A biológiai terápia új indikációi a reumatológiában
|
|
- Gabi Kelemen
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Dr. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen A gyógyszeres terápia általában is nagy változáson ment keresztül az elmúlt évben. A kis molekulatömegű, szintetikus gyógyszerek ( kémiai ágensek ) általános hatásúak, több támadásponton hatnak. A 90-es évek elejétől először az onkológiában, majd hamarosan az immunológiában is megjelentek a célzott támadáspontú, fehérjetermészetű biológiai terápiás molekulák, röviden biologikumok. A biológiai terápia lényege tehát, hogy ellentétben a számos, sokszor teljes mértékben nem is tisztázott támadásponton, nemspecifikus módon ható, említett kémiai anyaggal (pl. kortikoszteroidok, methotrexat [MTX], leflunomid, cyclosporin stb.), a komplex gyulladásos hálózat egyetlen elemén (pl. egy adott citokin, kemokin szintjén) hatva szakítják meg a gyulladásos autoimmun folyamatot. A biologikumok közé elsősorban monoklonális antitestek (egyetlen antigénfehérje ellen állatban termeltetett, esetleg genetikailag módosított ellenanyagok) vagy fúziós fehérjék (immunológiailag kompetens gátlófehérjék, melyeket immunglobulinhoz kapcsolnak) tartoznak. Jelenleg az elsődleges, többféle molekula által megcélzott célpont a tumornecrosis faktor-α (TNF-α) citokin. Mivel ez a gyulladásos mediátor maga is széles körű (pleiotrop) hatással bír, a TNF-α gátlása, annak ellenére, hogy valóban egy célpont elleni beavatkozás, mégis számos patológiai folyamatra kedvező hatású (1, 2). A biológiai terápia egyik fő alkalmazási területe a hematoonkológia. Itt fejlesztették ki a B-sejteket gátló rituximabot, melyet a lymphomák kezelésére alkalmaznak, vagy az angiogenezisben (érújdonképződés), ezáltal a metasztázisképződésben szerepet játszó vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) gátlókat (pl. bevacizumab). Az onkológiában bevált készítmények egy része hamarosan átkerült a reumatológiai indikációkba is. Más gyógyszereket (pl. a már említett TNF-gátlók) eleve gyulladásos reumatológiai kórképek (arthritisek) kezelésére fejlesztettek ki. Utóbbiak közül a lakosság 0,3 1%-át érintő, prototípusnak tekinthető rheumatoid arthritisben (RA) vezették be először a biologikumokat, de az ben történt első alkalmazás óta eltelt csaknem két évtizedben az arthritisek többi formájában (spondylitis ankylopoetica [SPA], arthritis psoriatica [AP], juvenilis arthritis [JIA]), illetve a szisztémás reumatológiai kórképekben (lupusbetegség, scleroderma, myositisek, Sjögrenszindróma, vasculitisek) is megkezdődött a biológiai terápia alkalmazása. Minden készítmény esetében ismerni kell a hivatalos indikációkat. Az indikáción túli ( off-label ) gyógyszeralkalmazásra is törvényes lehetőség nyílt hazánkban, ezért, bár kissé bonyolult procedúrát követően, indokolt esetben az indikációk között hivatalosan nem szereplő reumatológiai kórképekben is alkalmazhatók a biologikumok (1, 2). A biológiai terápia arthritisekben történő alkalmazásában a Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium 2007-ben megújított és a közelmúltban publikált Módszertani levele irányadó (3). Emellett a 2009-ben aktualizált hivatalos rendelhetőségi Eü. pontok tartalmazzák a hivatalos indikációkat és alkalmazási útmutatást (1). Az arthritises betegek mintegy 15 20%-a refrakter a hagyományos bázisterápiára (pl. MTX, leflunomid vagy kombináció). Ezeknek a betegeknek ma már szerte a világon biológiai szereket adnak, és március 1-jétől ezen készítmények már hazánkban is rendelhetők a kijelölt biológiai terápiás centrumokban (3). Ezért nagyon fontos, hogy a biológiai terápiáról és annak indikációiról, lehetőségeiről a családorvosokat is folyamatosan informáljuk. Ebben az összefoglalóban áttekintjük a biológiai terápiával kapcsolatos általános elveket (hatékonyság, biztonságosság). Röviden bemutatjuk az elérhető készítményeket, majd részletesebben szólunk az indikációt képező betegségekről, illetve röviden megemlítjük az egyéb, off-label alkalmazási lehetőségeket is. Végül didaktikusan összefoglaljuk a háziorvosok szerepét a biológiai terápiát kapó beteg előszűrésében, kezelésében és gondozásában. A további részleteket illetően utalunk a protokollra és a közelmúltban magyar nyelven megjelent egyéb összefoglalókra (1-9) /7
2 A BIOLÓGIAI TERÁPIA LÉNYEGES ELEMEI MELYIKET VÁLASSZAM? A biologikumok fejlesztése a betegségek molekuláris patogenezisén alapul. Ebből következik, hogy nem mindegyik szer alkalmas minden gyulladásos reumatológiai kórkép kezelésére, hanem a betegségre, sőt egyénre szabott terápia megválasztása szükséges. Ebből a szempontból talán a legfontosabb az adott betegség patogenezise. Így például azok a betegségek, amelyek kialakulásában döntően az ún. T-lymphocyták vesznek részt (pl. RA, SPA, AP, polyarticularis JIA, polymyositis), elsősorban TNF-α inhibitorokkal vagy T-sejt-gátlókkal (pl. abatacept) kezelhetők jól. Ezzel szemben az inkább B-sejtes betegségekben (pl. SLE, dermatomyositis, scleroderma, Sjögren-szindróma) az ezen sejteket gátló anti-cd20 antitest (rituximab) vagy az újonnan bevezetésre került interleukin-6 (IL-6) receptor gátló (tocilizumab) válhat be (az IL-6 döntően 1. táblázat Hazai biológiai terápiás centrumok Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Budai Irgalmasrendi Kórház, Budapest Debreceni Egyetem OEC, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Reumatológiai és Klinikai Immunológiai Tanszékek, Debrecen Kenézy Gyula Kórház Reumatológiai Osztály, Debrecen Pécsi Tudományegyetem, Reumatológiai és Immunológiai Klinika, Pécs Szegedi Tudományegyetem Reumatológiai Tanszék, Szeged Állami Egészségügyi Központ, Budapest Flór Ferenc Kórház, Kerepestarcsa Csolnoky Ferenc Kórház Reumatológiai Osztály, Veszprém Szent Ferenc Kórház Reumatológiai Osztály, Miskolc Markhot Ferenc Kórház, Eger Jósa András Kórház Reumatológiai Osztály, Nyíregyháza MÁV Kórház és Rendelőintézet, Szolnok Petz Aladár Kórház Reumatológiai és Fizioterápiás Osztály, Győr Markusovszky Kórház Reumatológiai Osztály, Szombathely Szent András Kórház, Hévíz Pándy Kálmán Kórház Reumatológiai Osztály, Gyula Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Hollós J. Kórház, Kecskemét Vaszary Kolos Kórház, Esztergom Szent György Kórház, Székesfehérvár a B-sejtek működését serkenti). Utóbbi kórképekben a TNF-α-gátlók kevésbé hatékonyak (pl. szisztémás JIA) vagy egyenesen kontraindikáltak (pl. SLE) (1, 2). A beteg szempontjából egyedi választást egyéb tényezők is megszabhatják. Így pl. a TNF-gátló kontraindikációja esetén (társuló demyelinisatiós kórkép vagy társuló SLE) eleve más támadáspontú szerekhez kell nyúlnunk. Miután egyes biologikumok (infliximab, rituximab) kötelező jelleggel MTX-tal együtt alkalmazandók, a MTX ellenjavallata esetén természetesen ezen biológiai szerek sem alkalmazhatók. Ugyancsak mérlegelendő, hogy az egyes biológiai szerek között különbség lehet a kockázatok (fertőzések, szekunder autoimmun jelenségek) vonatkozásában, ezért magasabb infekcióveszély esetén a kevésbé kockázatos szert érdemes választani. A BIOLÓGIAI KEZELÉS ÁLTALÁNOS SZABÁLYAI Hazánkban a biologikumok egyes indikációkban való alkalmazhatóságát elsődlegesen a közelmúltban megújított hivatalos Eü. pontok (1), valamint a szakmai módszertani levél (3) szabályozza. Biológiai terápia a meghatározott hazai centrumokban történhet (1. táblázat). A betegbeválasztásnak körültekintően, az említett hivatalos állásfoglalásokban meghatározott kritériumok alapján kell történnie. A részletek ismertetésére itt most nincs lehetőség. Röviden: ha a beteg klasszikus bázisterápia (pl. RA-ban heti 15 mg MTX vagy napi 20 mg leflunomid), majd bázisterápiás kombináció mellett is aktív (a betegségaktivitást jelző DAS28 index 5,1-nél nagyobb), akkor biológiai terápia adható. SPA esetében két megelőző nemszteroid gyulladásgátló (NSAID) szer hatástalansága és aktivitás (BASDAI index > 40) igazolandó. Az AP és JIA esetében a szabály hasonlít a RA esetében elfogadotthoz. Szisztémás kórképekben egyelőre egyetlen biologikumnak sincs hivatalos indikációja. Ezen kórképekben tehát egyedi igénylést kell benyújtani az OGYI-hoz, akik esetenként a kezelést engedélyezhetik (3). A kezelés megkezdése előtt általános klinikai és laborvizsgálat, a fertőzések kiszűrése (kötelező jelleggel tbc, hepatitis B és C szűrés), az esetleges szisztémás betegség kizárására autoantitest-meghatározás (ANA, antidsdns) szükséges. Ki kell zárni az ellenjavallatot képező állapotokat (pl. infekció, malignitás, demyelinisatio, SLE, súlyos szívelégtelenség stb.). A beteg állapotának, a kezelés menetének pontos követése és dokumentálása szükséges a betegségre jellemző mérőszámok, indexek al- 2009/7 3
3 kalmazásával. Ha a beteg az adott terápiára három, illetve hat hónap elteltével nem reagál, másik biologikumra lehet (kell) váltani (3). A BIZTONSÁGOSSÁG KÉRDÉSEI Mivel a beteget gyakran a családorvos (is) felvilágosítja, és a kezelés során követi, tisztában kell lennie a várható mellékhatásokkal, kockázatokkal (ezekről ugyanis a beteg először valószínűleg családorvosát értesíti) (1-3). Elsősorban a TNF-gátlók kapcsán gyűlt össze elegendő tapasztalat ahhoz, hogy legalábbis a rövid és középtávú kockázatokat és mellékhatásokat felmérhessük. Összességében úgy tűnik, a rituximabbal és abatacepttel kevesebb a probléma. A hosszú távú kockázatok (pl. szekunder tumorok, autoimmun jelenségek, szív-érrendszerre gyakorolt hatás) tekintetében még ma is jórészt sötétben tapogatózunk, mert ezek felméréséhez évnyi tapasztalat kell. A TNF-α-ellenes kezelés legfőbb veszélye az infekció. Elsősorban a látens tuberkulózis (tbc) fellobbanása jellemző, de ritkán új fertőzés is kialakulhat. A folyamat lehet enyhe, ritkábban fatális kimenetelű miliaris forma, vagy extrapulmonalis tbc is megjelenhet. Más opportunista fertőzések is gyakrabban fordulnak elő az átlagpopulációhoz képest. A súlyos, életveszélyes fertőzések előfordulása ritka. Mindezek miatt a kezelés előtt különös gondot kell fordítani a látens tbc és a többi opportunista fertőzés kizárására. Látens tbc esetén az anti- TNF-terápia nem kontraindikált, hanem 6 9 hónapos preventív antituberkulotikus kezelés mellett elindítható. Úgy tűnik, a rituximab és az abatacept nem fokozza a tbc iránti fogékonyságot, ezért a szer bevezetése előtt nem szükséges tbc-szűrést végezni. Újabban a hepatitis B és C vírusszűrés is kötelező biológiai terápia előtt. TNF-α-ellenes kezelés során igen ritkán autoimmun jelenségek felléptét figyelték meg. Főleg ANA és dsdns-ellenes antitestek megjelenését mutatták ki. Ezek patogenetikai szerepe nem tisztázott, és a viszonylag gyakran észlelt szerológiai pozitivitásnak legtöbbször nincs klinikai relevanciája. Klinikailag manifeszt SLE nagyon ritkán alakul ki. Mindezek alapján a biológiai terápia megkezdése előtt szükséges az ANA- és anti-dsdns-szűrés, de a kezdeti ANA-pozitivitás nem jelenti a biológiai terápia abszolút ellenjavallatát, és ha ezen antitestek biológiai terápia során pozitívvá válnak, nem feltétlenül szükséges a kezelés felfüggesztése. Mivel néhány esetben biológiai terápia alatt demyelinisatiós betegség alakult ki, és az anti-tnf-kezeléssel való összefüggés nem zárható ki, ezért sclerosis multiplex vagy más demyelinisatiós kórkép fennállása esetén anti-tnf-kezelés nem alkalmazható. Közepes vagy súlyos fokú (NYHA III.-IV. stádium) szívelégtelenségben szenvedőknél a tünetek fokozódását, a mortalitás emelkedését észlelték, ezért biológiai terápia ezen állapotokban nem végezhető. Szórványos esetekben csontvelői elégtelenség (pancyto penia, aplasticus anaemia) előfordulását figyelték meg TNF-α-ellenes kezelés alatt, bár az összefüggés a kezeléssel egyelőre nem bizonyított. A jelenlegi álláspont szerint jelentős vérképeltérés esetén nem alkalmazható biológiai terápia. Számos kutatócsoport vizsgálja a TNF-α-ellenes kezelés és a malignus kórképek közötti összefüggést, de az eredmények egyelőre nem egyértelműek. A RA csakúgy mint a Sjögren-szindróma, a scleroderma és az SLE önmagában is magasabb rizikót jelent a malignus (elsősorban lymphoproliferativ) kórképek kialakulására. A TNF-α-ellenes kezelés ezt a rizikót kismértékben fokozhatja. Ma úgy tűnik, hogy a tartósan aktív gyulladásos alapbetegség nagyobb rizikót jelent szekunder tumorok kialakulására, mint a biológiai terápia. A hatékony kezelés, így a biológiai terápia hatására az autoimmun reumatológiai betegek túlélése jelentősen javult, és a hosszabb élettartammal megnőtt a krónikus komorbiditások, így a vascularis betegségek jelentősége is. A legtöbb gyulladásos kórkép fokozott atherosclerosissal, cardio- és cerebrovascularis morbiditással és mortalitással jár együtt, amely szempontjából a tartósan aktív, nem kontrollált gyulladás tűnik a legfontosabb rizikófaktornak. A legtöbb adat arra utal, hogy a biologikumok csökkenthetik az atherosclerosist és akár az infarktus kockázatát is. AZ EGYES BIOLOGIKUMOK SAJÁTOSSÁGAI TNF-α-GÁTLÓK A legtöbb arthritises kórképben elsősorban a TNFα-gátlók terjedtek el. Két lehetőség van a TNF-α gátlására: monoklonális antitest révén (infliximab: Remicade és adalimumab: Humira), illetve rekom bináns fúziós proteinnel, ahol a TNF receptorát összekapcsolják egy immunglobulinnal, ami aztán a szervezetbe adva, az antitestekhez hasonlóan, megköti a TNF-t (etanercept: /7
4 Enbrel). Míg az infliximab 25% egérfehérjét tartalmazó ún. kiméra antitest, addig az adalimumab már teljesen humán fehérjéből áll, ezáltal a szer kevésbé immunogén. Az etanercept specifikusan kötődik két TNF-α molekulához, valamint a TNF-β-hoz (lymphotoxin) is, és így gátolja a TNF kötődését a felszíni receptorhoz, de nem pusztítja el a TNF-t termelő sejteket (4-6). Jelenleg ez a három TNF-gátló használatos arthritisekben: az infliximabot kéthavonta infúzió, az etanerceptet és adalimumabot egy-, illetve kéthetente subcutan adagoljuk. Mindhárom készítmény indikált RA, SPA, AP kórképekben, az etanercept és adalimumab JIA-ben is (4-6) (2. táblázat). 2. táblázat A biológiai terápiás szerek hazánkban regisztrált indikációi RA SPA AP JIA Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Adalimumab (Humira) Bevezetés előtt áll (még nem rendelhető) a szintén humán anti-tnf-α antitest, a golimumab, illetve a polietilénglikollal (PEG) konjugált, ezért jobb farmakokinetikájú TNF-gátló, a certolizumab pegol (1). RITUXIMAB A rituximab (MabThera) kiméra monoklonális antitest, mely a B-sejteken expresszálódó CD20 antigén elleni humanizált monoklonális antitest. Az infúzió beadása után órával a CD20+ B-sejtek száma lecsökken, és csak 6 9 hónap múlva tér vissza a kiindulási szintre. A kezelési séma általában kétszer 1000 mg infúzió az 1. és 15. napon. A kezelés hathónapos időközökkel ismételhető. A rituximab egyetlen regisztrált indikációja jelenleg a RA második vonalbeli kezelése, vagyis legalább egy TNF-α-gátló hatástalansága esetén alkalmazható (7). TOCILIZUMAB A tocilizumab (RoActemra) humanizált IL-6 receptor elleni antitest, mely gátolja az IL-6 kötődését a sejtfelszíni IL-6 receptorhoz. Farmakokinetikai vizsgálata során az iv. alkalmazott tocilizumab infúzió csökkentette az akut fázis fehérjék (CRP, szérum amyloid A) termelődését. A tocilizumabot a közelmúltban a RA első vonalbeli kezelésére regisztrálták, és hamarosan széles körben elérhető lesz (1). ABATACEPT Ismeretes, hogy az antigén-felismeréshez egy második, ún. kostimulációs szignál is szükséges, amelyet számos molekulapár közvetít. Az abatacept (Orencia) CTLA4-immunglobulin fúziós fehérje, mely az antigénprezentáló sejtet blokkolja úgy, hogy az nem tudja stimulálni a T-sejtet. Az abatacept jelenleg a RA második vonalbeli kezelésére regisztrált, legalább egy TNF-gátló hatástalansága esetén. A szer, melyet havonta infúzió formájában adagolunk, jelenleg RA-ben még csak egyedi méltányossággal elérhető (1). BIOLÓGIAI TERÁPIA KÜLÖNBÖZŐ REUMATOLÓGIAI KÓRKÉPEKBEN RHEUMATOID ARTHRITIS RA-ben elsőként az infliximabot próbálták ki. Az antitestet először Maini és mtsai alkalmazták 1992-ben. A szer infúzióban, MTX-tal kombinációban adandó 3 10 mg/tskg dózisban. Nagy klinikai tanulmányokban (pl. ATTRACT, ASPIRE) a gyulladásos ízületi tünetek javulása mellett a radiológiai progresszió jelentősen lelassult, sőt a betegek funkcionális képessége is javult (4). Az etanercept hatékonyságát szintén klinikai vizsgálatokban (pl. TEMPO) mérték mind monoterápiában, mind MTX-tal kombinálva. Heti 2x25 mg subcutan adott injekció alkalmazásakor a klinikai javulás mellett csökkent a radiológiai progresszió is (5). Adalimumab-kezelést is számos nagy tanulmányban (ARMADA, PREMIER) végeztek. A szert subcutan alkalmazzuk kéthetente 40 mg-os dózisban. Ez az antitest is jelentős klinikai javulást hozott és csökkentette a radiológiai progressziót (6). Fontos, hogy bármelyik szert is alkalmazzuk, ezeket az eredményeket a korábbi bázisterápia (legtöbbször MTX) sikertelensége után lehetett elérni. Infliximab esetében mindig kötelező a MTX-tal való kombinálás, a másik kettő monoterápiában is adható, de végül is mindhárom anti-tnf szer esetében igaz, hogy MTX-tal történő kombinációja fokozza a hatást (1, 4-6). A nem TNF-α támadáspontú biologikumok közül a rituximab a RA második vonalbeli kezelésére regisztrált (7). Az abatacept és tocilizumab is csak RA kezelésére engedélyezett, de ezek csak néhány hónap múlva kerülnek széles körben alkalmazásra. Mindhárom szer esetében számos tanulmányban igazolták a kiváló klini- 2009/7 5
5 kai hatékonyságot és az ízületi struktúra károsodásának lelassulását (1). SPONDYLITIS ANKYLOPOETICA SPA-ban 70%-ban csak a gerinc érintett (axialis forma), míg 30%-ban a perifériás ízületek is. Míg az utóbbi formában a RA klasszikus bázisterápiája (pl. MTX, sulfasalazin) gyakran hatékony, addig a gyakoribb axialis típusban ezen szerek mindegyike hatástalannak bizonyult, így axialis SPA-ban csak a biologikumoktól várható siker (1). Jelenleg a három TNF-gátló alkalmazható ezen kórképben, december 1-jétől a RA-hez hasonlóan a centrumok orvosai receptre írhatják. Összességében mindhárom szer esetében az akut fázis reakció, a fájdalom, a reggeli ízületi merevség, a gerinc mobilitása és az enthesitises tünetek mintegy 50%-os csökkenését mutatták ki nagy klinikai vizsgálatokban. A gerinc és a sacroiliacalis ízület akut gyulladásos tüneteinek csökkenését és a strukturális károsodás lelassulását MRI vizsgálattal is igazolták. Külön ki kell emelnünk, hogy általában a SPA-hoz társuló uveitis is jól reagál anti-tnf-kezelésre, különösen infliximabra és adalimumabra (1, 2). ARTHRITIS PSORIATICA Általánosságban elmondható, hogy az AP és a psoriasis biológiai terápiája nagyrészt azonos készítményeken nyugszik (1, 2). Bár az AP patomechanizmusában több eltérés is kimutatható a rheumatoid arthritisszel szemben (talán kifejezettebb gyulladás, kiterjedtebb és súlyosabb ízületi destrukciók), a TNF-α kulcsszerepe mind a bőr-, mind az ízületi folyamatban igazolható. Az infliximab, etanercept és adalimumab ízületekre és bőrre gyakorolt kedvező hatását több klinikai vizsgálatban igazolták (1, 2). Hazánkban mindhárom TNFgátló regisztrált az AP kezelésére, és december 1. óta a centrumokban szabadon rendelhetők. JUVENILIS IDIOPATHIÁS ARTHRITIS A JIA több formája ismeretes, melyek patogenezisükben és klinikai jellegzetességükben is eltérnek. A polyarticularis forma hasonlít leginkább a felnőttkori RA-hez, így általánosságban elmondható, hogy ez a kezelést is meghatározza. Az etanerceptet 2000 óta alkalmazzák a polyarticularis JIA kezelésére, amelyben igen hatékony. A közelmúltban az adalimumabot is engedélyezték a polyarticularis JIA kezelésére, az infliximab viszont továbbra sem adható (1, 2). Megjegyzendő, hogy a JIA szisztémás formájában (gyermekkori Still-kór) jelenleg egyik biologikum sem adható. A JIA ezen altípusa komoly terápiás kihívást jelent. A TNF-gátlók szisztémás JIA-ben nem hatnak, így elsősorban a B-sejt-gátlás és az IL-6-gátlás kecsegtethet reménnyel (1). SZISZTÉMÁS REUMATOLÓGIAI KÓRKÉPEK OFF-LABEL INDIKÁCIÓK Sajnos a szisztémás kötőszöveti megbetegedésekben egyik említett biologikum sem regisztrált, így az új offlabel törvény értelmében egyedi igényléssel juthatunk e szerekhez. Mivel tehát elvi lehetőség van biológiai terápiára, ezért röviden ezeket is áttekintjük (1, 8). SLE-ben a TNF-gátlók hatástalanok, sőt kontraindikáltak. Elsősorban B-sejt-gátlókkal próbálkozhatunk, bár a rituximab hatékonysága kérdéses, vannak pozitív és negatív eredményt hozó vizsgálatok is (könyv). Megjegyzendő viszont, hogy lupusban újabb, még fejlesztés alatt álló B-sejt-gátlók egész sora (epratuzumab, ofatumumab, belimumab) tűnik hatékonynak. Szisztémás sclerosisban (scleroderma) a fibrosisra nem ható anti-tnf szerekkel alig van tapasztalat. Egy közelmúltban lezárt kisebb tanulmányban tíz, szisztémás sclerosisban szenvedő beteg infliximab-kezelése során némi javulást észlelt a bőrtünetekben, de átütő siker nem volt. Polydermatomyositisben a lényeg, hogy a poly myositis inkább T-, a dermatomyositis B-sejt-mediált kórkép. Polymyositis esetében szórványos, nem meggyőző közlések vannak TNF-gátlók alkalmazásáról, míg dermatomyositisben a rituximab tűnik hatékonyabbnak. Sjögren-szindrómában lényegében mindegyik TNF inhibitor hatástalannak bizonyult kontrollált vizsgálatokban, viszont a B-sejtességből is következően a rituximab jól csökkentette a szem- és szájszárazságot és az ízületi tüneteket. A szisztémás vasculitisek közül Wegener-granu lomatosisban voltak kezdeti bíztató eredmények TNFgátlókkal, de ezt nagyobb, placebo-kontrollált vizsgálatok nem erősítették meg. Ezzel szemben egy nagyobb vizsgálatban a rituximab hatékonynak és biztonságosnak bizonyult. Ma úgy tűnik tehát, hogy a Wegenergranulomatosis kezelésére inkább a rituximab lehet alkalmas. Az anti-tnf szerek egyéb vasculitis típusokban hatékonynak bizonyultak. Néhány esetet közöltek óriássejtes arteritisszel, Churg Strauss-szindrómával, polyarteritis nodosával, mikroszkópos polyangiitisszel /7
6 és Behçet-kórral kapcsolatban. Az infliximab Kawasaki-szindrómás gyermekek többségében klinikai javulást hozott. A felnőttkori Still-kórban is inkább esetközlések vannak. Mintegy 118 eset alapján végzett metaanalízis szerint az infliximab tűnik a leghatékonyabbnak. GYAKORLATI SZEMPONTOK: A HÁZIORVOS TEENDŐI A CSALÁDORVOS SZEREPE A BETEGSZŰRÉSBEN Az arthritises betegeket általában hazánkban is reumatológusok gondozzák, de a beutalás, a terápia monitorozása (laboratóriumi, sokszor képalkotó módszerekkel) gyakran a családorvosi praxisban történik. Ennek megfelelően az új vagy már ismert arthritises beteg esetében sokszor a családorvos vetheti fel a biológiai terápia szükségességét. A háziorvosnak a biológiai terápia indikációit betegségenként ismernie kell. Ezeket a fentiekben a RA, SPA, AP és JIA esetében feltüntettük. Az aktivitási indexek közül a DAS28-at speciális számológéppel, a BASDAI-t kérdőív alapján lehet kiszámolni (ezeket általában a reumatológiai centrumok elvégzik). A többi paraméter és a terápiás anamnézis ismeretében a családorvos az arthritises betegek közül igyekezzen kiemelni azokat, akiknél a biológiai terápia szóba jön, és további vizsgálatokra, verifikálásra a beteget küldje a centrumba. Egyéb fontos szempontok az előszűrés során: Teljesíti-e a kiválasztott beteg az indikációs feltételeket? Nincs-e kizárást jelentő kritérium (terhesség, szoptatás, tbc vagy más fertőzés, daganat, autoimmun kórkép)? Ha MTX-tal szükséges együtt szedni, ez megoldott-e? Jó-e a beteg compliance-e? (A subcutan szerek hazavihetők, nagyobb szabadságot adhatnak, de az ellenőrzés nehézkes, míg az infúziós kezelési forma jobb kontrollt biztosít.) Van-e hatékony fogamzásgátlás? Infúziós kezelés esetén a centrumba járás megoldható-e? A tbc-szűrést háziorvos is végezheti (a beteget tüdőgondozóba kell küldeni). Fel kell mérni a subcutan injekciózás lehetőségeit: a beteg vagy hozzátartozója képes-e erre, vagy az injekció beadását a családorvos, illetve asszisztens végzi; a beteg megfelelően tárolja-e (hűtve) az injekciókat? Minderre a beteget ki kell képezni. A háziorvos által is végezhető alapvizsgálatok: A beteg/szülő felvilágosítása Betegkiválasztás, a beteg centrumba küldése Laboratóriumi szűrés (vérkép, vizelet, máj- és vesefunkció, ANA, anti-dns) Hepatitis B és C szűrés Tbc-szűrés (lásd előbb, mellkasröntgen, bőrpróba és pulmonológiai vélemény kérése) Szívműködés (jelentős dekompenzáció kizárása) Autoimmun kórkép, sclerosis multiplex kizárása Testsúly (pl. az infliximabot testsúly szerint adagoljuk) A HÁZIORVOS EGYÜTTMŰKÖDÉSE A KEZELÉS ALATT Akár a centrumban (infúziós kezelés), akár a családorvosi praxisban (subcutan terápiák) történik a kezelés, a beteg időközi ellenőrzését szorosabban a családorvos végzi, időszakos reumatológiai ellenőrzés mellett. Ezen kívül mellékhatások esetén a beteg valószínűleg elsőként családorvosánál jelentkezik. Ezért a következő szempontokra kell figyelni (további részletek a módszertani ajánlásban) (3): Subcutan kezelés során fel kell mérni, hogy a beteg alkalmas-e a kezelésre; milyen a compliance-e; biztosított-e az injekciók, fecskendők biztonságos tárolása és hűtött szállítása; a beteg vagy hozzátartozója be tudja-e adni az injekciót. A kezelés pontos időpontjait követni kell. A biológiai terápia hatékonyságát meghatározott időközönként fel kell mérni, mert hatástalanság esetén a kezelés szakmai és gazdasági okokból nem folytatható. A hatékonyságot objektív mutatók alapján mérik, amit a módszertani ajánlás tartalmaz (3). A biztonsági ellenőrzések is történhetnek a háziorvosi praxisban. A beteg általános állapotának, fizikális státusának felmérése mellett rutin laboratóriumi vizsgálatok, félévente mellkasröntgen végzendők. A kezelés alatt figyelni kell a fertőzésekre, a kardiológiai, autoimmun és hematoonkológiai jelenségekre. Az együtt adott MTX melletti standard ellenőrzést folytatni kell. Vakcináció: biológiai terápia alatt élő kórokozót tartalmazó vakcinák nem adhatók. Gyermekeknél a varicellafertőzés súlyos, fatális lehet, ilyen esetben varicella zoster immunglobulin adható. A 2009/7 7
7 vakcinációval kapcsolatban két kérdés merülhet fel: az oltás hatékony-e biológiai terápia alatt, illetve a vakcináció rontja-e az alapbetegséget? Ha a biológiai terápiát a vakcináció után kezdjük, akkor az oltás után néhány hetes szünettel indítsuk el az immunszuppressziót (ezalatt a védettség kialakulhat), majd később revakcináció szükséges. Ami az oltások hatékonyságát illeti, a TNF-gátlók némileg csökkentik az oltásokra adott immunválaszt. Műtét: fokozódhatnak az infekciós komplikációk. Az ajánlás szerint a tervezett műtét előtt egy dózisciklusnyi idővel (etanercept esetén egy hét, adalimumab esetén két hét, infliximab esetén hat-nyolc hét) fel kell függeszteni a kezelést, és a seb begyógyulása után egy-két ciklusnyi idővel újra lehet indítani. Természetesen a sürgősségi műtétet biológiai terápia mellett is el kell végezni. Rituximab esetén ajánlott a műtétet addig halasztani, amíg a B-sejtszám normalizálódik. Az abatacept-kezelést a műtét előtt egy dózisciklusra (egy hónap) kell felfüggeszteni. Terhesség, szoptatás: a TNF-α antagonisták hatása terhességben nem ismert. Ritkán születési anomáliákat figyeltek meg, ezért a jelenlegi álláspont szerint biológiai terápia mellett kialakuló terhesség esetén a kezelést fel kell függeszteni, sőt érdemes a tervezett fogamzás előtt három hónap szünetet tartani. A TNF-gátlók szoptatás alatt nem alkalmazhatók. KÖVETÉS A TERÁPIA ABBAHAGYÁSA UTÁN A követés a biológiai terápia beszüntetése után is indokolt. Amennyiben a kezelést nem mellékhatás miatt állítottuk le, akkor is háromhavonta klinikai vizsgálat szükséges, és különös tekintettel kell lenni a sokszor hónapok-évek után jelentkező késői szövődmények (autoimmun betegség, malignitás, demyelinisatio) felléptére. Ha a terápiát mellékhatás miatt állítottuk le, a beteget követni kell annak biztonságos megszűntéig. ÖSSZEFOGLALÁS A gyulladásos reumatológiai kórképek jelenlegi terápiája a klasszikus gyulladásgátló, bázisterápiás, immunszuppresszív készítményekkel nem megoldott, ezért terjedtek el a biologikumok. A kezelést a hazai biológiai terápiás centrumok irányítják, de a beteg kiválasztását, kezelését és követését a reumatológus és a családorvos együtt kell hogy végezze. Ezért szükséges, hogy a családorvos is megismerje az adott kórképek sajátosságait, az elérhető gyógyszerek tulajdonságait, valamint a konkrét gyakorlati teendőket. IRODALOM: 1. Szekanecz Z: Biológiai terápia. In: Szekanecz Z (szerk): Reumatológiai gyógyszeres terápia. Medicina, Budapest, Tamási L, Szekanecz Z: A biológiai terápia lehetőségei az arthritisek és a szisztémás autoimmun betegségek kezelésében. Orv. Hetil. 148 (13 Suppl 1): 63-70, Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium. A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása. Magyar Reumatol. 50: 68-93, Gesztes Á: Az infliximab helye a gyógyításban. Magyar Immunol. 6: 23-35, Gergely P, Poór Gy: Az etanerceptkezelés jelentősége a reumatológiában. Magyar Immunol. 6: 16-23, Szántó S: Adalimumabkezelés gyulladásos reumatológiai kórképekben. Magyar Immunol. 6: 4-9, Szekanecz Z: Rituximab rheumatoid arthritisben. Magyar Immunol. 6: 36-41, Lamprecht P: TNF-alpha inhibitors in systemic vasculitides and connective tissue diseases. Autoimmun Rev. 4: 28-34, Szegedi Gy: Immunmoduláció az autoimmun betegségek terápiájában. Új remények az autoimmun betegségben szenvedők számára. Orv. Hetil. 14: , /7
Biológiai terápia a reumatológiában. A családorvost érintô kérdések
TERÁPIA Biológiai terápia a reumatológiában. A családorvost érintô kérdések Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Reumatológiai Tanszék A biológiai terápia
RészletesebbenBiológiai kezelés gyulladásos mozgásszervi kórképekben: Múlt, jelen, jövő
Biológiai kezelés gyulladásos mozgásszervi kórképekben: Múlt, jelen, jövő Dr. Poór Gyula Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Semmelweis Egyetem Reumatológiai és Fizioterápiás Tanszéki Csoport
RészletesebbenOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatója a tételes elszámolás alá eső hatóanyagok körének bővítéséről
Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatója a tételes elszámolás alá eső hatóanyagok körének bővítéséről Az egészségügyért felelős miniszter 2011. december 23-i rendeletében módosította az egészségügyi
RészletesebbenAdalimumab. Finanszírozott indikációk:
Adalimumab Finanszírozott indikációk: 1. Felnőttkori súlyos luminaris Crohn-betegség (18 éves kor felett és CDAI > 300) kezelésére - a finanszírozási eljárásrendekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott
RészletesebbenEtanercept. Finanszírozott indikációk:
Etanercept Finanszírozott indikációk: 1. Spondylitis ankylopoeticában, amennyiben radiológiailag legalább 2-es stádiumú bilateralis, vagy 3-as, 4-es stádiumú unilateralis sacroileitis, és legalább 3 hónapja
RészletesebbenCélzott terápia a reumatológiában
Dr. Szekanecz Zoltán tanszékvezető egyetemi tanár DE OEC Belgyógyászati Intézet Reumatológiai Tanszék, Debrecen Célzott terápia a reumatológiában Bevezetés: egy kis nevezéktan A reumatológiai gyógyszeres
RészletesebbenBETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS. origamigroup. www.origami.co.hu
BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS origamigroup www.origami.co.hu I. Rheumatoid arthritis Sokat hallunk napjainkban az immunrendszernek az egészség
Részletesebbenwww.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyógyszeres Kezelés Verzió 2016 13. Biológiai szerek Az elmúlt néhány évben új perspektívákat nyitottak a biológiai szereknek nevezett hatóanyagok. Az orvosok
RészletesebbenII. A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI. origamigroup BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA
BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA II. A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI origamigroup www.origami.co.hu II. A rheumatoid arthritis kezelésének általános
RészletesebbenA spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. szeptember
RészletesebbenAp A p p e p n e d n i d x i
Appendix Infectio RA-ban GilesJT, Bartlett, SJ, Gelber AC, et al. Tumor necrosis factor inhibitor therapy and risk of serious postoperative orthopedic infection in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.
RészletesebbenAz arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (finanszírozási eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály
RészletesebbenA spondylitis ankylopoetica diagnosztikája és kezelése
A spondylitis ankylopoetica diagnosztikája és kezelése Finanszírozási protokoll háttéranyaga Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009.
RészletesebbenAz arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)
Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest,
RészletesebbenA juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (finanszírozási eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési
RészletesebbenInfliximab. Finanszírozott indikációk:
Infliximab Finanszírozott indikációk: 1. Felnőttkori súlyos luminaris Crohn-betegség (18 éves kor felett és CDAI > 300) kezelésére - a finanszírozási eljárásrendekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott
RészletesebbenKatasztrófális antifoszfolipid szindróma
Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte Mi
RészletesebbenA juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009.
RészletesebbenBiológiai terápiás lehetőségek rheumatoid arthritisben
Szisztémás autoimmun kórképek újabb kezelési lehetőségei II. Prof. Dr. Zeher Margit DE OEC Klinikai Immunológiai Tanszék Klinikai Immunológia és Allergológia II. Az immunológia és allergológia klinikuma
RészletesebbenA rheumatoid arthritis diagnosztikája és kezelése
A rheumatoid arthritis diagnosztikája és kezelése Finanszírozási protokoll háttéranyaga Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. augusztus
RészletesebbenOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár. Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének 2013-ben felülvizsgált TERVEZET 2013.11.15. Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság! 1. Azonosítószám: 17/2013. 2. Az eljárásrend
RészletesebbenRituximab. Finanszírozott indikációk:
Rituximab Finanszírozott indikációk: 1. Súlyos rheumatoid arthritis kezelésére, amennyiben előzetes, legalább három hónapig tartó TNF-alfa gátló terápia ellenére a betegség aktivitása megfelelően nem csökken
RészletesebbenMetotrexát és célzott terápiák rheumatoid arthritisben
+ Metotrexát és célzott terápiák rheumatoid arthritisben Dr. Pálinkás Márton ORSZÁGOS REUMATOLÓGIAI ÉS FIZIOTERÁPIÁS INTÉZET + Metotrexát (MTX) mint első választandó szer MTX és célzott terápiák kombinációja
RészletesebbenA spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)
A spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest,
RészletesebbenA rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)
A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest,
RészletesebbenVédőoltásokról a célzott terápiák korszakában
Védőoltásokról a célzott terápiák korszakában Onozó Beáta HALADÁS A REUMATOLÓGIA, IMMUNOLÓGIA ÉS OSTEOLÓGIA TERÜLETÉN 2014-2016. 2017. ÁPRILIS 20-21 Autoimmun betegeket fokozott infekcióhajlam jellemzi!
RészletesebbenA juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)
A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály
RészletesebbenGyermekkori Idiopátiás Artritisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Idiopátiás Artritisz Verzió 2016 3. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 3.1 Milyen laboratóriumi vizsgálatok szükségesek? A diagnóziskor bizonyos laboratóriumi
RészletesebbenA rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. szeptember
RészletesebbenA harkányi gyógyvízzel végzett vizsgálataink eredményei psoriasisban között. Dr. Hortobágyi Judit
A harkányi gyógyvízzel végzett vizsgálataink eredményei psoriasisban 2007-2011 között Dr. Hortobágyi Judit Pikkelysömörre gyakorolt hatása 2007-től 2009-ig 1. Lokális hatása 2. Szisztémás hatása 3. Állatkísérlet
RészletesebbenA PLAKKOS PSORIASIS DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK FINANSZÍROZÁSI ELJÁRÁSRENDJE
plakkos_psoriasis2011-k.qxd 2011.03.08. 20:48 Page 1 BÕRGYÓGYÁSZAT A PLAKKOS PSORIASIS DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK FINANSZÍROZÁSI ELJÁRÁSRENDJE Bõr- és Nemibetegségek Szakmai Kollégiuma 1. Az eljárásrend
RészletesebbenSpondylitis ankylopoeticahoz társuló osteoporosis
Spondylitis ankylopoeticahoz társuló osteoporosis Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék 2013.11.05. Szeminárium Csontfelszivódás és csontképzés SPA-ban egészséges előrehaladott SPA Spondylitis ankylopoetica
RészletesebbenA psoriasis biológia terápiájának jelene és jövője. Holló Péter dr
A psoriasis biológia terápiájának jelene és jövője Holló Péter dr Merre halad a psoriasis biológiai terápiája? Meglévő biológiai szerekkel új eredmények Hosszú távú hatásossági biztonságossági metaanalízisek
RészletesebbenIMMUNOLÓGIA VILÁGNAP 2012. április 26 Prof. Dr. Dankó Katalin DEOEC III. Belklinika Klinikai Immunológiai Tanszék
A reumatológiai/gyulladásos betegségek felismerése és szövődményei IMMUNOLÓGIA VILÁGNAP 2012. április 26 Prof. Dr. Dankó Katalin DEOEC III. Belklinika Klinikai Immunológiai Tanszék Gyulladásos betegségek
RészletesebbenKészítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazásáról (1. módosított változat) Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás
RészletesebbenA Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja. Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium
Jóváhagyom: Dr. Réthelyi Miklós miniszter ph A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja Az arthritisek kezeléséről szintetikus és biológiai betegségmódosító gyógyszerekkel Készítette: A Reumatológiai
RészletesebbenREUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ. Sokízületi gyulladás
REUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ Reumatoid artitisz Sokízületi gyulladás Mi is az a reuma? A köznyelv a reuma kifejezésen lényegében a mozgásszervi megbetegedéseket érti. A reumatológiai vagy reumás kórképek
RészletesebbenImmunológia Világnapja
a Magyar Tudományos Akadémia Biológiai Osztály, Immunológiai Bizottsága és a Magyar Immunológiai Társaság Immunológia Világnapja - 2016 Tumorbiológia Dr. Tóvári József, Országos Onkológiai Intézet Mágikus
RészletesebbenOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár. A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének 2013-ben felülvizsgált TERVEZET 2013. 11.15. Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság! 1. Azonosítószám: 13/2013. 2. Az eljárásrend
RészletesebbenHáziorvosi kötelező fenntartó, 2013. február 6.
Reumatológia update háziorvosoknak Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék Háziorvosi kötelező fenntartó, 2013. február 6. Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek)
RészletesebbenTerhesség immunológiai vonatkozásai. Dr. Kovács László SZTE ÁOK Reumatológiai Klinika Immunológiai Alapok Tanfolyam Szeged, október 2-3.
Terhesség immunológiai vonatkozásai Dr. Kovács László SZTE ÁOK Reumatológiai Klinika Immunológiai Alapok Tanfolyam Szeged, 2014. október 2-3. Az immunrendszer terhességben Magzat: szemiallograft Th1/Th2/Th17
RészletesebbenVáltozott-e a fizioterápia jelentősége, a rehabilitáció team szerepe a biológiai terápia bevezetésével SPAban?
Változott-e a fizioterápia jelentősége, a rehabilitáció team szerepe a biológiai terápia bevezetésével SPAban? Mikó Ibolya Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet ORFMMT XXXI. Vándorgyűlése 2012.
RészletesebbenGyógyításra váró pulmonológiai betegségek
Gyógyításra váró pulmonológiai betegségek Herjavecz Irén Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet 2009.április 20. Népbetegségek a pulmonológiában Epidemiológiai és morbiditási súlyukat tekintve a
RészletesebbenGyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI SPONDILARTRITISZ/ENTEZITISSZEL ÖSSZEFÜGGŐ ARTRITISZ
RészletesebbenAz arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. szeptember
RészletesebbenImmunológia I. 2. előadás. Kacskovics Imre (imre.kacskovics@ttk.elte.hu)
Immunológia I. 2. előadás Kacskovics Imre (imre.kacskovics@ttk.elte.hu) Az immunválasz kialakulása A veleszületett és az adaptív immunválasz összefonódása A veleszületett immunválasz mechanizmusai A veleszületett
RészletesebbenA plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. szeptember
RészletesebbenAz Enbrel önmagában is alkalmazható a metotrexátra való túlérzékenység esetén, vagy akkor, ha a metotrexáttal való folyamatos kezelés nem alkalmas.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Enbrel 50 mg oldatos injekció előretöltött injekciós tollban 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 50 mg etanercept előretöltött injekciós tollanként. Az etanercept egy humán
RészletesebbenSütő Gábor PTE KK Reumatológiai és Immunológiai klinika
Biológiai terápiák több éves széles körű alkalmazásának terápiás tapasztalatai, sikerei és kudarcai: Mennyit ment a világ előbbre a biotechnológiai gyógyszeres terápiával? Sütő Gábor PTE KK Reumatológiai
RészletesebbenArthritisek és biológiai terápia
Arthritisek és biológiai terápia Szamosi Szilvia DE OEC, Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Reumatológiai Esték 2013. november 20. TÉMÁK Korai arthritis, RA Spondyloarthritisek Köszvény KORAI ARTHRITIS,
RészletesebbenSpondyloarthritisekhez társuló csontvesztés megelőzésének és kezelésének korszerű szemlélete
Spondyloarthritisekhez társuló csontvesztés megelőzésének és kezelésének korszerű szemlélete Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék 2014.02.05. Szeminárium Szisztémás OP SPA-ban Csigolyatörés SPA-s
RészletesebbenProf Dr. Pajor Attila Szülész-nőgyógyász, egyetemi tanár AUTOIMMUN BETEGSÉGEK ÉS TERHESSÉG
Prof Dr. Pajor Attila Szülész-nőgyógyász, egyetemi tanár AUTOIMMUN BETEGSÉGEK ÉS TERHESSÉG Melyik autoimmun betegség érinti a szülőképes nőket? Izületi betegségek : RA, SLE Pajzsmirigy betegségek: Kevert
RészletesebbenXVI. Pécsi Reumatológus Rezidens és Szakorvosjelölt Fórum
A Magyar Reumatológusok Egyesülete és az Immunológiai Reumatológiai és Rehabilitációs Egyesület szervezésében: XVI. Pécsi Reumatológus Rezidens és Szakorvosjelölt Fórum 2018. április 13-14. A rendezvény
RészletesebbenEgyüttműködési lehetőségek spondyloarthritises betegek kezelésében
Együttműködési lehetőségek spondyloarthritises betegek kezelésében A spondyloarthritis (SpA) fogalma Hasonló tünetek: spondyloarthritis, extraartikuláris manifesztációk (EAM), sacroileitis Nem differenciált
RészletesebbenNEFMI szakmai protokoll
1. oldal NEFMI szakmai protokoll az arthritisek kezeléséről szintetikus és biológiai betegségmódosító gyógyszerekkel 1 Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium 1. Alapvető megfontolások
RészletesebbenA plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)
A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2013.
RészletesebbenHogyan gyógyítsuk az RA-t Európában?
Hogyan gyógyítsuk az RA-t Európában? Dr. Poór Gyula Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Semmelweis Egyetem Reumatológiai és Fizioterápiás Tanszéki Csoport Haladás a reumatológia, immunológia
RészletesebbenA plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (finanszírozási eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály
RészletesebbenGyermekkori IBD jellegzetességei. Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika
Gyermekkori IBD jellegzetességei Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika Gyulladásos bélbetegség feltételezhetı Hasmenés >4 hét >2 székürítés naponta Folyékony/pépes széklet Crohn-betegség? Colitis
RészletesebbenSúlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza
Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben? nem beteg - súlyos beteg otthon ellátható
RészletesebbenA spondylitis ankylopoetica (SPA) és terápiája. Szántó Sándor
A spondylitis ankylopoetica (SPA) és terápiája Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis
RészletesebbenBetegtájékoztató. mra. a biológiai terápiáról. Magyar Reumatológusok Egyesülete. Magyar Reumatológiai Szakdolgozók Egyesülete
Betegtájékoztató a biológiai terápiáról Magyar Reumatológusok Egyesülete Magyar Reumatológiai Szakdolgozók Egyesülete A Magyar Reumatológia Haladásáért Alapítvány mra Bevezetés A reumatológiai betegségek
RészletesebbenA rheumatoid arthritis patogenezise, diagnosztikája és terápiája
A rheumatoid arthritis patogenezise, diagnosztikája és terápiája Dr. Poór Gyula Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Semmelweis Egyetem Reumatológiai és Fizioterápiás Tanszéki Csoport Klinikai
RészletesebbenHáziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.
A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11. Idézetek egy interjúból Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi
RészletesebbenKlinikai Immunológiai Interdiszciplináris Fórum II. (KIIF)
Klinikai Immunológiai Interdiszciplináris Fórum II. (KIIF) 2011.11.10 2011.11.12. Hotel Divinus, Debrecen Főszervező: Prof. Dr. Zeher Margit A Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság és
RészletesebbenDiagnosztikai irányelvek Paget-kórban
Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban Dr. Donáth Judit Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest HALADÁS A REUMATOLÓGIA, IMMUNOLÓGIA ÉS OSTEOLÓGIA TERÜLETÉN 2012-2014 2015. ÁPRILIS 17.
RészletesebbenA juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, 2010.
RészletesebbenGyógyszeres kezelések
Gyógyszeres kezelések Az osteogenesis imperfecta gyógyszeres kezelésében számos szert kipróbáltak az elmúlt évtizedekben, de átütő eredménnyel egyik se szolgált. A fluorid kezelés alkalmazása osteogenesis
RészletesebbenKlinikai immunológia, reumatológia Auguszta tanterem Tematika:
Az intézet neve: Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika és Reumatológiai Tanszék A tárgy neve: Klinikai immunológia, reumatológia Oktatási év, félév: 2013. III. évfolyam, 2. félév Óraszám/félév:
RészletesebbenProgramtervezet. Vécsei László, az MTA Orvosi Osztály elnöke. Moderátor: Poór Gyula és Sótonyi Péter
Magyar Orvostudományi Napok 2013. november 6 8 Hotel Novotel Budapest (Alkotás utca 63 67) Rendező: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Programtervezet 2013. november 6. 10.00 Megnyitó
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Simponi 50 mg oldatos injekció előretöltött injekciós tollban. Simponi 50 mg oldatos injekció előretöltött fecskendőben. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI
RészletesebbenBiológiai terápia ELEMZÉS
Biológiai terápia 2006 2010 ELEMZÉS Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály 2012. március 13. 1 Készítette: Dr. Laki Judit Székelyné Mónok Gabriella
RészletesebbenAz arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, 2010. február
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Enbrel 25 mg por és oldószer oldatos injekcióhoz 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 25 mg etanercept injekciós üvegenként. Az etanercept egy humán
RészletesebbenMindennapi pajzsmirigy diagnosztika: antitestek, hormonszintek
Mindennapi pajzsmirigy diagnosztika: antitestek, hormonszintek Nagy V. Endre Endokrinológia Tanszék Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Belgyógyászati Intézet, I. Belklinika A pajzsmirigybetegségek
RészletesebbenMikor merül fel szisztémás autoimmun betegség (kötıszöveti betegség) gyanúja?
Szisztémás autoimmun és gyulladásos reumatológiai kórképek diagnosztikája és terápiája Prof. Dr. Czirják László (PTE, KK, Reumatológiai és Immunológiai Klinika) Pécs Mikor merül fel szisztémás autoimmun
Részletesebben70/2011. (XII. 23.) NEFMI 9/1993. (IV. 2.) NM
70/2011. (XII. 23.) NEFMI rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet módosításáról hatályos: 2012.01.01 Tartalom:
RészletesebbenBírálat. Dr. Molnár Tamás. A biológiai terápia hatékonysága és korlátai különböző típusú gyulladásos bélbetegségekben. c. MTA doktori értekezéséről
DEBRECENI EGYETEM ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR BELGYÓGYÁSZATI INTÉZET REUMATOLÓGIAI TANSZÉK Bírálat Dr. Molnár Tamás A biológiai terápia hatékonysága és korlátai különböző típusú gyulladásos bélbetegségekben
RészletesebbenA rheumatoid arthritises (RA) betegek ellátásának standard követelményei
A rheumatoid arthritises (RA) betegek ellátásának standard követelményei Translation into: Completed by: Email: SOC 1 SOC 2 HUNGARIAN Dr. Géza BÁLINT bjd@t-online.hu Az RA tüneteivel jelentkező betegnek
RészletesebbenKryoglobulinaemia kezelése. Domján Gyula. Semmelweis Egyetem I. Belklinika. III. Terápiás Aferezis Konferencia, 2014. Debrecen
Kryoglobulinaemia kezelése Domján Gyula Semmelweis Egyetem I. Belklinika Mi a kryoglobulin? Hidegben kicsapódó immunglobulin Melegben visszaoldódik (37 C-on) Klasszifikáció 3 csoport az Ig komponens
RészletesebbenA rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, 2010. február
RészletesebbenHallgatói előadás 2010/2011 II. félév, III. évf. - wwww.3bel.dote.hu (Tárgy: immunológia/reumatológia)
Immunmoduláció az autoimmun betegségek kezelésében Prof. Dr. Zeher Margit DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika Klinikai Immunológia Tanszék Hallgatói előadás 2010/2011 II. félév,
RészletesebbenAz Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium I. Alapvető
RészletesebbenLaktózfelszívódási zavar egy gyakori probléma gyakorlati vonatkozásai
Laktózfelszívódási zavar egy gyakori probléma gyakorlati vonatkozásai Karoliny Anna dr., B.Kovács Judit dr. Gasztroenterológiai és Nephrológiai Osztály, Heim Pál Gyermekkórház, Budapest (Igazgató: Nagy
RészletesebbenArthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
Arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Finanszírozási protokoll - háttéranyag Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési
Részletesebben2018. március 5. - hétfő. Dr. Losonczy György. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika 9:00-9:45. egyetemi tanár
Szakvizsga előkészítő kötelező tanfolyam Szervező: ÁOK -, Tanfolyam ideje: 2018. március 5 - március 20. A tanfolyam helye: ÁOK - Tanterem II. emelet 1125 Budapest, Diós árok 1/C. 1. nap 2018. március
RészletesebbenA köpenysejtes limfómákról
A köpenysejtes limfómákról Dr. Schneider Tamás Országos Onkológiai Intézet Lymphoma Centrum Limfóma Világnap 2014. szeptember 15. Limfómám van! Limfómám van! Igen? De milyen típusú? Gyógyítható? Nem gyógyítható?
RészletesebbenKlinikai immunológia, reumatológia Auguszta tanterem Tematika:
Az intézet neve: Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika és Reumatológiai Tanszék A tárgy neve: Klinikai immunológia, reumatológia Oktatási év, félév: 2011. III. évfolyam, 2. félév Óraszám/félév:
RészletesebbenMájenzim eltérések Psoriasis - szisztémás terápiák a hepatológus szemével
Májenzim eltérések Psoriasis - szisztémás terápiák a hepatológus szemével Dr. Tornai István DEOEC, Belgyógyászati Intézet Gasztroenterológiai tanszék Debrecen, 2012. október 11. Psoriasis és májbetegség
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Enbrel 25 mg por oldatos injekcióhoz 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 25 mg etanercept injekciós üvegenként. Az etanercept egy humán tumor nekrózis
RészletesebbenII. Klinikai Immunológiai Interdiszciplináris Fórum (KIIF)
II. Klinikai Immunológiai Interdiszciplináris Fórum (KIIF) 2011.11.10 2011.11.12. Hotel Divinus, Debrecen (Debrecen, Nagyerdei krt. 1.) Főszervező: A Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság
RészletesebbenFEHÉRJE VAKCINÁK BIOTECHNOLÓGIAI ELŐÁLLÍTÁSA III.
Az élettudományi-klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére FEHÉRJE VAKCINÁK BIOTECHNOLÓGIAI ELŐÁLLÍTÁSA III.
RészletesebbenREUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ
REUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ Reumatoid artritisz Sokízületi gyulladás Mi is az a reuma? A köznyelv a reuma kifejezésen lényegében a mozgásszeri megbetegedéseket érti. A reumatológiai vagy reumás kórképek
RészletesebbenGyulladásos bélbetegségekhez társuló arthritisek gyulladás és csontvesztés kapcsolata
Gyulladásos bélbetegségekhez társuló arthritisek gyulladás és csontvesztés kapcsolata Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék 2014.05.07. Szeminárium A gyulladásos
RészletesebbenA spondylitis ankylopoetica T2T, Treat to Target kezelési elvei
A spondylitis ankylopoetica T2T, Treat to Target kezelési elvei Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Klinikai Központ Reumatológiai Tanszék Az utóbbi két évtized eredményei a reumatológiában 2000-es évek DMARD
RészletesebbenÚj (?) törekvések a gyógyszerek költséghatékonyságának. megítélésében
Új (?) törekvések a gyógyszerek költséghatékonyságának megítélésében Géher Pál dr. Budapest, 2010. május 3. Fekvőbeteg szakellátás Gyógyszertámogatás Összes kiadás 1 800 000 1 600 000 1 400 000 1 200 000
RészletesebbenAz Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az ízületi gyulladások betegségmódosító terápiájáról
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az ízületi gyulladások betegségmódosító terápiájáról Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium Bevezetés A reumatológiai (mozgásszervi)
Részletesebben32/2004. (IV. 26.) ESZCSM
Változás az emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegségcsoportok, indikációs területek, kijelölt intézmények és felírásra jogosultak körében 2012. január 3-án megjelent rendelet
RészletesebbenImmunológia I. 4. előadás. Kacskovics Imre
Immunológia I. 4. előadás Kacskovics Imre (imre.kacskovics@ttk.elte.hu) 3.1. ábra A vérsejtek képződésének helyszínei az élet folyamán 3.2. ábra A hemopoetikus őssejt aszimmetrikus osztódása 3.3. ábra
RészletesebbenLeukotriénekre ható molekulák. Eggenhofer Judit OGYÉI-OGYI
Leukotriénekre ható molekulák Eggenhofer Judit OGYÉI-OGYI Mik is azok a leukotriének? Honnan ered az elnevezésük? - először a leukocitákban mutatták ki - kémiai szerkezetükből vezethető le - a konjugált
Részletesebben