Veleszületett szívbetegek otthoni ellátása és követése
|
|
- Hunor Bakos
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Egészségügyi Gondozás és Prevenció alapszak Védőnő szakirány Veleszületett szívbetegek otthoni ellátása és követése Konzulens: Prof. Dr. Barkai László tanszékvezető, egyetemi tanár Készítette: Arnóczki Anett Egészségügyi gondozás és prevenció IV. évfolyam
2 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék Bevezetés Témaválasztás indoklása Célkitűzések Hipotézisek Szakirodalmi áttekintés Szív fejlődése Etiológia Veleszületett szívbetegségek csoportosítása Fogalmak Congenitalis vitiumokhoz társuló klinikai állapotok A veleszületett szívbetegségek patofiziológiája és patomorfológiája A szívsebészeti beavatkozások funkcionális eredményei Anyag és módszer Eredmények bemutatása A vizsgált veleszületett szívbetegségben szenvedő csecsemők születési súlya Gesztációs idő a veleszületett szívbeteg gyermekek esetében A congenitális szívbetegségben szenvedő csecsemők és kisdedek családi anamnézise A betegség diagnosztizálásának ideje Veleszületett szívbetegségben szenvedő gyermekek táplálása A veleszületett szívbetegek kórképének csoportosítása A védőnő speciális gondozási szempontjai veleszületett szívbeteg gyermekek esetében Összegzés Irodalomjegyzék
3 1. Bevezetés 1.1 Témaválasztás indoklása A védőnői gondozás kiemelt feladata a családlátogatások során végzett otthoni gondozás, ami egészséges újszülött esetében is nagyon komplex feladat. Emellett az összetett feladat mellett plusz felkészülést, ellátást jelent, ha valamilyen rendellenességgel jön a világra az újszülött. Dolgozatunkban a veleszületett szívhibával született csecsemők és újszülöttek gondozását emeltük ki, mivel minden ezer újszülöttből nyolc szívfejlődési rendellenességgel születik.(ksh, 1991) A védőnői gondozás team munka része, mely során a védőnő igénytől és helyzettől függően együttműködik a háziorvossal, illetve jelen esetben a kardiológiai szakellátás szakembereivel. Ebben a csoportos munkában a védőnőnek jelentős szerepe van, mivel az egyetlen olyan személy, aki a család otthonába belátást nyerhet, ezáltal a család bizalmát élvezi. Az édesanya bátran fordul problémáival a védőnő felé, például ha bármilyen rendellenességet észlel a csecsemő viselkedésében, egészségi állapotában. Ebben a helyzetben a védőnő szerepe jelzőrendszer értékű. A felismerésre kerülő cardio-vasculáris rendellenesség esetében a védőnő feladatai közé tartozik a további ellátás, az édesanya segítése, valamint felkészítése beteg csecsemő ellátására. Ezen kívül a beteg gyermek fejlődésének nyomon követése is kiemelt kötelessége a védőnőnek. 3
4 1.2 Célkitűzések A kutatás során célul tűztük ki vizsgálni a veleszületett szívhibával rendelkező csecsemők és kisdedek testi fejlődésének alakulását, születési súlyának és gesztációs idejének megismerését. Vizsgálni kívántuk a congenitalis szívbetegségben szenvedő csecsemők és kisdedek családi anamnézisét, ezen kívül a betegség diagnosztizálásának idejét. Kutatni kívántuk továbbá a szívbetegségek előfordulásának nemi megoszlását a feldolgozott időszakban (2007-től 2010-ig születettek). Fontos feladatnak tartottuk megismerni az érintett gyermekek táplálásának módszerét, végül a kutatási mintában szereplő csecsemők és kisdedek személyre szabott gondozási szempontjait védőnő specifikusan. 1.3 Hipotézisek Feltételezzük, hogy : - a vizsgált gyermekek születési súlya alacsonyabb az érett újszülöttekéhez képest; - a congenitalis szívbeteg gyermekek között több a koraszülött, mint az egészségesen születettek között; - a kutatásban részt vett gyermekek többségénél pozitív a családi anamnézis; - táplálkozásukat tekintve a kutatásban szereplő veleszületett szívbeteg gyermekek többsége csecsemőkorban anyatejes táplálásban részesült - a vizsgálatban részt vevő gyermekek veleszületett szívbetegségét többnyire csak a születést követően diagnosztizálták. 4
5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Szív fejlődése A szív fejlődése a mesodermából kialakuló két endocardiumcsőből fejlődik. Az embrió fejlődése során az embrióhenger kialakulásával létrejön az egységes endocardiumcső, a körülvevő myoepicardialis köpennyel együtt, így kialakul az S alakú szívcső, aminek 4 szakasza van: 1. Vénás szakasz 2. közös pitvar 3. közös kamra 4. artériás szakasz Ezen szívcső tömlővé tágul, majd vénás része az artériás szakasz fölé és mögé kerül. Az artériás szakaszt a vénás szakaszától kívül a barázda választja el, aminek megfelelően belül a szívtömlő ürege beszűkül, s az itt lévő endocardium párnákból alakulnak ki a későbbi pitvar-kamrai szájadékok és billentyűk. A fejlődés későbbi szakaszában különböző sövények benövése által válnak el egymástól a pitvarok illetve a kamrák. Ilyenkor még természetes, hogy a sövények nem zárnak tökéletesen, hiszen az embrionalis vérkeringéshez szükségesek, ahogy a foramen ovale és a Bottalo-vezeték jelenléte is. (Tarsoly,1999) 2.2 Etiológia Genetikai öröklődésű betegségek Genetikai eredetű veleszületett szívfejlődési rendellenességek esetében általában valamely tünet együttes részjelenségeként észlelhető. Veleszületett szívrendellenességekhez társuló öröklött szindrómák Autoszomális receszív öröklődés esetén: Például: Adam Oliver szindrómához leggyakrabban társuló szívhibák a bal oldali elzáródások, például coarctatio, ernyőszerű mitralis billentyű prolapsus, ezen kívül Fallot-tetralógia. 5
6 Autoszomális receszív öröklődésű tünettegyüttesek mint a Ellis-van Crevald szindróma vagy Fryns-szindróma esetében a legjellegzetesebb szívhibák a pitvari és kamrai septumdefektusok. (Katona,2007) Nem öröklött szívfejlődési rendellenességekhez társuló szindrómák Például: Down-szindrómánál leggyakrabban szintén pitvari és kamrai septumdefektusok fordulnak elő. Edwards- szindrómához ductus arteriosus persistens, artéria pulmonális billentyű szűkület, kamrai és pitvariseptum defektus társul. Nemikromoszóma-eltérés (Turner-szindróma) esetében az aorta billentyű szűkülete mellett coarctatio aortae társul. (Boda,2004) Környezeti hatások Genetikai tényezők mellett rizikófaktort jelentenek a magzatot ért teratogén hatások is. A túlzott alkoholfogyasztás, a dohányzás, az orális antikoncipiensek magzatra káros hatását a kamrai sövényhiányok kialakulásában tételezik fel Anyai veszélyeztetettség A terhesség első trimeszterében a különböző vírusinfekciók a legveszélyesebbek. (Rubeola, influenza fertőzés) A vírus fertőzések még akkor is ártalmasak, ha az anya tünetei enyhék. A vírusinfekciók következményének elsősorban a jobb szívfél billentyűatresiáit tartják. Másik ismert ok az anyai diabetes mellitus, amely a kamrák kiáramlási pályáinak zavarához vezet. (Lozsádi,1993) 6
7 2.3 Veleszületett szívbetegségek csoportosítása Veleszületett szívbetegségek csoportosítása 1. Cyanosissal nem járó veleszületett szívbetegségek 1.1 Volumenterheléssel járó kórképek Pitvari septumdefektus Kamrai septumdefektus Antrioventricularis septumdefectus Ductus atreriosus persistens Részleges tüdővéna transpositio Mitarlis insufficientia Tricuspidalis insufficientia 1.2 Nyomásterheléssel járó kórképek Pulmonális stenosis 2.Cyanosissal járó veleszületett szívbetegségek 2.1 Csökkent tüdő véráramlással járó kórképek Tricuspidalis atresia 2.2 Fokozott tüdővéráramlással járó kórképek Nagyartériák teljes transpositiója Aortastenosis Pulmonalis atresia Truncus arteriosus Coactatio aortae 1. táblázat Fallot-tetralogia communis 7
8 2.4 Fogalmak - Pitvari septumdefektus: A pitvari sövényen lévő defektuson keresztül a két pitvar között összeköttetés van. - Kamrai septumdefektus: A két szívkamrát elválasztó sövényen lévő defektus. Leggyakrabban a septum membranosus szakaszán fordul elő. Lehetnek defektusok a septum izmos részén, valamint közvetlenül az artéria pulmonális és aorta alatt elhelyezkedő hiányok. - Atrioventriculáris septumdefectus: a pitvar-kamrai átmenet összetett, súlyos fejlődési zavara. Részleges és teljes formáját különíthetjük el. Részleges formában hiányzik a pitvari sövény alsó harmada, a mitralis billentyű elülső vitorláján hasadék van. Teljes forma esetén közös atrioventricularis szájadékot, pitvari és kamrai sövényhiányt, kóros atrioventtricularis billentyűt találhatunk. - Ductus arteriosus persistens: magzati keringés esetén az artéria pulmonális vére a ductus arteriosuson keresztül az aortába kerül. Megszületést követően a Botallovezeték funkcionálisan hamar záródik. Korra szülötteknél a záródás elmaradása lényegesen gyakoribb, mint érett újszülöttek esetén. Egyes összetett veleszületett szívfejlődési rendellenesség esetén a ductus arteriosus nyitva maradása jelentheti az újszülött életben maradási esélyét. - Részleges tüdővéna transpositio: A tüdővénák részleges beszájadzási rendellenessége esetén a tüdővénák egy része a bal pitvar helyett vagy a nagy vénákhoz, vagy közvetlenül a jobb pitvarhoz kapcsolódik. Az esetek egy részében a rendellenességhez secundum vagy sinus venosus típusú pitvari sövényhiány is társul. - Mitralis insufficientia: A két hegyű billentyű izolált, veleszületett rendellenessége. - Tricuspidalis insufficientia: A háromhegyű billentyű elégtelen záródása az úgynevezett Ebstein-anomáliában fordul elő. Lényege, hogy a tricuspidalis billentyű septalis és hátsó vitorlája a megszokottól mélyebben a jobb kamra üregében ered. Így a jobbkamra egy része funkcionálisan a jobb pitvarhoz csatlakozik. A billentyűínhúrok és szemölcsizmok is kórosak, systoléban regurgitatio jön létre. Gyakran társul a rendellenességhez pitvari sövény hiány. 8
9 -Pulmonális stenosis: a betegség az artéria pulmonális billentyűjének szűkülete. A stenosis mértéke különböző lehet, az enyhe formától a kritikus szűkületig. - Aortastenosis: a főverőér azon elváltozásait jelenti, mikor a bal kamrai kiáramlás útjában valamilyen akadály van. Ez lehet az aorta billentyű szintjén, a billentyű síkja felett és a billentyű síkja alatt. - Coarctatio aortae: Az aorta szűkülete a főverőéren az aortaívtől a bifurcatióig bárhol előfordulhat. Az esetek nagy részében az aorta ívre lokalizálódik. - tricuspidalis atresia: A jobb pitvar és a jobb kamra olyan kapcsolódási zavara, melynek során a két anatómia képlet között nincs összeköttetés. A tricuspidalis billentyű helyét átjárhatatlan szövet foglalja el. - pulmonális atresia: 1. az artéria pulmonális billentyűje atreticus, az interventricularis septum ép. Az életben maradást a pitvarok közötti összeköttetés, és a nyitott ductus arteriosus jelenti. 2. Az elváltozás a Fallot-tetralógia extrém formája. A tüdő verőérbillentyűje atresiás vagy hypoplasiás. A tüdőartériák is fejletlenek. - Fallot-tetralógia: Fallot 1888-ban írta le a kórképet, melyben a következő 4 elváltozást találta 1. kamarai sövényhiány 2. az aorta dextropositiója 3. pulmonális stenosis 4. jobbkamra-hypertrophia. - nagy artériák teljes transpositioja: A rendellenességben a szívbe vezető vénák és a pitvarok, valamint az ehhez kapcsolódó kamrák szabályosak. A szívből eredő nagy artériák azonban rendellenesen kapcsolódnak a kamrákhoz. Az elől fekvő jobb kamrákból ered az aorta, a hátul fekvő bal kamrából ered az artéria pulmonális. Az aorta elől, az artéria pulmonális jobb oldalán helyezkedik el. - truncus arteriosus communis: Az elváltozás olyan veleszületett szívfejlődési rendellenesség, mely alkalmával a szívet csak egyetlen nagyér hagyja el. A nagyér mind a jobb, mind a bal kamrából kap vért. Minden esetben kamrai septumdefektus társul hozzá. E közös érből ered az aorta, az artéria pulmonális és a szív koszorús erei is. (Boda, 2004) 9
10 2.4 Congenitalis vitiumokhoz társuló klinikai állapotok Elárasztott tüdő szindróma Valamennyi nagy bal-jobb shunttel járó vitium közös tünettegyüttese. Csecsemők eleinte tünetszegények, majd 2-3 hónapos korban fokozatosan alakul ki a cardialis decompensatio képe. Megjelenik a tachydyspnoe, a perooralis cyanosis, a légúti betegségekre való fokozott hajlam. Progressiót jeleznek az ismétlődő pneumoniák, a fejlődésben való elmaradás. Oka: az újszülött korban fennálló pulmonális resistentia fokozatos csökkenése miatt egyre jobban érvényesül a balról jobbra irányuló shuntkeringés. Így a jobb szívfélbe jutó többletvér elárasztja a tüdőt Kimenetel: nagy shunt esetén már újszülött korban korai deconpensatióhoz vezet, máskor a pulmonális resistentia kialakulásával a pulmonális hypertonia képébe megy át. (Velkey, 1994) Eisenmenger-szindróma (pulmonalis vascularis betegség) Nagy bal-jobb shunt esetén (kamarai septumdefektus) a kórosan fokozott tüdőkeringés következtében kialakul a pulmonális artériák kis ágaiban a megnövekedett resistentiát jelentő érszűkület. Ez eleinte funkcionális, de hamarosan anatómiai elváltozások is kialakulnak, így a pulmonalis hypertonia irreverzíbilissé válik. Utolsó stádiuma az úgynevezett Eisenmenger-betegség, amikor a fokozott pulmonális resistentia miatt a shunt megfordul, jobbról balra irányul, hypoxia, cyanosis, polycytaemia, polyglobulia alakul ki. A kezelés, illetve megelőzés lényege, hogy a betegek még a pulmonális vascularis rezisztencia kialakulása előtt kerüljenek szívműtétre, azaz a fokozott tüdőkeringéssel járó vitiumokat időben felismerjék. Ilyen esetekben, amennyire 10
11 indokolt és lehetséges, az artéria pulmonális beszűkítésének lehetőségét végzik el. (Velkey, 1994) Cyanotikus roham Falott-tetralógia IV- ben szenvedő betegeknél előforduló súlyos szövődmény Tünetek: hirtelen nagyfokú nyugtalanság lép fel, a beteg felsikolt, dyspnoéssé válik, az addig hallott szívzörej halkul (fokozódik az artéria pulmonalis infundibuláris szűkülete), majd eszméletvesztés és apnoe következik be. Szövődmények: haemoconcentratio, agyi hypoxia, anoxia, thrombosis, microembolisatio a systemás keringésben, bakteriális sepsis, bakteriális endocarditis, agytályog. Kezelés: a vitium korrekciós műtéte, palliativ műtét csak szükség esetén. (Velkey, 1994) A mitralis billentyű prolapsusa A szindróma lényege, hogy a mitralis billentyű egyik vagy mindkét vitorlája a systole végén a bal pitvarba prolabál. Rendszerint nem okoz keringési zavart, a bal pitvarba csak kis mennyiségű vér regurgitál a systolé végén, ez nem változtatja meg a perctérfogatot. Ha azonban később valódi mitralis insufficientiával társul, a bal szívfél hypertrophiájához vezet. A betegek többnyire panaszmentesek, rendszerint vékony magas lányok, akiknél valamilyen rutinvizsgálat során derül ki a mitralis billentyű hibája. Máskor úgynevezett funkcionális panaszok jelentkeznek: palpitatio, főleg terhelésre tachycardia, mellkasi fájdalom. Terápia nem szükséges, csak akkor, ha terhelésre következetesen arryhythmia jelentkezik és a panaszok fokozódnak. Ilyenkor béta-blokkolók adása jön szóba. Egyébként csak rendszeres testmozgás, esetleg gyógytornát javasolnak, főként olyankor, ha scoliosis, pectus excavatum vagy Marfan-szindróma is társul. (Velkey, 1994) 11
12 2.5 A veleszületett szívbetegségek patofiziológiája és patomorfológiája A veleszületett szívbetegségek sebészi korrekciójának lehetőségei az elmúlt években egyre inkább az újszülött- és csecsemőkor felé tolódtak el. Szívanomáliával születettek közül cardialis veszélyeztetettségük miatt minden másodikat még újszülött- vagy korai csecsemőkorban szívsebészeti beavatkozásnak kell alávetni. Az elmúlt húsz év teremtette feltételeknek köszönhető, hogy az addig 80%-os mortalitás, amelynek többsége az újszülött korra esett, 20% alá csökkent. Az a felismerés, hogy veleszületett szívbetegségek a myocardiumban, a tüdőben és a központi idegrendszerben olyan másodlagos elváltozásokat eredményezhetnek, amelyek a későbbiek során irreverzíbilisnek bizonyulnak, ösztönözte a szívsebészeket arra, hogy a tüneti kezelés helyet már ebben az életkorban egyre inkább a teljes korrekcióra törekedjenek. Normális feltételek között a szívizomzatra a korai postnatalis korban a myociták számbeli növekedése jellemző a koszorúerek angiogenesisével együtt. Ha ez a folyamat hipoxiás körülmények között zajlik, a myocyták szaporodása elmarad, és csak abnormálisan megnagyobbodnak. Ezt a hypertrophiát azonban a coronáriák nem követik,és a megnagyobbodott szívizomsejtek oxigénellátása tovább romlik. Mindez a tendencia a myocardium korai károsodását eredményezi, amelyhez a későbbiekben ritmuszavarok társulnak. Magzatban a szívizomsejtek szaporodási ingere a nyomásfokozódás emelkedése hyperplasiát eredményez. A myociták e tulajdonsága a születés után még egy ideig megmarad, majd megszűnik, és a további kórosan emelkedett nyomásra ezután a sejtek már hypertrophiával reagálnak. Mindkét esetben a szívizom tömegének növekedéséről van szó, de amíg előbbi esetben mennyiségi, az utóbbiban már minőségi változás történik, amit a lehetőségek szerint meg kell előzni. A bal kamra volumenterhelését okozó vitiumok: A mitralis billentyű elégtelenség és az aortabillentyű-elégtelenség, bár egyaránt volumenterheléssel járó kórképek, késői következményeiket illetően más elbírálás alá esnek. Mitralis elégtelenségben a bal kamra a mitralis regurgitátumot az alacsony nyomású bal pitvar felé továbbítja, és 12
13 így a vitium jellege valóban bal kamrai volumenterhelést jelent. A bal kamra szempontjából egészen más következményekkel jár az aortabillentyű-elégtelenség, mivel az aortából érkező regurgitátumot az aortában uralkodó magas nyomás ellenében kell újra kiürítenie, így az aortabillentyű-elégtelenség a bal kamra számára nemcsak volumen-, hanem nyomásterhelész is okoz. Az aortabillentyű betegségei a bal kamra nyocardialis tartalékait lényegesen hamarabb kimerítik, mind volumen-, mind nyomásterhelésük folytán. Ez a körülmény adhat magyarázatot arra a tapasztalati tényre, hogy az aorta ill. a mitralis billentyű elégtelenség műtéti kezelésének eredményei szignifikánsan különböznek egymástól. Amíg ugyanis az aorta-műbillentyű beültetése a bal kamráról mind volumen-, mind a nyomásterhelést levéve drámai javulást hoz, a mitralis billentyű protézis a mitralis elégtelenséget ugyan megszünteti, de a dilatált bal kamrát most már teljes verőtérfogatának az aortába juttatására kényszeríti, ami a bal kamra számára viszonylagos nyomásterhelést jelent. Ezt a hemodinamikai változást a mitralis műbillentyű beültetések után a szerényebb műtéti eredmények jól mutatják. Az elmondottak hitelét még az a megfigyelés is megerősíti, hogy ha a mitralis billentyű műtét során nem műbillentyű-beültetést, hanem csak billentyűplasztikát végeznek, és ennek következtében a megmaradt mitralis billentyűapparátus systoléban a bal kamra hossztengelyének megrövidítésében részt tud venni, a bal kamrai csúcssystole és a végsystole értéke jelentősen javul a műbillentyű-beültetéssel szemben, ahol az eredeti billentyűt eltávolítják és így az előbb vázolt funkciója értelemszerűen kiesik. A későbbiek szempontjából figyelmet érdemlők azok a változások is, amelyek a veleszületett szívbetegségben szenvedők tüdejében végbemennek. A születéssel a tüdő további fejlődése nem szűnik meg, hanem az alveologenesis az artéria pulmonalis acinaris ágaival együtt folytatódik. A tüdőszövetnek és érellátásának fejlődési zavarát csökkent, illetve a fokozott tüdőkeringéssel járó vitiumok más-más irányban befolyásolják. Az előbbi esetben a hipoxia hatására az acinusok szaporodása megáll, így például Fallot-tetralógiában számuk körülbelül 13
14 egyharmaddal kevesebb lesz, mint egészséges egyénben. Mivel a kialakult alveolusok megnagyobbodnak, a tendencia bizonyos értelemben az emphysema felé tart. Más jellegű a tüdő érintettsége fokozott tüdőkeringés például kamrai sövény hiány esetén, amikor is elsősorban a tüdő erek károsodnak. A veleszületett szívbetegségek korrekcióját még a szövetek fejlődésének befejeződése előtt el kell végezni, így van csak esély arra, hogy a vitium másodlagos következményeit megelőzzék és a gyermekek életkilátásait meghatározó kardiopulmonalis állapotát normális határok között biztosíthassák. A kilenc hónapos kor előtt veleszületett szívbetegség miatt operált betegekben a műtétet követő egy éven belül a pulmonális nyomás a vascularis rezisztencia mindegyik esetben normalizálódott, míg a kétéves koron túl korrigált betegekben emelkedett pulmonalis nyomást és rezisztenciát találtak. A balkamra szisztolés túlterhelésével járó veleszületett szívbetegségek közül külön figyelmet érdemel az aortaisthmus szűkülete, a coarctatio aortae, amelyben a korrekció megkésése magasvérnyomás-betegséghez vezet. A késői szövődmények szempontjából ugyancsak ki kell emelnünk a tracheaszűkületet okozó, különböző formájú vascularis gyűrűt, ez a nagyéranomália tartós fennállásával tracheomalaciát okoz, ami elkésett műtéti beavatkozás esetében irreverzibilis marad. A kognitiv és motoros funkciók aktivitása nagyartériák transzpozíciójában erősen elmarad az egészségesekhez képest. Az IQ lényegesen alacsonyabb, mint a bal-jobb shunttel járó vitiumok és a nagyartériák kamrai sövényhiánnyal társult eseteiben, az elmaradás annál nagyobb fokú, minél később végzik a korrekciót. (Lozsádi,1993) 14
15 2.6 A szívsebészeti beavatkozások funkcionális eredményei A felnőttkori sebészettel szemben, amely főleg a beteg szerv vagy szervrészlet eltávolításából áll, a csecsemő- és gyermeksebészet inkább korrekciós, helyreállító sebészetnek mondható. Egy műtéti beavatkozást akkor nevezhetünk korrektívnek, ha eredményeként a normális funkció helyreáll és a további orvosi kezelés szükségtelenné válik. Ennek a kritériumnak azonban a szívsebészeti eredmények nem mindig felelnek meg és kérdéses, hogy az úgynevezett korrekció mikor jelent valóban maradéktalan megoldást, illetve az mikor tekinthető csupán végleges palliatiónak, miután éppen ez dönti el a beteg további életminőségét és életkilátásait. A veleszületett szívbetegségek sebészi kezelésének lehetőségeit korrekcióra és palliatiókra oszthatjuk, amelyek ideiglenesek vagy véglegesek lehetnek. Az ideiglenes palliatio csupán szimptomatikus beavatkozás, az intracardialis anomália változatlan marad, a műtét csak a hemodinamikai következményeken javít, általában a szív egy másik részének túlterhelése árán. Így a csökkent tüdőkeringéssel járó vitiumok esetében készített systemopulmonalis shunt a tüdőperfusiot javítja ugyan, de a bal kamra volumen terhelését okozza. Hasonlóan, a kamrák vagy a nagyartériák szintjén támadt bal-jobb shunt a pulmonalis törzs beszűkítésével csökken ugyan, a jobb kamra nyomásterhelése viszont fokozódik. Az újszülöttkor adaptációs fázis a magzati és a külvilági életforma között, lehetőség a magzati sajátosságokból a végleges körülményekhez való alkalmazkodásra. A keringést illetően normális esetben obliterálódik a ductus arteriosus, lecsökken a pulmonalis vascularis rezisztencia és az interatriális összeköttetést fenntartó foramen ovale záródik. Ha azonban felidézzük az előbb említett palliativ beavatkozások lényegét, azt látjuk, hogy a systemopulmonalis shunt tulajdonképpen egy művi Botallo-vezetéket kreál, a pulmonális artéria beszűkítése a jobb kamra szempontjából a tüdő magas vascularis rezisztenciáját mímeli, a ballonos atrioseptosttomia pedig a két pitvar 15
16 közötti kommunikáció fennmaradását eredményezi. Vagyis azt mondhatjuk, hogy az újszülött kori palliatióval a magzati keringés sajátosságait tartósítjuk a születés után is, mintegy az újszülött kori adaptációs időt nyújtva meg. De azt is látnunk kell, hogy ez a cél csak a szív túlterhelésével érhető el, így ugyanis a veleszületett cardialis anomália a volumenterhelés következtében cardiopulmonalis kórképpé alakul, miközben a nyomásterhelés cardiovascularis betegséget hozhat létre. Minden olyan esetben, ahol korrekció nem jöhet szóba, a sebészi beavatkozás végleges palliatiónak tekintendő, annak minden ismertetett hátrányával együtt. A korrektív szívsebészeti műtéteket a veleszületett szívbetegségek többségében alkalmazzák. Ha összehasonlítjuk az atrioventricularis sövényhiánnyal járó hasadt és a normális mitralis billentyűt vagy a sztenotikus aortabillentyűt a normálissal, és így tovább folytatva a sort, szemmel látható a különbség a normális és a kóros morfológia között. Ezek után nyilvánvaló, hogy ilyen esetekben a műtét a kóros struktúrán keveset változtat, csupán többé-kevésbé imitálva a normális anatómiát, a hemodinamikai következményeken javít. Végleges korrekcióról nem igazán beszélhetünk, hiszen az elzárt ductus arteriosus - ami egyébként talán az egyetlen definitíve korrigálható veleszületett szívbetegség - kinyílhat, a pitvari sövényhiány zárását követően évek múltán is ritmuszavar, vagy kamrai sövényhiány zárása után reziduum, endocarditis támadhat. A korrekció a zavart, kóros állapotot normális helyreállítását jelenti, korrekcióról akkor lehet szó, ha beteg a műtét eredményeként, minden orvosi ténykedés nélkül, normális életvitelre lesz képes. Annak ellenére, hogy egyes esetekben éppen a késői következményeket megelőzendő, már az intrauterin életben sor kerülhet invazív beavatkozásra.(lozsádi,1993) 16
17 3. Anyag és módszer Kutatásunk módszere a dokumentumelemzés, illetve az interjúkészítés. Vizsgálatunkat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekegészségügyi Központjának IV. Csecsemő- és gyermekosztály akut részlegén végeztük. Kutatásunk célszemélyei a január 1-től októberéig született congenitális szívhibával rendelkező gyermekek. Interjúnk alanya Dr. Boros Ágnes a IV. csecsemő és gyermekosztály akut részlegének főorvosa. A kutatásunkban 60 fő veleszületett szívhibával élő gyermek dokumentuma került feldolgozásra. A kutatási mintában a nemi megoszlás a következő képen alakult: 32 fő lány gyermek és 28 fő fiúgyermek. (1. diagram) A vizsgáltban szereplő szívbeteg gyermekek nemi megoszlása Fiú gyermek; Fiú gyermek Lány gyermek 20 Lány gyermek; Diagram 17
18 4. Eredmények bemutatása 4.1 A vizsgált veleszületett szívbetegségben szenvedő csecsemők születési súlya A dokumentum elemzés során a feldolgozott 60 fő születési súlyának adatát öt csoportba soroltuk. Az első csoportba az átlagos születési súlyú gyermekek kerültek. Átlagos súlyúnak tekintjük, ha az újszülött testsúlya 2500gramm és 4000gramm között van. A feldolgozott időszakban 60 főből 37 átlagos születési súlyú. A második csoportba a kissúlyú újszülöttek soroltuk. Kissúlyú újszülöttnek számít, aki 2500gramm és 1500gramm közötti súllyal születik. Ebbe a csoportba a 60 főből 16 tartozik. A harmadik csoport az Igen kissúlyúak (VLBW) kategóriája. A 60 főből 3 gyerek született igen kis súllyal. Negyedik csoport az extrém kissúlyúak (ELBW) csoportja. Extrém kissúlyúnak tekinthető az olyan újszülött, aki 1000gramm alatti testtömeggel születik. A 60 főből 1 ilyen kategóriájú csecsemő volt. Az ötödik csoportba a nagy súllyal születetett csecsemőket soroltuk be. Születési súlyuk 4000gramm fölötti. A 60 fős csoportból 3 veleszületett szívbeteg gyermek született 4000gramm fölötti súllyal. (2. diagram) 18
19 A vizsgáltban szereplő szívbeteg gyermekek születési súlya Átlagos súlyú Kissúlyú Igen kissúlyú Extrém kissúlyú Nagysúlyú Adatsor Adatsor1 2. Diagram Hipotézisünk, miszerint a veleszületett szívbeteg gyermekek többségének születési súlya alacsonyabb a normálisnál, nem igazolódott be, mivel 60 vizsgált főből 20 gyermek született 2500 gramm alatti súllyal, ez az eseteknek a 33 % - a. 4.2 Gesztációs idő a veleszületett szívbeteg gyermekek esetében Az újszülött időre született (érett újszülött), ha a terhességi kora a betöltött 37. és 41. terhességi hét között van. A kutatási mintákban szereplő 60 főből 43 időre született, azaz a feldolgozott esetek 72% - a. A terhesség tartamának élettani határértékeken ( terhességi hét) belüli különbségeinek gyermekgyógyászati jelentősége nincs. Koraszülöttnek nevezzük azt az újszülöttet, aki a betöltött 37. terhességi hét előtt születik, függetlenül a születési súlytól. A feldolgozott időszakban a 60 főből 14 eset sorolható terhességi kora szerint a koraszülött kategóriába, tehát a feldolgozott esetek 23 %- a. A 42. hét után született újszülötteket túlhordottnak nevezzük. A 60 főből 3 túlhordott újszülött volt, ez a feldolgozott esetek 5%-a. 19
20 A koraszülöttség és a túlhordottság egyaránt az újszülött esendőségével, bizonyos kórállapotokkal szembeni fokozott veszélyeztetettségével jár együtt. (3. diagram) A vizsgálatban szereplő veleszületett szívbeteg gyermekek gesztációs ideje időre született koraszülött túlhordott 3. Diagram Feltételeztük, hogy többségben van koraszülött a veleszületett szívbetegek között, a feldolgozott eseteknek (60 fő) azonban 23% - a volt koraszülött. 4.3 A congenitális szívbetegségben szenvedő csecsemők és kisdedek családi anamnézise A feldolgozott 60 dokumentumból összesen 18 esetben tüntettek fel valamilyen betegséget a veleszületett szívbeteg gyermekek családi anamnézisében. A veleszületett szívbeteg csecsemők anyai és apai testvéreinél 3 esetben szüleinél egyetlen esetben fordult elő valamilyen szerzett szívbetegség. Két esetben az anya maga is veleszületett szívbetegségben szenvedett. A congenitális szívbeteg csecsemők és kisdedek nagyszülei között 9 esetben fordult elő hypertonia, két esetben pedig diabetes mellitus. Egyetlen esetben a veleszületett 20
21 szívbetegségben szenvedő gyermek testvére hirtelen rosszullét miatt elhalálozott csecsemőkorban. (2. táblázat) Feltételezésünk, hogy a beteg gyermek családjában már előfordult veleszületett szívbetegség, mindössze két esetben igazolódott. A vizsgálatban szereplő gyermekek családi anamnézise Családtagok Betegség A kutatásban szereplő gyermekek szülei A kutatásban szereplő gyermekek szüleinek testvérei A kutatásban szereplő gyermekek nagyszülei A kutatásban szereplő gyermekek testvérei Összesen Veleszületett szívbetegség Szerzett szívbetegség Hypertonia Diabetes mellitus Hirtelen halál csecsemőkorban Összesen Táblázat 21
22 4.4 A betegség diagnosztizálásának ideje A betegség diagnosztizálása mind a 60 vizsgált esetben a születés után történt. A feldolgozott dokumentumok alapján ( szeptemberéig született) a veleszületett szívbeteg gyermekek kórképének diagnosztizálása legkésőbb a csecsemőkor végéig megtörtént. Két csoportra osztottuk a diagnosztizálás időpontját, a tágabb értelemben vett (0.-6. hétig) újszülött korban felfedezett betegségek - ez az első, a második a csecsemőkorban (6. héttől-1 éves korig) diagnosztizált betegek csoportja. A hatékony terápia elérése érdekében fontos, hogy a betegség a lehetőségekhez képest minél hamarabb felismerésre kerüljön. A 60-ból 18 gyermek esetében újszülött korban, 42 esetben pedig csecsemőkorban diagnosztizálták a veleszületett szívbetegséget. (4. diagram) A vizsgálatban szereplő veleszületett szívbeteg gyermekek kórképének diagnosztizálásának ideje csecsemőkorban diagnosztizált esetek újszülöttkorban diagnosztizált esetek Diagram 22
23 4.5 Veleszületett szívbetegségben szenvedő gyermekek táplálása Számos kutatás bizonyította, hogy az anyatejjel, illetve női tejjel táplált csecsemők sokkal ellenállóbak lesznek a fertőzésekkel szemben, mint a mesterségesen táplált társaik. A veleszületett szívbeteg gyermekek általában sokkal fogékonyabbak a fertőzésekkel szemben, ilyen esetekben jelentős segítséget nyújthat egy kézenfekvő megoldás: a beteg gyermek szoptatása. Az anyatej védelmet nyújt egyes hasmenéses megbetegedésekkel, légúti fertőzésekkel, középfülgyulladással, húgyúti fertőzésekkel, újszülött kori szepszissel, valamint a vékony- és vastagbélgyulladást előidéző kórokozókkal szemben. Ezekre a kórokozókra a beteg gyermek szervezete még fogékonyabb. Fontos tehát hangsúlyozni az anyatejes táplálás előnyeit, különös tekintettel az egészség szempontjából veszélyeztetett, ezen belül is a congenitális szívbetegségben szenvedő gyermekek szüleinek esetében. A dokumentum-elemzés során rendelkezésünkre álló adatokból - a táplálás tekintetében - a következő eredményt kaptuk: az otthoni táplálásra vonatkozó adatok alapján a 60 gyermek közül mindössze 19-en részesültek anyatejes táplálásban, 41 gondozott szívbeteg gyermeket pedig mesterségesen tápláltak.(5.diagram) A vizsgálatban szereplő veleszületett szívbeteg gyermekek táplálása Mesterségesen táplált csecsemők Anyatejjel táplált csecsemők Diagram 23
24 A veleszületett szívbetegek kórképének csoportosítása A kutatási mintában szereplő 60 fő veleszületett szívbeteg gyermek betegségeinek csoportosítása a következő: a dokumentumok adatai alapján a szívbetegségeknek 13 típusa különíthető el, ebből 6 összetett szívfejlődési rendellenesség. 1. Fallot-tetralógia: 6 fő 2. Hypoplasiás balszívfél szindróma: 2 fő 3. Pitvari septumdefectus: 5 fő 4. Kamrai septumdefectus: 6 fő (1 fő down szindrómás) 5. Tüdőverőér billentyű atresia : 5fő 6. Teljes nagyér transzpozíció : 5 fő 7. Coarctatio aortae: 2 fő 8. Komplex 1: hypolasias balszívfél szindróma, Pitvari septumdefektus, coarctatio aortae: 1 fő 9. Komplex 2: ASD, VSD, tüdőverőér szűkület: 4 fő 10. Komplex 3: ASD,VSD: 20 fő (1 esetben down szindróma) 11. Komplex 4: teljes nagyér transzpozíció, pulmonális stenosis: 1 fő 12. Komplex 5: coarctatio aortae, aorta hypoplasia: 1 fő 13. Komplex 6: pulmonális atresia, nagyér transpositio, pitvari septumdefektus, kamrai septumdefektus: 2 fő (6. diagram) 24
25 A veleszületett szívbetegek kórképének csoportosítása Fallot-tetralógia Hypoplasiás balszívfél szindróma Pitvari septumdefectus Kamrai septumdefectus Tüdőverőér billentyű atresia Teljes nagyér transzpozíció Coarctatio aortae Komplex 1 5 Komplex Komplex 3 Komplex 4 Komplex 5 komplex 6 6. diagram 25
26 4.7 A védőnő speciális gondozási szempontjai veleszületett szívbeteg gyermekek esetében Kutatásunk során a dokumentumelemzés mellett az interjúkészítést is indokoltnak tartottuk annak érdekében, hogy bővebb képet kapjunk a szívbeteg gyermekek gondozásáról, problémáikról, illetve helyzetükről. Ezért felkerestük a gyermekkardiológia osztály főorvosát. Az interjúnkban feltett kérdésekre Dr. Boros Ágnes - a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekegészségügyi Központ IV. csecsemő- és gyermekosztályának főorvosa válaszolt. - Első kérdésünkkel arra kerestük a választ, hogy az alapellátásban tevékenykedő védőnő milyen kapcsolatban áll a gyermek-kardiológiai szakrendeléssel, illetve a szakorvos véleménye szerint milyen védőnői ellátási-gondozási feladatok szükségesek a team-munkában való zavartalan együttműködéshez a beteg gyermekek esetében. Konkrét kérdésünk arra vonatkozik, hogy a szakorvos milyen esetekben veszi fel a kapcsolatot a védőnői hálózattal. A védőnőkkel a kardiológiai szakrendelés kapcsolata nem folytonos és nem mindennapos, azonban sok esetben nélkülözhetetlen számunkra a védőnők segítsége. Az összetett szívbeteg gyermekek vonatkozásában különösen fontos az együttműködés az alapellátás szakembereivel. Gyakran konzultálunk a védőnővel az otthoni helyzet-felmérés vonatkozásában, hiszen a védőnő a család otthonában is gondozza a gyermeket, folyamatos kapcsolatban van a szülőkkel, testvérekkel, rokonokkal, mindemellett élvezi a családtagok bizalmát, így a problémák is könnyebben a tudomásunkra juthatnak általa. Kulcskérdés a beteg gyermekek gondozása során a megfelelő gyógyszeres kezelés, az orvosi utasítások maradéktalan betartása, melyet legtöbbször az édesanyának kell kiviteleznie otthon. A védőnők egyik legfontosabb feladata a gyermekek fejlődésének és egészségi állapotának folyamatos megfigyelése, nyomon követése. A családi és lakókörnyezeti viszonyok milyensége nagyban befolyásolja a gyermekek testi-lelki 26
27 egészségét, a hátrányos helyzet, és a rossz szociális körülmények gyakran felvetik a környezettanulmány készítésének igényét. Ezt a feladatot szintén a védőnő hivatott elvégezni, mint az egyetlen egészségügyi szakember, aki bejáratos a családok otthonába. A környezettanulmány elvégzését követően a védőnő a megfelelő információkat a megfelelő szakemberekhez juttatja, mely óriási segítséget jelent a gyermek gondozása, gyógyítása, és sajnos elhelyezése szempontjából. Tartós kórházi ápolást igénylő szívbetegek hazaadásának esetében mindig értesítjük a gyermek lakóhely szerinti védőnőjét, és megbeszéljük velük a további otthoni ellátást. - Második kérdésünk arra irányul, hogy a védőnők milyen esetekben veszik fel a kapcsolatot a szakrendeléssel, konkrétan a kardiológus szakorvossal? Számos esetben előfordul, hogy a védőnők érdeklődnek a beteg gyermekek állapotáról, ha tartósan kórházi ellátásra szorulnak. Nagy öröm számunkra az a tudat, hogy a védőnő is figyelemmel kíséri a gyermek állapotát akkor is, mikor a gyermek nem tartózkodik otthon. Nyilván lehetne még tovább javítani ezt a helyzetet, hiszen nem minden egyes területi védőnőről lehet ugyanezt elmondani. A szívbeteg gyermekeknek sűrűn kell megjelenniük kontrollvizsgálaton, mely szintén folyamatos szervezést igényel. A védőnő szerepe itt is megjelenik, hiszen velük együttműködve, illetve az ő közvetítésükkel egyeztetjük a vizsgálati időpontokat olyan formában, hogy a védőnő hívja fel rendelőnket időpont egyeztetés végett. Azt el lehet mondani, hogy naponta rendelés közben 8-10 alkalommal telefonál védőnő, hogy előjegyzést kérjen, ez mindenképpen dicséretes dolog. Előfordul, hogy a védőnő azért keres meg bennünket telefonon, hogy ellenőrizze, a gyermek valóban megjelent-e a szakrendelésen. Ez is a védőnők lelkiismeretes munkavégzésére világít rá. 27
28 - Megkérdeztük Dr. Boros Ágnestől, hogy a védőnő tud-e segítséget nyújtani a kardiológiai szakrendelésnek, és ha igen, konkrétan milyen vonatkozásban? Első sorban, és kiemelten a környezettanulmány készítésére szoktuk felkérni a védőnőket, mint ahogyan a korábbiakban már említettem. Ez az egyetlen módja annak, hogy orvosokként információkhoz jussunk a gondozott gyermekek szociális és családi körülményeiről. Megkérdeztük a főorvosnőt, hogy milyen esetekben kell környezettanulmányt végeznie a védőnőnek a gyermek kardiológiai szakrendelés számára? A környezettanulmány készítése nagyon fontos krónikus esetekben, illetve olyan esetekben, ahol felmerül problémaként, hogy alkalmas-e a családi környezet a súlyos beteg gyermek fogadására. Ebben az esetben mindig megkérjük a védőnőt a környezettanulmány elvégzésére, mely pontos és kielégítő választ ad számunkra, ez szintén nagy segítség a gyógyítási-gondozási tevékenység során. A dokumentumelemzés során képet kaptunk a mintában szereplő szívbeteg gyermekek anamnéziséről, születési körülményeiről, táplálásáról, betegségéről, de a szociális körülményekről sajnos nem jutottunk információkhoz. Mivel a gondozást végző orvosnak személyes kapcsolata van a gyermekekkel, és azok szüleivel, valamint a védőnők révén ismeri a gondozottak otthoni körülményeit, megkértük, hogy általánosságban jellemezze a mintában szereplő szívbeteg gyermekek szociális helyzetét. Az a tapasztalatunk - ez megállapított tény is - hogy Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a lakosság szociális helyzete az országos átlaghoz képest rosszabb. Sajnos a szívbetegek gyermekek esetében is azt látjuk, hogy különösen vidéken sok szívbeteg gyermek él hátrányos szociális körülmények között. Ez leginkább anyagi megélhetési problémák formájában nyilvánul meg. Érthető, hogy a napi megélhetési gondok mellett mekkora teher számukra a gyermek speciális ellátása, mely többlet 28
29 költséget jelent a család számara. A gyermeket időpontra kórházba, szakrendelésre kell vinni vonattal, busszal, autóval, mely szintén növeli a kiadásokat. A falvakban nincsenek mindenhol gyógyszertárak, az egyéni receptek szerint elkészített gyógyszerekért vissza kell menni. Előfordul, hogy azért nem váltják ki a gyógyszert, mert nincs pénzük még egyszer visszautazni a városba. A rossz szociális körülmények között élő szülők egy része sajnos értelmileg akadályozott személy és ez igazán nagy problémát jelent. Az osztott magisztrális gyógyszerek használta különös odafigyelést igényel. Vannak olyan családok, ahol az alapvető gyógyszerezéssel kapcsolatos kifejezések megértése, megértetése is nehéz. Nem tudják, mi az, hogy ¼ tabletta, a gyógyszerek nevét nem tudják megjegyezni, előfordult már például, hogy vízhajtó helyett beadták a tensiomin port. Nem mindegy, hogy a szülő mikor és hogyan adja be a felírt gyógyszereket gyermekének. A szakrendelésen pontos útmutatást adunk ezzel kapcsolatban, de sajnos nem tudjuk ellenőrizni, hogy mindent előírás szerint végeznek-e. Itt van a védőnőnek óriási szerepe, sokszor a gyakorlatban kell megmutatnia a gyógyszerelés helyes módját, és néha megtanítani arra a szülőket. A gyógyszerek helyes alkalmazását is a védőnő tudja ellenőrizni, nyomon követni. Kiemelnék egy konkrét esetet példaként, amikor a védőnő Eset: Súlyos hypoplasiás bal-szív-fél szindrómás 6 éves gyermek esete, akinél a súlyos szívfejlődési rendellenességet időben diagnosztizáltuk és megkezdtük a kezelést, műtétek sorozatára küldtük. A probléma az volt, hogy nem tudtuk tartósan hazaadni, mivel családjában egyetlen kereső képes személy volt, nagycsaládban élt. Édesanyja értelmileg hátráltatott volt, nagy problémát jelentet számára még a tea egységének meghatározása is, és a folyadék-bevitel nyomon követése (mennyit fogyasztott el a gyerek). Még súlyosabb probléma volt a gyógyszerek kiadagolásának rendje. Nem volt gondatlan anya, hiszen beteg gyermeke testvéreit - akik egészségesek voltak ellátta, csak ezzel a speciális helyzettel nem tudott megbirkózni. Ebben az esetben együttműködve a védőnővel meg kellett kezdeni a beteg gyermek ideiglenes állami gondozásba vételét, amit a szülő - a helyzetet felfogva és megértve - elfogadott. Öt szívműtéten esett át a kisfiú, többek között szív-katéteres tágító műtéteken. Ez a kisfiú most már 6 éves, szellemileg ép, 29
30 korához képest fejlett, mozgás-korlátozottsága nincsen. Kortársaival azonos életminőséget él, jelenleg is lakásotthonban. Ez az eset példa arra, hogy felelőséggel komoly lépéseket lehet tenni annak érdekében, hogy egy betegségnek a leginkább optimális kimenetele következzen be, még azon az áron is, hogy a gyermeket kiszakítottuk a családi környezetéből az egészsége érdekében. Fontos megérteni az egyszerű emberek gondolkodásmódját. Említenék egy másik esetet, amely nem túl régen az osztályon történt. Az egyik szülő nem működött együtt az ellátó személyzettel, alkalmanként kifejezetten agresszív is volt. Időbe telt, mire rájöttünk viselkedésének okára. Bár kezdetben úgy tűnt, az egészségügyi ellátás ellen tiltakozik, a későbbiekben kiderült ellenséges magatartásának kiváltó oka. Egy roma apukáról van szó, aki csak azt látta, hogy gyerek sír és elkékül. A romák köztudottan nehezen viselik gyermekük sírását, különösen arra érzékenyek, ha a gyermek valamilyen külső ok miatt szenvednek. Az apuka csak azt látta, hogy a kezelések sírást váltanak ki a gyerekből, ami azt az érzést keltette benne, hogy bántják szegényt, legyen az egy egyszerű tapintásos vagy eszközös vizsgálat, esetleg a beteg gyermek állapotát mutató eszköz felhelyezése, nem beszélve egy vérvételről. Az apuka azt látta, a gyereke a kórházban csak sír, otthoni nyugodt körülmények között pedig nem. Ezért tiltakozott minden olyan beavatkozás ellen, ami a gyermeknél sírást válthat ki. Ráadásul előzőleg közöltük vele, hogy a gyermek lényegében gyógyíthatatlan szívbeteg, állapotán csak javítani lehet. Meg kell értenünk, és el kell fogadnunk az ő gondolkodásukat, és meg kell értetnünk velük, mi miért történik. Fontos feladat az empatikus tájékoztatás, felkészítés az orvosok és a védőnők részéről egyaránt. Szorosabb együttműködéssel a gyógyító-gondozó tevékenység jóval hatékonyabb. 30
31 5. Összegzés Az orvostudomány fejlődésének köszönhetően egyre több veleszületett szívbetegségben szenvedő gyermek marad életben. Ennek tekintetében az ellátandó veleszületett szívbetegségben szenvedő gondozottak száma nő. Kutatásunkban a veleszületett szívbeteg gyermekek testi paramétereinek megismerése volt az elsődleges cél a további hatékony gondozás érdekében. A dokumentum elemzés módszerének alkalmazásával vizsgáltuk a veleszületett szívbeteg gyermekek születési súlyát, gesztációs idejét. A feldolgozásra kerülő 60 fős beteganyagból a születési súlyra vonatkozóan öt csoportot különítetünk el. Az átlagos súlyúak-, a kissúlyúak-, az igen kissúlyúak-, az extrém kissúlyúak- és a nagysúlyúak csoportja. Feltételeztük, hogy a veleszületett szívbeteg újszülöttek többségében az átlagos születési súly alatti tartományba esnek. A vizsgálatban szereplő 60 főből 20 congenitalis szívbeteg gyermek született 2500 gramm alatti súllyal, ez az esetek 33%-át jelenti. Célunk volt még kutatni a veleszületett szívbeteg gyermekek gesztációs idejének alakulását. Feltételeztük, hogy a vizsgálatban szereplő szívbeteg gyermekek között több a koraszülött, mint az egészségesen születettek között. Az országos adatok alapján az összes születés tekintetében a koraszülöttek aránya 9%. A felmérésben szereplő 60 fős beteganyag koraszülöttségre vonatkozó eredménye alapján 14 eset sorolható terhességi kora szerint a koraszülött kategóriába, ez az esetek 23%-a, tehát az eredmények alapján arra következtethetünk, hogy a szívfejlődési rendellenességgel világra jött gyermekek gyakrabban születnek idő előtt. A szomatikus paraméterek mellett vizsgálni kívántuk a veleszületett szívbetegek családi anamnézisét. Feltételeztük, hogy a congenitalis szívbetegek családi anamnézisében előfordult már hasonló eset. Eredményünk erre vonatkozóan a következőképpen alakult: a kutatásban szereplő 60 fő veleszületett szívbeteg gyermek közül 18 esetben jegyeztek fel valamilyen betegséget- nem kizárólag kardiológiai eredetűt-, és mindösszesen két esetben igazolódott veleszületett szívbetegség a családi anamnézisben. 31
32 Vizsgálni kívántuk továbbá a veleszületett szívrendellenességgel született gyermekek diagnózisának időpontját. Feltételeztük, hogy a vizsgálatban részt vevő gyermekek veleszületett szívbetegségét a legtöbb esetben csak a születést követően diagnosztizálták. Ez a feltételezés a 60 fő esetében teljes mértékben beigazolódott, hiszen minden esetben a születés után diagnosztizálták a betegséget. Felmérésünkben a veleszületett szívbeteg csecsemők táplálását is kívántunk kutatni. Az anyatejes táplálás jótékony hatásainak tudatában feltételeztük, hogy a szívbeteg gyermekek többsége anyatejes táplálásban részesült csecsemőkorában. Ez a feltételezésünk nem igazolódott be, hiszen a kutatási mintában szereplő 60 főből csupán 19 gyermeket tápláltak anyatejjel csecsemőkorában, ez az esetek 32%-át jelenti. Az eredmények rávilágítanak arra a tényre, hogy az adekvát gondozásnak milyen óriási szerepe van a csecsemőgondozás során. A védőnő egyik legjelentősebb feladata az anyatejes táplálás népszerűsítése, különös tekintettel az egészségügyi szempontból veszélyeztetett gyermekek vonatkozásában. Leendő védőnőként fontos feladatnak tekintem a beteg gyermekekre való fokozottabb odafigyelést, speciális gondozást. Kutatásunk lényeges részét képezte a gyermek-kardiológus orvossal készített interjúnk. Dr. Boros Ágnes, a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekegészségügyi Központ IV. csecsemő- és gyermekosztályának főorvosa válaszolt kérdéseinkre, melyek az orvos és a védőnő kapcsolatára fókuszáltak. Válaszai rávilágítottak arra, hogy a gyógyító-gondozó tevékenységek valóban mutatnak átfedéseket az alap- és a szakellátás tekintetében. A szakrendelés és a védőnői hálózat szoros együttműködésben szervezi például a betegek kontrollvizsgálatait, a fejlődés nyomon követését. Az információcsere folyamatos, de nem tökéletes a főorvosnő szerint, úgy gondolja, lehetne tovább fejleszteni és javítani a védőnőkkel való kapcsolatot. Az orvosok is és a védőnők is más-más adatokkal, információkkal rendelkeznek a gondozottakról, hiszen az orvos a betegség gyógyításával, a védőnő pedig komplex gondozás keretein belül a családi háttérrel, testi-lelki fejlődéssel is foglalkozik. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a team-munka jelentőségét, hiszen a beteg gyermekeket együttesen 32
33 gondozzuk, de különböző helyszíneken. A kapcsolatokat közösen kell kiépítenünk a hatékony munkavégzés érdekében. 33
34 6. Irodalomjegyzék 1. Boda Márta Sulyok Endre Dicső Ferenc: Gyermekgyógyászat; Medicina Könyvkiadó, Budapest, Feuer Mária: A családsegítés elmélete és gyakorlata; Akadémiai Kiadó, Budapest, Lozsádi Károly: A veleszületett szívbetegségek klinikopatológiája; Medicina Könyvkiadó, Budapest, Rob Myers: Szívbetegségek; Hajja és Fiai Könyvkiadó, Budapest, Szamosi Tamás: Felnőttkori kóros állapotok megelőzése gyermekkorban 6. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia; Medicina Könyvkiadó; Budapest Velkey László: Gyermekgyógyászati Praktikum; Springer Hungarica Kiadó;
VII. Gyermekszív Központ
VII. Gyermekszív Központ Dr. Szatmári András Magyarországon évente kb. 75-8 gyermek születik szívhibával, mely adat teljesen megegyezik az európai országok statisztikáival, nevezetesen, hogy 1 millió lakosra
RészletesebbenCsecsemőkori vitiumok jelentőségei a háziorvosi gyakorlatban. Dr. Tölgyesi Andrea gyermekkardiológus SE I. Gyermekklinika
Csecsemőkori vitiumok jelentőségei a háziorvosi gyakorlatban Dr. Tölgyesi Andrea gyermekkardiológus SE I. Gyermekklinika Mikor gondoljunk veleszületett szívbetegségre? Pozitív családi anamnézis Kromoszóma-eltérés
RészletesebbenVÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI
XXI. Századi Közoktatás (fejlesztés, koordináció) II. szakasz TÁMOP-3.1.1-11/1-2012-0001 EREDMÉNYESSÉG ÉS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁG (TÁMOP 3.1.1. / 4.2.1.) VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ
RészletesebbenAz abortusz a magyar közvéleményben
Az abortusz a magyar közvéleményben Országos felmérés a egyesület számára Módszer: országos reprezentatív felmérés a 18 éves és idősebb lakosság 1200 fős mintájának személyes megkérdezésével a Medián-Omnibusz
RészletesebbenAz aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek!
1 Mindannyiunk életében előfordulnak jelentős évek, amikor is egy-egy esemény hatására a sorsunk új irányt vesz. Bár ezen események többségének ott és akkor kevésbé tulajdonítunk jelentőséget, csak idővel,
RészletesebbenDr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos
Reumatológiai osztály Fekvőbeteg ellátás Osztályvezető Főorvos: Dr. Tamási László 555 800/5810 rehabilitációs belgyógyász, reumatológus, klinikai immunológus, mozgásszervi szakorvos Osztályvezető helyettes:
RészletesebbenRehabilitációs team, team munka. Dr. Péley Iván
Rehabilitációs team, team munka Dr. Péley Iván Az orvosi rehabilitáció, lehetőségei, módszerei, eszközei - Rehabilitációs ápolás nyugodt környezet - Fizioterápia gyógytorna, elektroterápia, hidroterápia
RészletesebbenEPER E-KATA integráció
EPER E-KATA integráció 1. Összhang a Hivatalban A hivatalban használt szoftverek összekapcsolása, integrálása révén az egyes osztályok, nyilvántartások között egyezőség jön létre. Mit is jelent az integráció?
RészletesebbenPogányné Bojtor Zsuzsanna az MWSzT elnöke
Előbb csináld azt, ami szükséges, utána azt, ami lehetséges, és máris azt fogod csinálni, ami lehetetlen Assisi Szent Ferenc Pogányné Bojtor Zsuzsanna az MWSzT elnöke www.williams.org.hu, http://eurowilliams.org
RészletesebbenTovábbra is terjed az influenza
Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország 2015. 6. hét Továbbra is terjed az influenza A figyelőszolgálatban résztvevő orvosok jelentései alapján
RészletesebbenPCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra. Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet
PCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet A PCOS jelentősége A polycystas ovarium szindróma (PCOS) előfordulási
RészletesebbenA RITKA ESETEK PÁROSÁVAL JÖNNEK?
A RITKA ESETEK PÁROSÁVAL JÖNNEK? - Avagy tüdősequestració két eset kapcsán dr. Dankházi Levente dr. Szabó Albert- dr. Kónya Júlia Anna dr. Bartek Péter Petz Aladár megyei Oktató Kórház Radiológiai Osztály
Részletesebbenavagy, hogyan lehetünk hatékonyabbak (nemcsak) a hivatásunkban
avagy, hogyan lehetünk hatékonyabbak (nemcsak) a hivatásunkban Rendszerek, amelyekben élünk: Család Munkahely Baráti kör Iskolai közösség stb. - meghatározott rend szerint működnek rend, törv rvények
RészletesebbenORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf.: 839 Telefon: (6-1) 476-11 Fax: (6-1) 21-148 http://efrirk.antsz.hu/oki/ A PARLAGFŰ POLLENSZÓRÁSÁNAK ALAKULÁSA
Részletesebbenció különös s tekintettel az iskolás korosztályra
Családon belüli li kommunikáci ció különös s tekintettel az iskolás korosztályra Örkényi Ágota, Dr. Aszmann Anna Országos Gyermekegészs szségügyigyi Intézet Esztergom, 2008.03.07 A családon belüli li kommunikáci
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
RészletesebbenSzívzörejek észlelése, értékelése, házi gyermekorvos teendői. Ablonczy László, Kálmán Mihály
Szívzörejek észlelése, értékelése, házi gyermekorvos teendői Ablonczy László, Kálmán Mihály Kávészünet, Siófok 2016 Szívzörejek észlelése Neonatológus kompetencia: születéstől hazaadásig Házi gyermekorvosi
RészletesebbenVeleszületett vese és húgyúti rendellenességek. Dr. Máttyus István
Veleszületett vese és húgyúti rendellenességek Dr. Máttyus István Veleszületett vese-húgyúti rendellenességek-1 Tágulattal járó rendellenességek Hydronephrosis - pyeloureteralis stenosis Hydronephrosis
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Fogászati asszisztens szakképesítés. 2398-06 Gyermekfogászati és fogszabályozási beavatkozások modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
Részletesebben1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása
LEGGYAKORIBB TÍPUSHIBÁK: 1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása Vizsgálati kérdés: posztmenopauzális ösztrogén szubsztitúció szívinfarktus Eset: kórházban kezelt
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. CT, MRI szakasszisztens szakképesítés. 2419-06 Képalkotás Computer Tomographiával (CT) modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az interaktív vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
Részletesebben2010.05.12. 1300 Infó Rádió. Hírek
2010.05.12. 1300 Infó Rádió Hírek 100512 1303 [1127h GAZ MKIK - pozitív index MTI km 100512] Jelentősen javultak a magyar vállalatok várakozásai a következő félévre a Magyar Kereskedelmi és Iparkamara
RészletesebbenKiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe
Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának potenciális partnerei Helyi vállalkozások Kiskunmajsa Város Önkormányzata számára a lehetséges vállalati partnerek feltérképezéséhez
RészletesebbenBeszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20.
Őcsényi Perczel Mór Általános Iskola székhelye: 7143 Őcsény, Perczel Mór utca 1. Tel: 74/496-782 e-mail: amk.ocseny@altisk-ocseny.sulinet.hu Ikt.sz.: /2015. OM: 036345 Ügyintéző: Ősze Józsefné Ügyintézés
RészletesebbenEurópai halálozási adatok, hazai sorrend 25 ország között (Levi F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2850, 2004.) Férfi Nő Összesített hely 1 2 ajak, szájür
A rákszűrő programok hatástalanságának lehetséges okai Bezsenyiné Bóbis Márta diplomás ápoló Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét Onkoradiológiai Központ (ov.: dr. Pajkos Gábor) Európai halálozási
RészletesebbenHidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
RészletesebbenAZ EURÓPAI UNIÓ TANÁCSA. Brüsszel, 2011. július 19. (19.07) (OR. en) 13081/11 AVIATION 193
AZ EURÓPAI UNIÓ TANÁCSA Brüsszel, 2011. július 19. (19.07) (OR. en) 13081/11 AVIATION 193 FEDŐLAP Küldi: az Európai Bizottság Az átvétel dátuma: 2011. július 18. Címzett: a Tanács Főtitkársága Biz. dok.
RészletesebbenÓravázlat. A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei. Milyen vagyok én? Én és te. heterogén csoportmunka
Óravázlat Tantárgy: Téma: Résztémák: osztályfőnöki A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei Önismeret Milyen vagyok én? Én és te Időigény: Munkaforma: 1 óra frontális osztálymunka heterogén csoportmunka
RészletesebbenÚtmutató a vízumkérő lap kitöltéséhez
Útmutató a vízumkérő lap kitöltéséhez A vízumkérő lap ( Visa application form of the People s Republic of China, Form V. 2013 ) az egyik legfontosabb dokumentum, amit a kínai vízumra való jelentkezésnél
RészletesebbenAutomata külső defibrillátor
Automata külső defibrillátor a Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat elsősegélynyújtó tanfolyamának jegyzete Készítette: Erőss Attila Dr. AUTOMATA KÜLSŐ DEFIBRILLÁTOR (European Resuscitation Council
RészletesebbenAz otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében
Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Dr. Gresz Miklós Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2015. Október 14. Gyakoriság ESPEN HAN Working Group 1999 Prevalencia (az összes HPN beteg/millió
RészletesebbenKérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A ( A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
RészletesebbenFelvételi előkészítő tájékoztató 2012.
Felvételi előkészítő tájékoztató 2012. Néhány gondolat a központi felvételiről! A központi Matematika felvételi az elmúlt években sok 8. osztályos diák számára igen csak komoly megmérettetésnek bizonyult.
RészletesebbenHallgatódzás a szív felett. Hallgató: Professzor úr! Melyik a fonendoszkóp legfontosabb része? Professzor: Fiam, az, ami a két fülrész között van!
Hallgatódzás a szív felett dr. Kerkovits Gábor Hallgató: Professzor úr! Melyik a fonendoszkóp legfontosabb része? Professzor: Fiam, az, ami a két fülrész között van! 1 Captatio benevolentiae Elhiszik?
RészletesebbenKérdőívek. Szigetszentmiklós, 2015. június
Kérdőívek Szigetszentmiklós, 2015. június Kitöltötték 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 44% 39% 13% szülők diákok tanárok Szülői kérdőív: 13% 16 14 14 12 10 8 6 6 8 6 6 5 5 5 a b c ny 4 2 0 3
RészletesebbenKiphard-féle szenzomotoros és pszichoszociális fejlődési táblázat
Kiphard-féle szenzomotoros és pszichoszociális fejlődési táblázat Kondákor Ágnes kondakor.agnes@peto.hu 2016. április 26. A mérés célja Meghatározott korosztály mérésére szolgál A fejlődési táblázat, képet
RészletesebbenMehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás
Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás 2002-2010: stabil szponzorációs részarány Televíziós reklámbevételek
Részletesebben[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika
[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika 4 előadás Főátlagok összehasonlítása http://uni-obudahu/users/koczyl/gazdasagstatisztikahtm Kóczy Á László KGK-VMI Viszonyszámok (emlékeztető) Jelenség színvonalának vizsgálata
RészletesebbenA környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei
A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei Készítette: Pék Krisztina biológia környezettan szak Belső konzulens: Dr. Schróth Ágnes Külső konzulens: Dr. Széphalmi Ágnes A szakdolgozatom
RészletesebbenLAKÁSCÉLÚ TÁMOGATÁSOK (ÉRVÉNYES: 2016.03.04-TŐL)
LAKÁSCÉLÚ TÁMOGATÁSOK (ÉRVÉNYES: 2016.03.04-TŐL) A Hirdetményben foglalt időpontok előtt befogadott lakáscélú támogatásokra vonatkozó kondíciókat a Hirdetmény 11. sz. melléklete tartalmazza. 9.1. az új
RészletesebbenAz iskolába lépéshez szükséges fejlettség kritériumai és vizsgálatának törvényi szabályozása
Az iskolába lépéshez szükséges fejlettség kritériumai és vizsgálatának törvényi szabályozása a nevelési tanácsadók szemszögéből Kertváros Gyáli Kistérség Nevelési Tanácsadó és Logopédiai Szakszolgálat
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
RészletesebbenDr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM
Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály 2013.10.10. NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Definíció Szegmentum tévesztésről akkor beszélünk a gerincsebészetben amikor a sebész nem a tervezett magasságban
RészletesebbenBAZ MTrT TERVEZŐI VÁLASZ 14/B Környezetvédelmi és Vízügyi Minisztérium Stratégiai Főosztály Környezetpolitikai Osztály II. A testületileg illetékes KÖFE szakmai véleményét megkaptuk, és figyelembe vesszük
RészletesebbenConjoint-analízis példa (egyszerűsített)
Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Az eljárás meghatározza, hogy a fogyasztók a vásárlás szempontjából lényeges terméktulajdonságoknak mekkora relatív fontosságot tulajdonítanak és megadja a tulajdonságok
RészletesebbenBár a digitális technológia nagyon sokat fejlődött, van még olyan dolog, amit a digitális fényképezőgépek nem tudnak: minden körülmények között
Dr. Nyári Tibor Bár a digitális technológia nagyon sokat fejlődött, van még olyan dolog, amit a digitális fényképezőgépek nem tudnak: minden körülmények között tökéletes színeket visszaadni. A digitális
RészletesebbenAz Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai
DANUBIA Szabadalmi és Védjegy Iroda Kft. Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai A Magyar Iparjogvédelmi és Szerzői Jogi Egyesület
RészletesebbenJelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610
Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 0 Általános mutatók Szak értékelése - + átl.=. Felmérés eredmények Jelmagyarázat Kérdésszöveg Válaszok relatív gyakorisága Bal pólus Skála Átl. elt. Átlag Medián
RészletesebbenTáblagépes alkalmazások a gyógypedagógiai gyakorlatban súlyosan-halmozottan sérült gyermekek körében
Táblagépes alkalmazások a gyógypedagógiai gyakorlatban súlyosan-halmozottan sérült gyermekek körében Aknai Dóra Orsolya IKT MasterMinds Kutatócsoport doraorsolya@gmail.com IKT eszközök alkalmazása a gyógypedagógiában
RészletesebbenAutópálya matrica árak 2011
Autópálya matrica árak 2011: drágább az autópálya matrica díja 2011-ben. 2011-től átlagosan 8,7 százalékkal emelkednek az úthasználati díjak. A Nemzeti Fejlesztési Minisztérium közleménye szerint a drágulás
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Radiográfus szakképesítés. 2425-06 Klinikum a képalkotásban modul. 1. vizsgafeladat. 2013. október 09.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az interaktív vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ ÍRÁSBELI VIZSGATEVÉKENYSÉGHEZ. Gyógymasszır szakképesítés. 2390-06 Masszázs alapozás modul. 1.
Egészségügyi Minisztérium Szolgálati titok! Titkos! Érvényességi idı: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének idıpontjáig A minısítı neve: Vízvári László A minısítı beosztása: fıigazgató JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
Részletesebben15-19 20-24 25-29 igen nem
A vajdasági magyar fiatalok egészségvédő és egészségkárosító magatartása Mirnics Zsuzsanna MTT KRE BTK Háttér A társas dezintegráció elmélete szerint az elhúzódó társasági krízis a lakosságnál fokozott
RészletesebbenMunkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye
CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. szeptember 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
Részletesebben2010. januárjától hatályát vesztette ez a rendelet, de akinek 2009. decemberig lett véglegesen kiállítva, attól elfogadják.
2010. januárjától hatályát vesztette ez a rendelet, de akinek 2009. decemberig lett véglegesen kiállítva, attól elfogadják. 15/1990. (IV. 23.) SZEM rendelet a súlyos fogyatékosság minősítéséről és igazolásáról
RészletesebbenSZOLGÁLATI TITOK! KORLÁTOZOTT TERJESZTÉSŰ!
A 10/2007 (II. 27.) SzMM rendelettel módosított 1/2006 (II. 17.) OM rendelet Országos Képzési Jegyzékről és az Országos Képzési Jegyzékbe történő felvétel és törlés eljárási rendjéről alapján. Szakképesítés,
RészletesebbenBorsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Közgyűlésétől, Miskolc
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Közgyűlésétől, Miskolc 9/2005. (X. 27.) Kgy. számú határozat Tárgy: A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat fenntartásában működő egészségügyi intézmények 2006.
RészletesebbenTANTÁRGYI ÚTMUTATÓ. Logisztika. tanulmányokhoz
IV. évfolyam Számvitel szakirány BA TANTÁRGYI ÚTMUTATÓ Logisztika tanulmányokhoz TÁVOKTATÁS Tanév (2014/2015) II. félév A KURZUS ALAPADATAI Tárgy megnevezése: Logisztika Tanszék: Vállalkozás és Emberi
RészletesebbenTájékoztató az önkéntes nyugdíjpénztárak számára a 2012-től érvényes felügyeleti adatszolgáltatási változásokról
Tájékoztató az önkéntes nyugdíjpénztárak számára a 2012-től érvényes felügyeleti adatszolgáltatási változásokról Szeles Angelika Monitoring szakreferens Adatszolgáltatási és monitoring főosztály Budapest,
RészletesebbenA hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál
Hódmezővásárhely 2015 DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI KÖZPONT MEZŐGAZDASÁG,- ÉLELMISZERTUDOMÁNYI ÉS KÖRNYEZETGAZDÁLKODÁSI KAR ÁLLATTENYÉSZTÉSTANI TANSZÉK Tanszékvezető: Prof. Dr. Komlósi István egyetemi
RészletesebbenAgrárgazdasági Kutató Intézet Piac-árinformációs Szolgálat. Borpiaci információk. III. évfolyam / 7. szám 2005. április 28. 14-15.
A K I Borpiaci információk III. évfolyam / 7. szám 25. április 28. 14- Bor piaci jelentés Borpiaci információk 1-4. táblázat, 1-8. ábra: Belföldi értékesítési-árak és mennyiségi adatok 2. oldal 3-7. oldal
RészletesebbenFókuszban a formahibák. Konzultációs nap Minőségfejlesztési Iroda 2013. szeptember 18. Fekete Krisztina
Fókuszban a formahibák Konzultációs nap Minőségfejlesztési Iroda 2013. szeptember 18. Fekete Krisztina Néhány számadat 2 Benyújtott kérelmek száma: 127 Formai okokból hiánypótlásra felszólított kérelmezők
RészletesebbenDefiníció A pajzsmirigy veleszületett alulmőködése, (a tünetek egy részéért a már intrauterin kialakult hypothyroxinaemia a felelıs).
Definíció A pajzsmirigy veleszületett alulmőködése, (a tünetek egy részéért a már intrauterin kialakult hypothyroxinaemia a felelıs). A veleszületett hypothyreosis a populáció szőrések elıtt (Magyarországon
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Foglalkozásegészségügyi szakápoló szakképesítés. 2379-06 Foglalkozásegészségügyi felmérés modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
RészletesebbenH A T Á S V I Z S G Á L A T I
H A T Á S V I Z S G Á L A T I L A P Iktatószám: A hatásvizsgálat elkészítésére fordított id : Hatásvizsgálatba bevont személyek, szervezetek: Dátum: Kapcsolódó hatásvizsgálati lapok: Vizsgált id táv: El
RészletesebbenA keringési szervrendszer megbetegedései
A keringési szervrendszer megbetegedései A szívbetegségek fajtái: A szív betegségeit három fő csoportba sorolhatjuk be: léteznek veleszületett szívhibák, gyulladásos szívbetegségek és a koszorúerek betegségéből
RészletesebbenNemzeti Edzés Központ válogatott tenisz edzéseken való részvétel és egyéb időpontok igénybevétele a téli időszakban
Nemzeti Edzés Központ válogatott tenisz edzéseken való részvétel és egyéb időpontok igénybevétele a téli időszakban Általános tudnivalók (1) A válogatott edzések helyszíne: Nemzeti Edzés Központ, Mikoviny
RészletesebbenPárhuzamos programozás
Párhuzamos programozás Rendezések Készítette: Györkő Péter EHA: GYPMABT.ELTE Nappali tagozat Programtervező matematikus szak Budapest, 2009 május 9. Bevezetés A számítástechnikában felmerülő problémák
RészletesebbenKülönös rész (Levelező)
Különös rész (Levelező) A szociális igazgatás fogalma, alapelvei, a szociális ellátások rendszere A SZOCIÁLPOLITIKA KIALAKULÁSA A szociálpolitika kialakulásának indokai a közösség életfeltételei meghatározzák
Részletesebben2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN
2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN 1. 2016.01.01-től megszűnik: kezelési költség éves díj (800,- Ft) Konzultánsi bónusz Direktori bónusz 2. 2016.01.01-től
RészletesebbenMágneses szuszceptibilitás vizsgálata
Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata Mérést végezte: Gál Veronika I. A mérés elmélete Az anyagok külső mágnesen tér hatására polarizálódnak. Általában az anyagok mágnesezhetőségét az M mágnesezettség
RészletesebbenKrónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek
Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Hunyady Béla Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs A krónikus C-vírus hepatitis lefolyása Gyógyulás Stabilizáció
RészletesebbenJarabin Kinga LÁBNYOMOK
Jarabin Kinga LÁBNYOMOK Álmokkal indulunk Már egész kis korban, óvodásként is van arról elképzelésünk, mivel szeretnénk foglalkozni, ha egyszer felnövünk. Álmokkal indulunk az iskolapadba, az iskolapadból
RészletesebbenBoldva és Vidéke Taka r ékszövetkezet
A Takarékszövetkezet jelen ben szereplő, változó kamatozású i termékei esetében i kamatváltozást tesz közzé, az állandó (fix) kamatozású i termékek esetében pedig a 2014.06.15-től lekötésre kerülő ekre
RészletesebbenSOLARCAPITAL MARKETS ZRT. WWW.SOLARCAPITAL.HU SOLAR@SOLARCAPITAL.HU. Összefoglaló
WWW.CAPITAL.HU @CAPITAL.HU Napi Elemzés 2010. november 9. INDEXEK Záróérték Napi változás (%) Dow Jones IA 11406.46-0.33% S&P 500 1223.23-0.22% Nasdaq 100 2188.94 +0.10% DAX 6750.50-0.05% BUX 23127.36-0.34%
RészletesebbenBoldva és Vidéke Taka r ékszövetkezet
A Takarékszövetkezet jelen ben szereplő, változó kamatozású i termékei esetében i kamatváltozást tesz közzé, az állandó (fix) kamatozású i termékek esetében pedig a 2014.08.13-tól lekötésre kerülő ekre
RészletesebbenA légúti idegentestre a gyermek köhögéssel reagál, hogy megpróbálja azt eltávolítani. A spontán köhögés a legeredményesebb és legbiztonságosabb manőve
Csecsemő és gyermekkori légúti idegentest eltávolítása A légúti idegentestre a gyermek köhögéssel reagál, hogy megpróbálja azt eltávolítani. A spontán köhögés a legeredményesebb és legbiztonságosabb manőver.
RészletesebbenTANTÁRGYI ÚTMUTATÓ. Pénzügyi-számviteli informatika 2. tanulmányokhoz
IV. évfolyam Pénzügy és Számvitel Szak/Minden szakirány BA TANTÁRGYI ÚTMUTATÓ Pénzügyi-számviteli informatika 2. tanulmányokhoz TÁVOKTATÁS 2014/2015. I. félév A KURZUS ALAPADATAI Tárgy megnevezése: Pénzügyi-számviteli
RészletesebbenSzívsebészet - veleszületett szívbetegségek. PTE Általános Orvostudományi Kar Szívgyógyászati Klinika. A szív embryogenesise
Szívsebészet - veleszületett szívbetegségek PTE Általános Orvostudományi Kar Szívgyógyászati Klinika A szív embryogenesise 1 A magzati keringés A magzati keringés átalakulása 2 A veleszületett szívhibák
RészletesebbenKözreműködők: Comics Uniting Nations: A változás hősei
A változás hősei Közreműködők: Comics Uniting Nations: A változás hősei Történet Josh Elder, Natabara Rollosson és Sean Southey Grafika ľ Grace Allison és Karl Kesel Szöveg Grace Allison Szerkesztő Josh
RészletesebbenBorpiaci információk. V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét. Borpiaci jelentés. Hazai borpiaci tendenciák
A K I Borpiaci információk V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét Borpiaci jelentés Hazai borpiaci tendenciák 2. old. 1-2. táblázat, 1-8. ábra: Belföldön termelt fehérborok értékesített mennyisége
RészletesebbenVezetőtárs értékelő kérdőív
Vezetőtárs értékelő kérdőív Kérdőív megnevezése Jele, kódja Vezetőtárs értékelő kérdőív 11_Ovodavezetőtárs_Ért Önértékelés Értékelés Kérjük a megfelelőt aláhúzni! sorsz Megnevezés Adat 1. Óvodavezető neve
RészletesebbenBOLYAI MATEMATIKA CSAPATVERSENY DÖNTŐ 2004. 5. osztály
5. osztály Ha egy négyzetet az ábrán látható módon feldarabolunk, akkor a tangram nevű ősi kínai játékot kapjuk. Mekkora a nagy négyzet területe, ha a kicsié 8 cm 2? (A kis négyzet egyik csúcsa a nagy
RészletesebbenA szociális ellátó rendszer modernizációja Szakmapolitikai változások. Kanyik Csaba
A szociális ellátó rendszer modernizációja Szakmapolitikai változások Kanyik Csaba A változások Szabályozási környezet Állami szerep változása Szociális ellátások kitagolás, Gyermekvédelem nevelőszülői
Részletesebben2014. évi kukoricakísérlet
214. évi kukoricakísérlet A Polgári Agrokémiai Kft több, mint egy évtizede végez közös kutatásokat a Debreceni Egyetem Mezőgazdaság-, Élelmiszertudományi és Környezetgazdálkodási Kar Növénytudományi Intézetével
RészletesebbenEQ-Skill Humán Tanácsadó és Vezetőfejlesztő Kft. www.eqskill.hu 1022 Budapest, Bimbó út 5.
JELENTKEZÉSI LAP LÓ MEDIÁLTA ÖNISMERETI TRÉNINGPROGRAM 2016. SZEPTEMBER 9-10. PORVA-SZÉPALMAPUSZTA, HOTEL SZÉPALMA ÉS MÉNESBIRTOK Kérjük, gondosan olvassa el az alábbi Jelentkezési lapot, töltse ki, és
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
RészletesebbenDr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest
Újszülöttek veleszületett letett bakteriális fertőzéseinek megelőzése. A szülész lehetőségei. Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest Nagy szülészeti kórképek Koraszülés (8%) Hypertonia/preeclampsia/HELLP
Részletesebben3. Napirendi pont ELŐTERJESZTÉS. Csabdi Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 2014. november 27. napjára összehívott ülésére
3. Napirendi pont ELŐTERJESZTÉS Csabdi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2014. november 27. napjára összehívott ülésére Előterjesztés tárgya: A helyi adókról szóló rendeletek módosítása Tárgykört
RészletesebbenVéleményezési határidő: 2013. november 26. Véleményezési cím:
Budapest Főváros IV. kerület ÚJPEST ÖNKORMÁNYZAT 1041 Budapest, István út 14. 231-3141, Fax.: 231-3151 mszabolcs@ujpest.hu ALPOLGÁRMESTERE www.tuv.com ID 9105075801 Management System ISO 9001:2008 valid
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Gyógyszertári asszisztens szakképesítés
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Vízvári László A minősítő beosztása: főigazgató JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
RészletesebbenAlacsonynövés. Dr. Sallai Ágnes Ph.D. SE, ÁOK, II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Alacsonynövés Dr. Sallai Ágnes Ph.D. SE, ÁOK, II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika V.V. kórtörténete Sz. idő: 1993. 06. 29. Súly: 4120 g, + 2,4 SDS Hossz: 56 cm, + 2,8 SDS 3 év: alacsonyabb a kortársainál
RészletesebbenKORREKCIÓZÁS FŐKÖNYVI FELADÁS UTÁN
KORREKCIÓZÁS FŐKÖNYVI FELADÁS UTÁN Lezárva: 2015.10.08. Griffsoft Informatikai Zrt. 6723 Szeged, Felső-Tisza part 31-34 M lph. fszt.2. Telefon: (62) 549-100 Telefax: (62) 401-417 TARTALOM 1 SZÁLLÍTÓI TÍPUSÚ
RészletesebbenAjánlás A TANÁCS HATÁROZATA
EURÓPAI BIZOTTSÁG Brüsszel, 2014.3.10. COM(2014) 147 final Ajánlás A TANÁCS HATÁROZATA az egyrészről az Európai Unió, az Európai Atomenergia-közösség és tagállamaik, másrészről a Moldovai Köztársaság közötti
RészletesebbenStruktúra Átalakítás és Fejlesztési Stratégia. Holló Imre Hollo@eib.org
Struktúra Átalakítás és Fejlesztési Stratégia Holló Imre Hollo@eib.org A következő előadás nem az EIB hivatalos álláspontja Idézet a Zöld Könyvből 1. A Magyar Köztársaság kormánya ezért a kormányprogramban
RészletesebbenKözlemény a szociális szolgáltatások és a gyermekjóléti alapellátások 2016. évi befogadható kapacitásairól
Közlemény a szociális szolgáltatások és a gyermekjóléti alapellátások 2016. évi befogadható kapacitásairól A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerint: 58/A.
RészletesebbenLfJo. számú előterjesztés
Budapest Főváros X. kerület Kőbányai Önkormányzat Alpolgármestere LfJo. számú előterjesztés I. Tartalmi összefoglaló Előterjesztés a Képviselő-testület részére a Kőbányai Vagyonkezelő Zrt. 2015. évi üzleti
RészletesebbenA Justh Zsigmond Városi Könyvtár panaszkezelési szabályzata
A Justh Zsigmond Városi Könyvtár panaszkezelési szabályzata I. Általános rendelkezések, fogalom meghatározások Szabályzatunk célja, hogy a Justh Zsigmond Városi Könyvtár, mint nyilvános könyvtár a könyvtári
RészletesebbenFIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!
FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! Patentex oval hüvelykúp Patentex oval hüvelykúp Mielőtt alkalmazni szeretné
Részletesebben