Az orvos - beteg kapcsolat javításának lélektani lehetőségei A complience összetevői. Süle Ferenc dr.

Átírás

1 1 1Kamara/090816/ Az orvos - beteg kapcsolat javításának lélektani lehetőségei A complience összetevői. Süle Ferenc dr. 1. Az egészségügy mai, hazai, romló helyzetében az orvos és betege között egyre több destruktív feszültséget generálnak a társadalmi folyamatok. Különösen fontos kérdés ezért most az együttműködés összetevőinek elemzése, hogy legalább az, ami rajtunk egészségügyieken múlik, lehetőség szerint a kapcsolatot amennyire lehet védje, javítsa. Ehhez a gyógyítás folyamatát a biológiai vonatkozásokon túl, embervoltunk humán, lélektani oldalát is vizsgálnunk kell. A biológiai tudományok, valamint szakmánk jelentős fejlődésével a szakterületek specializálódása, a részterületek elmélyült elemzése ahhoz vezetett, hogy az ember egésze, szociális és lélektani volta kevésbé részesül figyelembe. Különösen fontossá teszi a kérdést népességünk igen rossz és romló mentálhigiénés helyzete (Kopp 2008). A gyógyításunk jelenlegi gyakorlata emberi egész-ség-nek, csak tört, biológiai részével tud érdemben foglalkozni. Az orvos beteg kapcsolat legfontosabb összetevőit ebben az emberszemléleti egészségben kell keresnünk, mert egy emberi kapcsolatban a felek egész valójukkal, testi, lelki, szellemi sajátosságaikkal együtt vesznek részt (Buda 1994, 2001). A gyógyászatnak, mint speciális, segítő kapcsolatformának az összetevőit kell tehát elemeznünk. Ezek a gyógyítás fő fázisaiban jelentkeznek 1) Panaszfelvétel, anamnézis, diagnosztikus vizsgálatok. 2) a kezelési eljárás. 3) az elbocsátás. 4) továbbkövetés és az utógondozás. 2. Látnunk kell először is, hogy minden gyógyító tevékenységnek, nem csak a gyógyszeres terápiának, van egy nem szándékolt placébó hatása is. Ezen túlmenően az orvos hivatásának rendelkeznie kell egy lelkileg megnyugtató, bátorító, támasznyújtó hatással is, ami a kezelés lehetőségeit kedvezően befolyásolja. A tanulmány célja e két tényező összetevőinek feltárása, elemzése. A kérdéskörünk vizsgálatárhoz tartozik az a probléma is, hogy betegeink kórelőzményében gyakran szerepel természetgyógyászati, paramedicinális, és különféle ezoterikus gyógyítási forma is. Elemzéseinkben úgy találtuk, ezek hatásaiban a hagyományos orvosláshoz képest jelentősen lényegesebb placébóhatások jelennek meg,

2 2 amik a gyógyításuk eredményeiben jelentős szerepet játszanak. A tanulmány épít a pszichiátriai osztályon szerzett megfigyeléseken túl, minden szakág tapasztalt kollégáinak megfigyeléseire is, különösen azokéra, akik betegeik emberi, lelki folyamatai iránt is érdeklődést mutattak. Az elemzések segítségével reálisabb képet kaphattunk a kellően figyelemre nem méltatott nocébó hatás kérdéseiről is. 3. A placébóhatás Tudjuk a gyógyítás nem csak az alkalmazott terápia legyen az gyógyszer, sebészi beavatkozás, vagy akár lélektani munka függvénye. A gyógyítás folyamata mindig sok, támogató és hátráltató összetevő bonyolult kölcsönhatásának eredményeként bontakozik ki. A legáltalánosabb megfigyelésünk az volt, hogy az összetevők közül több rendszerint teljesen ismeretlen maradt. Célszerű volt ezért ezeket az eddig megismert együttható tényezőket egymástól különválasztva is megvizsgálni a nagyobb tudatosítás érdekében. A gyógyítási helyzetet tehát a lélekgyógyászati munkánkból kiindulva vizsgáltam elsősorban, ami az érzékeny finom elkülönítéseket és elemzéseket lehetővé tette. A konzultatív és liason munkánk során úgy tapasztaltuk, hogy ezeknek az összetevőknek jelentősége a biológiai gyógyítás minden területén is megjelenik. A biológiai gyógyítás egyik fő útjává a gyógyszeres kezelések váltak. Rá hatalmas, nyereséges iparág épült. Sokan úgy vélik, hogy a gyógyszerszedés és hatása egyszerű, objektíven kontrollálható beavatkozás. Hogy ez mennyire nincs így, mutatja a kutatások placébó kontrollos, kettősvak vizsgálatainak szükségessége. A placébóhatás jelenségéről általában valamilyen gyógyító eljárás során szoktunk beszélni. A kutatás területén túl azonban, ez a mindennapos gyógyászat problémája is. Mindig jelen van, akár akarjuk, akár nem, akár tudunk róla akár nem. A placébó hatás lényege, hogy a specifikus terápiás beavatkozást maga a kezelési helyzet módosítja. Az eredmény e két tényező, a specifikus beavatkozás és a kezelési helyzet fizikai, lélektani, szociálpszichológiai komplex inger együttesének az eredője. Az egyszerűsítés érdekében a gyógyszerhatás kérdésével foglalkozunk elsősorban, mint modell, mint jól megragadható jelenséggel, de a kialakuló modell érvényes a többi gyógyítási helyzetre is. A placébó kérdés rejtélyességének hátterében egy komoly szemléleti probléma is meghúzódik, mégpedig az, hogy milyen embermodellel dolgozunk: öntudattalanul, vagy automatikusan. Az embert mechanikusan egy kémiai rendszernek fogjuk-e fel, vagy, a humán környezettel való állandó kapcsolatot igénylő jelenségnek. Ez két egymástól jelentősen különböző, gondolkozási alapmodellt, paradigmát jelent. Az élettelen rendszerek annál inkább meg tudják őrizni eredeti állapotukat, minél

3 3 elszigeteltebbek a környezetüktől. Az élő rendszereknek viszont létfeltétele, hogy környezetével folyamatos kapcsolatot tarthasson fel. Az élő egyed így önmagában nem, csak környezetével együtt értelmezhető. Az ember specifikuma, hogy a szociális környezetének interperszonális kapcsolatai is létfeltételei közé tartozik. Amikor egy gyógyszer, vagy terápiás beavatkozás hatását vizsgáljuk csak az egyénre, önmagában, akkor az élettelen rendszerek, mechanikus modelljét használjuk. A placébó kontrolos vizsgálat esetében a placébó zsákfogalmába zártuk az összes egyéb tényezőt, mellyel való kapcsolat nélkül az ember nem értelmezhető. A placébókérdés nagy kihívás a szomatikus orvoslás számára is, hiszen a lélektani, szociális tényezőket, a humán realitást is kénytelen figyelembe venni, sokszor nem tetszése ellenére is a biológiai gyógyítás gyakorlatába. A placébót a hatóanyag nélküli, de megjelenésében mindenben a hatóanyagot tartalmazó készítmény utánzatát akár úgy is tekinthetjük, mint legjobb gyógyszerünket, mivel a legolcsóbb, biztonságos, és mellékhatásmentes szer, amely 20-40%-ban hatásos is. 4. A probléma alapkérdése, amit először is meg kell vizsgálnunk, hogy mit értünk a kezelési helyzeten, annak komplex ingeregyüttesén aminek csak egyik tényezője az adott gyógyszer, vagy kezelési eljárás és hogyan értékelhetjük az erre adott válaszreakciót? Amint a kérdést elkezdjük tanulmányozni, rögtön látszik, hogy a kezelési helyzet számos összetevőjének aránya, ingeregyüttese esetről esetre változik, ez a helyzetet erősen bonyolítja. Egységes és arányaiban egyforma placébó mechanizmus keresése tehát értelmetlen. Igazi zsákfogalomról van tehát szó. Ez a bonyolultság, és az összetevők változékonysága okozza azt, hogy a placébó kérdése olyan rejtélyes, kiszámíthatatlan. A vak (a beteg nem tudja, hogy mikor kapja a hatóanyag nélküli szert), majd a kettősvak (a kezelőszemélyzet sem tudja, mikor adja a hatásos szert) kísérleti feltételek kialakításának szükségessége mutatja a helyzet rejtélyes bonyolultságát. A kezelési helyzet mélylélektani vizsgálata bonyolult pszichológiai összefüggésrendszert mutatott ki a placébóhatások hátterében. A kutatás feladata volt ennek az ingeregyüttesnek az összetevőit külön-külön megvizsgálni, amik esetről esetre változó arányokban és formákban jelentek meg. Semmi nem mutatott arra, hogy az egyes összetevők mennyiségileg és/vagy minőségileg azonos módon vettek volna részt a hatásban (Süle 1999), mivel a résztvevők személyisége mind a betegeké, mind a kezelőké és a kezelési helyzetek is, mind-mind változó tényezők. A terápia beavatkozik

4 4 a beteg rendszerébe, és a páciens visszahat ránk, interakcióba kerülünk vele, és mi ismét reagálunk, tehát egy bonyolult, cirkuláris kölcsönhatás sorozat indul meg közöttünk. A kölcsönhatásoknak gyakorlati szempontból két fő kimenetele lehetséges: a pozitívnak vehető placébóhatást, ami a kezelést támogatja, és a rossz összhatású, negatív placébóhatást, a nocébót, amivel a szakirodalom sajnos, jelentősége ellenére kevesebbet foglalkozik. Kezdjük el ezek után csoportosítani és elemezni ezeket a közvetlen biológiai hatáson túli hatások főbb összetevőit Az első tényezőnek vehetjük mindjárt magát az alkalmazott anyag (vagy kezelési módszer) sajátosságait. Minden gyakorló orvos jól ismeri, hogy a szer atraktivitása (külleme, csomagolása) a vele kapcsolatos információk, és a szer mitológiája (reklámozottság, divatgyógyszerek, újdonság volta, különlegessége, ismerősök véleménye, ára, külföldi, indiai, varázsszer, előzetes tapasztalatok, előítéletek, stb.) mind befolyásolják a biológiai hatást A második tényezőnek a gyógyító környezet milyenségét vehetjük. A gyógyítás tárgyi környezete: a környék, az épület, a helységek, berendezése, esztétikus, megnyugtató, vagy ellenkező volta közismert jelentőséggel bír. Ennél is jelentősebbnek bizonyult azonban a humán környezet: a személyzet közti hangulat, az érzelmi légkör. A környezet, mint a félelmetes gyógyhely, szenthely, vagy akár a purgatórium tudattalan képét is felidézheti, ami szintén hatással van, mind az eredményességre, mind a compliencere. A rejtélyes, misztikus légkört terjesztő homályos, szorongást keltő, vagy megnyugtató szimbólumokat alkalmazó helyszínek a lélek mélységeit mozgathatják meg. Ezek gyakran szerepelnek a különféle mágusok, kegyhelyek, rejtélyes erőkkel gyógyító sarlatánok környezetében. (jól látható ez például Pellegrino-Estrich 2007 munkájában) A harmadik tényezőnek magának a kezelésnek a beteg tudatos és tudattalan világképébe illeszkedését vehetjük. Ez elsősorban a páciens aktuális és általános betegségfogalmát érinti (biológiai hiba, vagy ártalom, életmódbeli hiba, sorscsapás, isteni büntetésének stb. következménye a betegség) és a gyógyításról való eléképzelését jelenti. Gondoljuk csak el, milyen hatással van egy betegre az a leginkább tudattalan érzés, hogy a betegsége hibái, bűnei miatt van, és tulajdonképpen vezekelnie kell, hogy jóvátegye azokat. Milyen beletörődéssel fogadja az ilyen beteg a kezelés mellékhatásainak kellemetlenségeit, vagy milyen felháborodott lázadással éli meg és nagyítja fel ugyanezt, az, aki igazságtalan, sorscsapásként éli meg. Lehet az életmód egyoldalúságának mélylélektani kompenzációja, például gyakori a hedonisztikus

5 5 egyoldalúság tudattalan ellensúlyozásának megjelenése a betegség szenvedése által. Van vallás például, amelyik tiltja a vérátömlesztést, egyes szélsőséges szektás irányzatok pedig a pszichiátriai kezelések jelentős részének vállalását, démonikus megszállottságot eredményező bűnnek minősíti A negyedik, a placébóhatás általában a legdinamikusabb és legfontosabb tényezője a kezelést alkalmazó orvossal való emberi, érzelmi kapcsolat. Ennek két fő szintjét különíthetjük el: a) az egyik az általános szimpátia és bizalmi viszony, illetve ennek pozitív, negatív és egyéb változatait jelenti. Ez már a kapcsolat indulásától jelentősen módosíthatja az együttműködést Az, ahogy a páciensnek kezelőjével milyen kapcsolata alakul ki és ez hogyan változik a terápia alatt, az, az eredményességet is folyamatosan befolyásolja. b) A másik szintet a páciens személyiségének tudattalan részeiből származó un. áttételes viszony jelenti. Hogy a segítő milyen rávetített szerepekben folytatja tevékenységét, mint például a jó vagy szigorú apa, megértő anya, a csodadoktor, az egyenlő partner, a bölcs, a tudós stb. annak jelentőségét főleg az adja meg, hogy a páciensben milyen tudattalan érzelmi szerepviszonylati mintákat és szükségleteket alakított ki az eddigi élettörténete. A terapeuta ezeknek a tudattalan szerepelvárásoknak minél inkább meg tud felelni, a páciens bizalma, hite annál erősebb lesz benne. A gyakorlatban a legfőbb tennivalónak azt találtuk, hogy terapeuta a rávetülő igényeket próbálja megfigyelni, megérteni, és ne rontsa el lehengerlő aktivitásával. A betegség nyomorúságos állapotában a regressziós készség növekszik, és a vallási érzések fokozott aktivizálódása is bekövetkezik. A gyógyszer ilyenkor akár úgy is megjelenhet szimbolikusan, mint maga a templomi ostya. Az áttételes viszonynak két mélységi rétegből való kivetülése lehetséges: az első a személyes tudattalanból származó (szülők, család, releváns személyekkel kapcsolatos) élmény anyag rávetülése a terápiás kapcsolatra. A második szintet, a kollektív tudattalan mélységeinek bevonódása jelenti a gyógyítási helyzetbe. Amikor például az orvost misztifikálja és csodatévő félistent, vagy éppen gonosz varázslót, vagy papot érez, lát, vagy vár tudattalanul a beteg, akár spontán, akár az orvos induktív hatása következtében Mivel az ember önmagában nem, csak szociális környezetével együtt értelmezhető, ezért mindenkor vizsgálandó, a betegségnek a saját környezetével való kapcsolatban betöltött szerepe. Itt elsősorban családban, mint közösségi rendszerben való hatásai figyelendőek meg, melyet a gyógyítás megbonthat, felbolygathat. Ezen kívül jelentős lehet a közvetlen és a tágabb környezet reagálása a betegségre is (lásd például az utilitárius

6 6 neurózis és a másodlagos betegségelőny kérdését.) A segítőhöz való bizalmi kapcsolaton túl lényeges az is, hogy mennyire hisz a gyógyulás lehetőségében az illető. Gondoljunk vissza Jézus némely gyógyításnál mondott szavaira: Legyen néked a te hited szerint! (Mt:9,29.) Ha hiheted azt, minden lehetséges a hívőnek (Mrk:9,23.) A hit azonban nem csak a mi tudatos énünk racionális állásfoglalása, hanem gyökerei messze lenyúlnak a személyiségünk tudattalan mélységeibe. A lélekgyógyász a hitnek ezekkel a különböző mélységeivel is találkozik, és dolgoznia kell vele A hetedik figyelembe veendő tényező az orvos-beteg kapcsolat további mélylélektani szintű sajátosságainak megértését vehetjük a gyógyítók oldaláról. Például, ha az orvos megbántódik a beteg tudattalan reakciójától, az is nocebót eredményezhet, ami a hatékony gyógyszer terápiás eredményességének csökkenésében, vagy a vélt mellékhatások fokozódásában jelentkezik. Az orvos és a környezet larvált szuggesztív hatásai, amiben a tudattalan viszonyulásuk a beteghez is szerepet játszik és így befolyásolja az eredményességet. Döntő tehát, hogy az orvos mit lát a betegében csupán egy biológiai rendszert vagy egy szenvedő embert? A placébóhatás összetevői a szuggesztív hatásokon keresztül és a beteg világképére és életérzésére való hatáson át csökkenthetik, vagy fokozhatják a páciens szorongását, félelmét, vagy a reményeit, optimizmusát. Ezekről pedig tudjuk, hogy hatásaikat az immunrendszeren, az agyi ingerületátvivőkön, az opiát rendszeren keresztül kifejtik és globálisan az illető általános állapotát, életerejét befolyásolják. 3. A lelki segítés aspecifikus tényezői Az elmúlt évtizedekben az orvosi szakágak közül hazánkban a pszichiátria szenvedte le talán a legsúlyosabb veszteségeket (ágyszám, személyzet száma, infrastruktúra, sőt még az országos intézetét is megszüntették). Mindeközben a lakosság lelki egészsége igen rossz, és romló állapotot mutat (Kopp 2008). A társadalmi változások az orvos-beteg kapcsolatra is szakágaktól függetlenül drasztikus rombolásként hatottak, a. Egy emberi kapcsolat lényege lélektani oldalról ragadható meg, javítására a pszichoterápiás gyógyítás tapasztalatai kínálnak lehetőségeket (Buda 2001, 2006). Tudjuk, lelki, szellemi problémáink biológiai állapotunkra is messzemenően kihatnak. Életproblémáinkat lelki, verbális szinten tudjuk megfogalmazni. Lelki fejlődésünk problémamegoldások sorozatán keresztül bontakozik ki. Az orvos beteg kapcsolatban így a beszélgetésnek különös lehetőségei rejlenek.

7 7 A legkülönbözőbb lélekgyógyászati problémamegoldó módszerben megjelennek olyan, rejtett gyógyító hatások, melyek nem tartoznak az irányzat specifikus módszeréhez, de a segítő kapcsolat velejárói. Ezek számos természetgyógyászati és spirituális gyógyító eljárásban is részt vesznek és hatásuk sokszor jelentős mértékben ezeknek köszönhető. Az első ezzel kapcsolatos tudományos kutatásokat C. Rogers végezte, és dolgozta ki az un. három rogersi változót (Rogers 1965, 2003, Buda 2006). A továbbiakban a lélektani hatásoknak ezekkel az eddig megismert főbb aspecifikus tényezőivel foglalkozunk. Érdemes megfigyelni a plecébó hatással való rokonságot, valamint, hogy egyes hatásokban több az intraperszonális, a személyiségen belüli, másokban az interperszonális, személyközi, kapcsolati elem, de mindig mindkét oldal részt vesz a történésekben Az első aspecifikus tényezőnek a meghallgatást, a probléma megosztását vehetjük. A meghallgatás művészetében igazítanak el az un. rogers-i terapeuta változók: a) a beteg feltétel nélküli tisztelete és elfogadása, b) az együtt érző, az empátiás követése és ennek kifejezése, c) a terapeuta őszinte, kongruens magatartása, és hozzátehetjük, a segítőkészség állandó éreztetetése a terapeuta és a kezelőszemélyzet részéről, mely a kezelési helyzet érzelmi légkörét meghatározza. Már maga a kommunikációba vonódás, a kapcsolat kialakulása, kilépés a magányosság elszigetelődöttségéből, a magára maradottságból. Az ember közösségi lény, ezért a magánosságnak van egy dehumanizáló hatása is, ezért is olyan félelmetes. Egy kísérő társ léte ezt a szorongást oldja. A bensőséges beszélgetésben a kliens önmagát felvállalja és megéli valamennyire. Minél bensőségesebb a kapcsolat, annál élőbb, annál közelebb van a lélek természetes, ősi közösségi forrásaihoz, és lehetővé teszi, hogy az is kifejeződjön, amitől a beteg szorong. A kapcsolatba vonódottság mélysége összefügg a gyógyító hatás mértékével. Az elmondás, már önmagában az egónk határán való túllépés, megosztás, közössé tevés is valaki mással. Az elfogadó gyógyító így egy éntágítást is biztosít ezzel a páciensnek, ha a terapeuta viszont sokat beszél, azzal zavarhatja a páciens éntágító folyamatát. Az elfogadás biztosítja azt, hogy ezzel már ne egyedül kínlódjon problémájával, hanem együtt küzdjenek vele. Az elfogadás olyan, mint a jó anya viselkedése, aki nem utasítja el gyerekét, ha szutykos is vagy, ha rossz fát tett a tűzre. Az elfogadás a másik hibás voltára is vonatkozik, de a megértés nem azonos az egyetértéssel. A bőség zavarában szenvedő mai embernek hatalmas hiánya van a csendben, az ingerszegény nyugalomban. A meghallgatásban, az

8 8 orvos nondirektivitásában ilyen mintát, viszonyulást is kap az egyébként ingerekkel túlterhelt, individualitásába záródott ember. Amit legnehezebb tudomásul vennünk sokszor, az a másik másmilyensége, amit Sartre egyenesen az ördögnek nevez A ventiláció, a lereagálás és a katarzis. Ha a beszélgetésben megfelelő bizalmi kapcsolat alakul ki és a páciens érzi, hogy őt elfogadják, személyiségét bármilyen legyen is az, tiszteletben tartják, mélyen megértik ilyen pedig, a mindennapi életben nem gyakran akad akkor a lélek mélyebb rétegeinek beáramlása jön létre a gyógyító kapcsolatba. Olyan érzelmi, indulati sodrásba is kerülhet az illető, hogy a felszakadó, érzései, indulatai elöntik, és azok is kifejeződnek. Olyan élethelyzet is kevés van, ahol ezt kellemetlen következmények nélkül valaki megteheti. A ventiláció által ezek a pangó belső feszültségek jelentősen csökkennek. Ha egy élethelyzet kínos, belső feszültségeket okoz, melyet a kiváltó körülmények között nem tudunk lereagálni megfelelő formában, akkor kénytelenek vagyunk ezeket az érzéseket magunkba visszafojtani, tárolni. A feszültség bennünk marad és ezek fékentartása sok energiát von el tudatos életünktől. Az ilyen helyzetek érzelemteli elbeszélése úgy is hat, mintha az adott helyzetet már jobban oldottuk volna meg, vagy egy megértő, igazságtevő bíró hallgatott volna meg bennünket, s ettől a feszültség jelentősen csökken. A kialakuló bensőséges kapcsolat mélyebb szinten olyan kapcsolati mintákat aktiválhat, mint amik az elszámoláshoz, jóváhagyatáshoz, bevalláshoz, gyónáshoz hasonlíthatók. A bevallás oldja a titok izoláló hatását. A bűnvallás pedig egyenesen úgy működik, mint egy ház csatornázása. A személyen belüli feszültség személyközivé válik, ezért oldódik, különösen, ha ez egy olyan helyzetben történik, ahol a meghallgató egy morális hierarchiának a képviselője (orvos, pap, stb.) (Süle 1997) Olyan életproblémák esetén, amikor a belső feszültségek élettörténetünk régi múltjából származó elfojtott lelki sérüléseinkhez, komplexusainkhoz kapcsolódnak, melyeket megfelelően elmondani még sohase tudtunk és ezekből valamennyi kifejeződik, akkor katarzis jön létre. Ez néha jelentős felismerésekkel járhat és az egyszerű ventilációnál mélyebb megtisztulást hozó hatása van. A kliens elfogadásának egyik tévútjává válhat viszont, amikor a segítő túlzottan a páciens élethelyzetének hatása alá kerül. Ilyenkor az érzelmektől való elsodrottság a kellő távolságot megszünteti, és a segítés lehetőségei beszűkülnek Már maga az, ahogy a kliens megfogalmazza panaszait, elvárásait azt jelenti, hogy a bizonytalan, zavaros, homályos érzéseit, gondolatait valahogy elrendezi ahhoz, hogy

9 9 elmondhatóvá váljanak. A zavaros érzelmi anyag strukturálódik, rendezettsége, negentrópiája rendszerelméleti fogalmakkal kifejezve növekszik. A terapeuta érdeklődése, kérdései ezt a folyamatot tovább serkentik. Azzal a hasonlattal is jellemezhetjük a folyamatot, hogy az élet zűrzavarában bolyongó kliens számára, egy tájékozódási segítséget jelentő, térképalkotási folyamathoz nyújtunk segítséget, például a betegség magyarázatát illetően. Ez gyakran a régi térképek újra rajzolásával, új térképkészítéssel jár. Érdekes módon így hat még sok olyan teóriarendszer is, mely az illető bizonytalan, zavaros szemléletét valahogy strukturálja, formába önti, ezzel elrendezettségi szükségletét csökkenti. Néha még a legképtelenebb teóriarendszerek is bírnak ilyen elrendező hatással, amit az illető pozitívumként élhet meg. Még a különféle jóslatok hatásaiban is szerepet játszanak ilyen struktúrát adó lélektani folyamatok, a szuggesztív hatás mellett. Különösen a kiszámíthatatlan jövőt szorongással megélő egyének veszélyeztetettek e szempontból. Ismerjük, és komoly pszichológiai irodalma van már az önmagukat teljesítő próféciáknak is az emberi lélekben. Azzal, hogy a kezelés során az élettörténet egészét átbeszélik ezzel a belső rendeződés tovább folytatódik, és az illető egyre mélyebben érti meg önmaga belső világát. A páciensek önállóan is tovább keresik az összefüggéseket és ezáltal a rendeződési folyamat tovább mélyülhet. Esettől függő az, hogy hol szükséges elsősorban a strukturálódás fokozása (pl. laza, zavaros, érzelmektől, hangulatoktól, indulatoktól elárasztott emberek), és hol a túl merev struktúrák lazítása, gazdagabb érzelmi áramlás felszabadítása, emocionális elem bevonása a tudatos személyiségbe (megcsontosodott emberek, túl sok szabály és elfojtás által működő egyedek) és ezek által ökonomikusabb elrendeződésének kialakítása Az önismeret növelése, a tudatosodás. A beszélgetések során a páciens gyakran beleütközik a tudattalan határaiba. Amikor az a kérdés merül fel például, hogy egy lelki tünet, egy indulat, érzés stb. miért, hogyan keletkezik benne, akkor a válsz rendszerint: nem tudom. Annak ellenére, hogy érzem, hogy bennem keletkezett mondja hozzám tartozik az érzés vagy gondolat, nem értem, nem látom az összefüggéseket. Szükségszerű tehát ennek a bennünk lévő, ismeretlen területnek a megismerése. A tudatos énünk csak azokkal a problémákkal tud foglalkozni, amelyekről tud. Miközben beszélgetünk a beteggel, megfigyelhetjük a komplex viselkedését, mely nonverbális és metakommunikatív úton is kifejez tudattalan tényezőket, érzékeny, konfliktuózus területeket. Az együttgondolkodás, az összefüggések keresés útján indul meg ennek a rejtett világnak

10 10 észlelése. Legtöbb segítő beszélgetésnek van tehát egy feltáró jellege is, amik a tudatosodást, az önismeret növekedését segítik. Az ilyen beszélgetésekből alakultak ki az un. exploratív pszichoterápiás módszerek. A segítő érdeklődésével olyan kérdéseket fogalmaz meg, vagy fogalmaztat meg a kliensével, melyek benne tudatosíthatóak, de összefüggésük a kérdéses problémákkal esetleg addig fel sem merült. A beteg általában a terapeuta elmélyült érdeklődésének, segítőkészségének is tulajdonítja a kérdéseket, és ez rendszerint jól is esik neki. A túl mélyreható kérdéseket azonban agressziónak vagy ízléstelen vájkálásnak élheti meg A téves hiedelmek tisztázása. A beszélgetések során több olyan téves hiedelem, hit kerülhet felszínre, melyhez jelentős érzelmek tapadhatnak, de világosan megfogalmazva, és értékelve mindaddig nem igen voltak. Ezek eredete gyakran a távoli múltba nyúlik vissza, a gyerekkori tudattalanná vált hiedelmek felnőttkori újraértékelése következhet be a terápiás hatású beszélgetések során. Ide tartozik például a fiatalokat ért becsmérlések átértékelése "Te belőled sose lesz rendes ember!", "Te hülye vagy ezekhez!", "Idétlenül nézel ki!", "Senki se fog szeretni!", "Úgy se viszed semmire!" stb. Ezek, mint szülői poszthipnotikus szuggesztiók, mint szülői átkok fejtik ki, romboló hatásukat a lélek mélyén. Több pszichoterápiás módszer, irányzat elmélyülten és specifikusan foglalkozik ezekkel a jelenségekkel. A kognitív és behaviour terápiás irányzatok (Tringer 1985), a tranzakció analízis (Berne 1984, 1997.), az Ellis féle racionális-emocionális pszichoterápia (Ellis 1962). A holisztikus gyógyítás közvetlen szükségletén túl, mindezek ismerete azért is fontos, mert a hagyományos orvoslás számára az egyre nagyobb kihívást jelentő paramedicinális eljárások, tapasztalataink szerint, e tényezőket gyakran jobban felhasználják. E kérdések tanulmányozására elsősorban a mélylélektanok rendelkeznek koncepciókkal és metodikákkal Szelepek kialakítása. A gyógyításban legalább is kezdetben, maga a terápia is szolgálhat szelepként, felgyülemlett feszültségeket vezethet le. A kezelés alatti életmódrendeződés során rendszerint sor is kerül a beteg lehetőségeinek és egyéniségének megfelelő, szociálisan elfogadható feszültséglevezető elfoglaltságok kultúrájának kialakítására: a pihenés, a szórakozás, az egészséges életmód, a sportolás, a művelődés területein A tréning, a gyakorlással való fejlesztés. A beszélgetéseknek lehet olyan eredménye, hogy a kliens belátja, hogy különböző gyengeségeit gyakorlás útján fejleszteni lehet. Ezek a gyakorlatok a terapeutával együtt kerülhetnek gondos kimunkálásra. Például

11 11 különböző testkultúra programok kialakítása (például kardiorespiratórikus problémák, testsúly felesleg esetén) Vagy például a relaxációs terápiás módszerekkel, amikor szorongásának tárgyával először csak képzeletben, jelentősen ellazult állapotban, a terapeuta jelenlétének védelmében mer szembesülni és megküzdeni. Számos egyedileg kidolgozott házi feladat" alakítható ki a munkánk során, melyeknek a kapcsolatot erősítő lélektani hatása lehet (Bagdy 1978, Süle 1976, Tringer 1985). Alaposan felépített gyakorlatsor kidolgozása után, már otthon is gyakorolhat egyedül, és fokozatosan egyre nehezebb feladatokat képes elvégezni. Ezzel énereje, önállósága is fokozódik, gyógyul hiszen a gyakorlattal maga segít magán. A legismertebb ilyen gyakorlat az autogén tréning, melyet korunk túlhajszolt életmódja mellett gyakran alkalmaz a pszichiátria A kezelőorvos kliens kapcsolat belső modellé válhat. Ahogy a problémákkal türelemmel, elmélyülten foglalkoznak, elsajátíthatja a páciens. Ezt támogatja az orvos iránti szimpátia és a tekintélye következtében mindig megjelenő rejtett szuggesztív hatás is "Van valakim." Az 1970-es évek végén írtuk le azt a lélektani hatást, amit ambuláns pszichoterápiás rendelésünkön gyakran megfigyeltünk (Süle 1979, 1980.). Pácienseinknek az a tudat, hogy van egy személy, akihez bizalommal elmehet, ha valami komoly problémája van, egy olyan hátteret jelent, ami potenciális biztonságot nyújt. Ezt az előzetes kezelések tapasztalatai alakítják ki, amikor megtapasztalta, hogy segítséget kapott. A gyógyítás szinte minden formájában változik az illető viszonyulása a szenvedéshez, a betegségéhez. A mai embernek általában nincs pozitív koncepciója erre. A felületesen vallásos ember pedig gyakran büntetésnek fog fel minden szenvedést. Pedig nem csak az okát lehet keresnünk a bajnak, hanem a szenvedésben rejlő lehetőségeket is. Értelmét, célját is lehet találnunk a betegségnek is. A finalitás, a célvezéreltség elvét A. Adler, C.G. Jung és V.E. Frankl. munkáiban láthatjuk elsősorban gazdagon kifejtve. Ha életünket végiggondoljuk, gyakran tapasztaljuk, hogy lelki fejlődésünket éppen a szenvedéseink vitték előre. Az orvos személyisége mint gyógyszer hat (Bálint 1961). Ha nem a legmagasabbrendű hivatásként érezzük és tesszük munkánkat, akkor kiégünk, elzüllünk! Az orvosi szakma hivatás jellegének megőrzése, illetve rehabilitációja feladatunk, ha tudatosítjuk és tesszük mindezeket. Irodalom:

12 12 Bagdy E., Koronkai B Relaxáció. Medicina, Budapest. Bálint M Az orvos, a betege, és a betegség. Akadémia Kiadó, Budapest. Berne E Emberi játszmák. Gondolat, Budapest. Berne E Sorskönyv. Háttér Kiadó, Budapest. Buda B A pszihoterápia alapkérdései. OAI. Budapest. Buda B Mentálhigiéné. Animula, Budapest. Buda B Empátia a beleélés lélektana., Urbisz Könyvkiadó, Budapest. Ellis A Reason and emotion in psychotherapy. Lyle Stuart, New York. Kopp M Magyar lelkiálapot. Szemmelweis Kiadó, Budapest Rogers C. R Client-Centered Teharapy. JHoughton Mifflin Company Boston USA Rogers C. R Valakivé válni. A személyiség születése, Edge 2000, Budapest, Pellegrino-Estrich R A csodagyógyító Joao de Deus élettörténete. Unio Kiadó. Süle F.: 1976 Az introspektív feladatok, mint a pszichoterápia segédeszköze. M. Pszichol Szemle Süle F A karcagi pszichotárapiás szakrendelés tapasztalatai. Népegészségügy Süle F A pszichoterápiás alapellátás kérdése és módszere. Medicus Universalis, 1980, 13/40, Süle F Valláspatológia GyuRo Art-Press. Szokolya. Süle F Az Orvost-elkerülõ magatartás összetevõi. Neuropsychopharmacologia Hungarica, 1/2, Tringer L. és Mórotz K Klinikai Viselkedésterápiák. M. Pszichiátriai T. Budapest. Tringer L A psztichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest.