A szívférgesség (Dirofilariaimmitisfertőzöttség) kutyákban és macskákban. Dr. VörösKároly BelgyógyászatiTanszék ésklinika

Átírás

1 A szívférgesség (Dirofilariaimmitisfertőzöttség) kutyákban és macskákban Dr. VörösKároly BelgyógyászatiTanszék ésklinika 1

2 Mielőtt szó esne a részletekről: A név ellenére a szívférgesség alapvetően a tüdő megbetegedésével jár, mivel a kifejlett férgek elsősorban tüdőartériákban találhatók, és a jobb szívfélben csak a későbbi (előrehaladott) esetekben lelhetők fel. ESCCAP Guideline

3 Ez az előadás elsősorban az alábbi szakirodalmi forrásokon alapul: Nelson, C.T et al. : Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis,andManagement of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs (revised July 2014) Guidelines.pdf issued bythe American Heartworm Society (AHS): Ware, A..(2014): Heartworm disease. In Nelson, R.W.; Couto, C.G.: Small animal Internal medicine. 5th ed. Mosby; St. Luis. pp ESCCAP Guideline 5. Control of vector-borne diseases in dogs. Second Edition Published in October Scientific Counsel Companion Animal Parasites) Atkins, C (2010): Heartworm disease. In: Ettinger, S.J.& FeldmannE.C. (eds.): Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat, 7th ed., Elsevier Saunders, St. Luis. Pp Jacsó, Olga (2014): Vizsgálatok a Dirofilaria-fajok hazaielterjedtsége és jelentősége kiderítésére. (Exaaminations to explore the occurrence and importance of domestic Dirofilaria species. PhD-értekezés, PhD thesis, SZIE, Áorv.-tud. Dokt. Iskola, Budapest. 3

4 A Dirofilaria immitis és a Dirofilaria repens hozzávetőleges előfordulása Európában ESCCAP Guidline

5 A dirofilariák előfordulása Magyarországon ( ) (Jacsó, 2014) 5

6 USA, Canada: Elsődleges vektorok Csak a genus (nemzetség) nevét kell tudni! Aedessierrensis (western knot hole mosquito), the primary vector for transmission of heartworms in those states. Aedesalbopictus (Asian tiger mosquito) Europe: Culicidae(ESCCAP guidlines2012): Culex, Aedes, and Anopheles. Recently, the Asian tiger mosquito (Ae. Albopictus), Hungary: Aedesvexans (gyötrő szúnyog), Anopheles maculipennis(foltosmaláriaszúnyog), Culexp. pipiens(dalos szúnyog), Culexpipiensmolestus(háziszúnyog), Culextheileri(), Culexrichiardi() Hung names: Source: Wikipedia.org + lásd Parazitol jegyzet 6

7 Gazdaállatok (Házi) kutya és néhány vadonélő kutyaféle Ezek a definitív gazdaállatok és a HWD fő fertőzési forrásai A macskák és görények csak alkalmanként fertőződnek: kis mértékű, átmeneti microfilaraemia, csak korlátozott fertőzési forrásként szolgálnak a szúnyogok számára, a microfilaraemia rövid időtartama miatt. 7

8 A Dirofilaria immitiséletciklusa (rendszerint 7-9 hónap) Klinikailag megfogható szakasz microfilaria produkció microfilariával fertőzött kutya Véráram fázis L1-L3: szúnyog fázis Az L3 lárvák bejutnak a L4-L5: szöveti fázis gazdaállatba Nelson et al

9 Microfilaria HWD-ben beteg kutya vérében (Vörös et al. 2000, Magyar Áorv. Lapja, ) Giemsa szerint festett Dirofilaria immitis microfilaria vérkenetben. (700x nagyítás; viszonyításként: a vvt-k kb mikrométer átmérőjűek.) Microfilaria of Dirofilaria immitis in the blood smear (Giemsa stain, 700x magnification; forcomparison: red blood cells are approx. 7,0-7,5 micrometer in diameter) Approx. 300 µm (length/hossz úság; x: 6-7 µm 9

10 Kórfejlődés, általános szempontok (Nelson & Couto2013) A kifejlett HWsreaktív vérér-károsodást okoznak a tüdőartériákban, csökkentve az érfal rugalmasságát (compliance) és az erek átmérőjét már napokkal azt követően, hogy eljutnak (főleg a candalisés a járulékos) tüdőlebenyek artériáiba. A betegség súlyossága a következő tényezőktől függ: 1. A szívférgek száma (általában több féreg, súlyosabb kórkép) 2. A fertőzöttség fennállásának ideje 3. A gazdaállat (páciens) reakciója (gazda: parazita interakció!) 4. A gazdaállat (kutya) munka terhelése (!!!) 5. A kutya mérete(p.l. venacavaszindróma kialakulása) 6. Wolbachiapipientis(obligát, intracellularisbaktérium) a D. immitis (szimbionta?) lakója (bakteriális endotoxinok, a gazdaállat immunreakciója W.p. felszíni fehérjére) 10

11 Kórfejlődés, a tüdő vérkeringésére gyakorolt hatások (Nelson & Couto2013) További károsodások a tüdőartériákban: Villosus myointimalis proliferáció (VMP) 3-4 héttel a kifejlett szívférgek által indukált endothel-károsodást követően + proliferatív érkárosodások és thrombosis=pulmonarythromboembolism(pte) (Az infarktus ritka a collatelaris keringés miatt) + Perivascularis szöveti reakciók & oedema Hiperszenzitív (eosinophiliás) tüdőgyulladás hozzájárulhat a tüdőparenchyma károsodásához Részleges tüdő-konszolidáció is kialakulhat A fenti elváltozások interstitialis és alveolaris beszűrődés formájában mutatkoznak a mellkasi röntgenfelvételen + Vasoconstrictio az alábbiak következtében: Hypoxia, endothelin-1felszabadulás, a HWsáltal termelt károsító anyagok Véghatás : fokozott tüdőbeli vascularis rezisztencia és ezáltal: pulmonalis hypertensio (PHT) 11

12 Kórfejlődés, a tüdő vérkeringésére gyakorolt hatások (Nelson & Couto2013) Az elpusztult férgek (még) nagyobb gazdaválaszt indukálnak és súlyosbítják a tüdőbeli elváltozásokat (!): A féregdarabkák ( töredékek) fragmentumok és a thrombusok embolizációhoz vezetnek, + gyulladásos folyamatok és végül: fibrosis Az érintett (főleg caudalis és járulékos) tüdőlebenyek artériái elveszítik a szokásos (szabályos) fokozatosan elkeskenyedő, perifériásan elágazódó lefutásukat, és tompult, levágott végűvé válnak (a röntgenfelvételen) + Aneurysmalis tágulat és perifériás elzáródás is előfordulhat Ezáltal a vérerek (artériák) kanyarulatossá válnak és proximalisan (ti., a szív felől tekintve) kitágulnak a fokozott vérér-ellenállás és a megnőtt perfúziós nyomás miatt. 12

13 Kórfejlődés, szív, cardiovascularis következmények (Nelson & Couto2013) A tüdőbeli kórfolyamatok (különösen a pulmonalis hypertonia, PMT) a jobb szívfél elváltozásaihoz vezetnek: cor pulmonale amelyek jól felismerhetők az echokardiográfia során: A tartós (idült) nyomási túlterhelés (pressure overload) következményei: jobb kamrai RV, (right ventricular) tágulat, +/- koncentrikus szívizomhypertrophia, fokozott RV diastolés nyomás, a tricuspidalis (és a pulmonalis) billentyű elégtelensége RV systolés myocardialis elégtelenség : a jobb szívfél pangásos elégtelensége (congestiveheart failure, CHF) Következmény: ascites, pangásos máj (és lép) A súlyos esetekben (i.e. súlyos HWsfertőzöttség esetén): a véráramlással szembeni (upstream) vándorlás a pulmonalis főtörzsbe (pulmonarytrunk) és a jobb szívfélbe + az üres vénákba) Kialakul a HWdlegsúlyosabb formája: Venacavaszindróma (cavalsyndrome) a jobb kamrai kiáramlási pálya right ventricular outflowtract (RVO) elzáródásával 13

14 Post mortem felvételek v. cava szindróma eseében (Vörös et al. 2000, Magyar Áorv. Lapja/HungVet. J., ) Dirofilaria immitis ivarérett férgek a szív megnyitott jobb kamrájának üregében, részben véralvadékba ágyazottan (nyilakkal jelölve). Adults of Dirofilaria immitis within the opened right ventricular cavity, partially embedded into a blood clot (arrows). Dirofilaria immitis féreg a vena cava caudalisból preparált véralvadékban (nyíllal jelölve). A májon súlyos fokú idült centrolobularis elfajulás jelei láthatók. Adult Dirofilaria immitis within the caudal vena cava (arrow). The liver shows macroscopic alterations due to severe centrolobularhepatosis. 14

15 Kórfejlődés, egyéb szervek (Nelson & Couto2013) További következmények/morfológiai elváltozások és működési zavarok : Májkárosodás, végül -cirrhosis(főleg a jobb oldali CHF miatt) Glomerulonephritis, keringő immunkomplexek, + HWsantigének miatt(?) /a vese amyloidosisa ritka/ Rendellenes szisztémás artériás féregvándorlás sporadikusan: Embolizációlehet a következő szervekben: agyvelő, (sántaság) egyéb szervek, bőr alatti kötőszövet, hasüreg (ritkán) 15

16 Klinikai jellemzők 1. Súlyosság szerinti besorolás (Nelson, et al2014, AHS ajánlás) Fokozat Tünetek 1 enyhe Tünetmentes vagy köhögés 2 közepes Köhögés, fáradékonyság (excerciseintolerance, rendellenes légzési hangok a tüdő felett 3 súlyos Köhögés,fáradékonyság, dyspnea, rendellenes szívhangok és tüdő feletti légzési hangok(zörejek), megnagyobbodott máj (hepatomegaly), Adams-Stokes szindróma (syncope, collapse?), ascites (elhullás) 4 vena cava szindróma Hirtelen állapotromlás (súlyos letargia és gyengeség), hemoglobinemia,hemoglobinuria 16

17 Klinikai jellemzők 2.Klinikai tünetek (Nelson & Couto2013, ESCCAP guidelines 2012) Előforulás: endémiás régiók, külföldről behozott vagy visszatért kutyák 4-8 éves (>7 hónapos), kan, szabadban tartott kutyák (a szőrzet hosszúságának nincs szerepe) A kórlefolyás többnyire idült. 1. Enyhe forma: A legtöbb fertőződött kutya nem mutat (semmilyen) tünetet éveken át. A klinikai tünetek fokozatosan alakulnak ki, és idült köhögéssel kezdődnek, amelyet követ a 2. Közepes mértékű forma: közepes vagy súlyos köhögés, gyengeség, olykor szinkópa (cardialis collapsus) terhelés vagy izgalom után. Hallgatózással rendellenes légzési hangok (zörejek) hallhatók a mellkas felett (nem-zenei és/vagy zenei jellegű járulékos zörejek (sercegés, sípolás) a caudalis tüdőlebenyek felett; hangos, gyakran hasadt 2. szívhang; systolés szívzörej (TV insufficientia jeleként); a későbbiekben: 3. Súlyos forma: jobbszívfél-elégtelenség: ascites, a torkolati véna tágulata vagy pulzációja, (esetleg) bőr alatti oedema (hasalján, még ritkábban a végtagokon); testtömegvesztés (lesoványodás), dehidráció. A tüdőartériák károsodása és következményeik rendszerint (jóval) súlyosabban az intenzív fizikai terhelésnek kitett kutyákban. ( hirtelen elhullás ritka: respirációs distressés progresszív lesoványodást követően. Pl: súlyos, spontán thromboemboliát követően, amelyet a nagyszámú féreg természetes pusztulása idéz elő. Az ilyen kutyákban heveny, életveszélyes dyspnoe, valamint haemoptysisés DIC állhat elő. 17

18 Klinikai jellemzők 2. Klinikai tünetek (Nelson & Couto2013, ESCCAP guidelines 2012) 4. Vena cava szindróma A kifejlett férgek (kb.>40 HWs) esetén a férgek a tüdőartériákból a jobb szívfélbe kerülnek; Következmény: pulmonalis hypertonia és a jobb szívfél teljesítő képességének (cardiacoutput) hirtelen esése okozta tünetek: Cyanosis, súlyos fokú dyspnoe, (systolés zörej a TV felett) + láz, haemoptysis, epistaxis (DIC, thrombocytopemia), haemoglobinaemia, haemoglobinuria (mechanikai eredetű haemolysis következményeként) 18

19 Diagnosztikai módszerek és céljaik Laboratóriumi eljárások a Dirofilariosis (HWD) kimutatására - Csepp (Driptest) (???): microfilaraemia (bizonytalan!) (esti vérvétel?) Enyhe fertőzés nem mutatható ki; D. immitis és D. repens is lehet! - Módosított Knott-teszt, koncentrációs teszt: microfilaraemia Cave: occultdirofilariosis! Lásd következő előadásban. - Antigén (Ag) teszt:adult, nőstény szívférgek Ezt a két módszert vesszük igénybe a szűrővizsgálatok során! DNS kimutatása PCR-eljárással a mikrofiláriákból specifikáció: D. immitis vagy D. repensvagy mindkettő CAVE: csak microfilaraemiaesetén lehetséges = vérvétel a makrociklikuslaktonterápia/prevenció előtt!!!

20 Vérvizsgálat: Rutin laboratóriumi vizsgálatok Enyhe regenerative anemia Eosinophilia,basophilia,neutrophilia,and monocytosis Thrombocytopenia, DIC Polyclonalis gammopathia Elevations in liver enzyme activity Azotemia:prerenalis vagy másodlagos Glomerulonephritis: proteinuria az esetek 10% - 30%-ában Hypoalbuminemia Vizeletvizsgálat: proteinuria 20

21 A tüdő radiológiai elváltozásai súlyos (3. fokozatú) HWD esetén (Az ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinikáján készített, LL felvételek) T Pa * * Ao Bf B PV VCC T Pa* Bf B PV VCC kontr Jenna Egészséges kutya Ao: aorta descendens; T: trachea; PA: pulmonalis artéria; Bf: bifurcatio; B: bronchus; PV: pulmonalis véna; VCC: vena cava caud. Súlyos HWD A kitágult pulmonalis artéria ** között. Megnagyobbodott, kanyargós, csonkult végű intra/interlobalis PA-k, a caudalis tüdőlebenyekben, súlyos parenchymalis tüdőelváltozásokkal. 21

22 A tüdő radiológiai elváltozásai súlyos (3. fokozatú) HWD esetén (Az ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinikáján készített DV felvételek) Lantos MPA JK MPA JK PA PV PA* * * * B PV PA VCC kontr Jenna Egészséges kutya JK: jobb kamra; MPA: Az a. pulmonalis főtörzse; VCC: vena cava caudalis Súlyos HWD Megnagyobbodott jobb kamra. Kitágult a. pulmonalis főtörzs. Jobb oldali kitágult pulmonalis artéria (PA) ** között. Megnagyobbodott, kanyargós, csonkult végű intra/interlobalis PA-k, főleg a bal caudalis lebenyekben, súlyos parenchymalis tüdő-elváltozásokkal. PV: pulmonalis véna; B: bronchus. 22

23 Elektrokardiográfia 1-2 fokozat: az ECG rendszerint nem mutat rendellenességeket 3fokozat: Súlyos, előrehaladott HWD esetén (a frontalis szívtengely jobbra tolódása) A jobb pitvar megnagyobbodásának EKG-jele: magasp-hullámok (P-pulmonale) Csicsi Lead: Einthoven II; paper speed 25 mm/sec paper speed 50mm/sec A jobb kamra megnagyobbodásának EKG-jelei: : alacsony R-hullámok, nagy S-hullámok Jenna Einthoven IIelvezetés; Szinkron EKG-felvétel az echokardiográfiás vizsgálat során +/-Arrhythmiák 23

24 RV IVS LV RVO Echokardiográfiásleletek súlyoshwdsorán (3. fokozat) Megnagyobbodott jobb kamra/ right ventricle (RV) és ellapult kamrai sövény/interventricularseptum (IVS). 2DE felvétel. Jobb parasternalis, rövidtengelyű sík, az inhúrok/chordae tendineae (CT) szintjénél. RVO: jobb kamrai kiáramlási pálya/right ventricular outflow tract. LV: bal kamra/left ventricle. IVS LV RV LA RA Súlyos fokú tricuspidalisinsufficientia videófelvétele. Színes Doppler/color flow Doppler (CFD) felvétel. Jobb parasternalis, hossztengelyű sík, 4-üregű felvétel. Súlyos fokú tricuspidalisinsufficientia. Folyamatos/continuous-wave Doppler (CWDfelvétel. Bal oldali, caudalis, csúcsi üregű felvétel. Vmax: a regurgitatio (+) max. sebessége 3,69 m/sec a pulmonalis hypertonia(pht) jeleként _JENNA;Vörös Károly felvételei. 24

25 3. klinikai kategória Pozitív Knott-, D. immitis Ag-és PCR-teszt, D. repens is) Mézi, hatéves, szuka cocker spániel JK AO AP RPA BP Petneházy ésvörös, 2003 Jobb parasternalis, rövidtengelyű sík, az a. pulmonalis elágazásánál. JK: jobb kamra, AO: aorta, AP: artéria pulmonalis, RPA: jobb pulmonalis artéria, BP: bal pitvar. Az egyik szívféreg jelzéssel ellátva Mézi; Dr. Vörös Károly felvételei.

26 Málna, 3,5 éves törpe tacskó, szuka (5 kg) 2x negatív Knott-, 3x pozitív D. immitisag-és negatív PCR-teszt A kutya nem részesült előzetes makrociklikus lakton kezelésben (!!!) Ez miként lehetséges? Hol itt a bökkenő??? Lásd később J Jobb parasternalis, négyüregű felvétel KS JK BK BP JP Mi az Ön diagnózisa? Whatis yourdiagnosis? Szívférgesség, 4. klinikai kategória: Vena cava szindróma, tényleges okkult szívférgesség 26

27 A radiológiai és a rutin laboratóriumi elváltozások összefoglalása (+ lásd a klinikai tüneteket az előző diákon) Fokozat Radiológiaielváltozások Laboratóriumieltérések 1.(enyhe) Nincs Nincs 2.(közepes) RV megnagyobbodás és/vagy pulmonalisartériák mérs. megnagyobbodása+/- perivascularis and vegyes alveolaris/intersitial is beszűrődések 3.(súlyos) 4.(vena cava szindróma) RV, +/-RA megnagyobbodás, pulmonalis artériák közepes vagy súlyos megnagyobbodása; perivascularis vagydiffúz, vegyes alveolaris/ interstitialis beszűrődések; +/-thromboembolia jelei Lásd korábbi dián +/- Enyhe anaemia (PCV 0,30-ig ); +/-proteinuria (2+vizeletcsíkon) Anemia (PCV <30%); proteinuria (>2+ondipstick) 27

28 A gyógykezelés elvei 1 (Nelson et al AHS ajánlás) A tünetmentes és az enyhe tüneteket mutató páciensek gyógykezelése többnyire kedvező, amennyiben a terhelésük csökkent(hető) Közepes vagy súlyos tünetekkel járó HWD vagy társbetegség esetén a terápia komoly kihívásokat rejt magában. A gyógykezelés céljai: A kutya életminőségének javítása, a tünetek enyhítése révén A HWD valamennyi életformájának eliminációja (microfilariák, juvenilis és adult férgek), minimális post-terápiás következménnyel A súlyos HWD tüneteit mutató kutyákat (először) stabilizálni kell az adulticid terápia megkezdése előtt: glükokortikoid, vízhajtó, vérértágító, pozitív inotrop szer és folyadékterápia A férgek pusztulásakor természetes módon vagy az adulticid terápia hatására, akkor a szétesett férgek fragmentumai fennakadnak a tüdő-arteriolákban és a tüdőkapillárisokban, a tüdő caudalis lebenyeiben, gátolva a véráramlást. A gyulladás és a thrombocyták összecsapódása thromboemboliáhozvezet. A fokozott aktivitás/munkaterhelés során a blokkolt erekhez irányuló, fokozott véráramlás delaminációt, (érfal) repedést és következményes fibrosist idéz(het) elő. Mindez fokozott pulmonalis vascularis ellenálláshoz vezet és (potenciálisan) jobbszívfél-elégedetlenséget okoz ( cor pulmonale ) 28

29 Gyógykezelés Timeline of D immitis development, showing periods of susceptibility to macrocyclic lactones and melarsomine. The dotted line represents the treatment gap, when D immitis is not considered to be susceptible to either treatment. From Merial Limited, Duluth, GA All rights reserved. A D. immitis fejlődésének időbeli lefolyása, egyúttal bemutatva a makrociklikus laktonokraés a melarzominravaló érzékenység periódusait. A pontozott vonal a terápiás szakadékot ábrázolja, amikor a D. immitis nem érzékeny egyik terápiás szerre sem. 29

30 A gyógykezelés elvei 2 (Nelson et al AHS ajánlás) A terápiás szakadék minimalizálható úgy, hogy prevenciós makrociklikus laktont adunk (lásd a megelőzésnél) 2 hónappal a melarzomin-kezelés előtt. Ezáltal csökkentjük az újbóli fertőződés esélyét, elimináljuk a jelenlévő, fogékony lárvákat, és időt adunk az idősebb (2-4 hónapos) lárváknak ahhoz, hogy addig a pontig fejlődjenek, amíg fogékonnyá válnak a melarzomin iránt. A terápiás szakadék csökkentése hatékonyabbá tehető a doxicilinnek (a makrociklikus laktonokkalvaló) egyidejű, 30 napig tartó adagolásával. Így valamennyi, a fertőződés első 60 napja alatt fejlődő lárva elpusztítható. A microfilaricidhatású makrociklikus laktonok (ivermektin, milbemicin) a microfilariákszámának gyors csökkenését (pusztulását) idézhetik elő, ezért csak óvatosanadhatók nagyszámú microfilaria jelenléte esetén: Előkezelés antihisztaminokkal és glükokortikoiddal (lásd a következő táblázatot) a potenciális káros hatások ellensúlyozására, + kórházi megfigyelés A helyi alkalmazású moxidektint az USA-beli FDA jóváhagyta a microfilariák elpusztítására HWD-pozitív kutyákban (milbemicin: adverz reakció lehet 30!).

31 AHS ajánlás a HWD fertőzött kutyák terápiájára/ellátására 1. (Nelson et al. 2014) Day/ Nap Day 0 Day 1 Treatment Terápia HWD-nekdiagnosztizált és igazolt eset Positive antigen (Ag) teszt: igazolt) a 2. Ag teszttel is vagymicrofilaria (MF) teszttel Amennyiben microfilariák nem mutathatók ki, akkormegerősítés egy másik gyártó cégtől származó 2. Ag teszttel (Nálunk: PCR-vizsgálat!!!) Terhelés korlátozásának megkezdése Minél súlyosabb tünetek, annál súlyosabb korlátozás Tünetek esetén: Stabilizálás megfelelő kezelésselés gondozással (nursing care). Prednison 0.5 mg/kg/12h az 1. héten; 0.5 mg/kg/24h a 2. héten; 0.5 mg/kg másnaponta a 3. és a 4. héten HW-ellenespreventív szer adagolása. Amennyiben microfilariák kimutathatók, előkezelés antihisztaminnal és glükokortikoiddal, az anaphylaxia veszélyénejcsökkentésére Legalább 8 órás megfigyelés az (esetleges) reakciók(tünetek) észlelésére Day 1- Doxycycline 10 mg/kg/12 per os 4 hétig 28 Mérsékli az a elpusztult férgek okozta kóros elváltozásokat Megszakítja a szívférgek transzmisszióját Day 30 HW-ellenes preventív szer adagolása. 31

32 AHS ajánlás a HWD fertőzött kutyák terápiájára/ellátására 2. (Nelson et al. 2014) Day /Nap Day 60 Treatment HW-ellenespreventív szer adagolása. 1st melarzomin (Immiticide) injekció 2.5 mg/kg intramusc. (IM) Prednison 0.5 mg/kg/12haz 1. héten; 0.5 mg/kg/24ha 2. héten;0.5 mg/kg másnaponta a 3. és a 4. héten Aktivitás további csökkentése Ketrecnyugalomés pórázon, ha udvarban tartott Day 90 Day 91 Day 120 Day 271 HW-ellenespreventív szer adagolása. 2.melarzomin injekció 2.5 mg/kg IM 3.melarzomin injekció 2.5 mg/kg IM Prednison 0.5 mg/kg/12haz 1. héten; 0.5 mg/kg/24ha 2. héten;0.5 mg/kg másnaponta a 3. és a 4. héten A terhelés/mozgás korlátozása további 6-8 hétig,az utolsó melarzomin injekció beadását követően. Microfilariák kimutatására szolgáló teszt elvégzése Pozitív teszt esetén microfilaricid szer adása; a teszt megismétlése 4 hét múlva. Szívférgesség megelőzési program évente. Antigén teszt 6 hónappal a terápia befejezése után; + microfilaria teszt. 32

33 Az adult HWs sebészeti eltávolítása Vena cava szindróma (VCS során) (Dirofilarial hemoglobinuria) (Nelson et al. 2014) A VCS prognózisa rossz a sebészeti beavatkozás nélkül (az ilyen kutyák napokon belül elpusztulnak). A melarzomin kezelést nem szabad alkalmazni a sebészeti eltávolítás előtt. Az adulthwssebészi eltávolítását helyi érzéstelenítésben végezzük. Enyhe bódítás (szedálás) ajánlott (nem feltétlenül szükséges?) A merev vagy flexibilis alligátor fogó vagy intravascularis eltávolító hurok bevezetése (inkább) a jobb oldali vena jugularis externa-ba. Amennyiben fluoroszkóposkontroll/vezérlés rendelkezésre áll, akkor az eltávolító eszközt addig (annyiszor?) kell bevezetni, amíg már nem távolítható el több féreg. Súlyos esetben, elfekvő állatnál A kritikusan rossz állapotú, illetve hypovolaemiáskutyákban folyadékterápiára lehet szükség a hemodinamikai és a vesefunkció helyreállításához. Az adulticid terápiát néhány héttel a sebészi beavatkozásból való felépülés után ajánlatos megkezdeni az (esetleg) visszamaradt, összes féreg eliminálására, különösen akkor, ha még láthatók a kontroll echokardiográfia során. 33

34 Néhány információ egy alternatív terápiás eljárásról Csupán javasolt tananyag! ESCCAP guidlines2012: Napjainkban kiderült, hogy az ivermektin (a protokoll kezdetén 6 mikrogramm/kg adagban, majd minden 15. napon, 180 napig(per os) adoxiciklinnel(10 mg/kg, per os 30 napig) jól tolerálható és jó adulticid hatású, valamint csökkenti a thromboembolia veszélyét. A munkaterhelést szigorúan csökkenteni kell a terápiás időszak alatt. A kezelés során 6 havonta el kell végezni az antigéntesztet, és a fenti, kombinált gyógykezelést addig kell folytatni, amíg az antigénteszt két egymást követő negatív eredményt ad. További információk a fenti terápiáról: Bazzocchi, C., et al. (2008); Passeri, B., et al. (2014) Az AHS (Nelson et al ) állásfoglalása a hosszú távú makrociklikuslaktonalkalmazásról: A lassan ölő módszerek, amelyek bármelyik makrociklikus lakton preventív dózisú, havi alkalmazásán alapulnak NEM AJÁNLOTTAK. Amíg a juvenilis és adultszívférgek élettartamát lerövidítik, addig úgy tűnik, hogy az idősebb férgek kevésbé fogékonyak,és ezek csak hosszabb idő alatt pusztulnak el. Kimutatták, hogy a makrociklikus laktonokat adulticidként több mint 2 évig, folyamatosan kell adagolni ahhoz, hogy az adult férgek 99%-a eliminálódjon. A szigorú mozgás/terhelés korlátozás szükséges időtartama nem ismeretes a leírt terápia során. A fenti kezelési időtartam alatt a fertőzés perzisztál(hat) és a patológiás elváltozások folytatód(hat)nak. További fontos, aggodalomra okot adó szempont az, hogy a monoterápiás, makrociklikus lakton terápia ún. stand alone -kezelésként magában 34 rejti rezisztens szubpopulációkkialakulásának lehetőségét a HW-pozitívkutyákban.

35 Megelőzés (ESCCAP guidline 2012) A prevenció megkezdése (bármely profilaktikusszer alkalmazása) előtt ki kell zárni a felnőtt (adult) D. immitisvagy D. repensférgek jelenlétét (a vérkeringésben lévő) antigén és/vagy microfilariáktesztelésével a (kimutatásával). Cave!!! PCR-hezmicrofilaraemiaszükséges! A HWD-fertőzött állatokat először a felnőtt férgek elleni gyógykezelésbenkell részesíteni. Ezeknél a profilaktikus kezelésre kb. 4 héttel a fenti terápiát követően kerülhet sor. A (2012-ben) használatos preventív gyógyszerek teljes mértékben hatásosak a D. immitis (microfilariákés fiatal férgek) ellen, azonban az USÁ-bannövekvő mértékű rezisztenciát (is) tapasztaltak. Emiatt évente szükséges megismételni az antigéntesztet és a microfilariákkimutatására szolgáló Knott-teszteta profilaxis (éves?) alkalmazása előtt. 35

36 A dirofilariosismegelőzése Európában:a makrociklikuslaktonokminimálisés maximálisadagjai. ESCCAP guidline2012 (Heartgard plus tabl.) (Milbemax A.U.V. tabl.) Advocate A.U.V. Spot on) (StrongholdA.U.V. Spot on) From: Jacsó, Advocaterácseppentő oldat A.U.V, hatóanyag: imidakloprid / moxidektin; Vectra3D rácsep. old. kutyáknak (dinotefurán, piriproxifen permetrin) bolha, szúnyog, kullancs Foresto nyakörv (imidakloprid, flumetrin), Frontline Tri-Act rácsep. oldat (fipronil, permetrin) 36 Scaliborgyógyszeres nyakörv (deltametrin)

37 Dirofalariafertőzés (heartworm disease) macskákban Összefoglalás az ESCCaP 2012 útmutatás alapján. Klinikai tünetek Csupán javasolt tananyag! A legtöbb macska hosszú időn át nem mutat klinikai tüneteket a fertőződést követően. Ezek a macskák spontán öngyógyuláson mehetnek keresztül anélkül, hogy bármilyen tünetet produkálnának. Más esetekben viszont (éppenséggel) hirtelen mutatkozó (akut) szimptómák jelentkeznek: köhögés, dyspnoe, haemoptysis; a hányás szintén gyakori. Előfordulhat (egyes) szemmel láthatóan egészséges(nek látszó) macskák hirtelen elhullása is. A legtöbb ilyen esetben úgy tűnik, hogy a klinikai tünetek megjelenése összefüggésbe hozható a paraziták természetes okból való elpusztulásával, vagy a preadulthws(l5) megérkezésével a tüdőartériákba. Mostanra a macskák HWD-jétszignifikáns (komoly) tüdő-rendellenességként (szindrómaként) definiálják: HARD (Heartworm Associated Respiratory Disease; szívféreg-asszociált tüdőbetegség). A HARD dal összefüggő tünetek: letargia, étvágytalanság, testtömeg-vesztés, köhögés, szapora szívverés, hányás hasmenés, vakság, görcsök, collapsusés hirtelen elhullás. 37

38 Macskák szívférgessége. Diagnosztikai módszerek Csupán javasolt tananyag! A microfilariák kimutatásának sikere kevéssé valószínű a macskákban (a kutyákhoz képest), és a szenzitivitás nagyon alacsony. Vér/szerológiai tesztek az adult nőstényekből származó antigének kimutatására: nagyon magas specifitássalbírnak, így pozitív esetben a fertőzöttség definitív (határozott) bizonyítékaként szolgálnak. Gyakran előfordulhatnak azonban tévesen negatív eredmények, kismértékű féregfertőzöttség miatt vagy azért, mert (esetleg) csak éretlen (immature, juvenile), illetve hím szívférgek vannak jelen. Ezért a negatív eredményű teszt nem zárja ki a fertőzöttséget. Vér/szerológiai tesztek ellenanyagok kimutatására: A szívféreg-specifikus ellenanyagok hasznosak lehetnek a macskák HWD diagnosztikájakor. E módszerekre magas szenzitivitás, viszont kisebb specificitás jellemző. Röntgenvizsgálat: A mellkasi radiológiai rendellenességek hiányozhatnak a macskákban vagy csak enyhe fokúak. Néhány (súlyosabb) esetben viszont a tüdőartériák perifériás ágainak megnagyobbodása látható, amelyet a tüdőparenchyma különböző súlyosságú megbetegedésének jelei kísérnek. Mindezek kifejezetten utalhatnak a szívférgességre. Elektrokardiográfia: Mivel a szívférgesség nem idéz elő pulmonalis hypertensiót (hypertoniát, PHT-t), ezért a szív elektromos tengelyének jobbra tolódása (és ennek EKG-jelei) nem jellemzőek, emiatt az EKG nem nyújt hasznos klinikai információkat. Echokardiográfia: A szív ultrahangvizsgálata során a jobb pitvarban és a jobb kamrában lévő szívférgek vizualizálhatók, akárcsak az a. pulmonalis főtörzsében és főágaiban. A specificitás szinte 100%-os és a szenzitivitás is nagyon magas, mivel csak a pulmonalis artériák egy rövid pólusa az, amelyik nem vizsgálható a macskákban. Ezért az echokardiográfiát mindig el kell végezni a macskák HWD-gyanúja esetén. 38

39 Terápiás lehetőségek Csupán javasolt tananyag! Az adulticid terápia macskákban nem tanácsos, a súlyos thromboembolia nagy mértékű kockázata és a hirtelen elhullás veszélye miatt a posztterápiás periódus során. A respirációs diszstressz mérséklése érdekében csökkenő dózisú prednisolonterápia javasolt 2 mg/kg kezdeti adaggal*. Amennyiben a HWD-benszenvedő macska súlyos tüneteket mutat, akkor nagy dózisú prednizolon kezelés javasolt per os (1-2 mg/kg/8h). Kontroll (megelőzési) stratégia a macskák számára: A profilaktikus lárvaellenes kezeléshez a kutyákéval azonos protokoll használatos: havi dózisú terápiás séma (lásd az egyes országokban elfogadott tablettákkal. Magyarországon: pl. milbemicin oxim(milbemax A.U.V. tabl. *An other suggested prednison protocol: 2 mg/kg/8-24h per os, reduce gradually over 2 weeksto 0,5 mg/kg/48h, then discontinue after2 more weeks(ware, 2013). 39

40 Irodalom, literature 1. Atkins, C (2010): Heartworm disease. In: Ettinger, S.J.& FeldmannE.C. (eds.): Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat, 7th ed., Elsevier Saunders, St. Luis. Pp Boros G. -Janisch, M. -Sebestyén, G. (1982): Dirofilaria immitis fertőzöttség kutyában. Magy. Állatorv. Lapja, 38, ESCCAP Guideline 5. Control of vector-borne diseases in dogs. Second Edition Published in October Scientific Counsel Companion Animal Parasites) Farkas, R. Vörös., K.: A kutyák szívférgessége, Kamarai Állatorvos, (3,) Jacsó, O. (2014): Vizsgálatok a Dirofilaria-fajok hazaielterjedtsége és jelentősége kiderítésére. (Examinations to explore the occurrence and importance of domestic Dirofilaria species. PhD-értekezés, PhD thesis, SZIE, Áorv.-tud. Dokt. Iskola, Budapest. Jacsó, O., Mándoki, M., Majoros, G., Pétsch, M., Mortarino, M. Genchi, C., FOK, É. (2009): First autochthonous Dirofilaria immitis (Leidy, 1856) infection in a dog in Hungary.Helminthologia,

41 Irodalom 2. Maxwell, E., et al. (2014): Outcome of a heartworm treatment protocol in dogs presenting to Louisiana State University from 2008 to 2011:50 cases. Veterinary Parasitology, Nelson, C.T et al.: Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis,and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs (revised July 2014) Passeri, B., et al. (2014): The adulticide effect of a combination of doxycycline and ivermectin in Dirofilaria immitis-experimentally infected dogs is associated with reduction in local Tregulatorycellpopulations. Vet. Par Túri, Á. and Hetyey, Cs. (2014): Dirofilaria immitis első magyarországi kimutatása a tüdőartériában echokardiográfiás vizsgálattal. Magy. Állatorv. Lapja 136, Vörös, K., Kiss, G., Baska, F., Bagdi, N., Széll, Z. (2000): Szívférgesség kutyában. Irodalmi áttekintés és esetismertetés. Canine heartworm disease. Review article and case report. (in Hung.)Magyar Állatorv. Lapja, Ware, A..(2013): Heartworm disease. In Nelson, R.W.; Couto, C.G.: Small animal Internal medicine. 5th ed. Mosby; St. Luis. pp

42 Assessment of parasitological findings in heartworm-infected beagles treated with Advantage Multi for dogs (10% imidacloprid + 2.5% moxidectin) and doxycycline Féregmentes: 62,5 % 42

43 Heat pretreatment of canine samples toevaluateefficacyof imidacloprid+ moxidectinand doxycycline in heartwormtreatment 43

44 Ames, M.K. et al.: Use of moxidectin/imidaclopridand doxycyclinefor non-arsenical heartworm adulticidaltherapy ACVIM Forum Research ReportProgram, 20 July J. Vet. Int. Med DOI: /jvim = 61,5 negatív (heat Ag-vel is)

45 Köszönöm a figyelmet! Az előadást záró mottó, búcsúzóul: Nem mindegyik kutya szívférges, amelyik köhög, de az is lehet szívférges, amelyik nem köhög. Frida a klinikánkon a melarzomin-kezelés és megfigyelés során. Photos taken and shown with permission. 45