VÁLTOZÁSBEJELENTŐ SZALKA-VÍZ MÁTÉSZALKA TÉRSÉGI VÍZ- ÉS Mátészalka, Kisfaludy út 8.

Átírás

1 SZALKA-VÍZ VÁLTOZÁSBEJELENTŐ SZALKA-VÍZ MÁTÉSZALKA TÉRSÉGI VÍZ- ÉS CSATORNASZOLGÁLTATÓ a Felhasználó / KFT. számlafizető / tulajdonos 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8. személyében bekövetkezett változásról A nyomtatványt 2 példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni és a Szolgáltató Ügyfélszolgálatához benyújtani! A Változásbejelentő adatlapok hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a honlapról. I. Fogalom meghatározások: Felhasználási hely: az a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan, amelyen a víziközmű-szolgáltatást a Felhasználó igénybe veszi. Felhasználó: a víziközmű-szolgáltatást e törvény szerinti szerződéses jogviszony keretében igénybe vevő természetes vagy jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, aki (amely) a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan használója, és sorban mögötte az ingatlan tulajdonosa. Számlafizető: a számlafizető az, aki (amely) szolgáltatási szerződésben vagy külön kötött fizetési megállapodásban vállalja meghatározott felhasználási helyen (helyeken) felhasznált vízmennyiség, illetve az ott keletkezett szennyvíz elvezetési díjának megfizetését. A Számlafizető és a Felhasználó - a felek megállapodásának megfelelően - tartósan vagy ideiglenesen is elkülönülhet egymástól. Tulajdonos: a felhasználási hely szerinti ingatlan tulajdon-nyilvántartásban bejegyzett kizárólagos vagy résztulajdonosa. Felhasználó változás: adott felhasználási hely tekintetében a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő személyében bekövetkező változás. Adatváltozás: a Felhasználóhoz, a számlafizetőhöz vagy a tulajdonoshoz (mint személyhez, illetőleg társasághoz) kapcsolódó, a Szolgáltató nyilvántartásában, valamint a közüzemi szolgáltatási szerződésben feltüntetett adatokban történő változás, ide nem értve az ingatlan tulajdonjogában, valamint a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő, illetve fizető személyében beállott változást. Víziközmű-szolgáltatás: a közműves ivóvízellátás az ahhoz kapcsolódó tűzivíz biztosítással, továbbá a közműves szennyvízelvezetés és -tisztítás, ide értve az egyesített rendszerű csapadékvíz-elvezetést is, mely tevékenységek által megnyilvánuló szolgáltatások közül az egyiket, vagy mindkettőt a víziközműszolgáltató a felhasználó részére közüzemi jogviszony keretében nyújtja. Közüzemi Szolgáltatási Szerződés: olyan szerződés, melynek alapján a Szolgáltató köteles a víziközmű-hálózatba bekötött ingatlan tulajdonosának vagy egyéb jogcímen használójának ivóvizet szolgáltatni, illetőleg az ingatlanon keletkező szennyvizek összegyűjtését, elvezetését és tisztítását elvégezni, a Felhasználó pedig a megállapított díjat megfizetni. A víziközmű-szolgáltató a jogszabályban meghatározott feltételek fennállása esetében a Felhasználóval - felhasználási helyenként - közüzemi szerződést köt. A bejelentett Felhasználó-változás átvezetésének időpontjában a régi Felhasználóval / elkülönített vízfelhasználóval kötött közüzemi szolgáltatási / mellékszolgáltatási szerződés megszűnik, az új Felhasználóval pedig szerződést köt a Szolgáltató. A víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan tekintetében, a víziközmű-szolgáltató és a lakossági Felhasználó között a közüzemi szerződés a víziközműszolgáltatás igénybevételével is létrejön! Nem lakossági felhasználó esetén a Szolgáltatás megkezdésének, illetve biztosításának feltétele a közüzemi szolgáltatási szerződés előzetes, írásban történő megkötése. II. A változás jogcíme: (A megfelelőt kérjük bejelölni!) Felhasználó változás Számlafizető változás Tulajdonos változás Adatváltozás (amennyiben a változás jogcíme Adatváltozás, akkor a nyomtatvány V-02 számú adatlapját kell kitölteni és a Szolgáltató részére benyújtani!) Az 58/2013. (II.27.) Korm. rendelet 60. (1) bekezdésében foglaltak értelmében a felhasználó személyében bekövetkezett változást a korábbi és az új felhasználó köteles a vízmérőállás megjelölésével a változástól számított 30 napon belül a víziközmű-szolgáltatónak bejelenteni az üzletszabályzatban meghatározottak szerint. A bejelentés elmulasztása esetén a felhasználási helyen fennálló díjtartozás megfizetéséért és a víziközmű-szolgáltatót ért károkért a korábbi és az új felhasználó egyetemlegesen felel! A Szalka-Víz Kft. Üzletszabályzatának értelmében a felhasználó-változást a régi és az új Felhasználó / elkülönített vízhasználó az e célra rendszeresített változás-bejelentő formanyomtatványon, vagy az általuk írt (a formanyomtatvány tartalmi követelményeinek megfelelő) nyilatkozaton, írásban nyújthatja be a Szolgáltató Ügyfélszolgálatára, vagy együttes megjelenéssel személyesen is kezdeményezhetik. Mindkét esetben szükséges a megfelelő (XIII. fejezet szerinti) dokumentumok csatolása! A Felhasználó a szerződésben rögzített adataiban bekövetkező változást haladéktalanul, de legkésőbb a változást követő 15 napon belül köteles a Szolgáltatónak írásban bejelenteni! III. Felhasználási hely adatai: Irányítószám: Helység neve:... Út, utca, stb:... Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Az átadás dátuma: év hónap nap A felhasználó-változás határidőre történő bejelentésének elmulasztása, illetőleg elmulasztása a régi és új Felhasználó részéről is szerződésszegésnek minősül. A Felhasználó részéről a szerződésben rögzített adataiban bekövetkező változás határidőre történő bejelentésének elmulasztása, illetőleg elmulasztása szerződésszegésnek minősül. A Szolgáltató a Felhasználót szerződésszegés esetén az Üzletszabályzatában rögzített mértékű kötbér fizetésére kötelezheti, ha a szerződésszegés a Felhasználónak felróható okból valósult meg! IV. Vízmérő(k) adatai: Gyári szám:.. Mérőállás az átadás napján:.. m3 Folyamatos átvezetés kérek! Gyári szám:.. Mérőállás az átadás napján:.. m3 Folyamatos átvezetés kérek! Gyári szám:.. Mérőállás az átadás napján:.. m3 Folyamatos átvezetés kérek! Új mérőórát kérek! Új mérőórát kérek! Új mérőórát kérek! Szalka-Víz Kft. Mátészalka Térségi Víz-és Csatornaszolgáltató Korlátolt Felelősségű Társaság 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8 Postacím:4701 Mátészalka, Pf.102. Tel.:(44) ; Fax.:(44) Cégjegyzékszám: Cg Adószám: Bankszámlaszám: szalkaviz@vivamail.hu

2 V. Régi Felhasználó adatai: A Régi Felhasználó egyben Számlafizető és / vagy Tulajdonos is volt! Ha a Régi Felhasználó egyben Számlafizető és Tulajdonos is volt, akkor a nyomtatvány VI. és VII. fejezeteit nem kell kitölteni! A tulajdonjog igazolásához szükséges dokumentumok csatolása ebben az esetben is szükséges! Felhasználó azonosító: Név:... Telefonszám: Változást követő lakcím / székhely: irányítószám: Helység neve:... Út, utca, stb.:... Házszám: ép/lh/em/ajtó:.. Telefonszám: Egyéb elérhetőség:... régi Felhasználó aláírása VI. Régi számlafizető adatai: Fizető azonosító: Név:... Telefonszám: Változást követő lakcím / székhely: irányítószám: Helység neve:... Út, utca, stb.:... Házszám: ép/lh/em/ajtó:.. Telefonszám: Egyéb elérhetőség:... régi számlafizető aláírása VII. Régi tulajdonos adatai: Ezt a rovatot abban az esetben feltétlenül kérjük az ingatlan tulajdonosának adataival kitölteni, ha a megadott régi Felhasználó és / vagy számlafizető nem tulajdonosa az ingatlannak, csak egyéb jogcímen használója! Név:... Telefonszám: Változást követő lakcím / székhely: irányítószám: Helység neve:... Út, utca, stb.:... Házszám: ép/lh/em/ajtó:.. Telefonszám: Egyéb elérhetőség:... régi tulajdonos aláírása 2 / 6

3 VIII. Új Felhasználó adatai: Az Új Felhasználó egyben Számlafizető és / vagy Tulajdonos is lesz! Ha az Új Felhasználó egyben Számlafizető és Tulajdonos is lesz, akkor a nyomtatvány IX. és XI. fejezeteit nem kell kitölteni! A tulajdonjog igazolásához szükséges dokumentumok csatolása ebben az esetben is szükséges! A vízfelhasználás célja (a megfelelőt kérjük bejelölni!): lakossági nem lakossági egyéb:... A fogyasztás jellege: állandó idényjellegű Időközi részszámlán számlázandó mennyiség:... m3/hó Név:... Születési hely: Születési idő:... Anyja neve:. Telefonszám:... Cégjegyzékszám 2 : Nyilvántartási szám 3 :... KSH-szám 2 :.... Adószám 2 :... Lakcím/ Székhely: Irányítószám:.. Helység neve:... Út, utca,stb 1 :. Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Levelezési cím 4 : Irányítószám:.. Helység neve:... Postafiók:... Út, utca,stb 1 :. Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Gazdálkodó szervezet telephelyének ivóvízigénye (kvóta): m 3 /nap; Elvezetendő szennyvíz mennyiség igénye: m 3 /nap új Felhasználó aláírása 1 Ha a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük annak helyrajzi számát megadni. 2 Csak gazdálkodó szervezetek esetén töltendő ki. 3 Csak társadalmi szervezetek, alapítványok esetén töltendő ki. 4 Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő cím. IX. Új számlafizető adatai: A vízfelhasználás célja (a megfelelőt kérjük bejelölni!): lakossági nem lakossági egyéb:... A fogyasztás jellege: állandó idényjellegű Időközi részszámlán számlázandó mennyiség:... m3/hó Név:... Születési hely: Születési idő:... Anyja neve:. Telefonszám:... Cégjegyzékszám 2 : Nyilvántartási szám 3 :... KSH-szám 2 :.... Adószám 2 :... Lakcím/ Székhely: Irányítószám:.. Helység neve:... Út, utca,stb 1 :. Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Levelezési cím 4 : Irányítószám:.. Helység neve:... Postafiók:... Út, utca,stb 1 :. Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Gazdálkodó szervezet telephelyének ivóvízigénye (kvóta): m 3 /nap; Elvezetendő szennyvíz mennyiség igénye: m 3 /nap új számlafizető aláírása 1 Ha a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük annak helyrajzi számát megadni. 2 Csak gazdálkodó szervezetek esetén töltendő ki. 3 Csak társadalmi szervezetek, alapítványok esetén töltendő ki. 4 Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő cím. 3 / 6

4 X. Szerződéskötés jogcíme: Kizárólagos tulajdonos Résztulajdonos Közös képviselő Egyéb jogcímen használó:... XI. Új tulajdonos adatai: (Több tulajdonos esetén külön nyilatkozat szerint!) Ezt a rovatot abban az esetben feltétlenül kérjük az ingatlan tulajdonosának adataival kitölteni, ha a megadott új Felhasználó és / vagy számlafizető nem tulajdonosa az ingatlannak, csak egyéb jogcímen használója! A vízfelhasználás célja (a megfelelőt kérjük bejelölni!): lakossági nem lakossági egyéb:... A fogyasztás jellege: állandó idényjellegű Időközi részszámlán számlázandó mennyiség:... m3/hó Név:... Születési hely: Születési idő:... Anyja neve:. Telefonszám:... Cégjegyzékszám 2 : Nyilvántartási szám 3 :... KSH-szám 2 :.... Adószám 2 :... Lakcím/ Székhely: Irányítószám:.. Helység neve:... Út, utca,stb 1 :. Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Levelezési cím 4 : Irányítószám:.. Helység neve:... Postafiók:... Út, utca,stb 1 :. Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... Gazdálkodó szervezet telephelyének ivóvízigénye (kvóta): m 3 /nap; Elvezetendő szennyvíz mennyiség igénye: m 3 /nap új tulajdonos aláírása 1 Ha a közterület még nem kapott elnevezést, kérjük annak helyrajzi számát megadni. 2 Csak gazdálkodó szervezetek esetén töltendő ki. 3 Csak társadalmi szervezetek, alapítványok esetén töltendő ki. 4 Ha a lakcímtől/székhelytől eltérő cím. XII. Fizetési mód: Készpénz-átutalási megbízás (postautalvány) Takarékszövetkezeti pénzbeszedős Csoportos beszedési megbízás (Kérjük, adjon felhatalmazást pénzintézete számára a beszedési megbízás teljesítésére) Pénzintézet megnevezése:... Banki folyószámlaszám:... XIII. A nyomtatvány kitöltésén túlmenően az alábbi dokumentumok beadása szükséges: - ha az új Felhasználó magánszemély: o személyes bejelentés esetén a személyazonosságot igazoló hatósági arcképes igazolvány; o minden esetben kötelező az illetékességet és a tulajdonviszonyt igazoló dokumentumok csatolása; (a változást tartalmazó tulajdoni lap másolata; résztulajdonos-változás esetén tulajdoni lap másolat; adásvételi vagy bérleti szerződés; egyéb, tulajdoni vagy használati jogot igazoló dokumentum) o bérbeadás esetén az igazoló dokumentum a bérleti szerződés, és a tulajdonos és a bérlő által aláírt nyilatkozat, melyben a tulajdonos hozzájárulását adja ahhoz, hogy a Szalka-Víz Kft. nyilvántartásába számlázási névként és fizető névként a bérlő neve kerüljön. - ha az új Felhasználó gazdálkodó szervezet: o cégbírósági bejegyző határozat és aláírási címpéldány; o amennyiben a régi felhasználó is gazdálkodó személy és résztulajdonos-váltás történt, akkor szükséges egy nyilatkozat a vízi-közmű kontingens átruházásáról is; (nem lakossági felhasználónak a közüzemi szerződés megkötésekor a víziközmű-szolgáltató részére víziközmű-fejlesztési hozzájárulást kell fizetnie. Ez alól abban az esetben mentesülhet a felhasználó, ha hitelt érdemlően - megállapodással - igazolja, hogy az adott felhasználói helyre már a közműfejlesztési kvóta rendezett.) - ha az új Felhasználó intézmény: cégbírósági bejegyzés másolata; - társasházzá alakulás esetén: társasházi alapító okirat, közös képviselő megválasztásáról szóló jegyzőkönyv; - közös képviselő változása esetén: közösképviselő-választásról szóló jegyzőkönyv; 4 / 6

5 - házasság felbontása esetén: házasság felbontása esetén az ahhoz értelemszerűen kapcsolódó dokumentum; - halálesetnél: halotti anyakönyvi kivonat másolata, jogerős hagyatéki végzés vagy a változást tartalmazó tulajdoni lap másolata. - Önkormányzati lakás bérbeadása esetén: A bérlő személyében beálló változás a lakás kezelője és a bérlő által aláírt lakás átadás átvételi jegyzőkönyv alapján történik. Amennyiben az ingatlannak több tulajdonosa van, szükséges még a tulajdonos társak beleegyező nyilatkozata is. Egyéb nem a Felhasználó / számlafizető / tulajdonos személyében beálló, a Szolgáltató nyilvántartásában vagy a szolgáltatási szerződésben már feltüntetett adat változása esetén (pl. levelezési cím, telefonszám, stb.) akkor a nyomtatvány V-02 számú adatlapját kell kitölteni és a Szolgáltató részére benyújtani! Amennyiben a változás bejelentése meghatalmazott útján történik, úgy a jogszabályi feltételeknek megfelelő Meghatalmazás és a törvényesen meghatalmazott személyazonosságát igazoló hatósági igazolvány szükséges az eljáráshoz! Jelen bejelentőhöz csatolt mellékletek száma:.. db XIV. Az átírás egyéb feltételei: Az adatlapon feltüntetett mérőállásig a Szolgáltató minden esetben végszámlát készít, melynek összege, az esetlegesen a felhasználási hely tekintetében felhalmozott egyéb hátralékok összegével együtt, személyes bejelentés esetén a bejelentés helyszínén és időpontjában fizetendő. Írásos és elektronikus úton történő bejelentéskor a végszámlát, valamint az esetleges hátralékokat részletező dokumentumot a régi Felhasználó Változásbejelentőben megadott címére postázzuk. Ez esetben a hátralékot a végszámlával együtt a megadott fizetési határidőn belül postai úton, vagy banki átutalással kell kiegyenlíteni. Az aláírásokat értelemszerűen a kitöltött rovatoknak megfelelően kérjük! régi Felhasználó aláírása új Felhasználó aláírása régi számlafizető aláírása új számlafizető aláírása régi tulajdonos aláírása új tulajdonos aláírása Aláírásunkkal igazoljuk és elismerjük, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek! A valótlan adatok közléséből eredő, a Szolgáltatót ért károkért felelősséget vállalunk! Az ingatlantulajdonos, amennyiben az eltérő számlafizető nem tesz eleget fizetési kötelezettségének, a víz- és szennyvízdíj hátralék kiegyenlítését átvállalja! Ha a víziközmű-szolgáltatónak a felhasználási helyre vonatkozóan korábbi közüzemi szerződés alapján rendezetlen követelése áll fenn, akkor az adott felhasználás hely tekintetében a víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX törvény 58. (1) bekezdése szerint járhat el. Ha a felhasználási hely víziközmű-rendszerbe történő bekötése a víziközmű-szolgáltató beleegyezése nélkül valósult meg, vagy ha mért fogyasztás csökkenését eredményező szabálytalan műszaki beavatkozás ténye állapítható meg, és a víziközmű-szolgáltató polgári jogi igényt érvényesít, az ellenkező bizonyításáig úgy kell tekinteni, hogy a jogellenes állapot az igénybejelentést megelőző 5 évvel korábbi időpontban kezdődött. A közüzemi szerződésre a víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX törvényben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv közüzemi szerződésre vonatkozó előírásait kell alkalmazni. A Felhasználó / számlafizető / tulajdonos személyében bekövetkezett változással, valamint az adatváltozással kapcsolatos vonatkozó jogszabályok: - a évi CCIX. törvény a víziközmű-szolgáltatásról, - az 58/2013. (II. 27.) Korm. rendelet a víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról, valamint - a Szalka-Víz Kft. Üzletszabályzata. Hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a honlapról. Az adatváltozást bejelentő lapot és mellékleteit az alábbi címre kell elküldeni, illetve benyújtani: Szalka-Víz Kft Mátészalka, Kisfaludy út 8. 5 / 6

6 A szolgáltató tölti ki! A mai, év.. hó.... fordulónappal a felhasználási helyre vonatkozóan... Ft. összegű ivóvíz- és / vagy szennyvízszolgáltatásból eredő hátralékot, valamint a mai napig elszámolt..... Ft. összegű késedelmi kamat hátralékot, továbbá jogcímen Ft. összegű követelést tartunk nyilván. Együttes követelésünk összege:.. Ft. Az átírás feltétele a hátralék kiegyenlítése! A fenti összeg a(z).... számú befizetési / egyéb. bizonylaton kiegyenlítésre került, a fogyasztási helyen fennálló nyilvántartott egyenleg 201. év hó napján 0 Ft! Az átíráshoz / adatváltozás átvezetéséhez szükséges dokumentumok hiánytalanul mellékelve lettek: igen nem A felhasználási hely adatai pontosak: igen nem A régi / új felhasználó / számlafizető / tulajdonos adatai pontosak, azok hiánytalanul kitöltésre kerültek: igen nem A vízmérő(k) adata(i) pontosak, mérőállása(i) kitöltésre kerültek: igen nem A régi / új felhasználó / számlafizető / tulajdonos aláírása hiánytalan: igen nem Amennyiben valamely fél képviseletében meghatalmazott jár el, úgy a törvényes meghatalmazás csatolásra került: igen nem A fogyasztási helyre vonatkozó, nyilvántartott tartozás van nincs A Felhasználási hely ellenőrzését Felhasználó / számlafizető / tulajdonos kérte nem kérte. A Szolgáltató a Felhasználási hely ellenőrzését / a mérő cseréjét nem tartja indokoltnak / indokoltnak tartja, éspedig: (A közüzemi szolgáltatási Szerződés megkötéshez a Felhasználó részéről szükséges minimális adatok rendelkezésre állnak, a feltételek teljesültek: Felhasználó neve, lakossági Felhasználó esetén születési neve, születési helye, ideje, lakcíme, anyja neve Közületi Felhasználó esetén annak neve, székhelye, cégjegyzékszáma, adószáma, képviselőjének neve, lakcíme, anyja neve A felhasználási hely adatai A felhasználási helyen igénybe vett Szolgáltatás Közületi Felhasználó esetén a lekötött közműfejlesztési kvóta mértéke Fizetési mód Szerződéskötés jogcíme Ha a szerződést kötő nem tulajdonos, a tulajdonos adatai (név, születési név, lakcím, anyja neve, születési hely, idő) Vízmérő(k) adatai Személyi igazolvány vagy vezetői engedély vagy útlevél Lakcímkártya Közületi Felhasználó esetén cégkivonat, egyéni vállalkozó esetében vállalkozói igazolvány) A fentiek alapján a Felhasználó / számlafizető / tulajdonos változás / adatváltozás átvezethető, a felhasználási hely közműves ivóvízellátására és / vagy szennyvízelvezetésére és tisztítására vonatkozó közüzemi szolgáltatási szerződés megköthető hiánypótlás szükséges, éspedig: nem köthető meg, elutasításra kerül, éspedig:... Mátészalka, év... hó.. nap... A Szolgáltatási szerződés kelte: szerződés száma: Egyéb feljegyzések: / 6

7 V-02 Szalka-Víz Kft. Mátészalka Térségi Víz-és Csatornaszolgáltató Korlátolt Felelősségű Társaság 4700 Mátészalka, Kisfaludy út 8. Postacím: 4701 Mátészalka, Pf.102. Tel.:(44) ; (44) Fax.:(44) Cégjegyzékszám: Cg Adószám: Bankszámlaszám: VÁLTOZÁSBEJELENTŐ szerződés vagy szolgáltatói nyilvántartás szerinti adatváltozásról A nyomtatványt 2 példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni és a Szolgáltató Ügyfélszolgálatához benyújtani! A Változásbejelentő adatlapok hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a honlapról. I. Fogalom meghatározások: Felhasználási hely: az a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan, amelyen a víziközmű-szolgáltatást a Felhasználó igénybe veszi. Felhasználó: a víziközmű-szolgáltatást e törvény szerinti szerződéses jogviszony keretében igénybe vevő természetes vagy jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, aki (amely) a víziközmű-szolgáltatásba bekapcsolt ingatlan használója, és sorban mögötte az ingatlan tulajdonosa. Számlafizető: a számlafizető az, aki (amely) szolgáltatási szerződésben vagy külön kötött fizetési megállapodásban vállalja meghatározott felhasználási helyen (helyeken) felhasznált vízmennyiség, illetve az ott keletkezett szennyvíz elvezetési díjának megfizetését. A Számlafizető és a Felhasználó - a felek megállapodásának megfelelően - tartósan vagy ideiglenesen is elkülönülhet egymástól. Tulajdonos: a felhasználási hely szerinti ingatlan tulajdon-nyilvántartásban bejegyzett kizárólagos vagy résztulajdonosa. Felhasználó változás: adott felhasználási hely tekintetében a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő személyében bekövetkező változás. Adatváltozás: a Felhasználóhoz, a számlafizetőhöz vagy a tulajdonoshoz (mint személyhez, illetőleg társasághoz) kapcsolódó, a Szolgáltató nyilvántartásában, valamint a közüzemi szolgáltatási szerződésben feltüntetett adatokban történő változás, ide nem értve az ingatlan tulajdonjogában, valamint a víziközmű-szolgáltatást igénybe vevő, illetve fizető személyében beállott változást. II. Az adataimban bekövetkezett változást, mint a III. pont szerinti Felhasználási hely Felhasználója / Számlafizetője / Tulajdonosa közlöm! Azonosító (amennyiben a Szolgáltatónál nyilvántartott): Név:... Telefonszám:... Az adatváltozás dátuma: (Felhasználó és Számlafizető adataiban történt változás bejelentése esetén a V., Tulajdonos adataiban történt változás bejelentése esetén a VII. fejezetben kérjük feltüntetni a változás utáni adatokat!) Ha az adatváltozást bejelentő Felhasználó és / vagy Számlafizető nem Tulajdonosa a felhasználási helynek, akkor a felhasználási hely szerinti ingatlan Tulajdonosának nyilatkozata is szükséges! III. Felhasználási hely adatai: (az adatváltozásban érintett Felhasználó / Számlafizető / Tulajdonos szerinti!) Irányítószám: Helység neve:... Út, utca, stb:... Házszám:.. ép/lh/em/ajtó:... IV. A változás jogcíme: Adatváltozás (amennyiben Felhasználó változást / Számlafizető változást / Tulajdonos változást szeretne bejelenteni, akkor nem ezen nyomtatványt, hanem a számú adatlapot kell kitölteni és a Szolgáltató részére benyújtani!) A Felhasználó a szerződésben rögzített adataiban bekövetkező változást haladéktalanul, de legkésőbb a változást követő 15 napon belül köteles a Szolgáltatónak írásban bejelenteni! 1 / 4

8 V-02 V. Az új adatok, Felhasználó vagy Számlafizető esetén: (Csak a megváltozott, új adatot/adatokat kérjük kitölteni!) (Több új adat közlése esetén kérjük, hogy az új adat mellé írja be az érvényesség kezdetének dátumát is!) Felhasználó / Számlafizető (Csak a megváltozott, új adatot kérjük kitölteni!) (Tulajdonos adataiban történt változás bejelentéséhez a VII. fejezetet kérjük kitölteni!) Név: Anyja neve: Születési hely: Születési dátum: Telefon: Számlaszáma: Pénzintézet: Cégjegyzékszáma 1 : Adószáma 2 : Cégjegyzésre jogosult: Telefonszám: Székhely: Irányítószám: Helység neve: Utca, házszám: Ép/lh/em/ajtó: Levelezési cím: Irányítószám: Helység neve: Utca, házszám: Ép/lh/em/ajtó: Fogyasztó a számlát a levelezési címére kéri kézbesíteni igen nem A Fogyasztó jogviszonya a fogyasztási helyen: tulajdonos bérlő egyéb:. A Szerződés tárgya Ivóvíz-Szolgáltatás az ivóvíz fogyasztási és háztartási célú felhasználására! Ivóvíz-Szolgáltatás az ivóvíz termelési célú felhasználására! Szennyvízelvezetés háztartási szennyvíz elvezetésére! Szennyvízelvezetés ipari szennyvíz elvezetésére! A Fogyasztás jellege állandó idény A Fogyasztási hely adatai Irányítószám: Helység neve: Utca, házszám 3 : Ép/lh/em/ajtó: Vízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Vízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Locsolási vízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Szennyvízmérő gyári száma: hitelesítés éve: Vízmérő plomba száma: Induló mérőállás: m3 Vízmérő átmérője: típusa: Vízmérő plomba száma: Induló mérőállás: m3 Vízmérő átmérője: típusa: Locsolási vízmérő Induló mérőállás: m3 Locsolási vízmérő plomba száma: átmérője, típusa: Szennyvízmérő Induló mérőállás: m3 Szennyvízmérő átmérője: plomba száma: típusa: Szennyvízmérő hiányában a kibocsátott szennyvíz számlázásának alapja:... Ivóvíz igény és elvezetendő szennyvíz mennyisége (m3/nap) Ivóvíz Szolgáltatás esetén: Közcsatorna használat esetén: Vízmérő szolgáltató általi, helyszíni leolvasásának gyakorisága:.. havonta Fogyasztás megállapítása a helyszíni leolvasások közötti időszakban (havonta): átlag:.. m3/hó távmérős olvasás Fogyasztó által közölt egyéb:. Vízmérő hiányában a Szerződés szerint megállapított átalány mennyisége:... m3/hó Fizetés módja készpénz-átutalási megbízás átutalás csoportos beszedési megbízás díjbeszedés egyéb: Ha a Szerződés szerinti Felhasználó / számlafizető az ingatlannak nem tulajdonosa, hanem egyéb jogcímen használója, a kizárólagos tulajdonos vagy a tulajdonosok képviselőjének adataival kérjük a következő részt kitölteni! VI. Tulajdonos nyilatkozata: Tulajdonos adatai Név: Anyja neve: Születési hely: Születési dátum: Telefon: Számlaszáma: Pénzintézet: Adószáma: Cégjegyzékszáma 4 : Cégjegyzésre jogosult 5 : Lakcím / székhely 6 Irányítószám: Helység neve: Utca, házszám: Ép/lh/em/ajtó: Ha a Felhasználó az ingatlannak nem tulajdonosa, hanem egyéb jogcímen használója, akkor az adatlapot a tulajdonosnak is alá kell írni! 1. A tulajdonos, több tulajdonos esetén azok képviselője (a továbbiakban: tulajdonos) kijelenti, hogy a Felhasználó / számlafizető részére hozzájárulást ad ahhoz, hogy a Szolgáltatónál a fenti adatokban történt változást átvezettesse! év... hónap... napján év... hónap... napján... Tulajdonos Felhasználó / számlafizető (1) Gazdálkodó szervezet esetén (2) Adószám hiányában adóazonosító jel! (3) Utca, házszám hiányában a helyrajzi számot kell beírni! (4) (5) Csak cégek esetében! (6) A megfelelő rész aláhúzandó! 2 / 4

9 V-02 VII. Az új adatok, Tulajdonos esetén: (Csak a megváltozott, új adatot/adatokat kérjük kitölteni!) (Több új adat közlése esetén kérjük, hogy az új adat mellé írja be az érvényesség kezdetének dátumát is!) Tulajdonos adatai Név: Anyja neve: Születési hely: Születési dátum: Telefon: Számlaszáma: Pénzintézet: Adószáma: Cégjegyzékszáma: Lakcím / székhely Cégjegyzésre jogosult: Irányítószám: Helység neve: Utca, házszám: Ép/lh/em/ajtó: VIII. A nyomtatvány kitöltésén túlmenően szükséges: az adatváltozást igazoló iratok másolatának csatolása! Amennyiben a változás bejelentése meghatalmazott útján történik, úgy a jogszabályi feltételeknek megfelelő Meghatalmazás és a törvényesen meghatalmazott személyazonosságát igazoló hatósági igazolvány szükséges az eljáráshoz! Jelen bejelentőhöz csatolt mellékletek száma:.. db Az aláírásokat értelemszerűen a kitöltött rovatoknak megfelelően kérjük! Felhasználó aláírása Számlafizető aláírása Tulajdonos aláírása Aláírásommal igazolom, hogy a közölt új adatok a valóságnak megfelelnek! A valótlan adatok közléséből eredő, a Szolgáltatót ért károkért felelősséget vállalok! A Felhasználó / számlafizető / tulajdonos személyéhez kötődő, adataikban következett változás bejelentésével kapcsolatos vonatkozó jogszabályok: - a évi CCIX. törvény a víziközmű-szolgáltatásról, - az 58/2013. (II. 27.) Korm. rendelet a víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról, valamint - a Szalka-Víz Kft. Üzletszabályzata. Hozzáférhetőek a Szalka-Víz Kft. Ügyfélszolgálatán, illetve letölthetőek a honlapról. Az adatváltozást bejelentő lapot és mellékleteit az alábbi címre kell elküldeni, illetve benyújtani: Szalka-Víz Kft Mátészalka, Kisfaludy út 8. 3 / 4

10 V-02 A szolgáltató tölti ki! Az adatváltozás átvezetéséhez szükséges dokumentumok hiánytalanul mellékelve lettek: igen nem A felhasználási hely adatai pontosak: igen nem Az adatlap hiánytalanul kitöltésre került: igen nem Amennyiben az ügyfél képviseletében meghatalmazott jár el, úgy a törvényes meghatalmazás csatolásra került: igen nem A Szolgáltató a Felhasználási hely ellenőrzését nem tartja indokoltnak / indokoltnak tartja, éspedig:... A fentiek alapján az adatváltozás átvezethető, a felhasználási hely közműves ivóvízellátására és / vagy szennyvízelvezetésére és tisztítására vonatkozó közüzemi szolgáltatási szerződésmódosítás elvégezhető hiánypótlás szükséges, éspedig: nem végezhető el, elutasításra kerül, éspedig:... Mátészalka, év... hó.. nap... A Szolgáltatási szerződésmódosítás kelte: szerződés száma: Egyéb feljegyzések:... 4 / 4