Kiss Ferenc Tel.: 82/ ; 82/

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Kiss Ferenc Tel.: 82/ ; 82/"

Átírás

1 Kiss Ferenc Tel.: 82/ ; 82/ Refrmátus Idősek Otthna Msdós, Petőfi Sándr u. 4. Kérelem a személyes gndskdást nyújtó szciális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpntja: Lakóhelye: Tartózkdási helye: Államplgársága: Bevándrlt, letelepedett vagy menekült jgállása: Társadalmbiztsítási Aznsító Jele: Legközelebbi hzzátartzó (tartására köteles személy, törvényes képviselő) a) neve: b) lakóhelye: c) telefnszáma, címe: Áplást-gndzást nyújtó intézmény: x- szel jelölje idősek tthna ( ) Milyen időtartamra kéri a szlgáltatás biztsítását: (x) Határztt ( ) annak időtartama: Határzatlan ( ) srn kívüli elhelyezést kér - e : igen ( ) nem ( ) ha igen, annak ka: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes képviselője tudmásul veszi, hgy jelen kérelemben, valamint a kérelem benyújtásával egyidejűleg megadtt személyes adatait, tvábbá megnevezett hzzátartzója, nagykrú gyermeke személyes adatait az intézmény a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv ában részletezett, jgszabályi kötelezettségek teljesítése céljából és jgalapjával kezeli, tartja nyilván és teljesíti a jgszabály által előírt terjedelmű adatszlgáltatást. Nevezettek tudmásul veszik, hgy a fenti adatk megadása kötelező, az ellátás igénybe vétele ezen adatk hiányában vagy kérelemre történő törlése esetén nem kezdeményezhető. A megadtt személyes adatk törlésre kerülnek, ha az ellátásra vnatkzó igény a teljesítését megelőzően megszűnik, vagy a fenti tájékztatás ellenére a megadtt adataik törlését kérik. Dátum: Jelen kérelem benyújtásával egyidejűleg az adatkezelési tájékztató egy példányát átvettem. 1 az ellátást igénybe vevő aláírása

2 I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a házirvs, kezelőrvs, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi sztálys rvs tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalmbiztsítási Aznsító Jel: 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támgató szlgáltatás igénybevétele esetén 1.1. krónikus betegségek (kérjük, srlja fel): 1.2. fertőző betegségek (kérjük, srlja fel): 1.3. fgyatéksság(típusa és mértéke): 1.4. egyéb megjegyzések (pl. speciális diéta szükségessége): 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vnatkzóan igazlm, hgy egészségi állapta alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztsítása Indklt ( ) Nem indklt ( ) 3. Átmeneti elhelyezést (az éjjeli menedékhely kivételével), áplást-gndzást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakótthn esetén: 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állaptra vnatkzóan): 2

3 3.2. teljes diagnózis (részletes felsrlással, BNO kóddal): Diagnózis(k) BNO kód(k) 3.3. prgnózis (várható állaptváltzás): 3.4. áplási-gndzási igények: 3.5. speciális diétára szrul-e: 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 3.8. szenved-e fgyatéksságban (típusa, mértéke): 3.9. időstthni ellátás esetén demenciában szenved-e: gyógyszerszedés gyakrisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpntjában szedett gyógyszerek köre: 4. A házirvs (kezelőrvs) egyéb megjegyzései: Dátum: p.h. rvs aláírása (szükség esetén külön melléklet csatlható az igazláshz) 3

4 II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vnatkzó személyi adatk: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhelye: Tartózkdási helye: (itt azt a lakcímet vagy tartózkdási címet kell megjelölni, ahl a kérelmező életvitelszerűen tartózkdik) Nyugdíjas törzsszáma: Telefnszám (nem kötelező megadni): Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkri intézményi térítési díjjal azns személyi térítési díj megfizetését, az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rvat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): ( ) igen ebben az esetben a jövedelemnyilatkzat tvábbi részét és a III. Vagynnyilatkzat nymtatványt nem kell kitölteni ( ) nem Az ellátást kérelmező személyre vnatkzó jövedelmi adatk: Munkavisznyból és más fglalkztatási jgvisznyból származó: Társas és egyéni vállalkzásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: Táppénz, gyermekgndzási támgatásk: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk: Önkrmányzat és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátásk: Egyéb jövedelem: Összes (nettó) havi jövedelem: Büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy a közölt adatk a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításáhz szükséges jövedelmet igazló biznylatkat egyidejűleg csatltam. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak az eljárás srán történő felhasználásáhz. Dátum: az ellátást igénybe vevő (vagy a törvényes képviselő) aláírása 4

5 III. VAGYONNYILATKOZAT (tartós bentlakáss intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni) 1. A nyilatkzóra vnatkzó személyes adatk: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhelye: Tartózkdási helye: (itt azt a lakcímet vagy tartózkdási címet kell megjelölni, ahl a kérelmező életvitelszerűen tartózkdik) Telefnszám (nem kötelező megadni): A nyilatkzó vagyna 2. Pénzvagyn 1. A nyilatkzó rendelkezésére álló készpénz összege: Ft 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg (ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is): Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe: 3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: Ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakótthn esetén a 3. Ingatlanvagyn pntt nem kell kitölteni! 3. Ingatlanvagyn 1. Lakástulajdn és lakótelek-tulajdn címe: helyrajzi száma:, alapterülete: m 2, a telek alapterülete: m 2, a szerzés ideje: év Hasznélvezeti jggal terhelt: igen / nem (a megfelelő aláhúzandó) tulajdni hányad:, becsült frgalmi érték: Ft 2. Üdülőtulajdn és üdülőtelek-tulajdn címe: helyrajzi száma:, alapterülete: m 2, a telek alapterülete: m 2, a szerzés ideje: év tulajdni hányad:, Becsült frgalmi érték: Ft

6 5 3. Egyéb, nem lakás céljára szlgáló épület-(épületrész-)tulajdn megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe: helyrajzi száma:, alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, a szerzés ideje: év becsült frgalmi érték: Ft 4. Termőföldtulajdn megnevezése: címe: helyrajzi száma:, alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, a szerzés ideje: év becsült frgalmi érték: Ft hónapn belül ingyenesen átruháztt ingatlan címe: helyrajzi száma:, alapterülete: m 2, tulajdni hányad:, átruházás ideje:, becsült frgalmi érték*: Ft 6. Ingatlanhz kötődő vagyni értékű jg: A kapcslódó ingatlan megnevezése címe: helyrajzi száma: A vagyni értékű jg megnevezése: ( x-el jelölje) hasznélvezeti ( ), használati ( ), földhasználati ( ), lakáshasználati ( ), hasznbérleti ( ), bérleti ( ), jelzálgjg ( ), egyéb ( ) Ingatlan becsült frgalmi értéke*: Ft Kijelentem, hgy a fenti adatk a valóságnak megfelelnek. Hzzájárulk a nyilatkzatban szereplő adatknak az el-járásban történő felhasználásáhz, kezeléséhez. Dátum: Megjegyzés: kérelmező/ törvényes képviselő aláírása Ha a nyilatkzó vagy kiskrú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyntárgyból egynél többel rendelkezik, akkr a vagynnyilatkzat megfelelő pntját a vagyntárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagynnyilatkzatban feltüntetett vagyn nem Magyarrszág területén van, a frgalmi értéket a vagyn helye szerinti állam hivatals pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült frgalmi értékként az ingatlannak a településen szkáss frgalmi értékét kell feltüntetni. 6

7 Kinymtatva és aláírva kérjük visszajuttatni az Intézménybe Adatkezelési tájékztató az elláttti/gndztti jgvisznyhz kapcslódó adatkezelésről Az Európai Parlament és a Tanács 2016/679. számú rendelete (GDPR) és az infrmációs önrendelkezési jgról és infrmációszabadságról szóló évi CXII. törvény (Inftv.) előírásainak való maradéktalan megfelelés érdekében intézményünk az alábbi adatkezelési tájékztatást nyújtja személyek adatainak kezeléséről. I. KI KEZELI AZ ÖN ADATAIT? név: Kiss Ferenc Refrmátus Idősek Otthna székhely/telephely: 7257 Msdós, Petőfi u telefnszám: hnlap: Fenntartó: Magyarrszági Refrmátus Egyház Fenntartói jgkat gyakrló szerv: Magyarrszági Refrmátus Egyház Szeretetszlgálati Irda (1146 Budapest, Hungária krt. 200.) II. MILYEN CÉLBÓL KEZELJÜK AZ ADATAIT? Az Ön adatainak kezelését számunkra jgszabály írja elő az Ön által igénybe venni kívánt szlgáltatás nyújtása érdekében. Az adatkezeléssel célunk az is, hgy ezen szlgáltatáskat biztnsággal és minőségben vehesse igénybe. Tvábbi célunk, hgy eseményeinket, szlgáltatásainkat népszerűsítsük, azkról tájékztatást nyújtsunk. III. MILYEN ADATAIT KEZELJÜK? Olyan adatkat, amelyek kezelését az ellátáshz fűződően jgszabály írja elő. Ilyenek lehetnek: név, születési név, születési hely és idő, anyja neve, nem, társadalmbiztsítási aznsító jel (TAJ), adóaznsító jel, személyaznsító kmány száma és típusa, államplgárság, bevándrlt, letelepedett vagy menekült, hntalan jgállása, szabad mzgásának és tartózkdásának jga lakóhely, tartózkdási hely, értesítési cím, cselekvőképességre vnatkzó adat, térítési díj összege, jövedelem összege és típusa, telefnszám, cím, egészségügyi - fizikai, mentális és pszichés - állaptra vnatkzó, a mindennapi ellátáshz szükséges adatk, hzzátartzó neve, születési neve, lakóhelye, tartózkdási helye, értesítési címe, telefnszáma, címe, törvényes képviselő neve, születési neve, lakóhelye, tartózkdási helye, értesítési címe, telefnszáma, címe, gyám vagy gndnk esetében az alkalmasságával kapcslats adatk és a kirendelésének hatósági határzatban megjelölt körülményei. 1

8 Kinymtatva és aláírva kérjük visszajuttatni az Intézménybe Az Ön hzzájárulásával kezeljük tvábbá a közösségi alkalmakn, eseményeken, az intézményben szervezett egyéb prgramk alkalmával készített kép-, vide- és hangfelvételeket. IV. MEDDIG KEZELJÜK ADATAIT? Az ön elláttti/gndztti jgvisznyával kapcslats személyes adatkat a jgviszny megszűnésétől számíttt legfeljebb 8 évig őrizzük meg, kivéve, ha a jgszabály hsszabb megőrzési időt ír elő, vagy tiltja a selejtezést. A hzzájárulásával kezelt adatk törlése megtörténik akkr, ha Ön ezt kéri, vagy ha azkra már nincs szükség abból a célból, amelyből azkat gyűjtötték illetve kezelték. Biztsítjuk arról, hgy az adatkat a fentiek szerinti határidőben, biztnságs módn semmisítjük meg, hgy azkhz illetéktelenek ne férhessenek hzzá. Tájékztatjuk, hgy amennyiben saját, vagy közeli hzzátartzójának azn személyes adataiban váltzás történik, amelyet krábban intézményünknek megadtt, a váltzásról köteles haladéktalanul tájékztatni intézményünket. Tájékztatjuk, hgy jgában áll az adatkezelésről bármikr tájékztatást kérni, valamint helyesbítheti személyes adatait, vagy kérheti azk törlését. Kérjük, ehhez küldjön üzenetet Adatkezelő I. pntban megjelölt címére. V. MI ALAPJÁN KEZELJÜK ADATAIT? A hatálys jgszabályk rendelkezéseit teljesítjük adatai kezelésével. Ezen vnatkzó jgszabályk pl.: évi III. törvény (Szt.) 369/2013 (X.24.) Krm rendelet 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet évi I. tv. (Mt.) Amely adat kezelését jgszabály nem írja elő, azt az Ön (vagy törvényes képviselője) hzzájárulása alapján kezeljük (pl. kép-, videó-, hangfelvételek). Kérjük, hzzájárulását a megfelelő tájékztatás, így jelen tájékztató részletes megismerését követően adja meg! VI. KINEK ADHATJUK TOVÁBB ADATAIT? A birtkunkba került adatkat kizárólag a jelen tájékztatóban meghatárztt célk megvalósításában közreműködő munkavállalói kezelik, akiket valamennyi általuk megismert adat tekintetében titktartási kötelezettség terhel. A jgszabályi előírásk szerint a birtkunkba került adatkat kizárólag: a vnatkzó közhitelű nyilvántartásk részére, az esetlegesen eljáró illetékes hatóság vagy bíróság részére, tvábbá az Ön szükséges egészségügyi kezelése érdekében az Önt ellátó egészségügyi intézménynek tvábbíthatjuk. 2

9 Kinymtatva és aláírva kérjük visszajuttatni az Intézménybe VI. MIT TESZÜNK AZ ÖN ADATAI VÉDELME ÉRDEKÉBEN? Személyes adatainak biztnsága érdekében technikai, adminisztratív és fizikai biztnsági intézkedésekkel biztsítjuk, hgy személyes adataihz csak az arra jgsultak férhessenek hzzá és azkat a megadtt célkra, a szükséges ideig használhassák. Ennek érdekében az adatkezelő a belső adatvédelmi szabályzatával összhangban megteszi azkat a technikai és szervezési intézkedéseket, valamint betartja azkat az eljárási szabálykat, amelyek az adatvédelmi jgszabályk rendelkezései alapján és a technika adtt állása szerint is a megfelelő védelmi szint eléréséhez és érvényelüléséhez szükségesek az adatvesztés és az illetéktelenek által történő hzzáférés elkerülése érdekében; a személyes adatk kezeléséhez az alkalmaztt infrmatikai eszközöket úgy választjuk meg és üzemeltetjük, hgy a kezelt adat hitelessége és hitelesítése biztsíttt legyen, tvábbá a jgsulatlan hzzáférés ellen védett legyen; a személyes adatkat bizalmas adatként minősítjük és kezeljük, munkavállalóink számára a személyes adatk kezelésére vnatkzóan titktartási kötelezettséget írunk elő; Biztsítjuk az adatk, az adathrdzó eszközök és az iratk megfelelő fizikai védelmét (zárható szekrény, jelszavas védelem, vírusvédelem, tűzfal az infrmatikai védelem érdekében.) VII. MELYEK AZ ÖN JOGAI SZEMÉLYES ADATAINAK KEZELÉSÉVEL KAPCSOLATBAN? Önnek jga van kérelmezni a személyes adataihz való hzzáférést, azk helyesbítését, törlését vagy kezelésük krlátzását és tiltakzhat az ilyen személyes adatk kezelése ellen, valamint jga van az adathrdzhatósághz. Az alábbiakban néhány fnts fgalmat ismerhet meg: Tájékztatáshz való jg: Kérésére az adatkezelő részletes tájékztatást nyújt az általa kezelt adatkról, az adatkezelés céljáról, időtartamáról, az adatkezeléssel összefüggő tevékenységekről, tvábbá arról, hgy kik és milyen célból kapják meg az adatait. Hzzáféréshez való jg: Ön jgsult az Adatkezelőtől visszajelzést kapni arra vnatkzóan, hgy személyes adatinak kezelése flyamatban van-e és ha igen, úgy jgsult arra, hgy az adatkezelő által kezelt személyes adataihz hzzáférést kapjn. Helyesbítéshez való jg: Ön jgsult a pntatlan vagy hiánys személyes adatainak helyesbítését, illetve kiegészítését kérni. Törléshez való jg: Kérheti a személyes adatainak törlését, amennyiben azk kezelése az adatkezelő számára már nem feltétlenül szükséges abból a célból, amelyből azkat kezelte vagy gyűjtötte, illetve egyéb más esetekben. Ez aznban nem jelent feltétlen törlési kötelezettséget. Az adatkezelő megtagadhatja a törlést, ha például jgszabály írja elő az adatk kezelését, vagy az adatk kezelésének más egyéb jgalapja, vagy jgszabályban meghatárztt célja van. 3

10 Kinymtatva és aláírva kérjük visszajuttatni az Intézménybe Az adatkezelés krlátzásáhz való jg: Biznys helyzetekben amennyiben jgszabály nem teszi kötelezővé azt- jgsult személyes adatainak tvábbi kezelését krlátzni. Krlátztt adatkezelés esetén adatait tárljuk, de nem kezeljük. Tiltakzáshz való jg: Jgsult biznys adatkezelések ellen tiltakzni. Adathrdzhatósághz való jg: Jgsult biznys személyes adatairól máslatt kérni, és azkat egy másik adatkezelőnek tvábbítani. Önnek jga van hzzá, hgy az adatkezeléshez való hzzájárulását bármely időpntban visszavnja, aznban a hzzájárulás visszavnása nem érinti a visszavnás előtt a hzzájárulás alapján végrehajttt adatkezelés, tvábbá a jgszabály által elrendelt adatkezelés jgszerűségét. VIII. MIT TEHET, HA NEM ÉRT EGYET AZ ADATKEZELÉSSEL? Kérjük, hgy adatai kezelésével kapcslats panaszával, elsősrban adatvédelmi tisztviselőnket keresse. Az adatvédelmi tisztviselő neve és elérhetősége megtekinthető: az intézmény hnlapján, a házirendben, és az tthn épületében Felhívjuk figyelmét, hgy lehetősége van panaszt benyújtani a felügyeleti hatósághz. A felügyeleti hatóság elérhetőségei: Neve: Nemzeti Adatvédelmi és Infrmációszabadság Hatóság Címe: 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasr 22/C Levelezési címe: 1530 Budapest, Pf. 5 címe: Telefnszáma: (+36) Bejelentéssel vizsgálatt kezdeményezhet arra hivatkzással, hgy személyes adatainak kezelésével kapcslatban jgsérelem következett be vagy annak közvetlen veszélye áll fenn. Amennyiben a nem megfelelő adatkezelésre vnatkzó vád alapján az Ön által indíttt eljáráskban született döntéssel nem ért egyet, a döntés közlésétől számíttt 30 napn belül bírósághz frdulhat. A tájékztató egy példányát átvettem: Dátum:... kérelmező aláírása 4

11 Kérelemző példánya- Önnél marad Adatkezelési tájékztató az elláttti/gndztti jgvisznyhz kapcslódó adatkezelésről Az Európai Parlament és a Tanács 2016/679. számú rendelete (GDPR) és az infrmációs önrendelkezési jgról és infrmációszabadságról szóló évi CXII. törvény (Inftv.) előírásainak való maradéktalan megfelelés érdekében intézményünk az alábbi adatkezelési tájékztatást nyújtja személyek adatainak kezeléséről. I. KI KEZELI AZ ÖN ADATAIT? név: Kiss Ferenc Refrmátus Idősek Otthna székhely/telephely: 7257 Msdós, Petőfi u telefnszám: hnlap: Fenntartó: Magyarrszági Refrmátus Egyház Fenntartói jgkat gyakrló szerv: Magyarrszági Refrmátus Egyház Szeretetszlgálati Irda (1146 Budapest, Hungária krt. 200.) II. MILYEN CÉLBÓL KEZELJÜK AZ ADATAIT? Az Ön adatainak kezelését számunkra jgszabály írja elő az Ön által igénybe venni kívánt szlgáltatás nyújtása érdekében. Az adatkezeléssel célunk az is, hgy ezen szlgáltatáskat biztnsággal és minőségben vehesse igénybe. Tvábbi célunk, hgy eseményeinket, szlgáltatásainkat népszerűsítsük, azkról tájékztatást nyújtsunk. III. MILYEN ADATAIT KEZELJÜK? Olyan adatkat, amelyek kezelését az ellátáshz fűződően jgszabály írja elő. Ilyenek lehetnek: név, születési név, születési hely és idő, anyja neve, nem, társadalmbiztsítási aznsító jel (TAJ), adóaznsító jel, személyaznsító kmány száma és típusa, államplgárság, bevándrlt, letelepedett vagy menekült, hntalan jgállása, szabad mzgásának és tartózkdásának jga lakóhely, tartózkdási hely, értesítési cím, cselekvőképességre vnatkzó adat, térítési díj összege, jövedelem összege és típusa, telefnszám, cím, egészségügyi - fizikai, mentális és pszichés - állaptra vnatkzó, a mindennapi ellátáshz szükséges adatk, hzzátartzó neve, születési neve, lakóhelye, tartózkdási helye, értesítési címe, telefnszáma, címe, törvényes képviselő neve, születési neve, lakóhelye, tartózkdási helye, értesítési címe, telefnszáma, címe, gyám vagy gndnk esetében az alkalmasságával kapcslats adatk és a kirendelésének hatósági határzatban megjelölt körülményei. 1

12 Kérelemző példánya- Önnél marad Az Ön hzzájárulásával kezeljük tvábbá a közösségi alkalmakn, eseményeken, az intézményben szervezett egyéb prgramk alkalmával készített kép-, vide- és hangfelvételeket. IV. MEDDIG KEZELJÜK ADATAIT? Az ön elláttti/gndztti jgvisznyával kapcslats személyes adatkat a jgviszny megszűnésétől számíttt legfeljebb 8 évig őrizzük meg, kivéve, ha a jgszabály hsszabb megőrzési időt ír elő, vagy tiltja a selejtezést. A hzzájárulásával kezelt adatk törlése megtörténik akkr, ha Ön ezt kéri, vagy ha azkra már nincs szükség abból a célból, amelyből azkat gyűjtötték illetve kezelték. Biztsítjuk arról, hgy az adatkat a fentiek szerinti határidőben, biztnságs módn semmisítjük meg, hgy azkhz illetéktelenek ne férhessenek hzzá. Tájékztatjuk, hgy amennyiben saját, vagy közeli hzzátartzójának azn személyes adataiban váltzás történik, amelyet krábban intézményünknek megadtt, a váltzásról köteles haladéktalanul tájékztatni intézményünket. Tájékztatjuk, hgy jgában áll az adatkezelésről bármikr tájékztatást kérni, valamint helyesbítheti személyes adatait, vagy kérheti azk törlését. Kérjük, ehhez küldjön üzenetet Adatkezelő I. pntban megjelölt címére. V. MI ALAPJÁN KEZELJÜK ADATAIT? A hatálys jgszabályk rendelkezéseit teljesítjük adatai kezelésével. Ezen vnatkzó jgszabályk pl.: évi III. törvény (Szt.) 369/2013 (X.24.) Krm rendelet 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet évi I. tv. (Mt.) Amely adat kezelését jgszabály nem írja elő, azt az Ön (vagy törvényes képviselője) hzzájárulása alapján kezeljük (pl. kép-, videó-, hangfelvételek). Kérjük, hzzájárulását a megfelelő tájékztatás, így jelen tájékztató részletes megismerését követően adja meg! VI. KINEK ADHATJUK TOVÁBB ADATAIT? A birtkunkba került adatkat kizárólag a jelen tájékztatóban meghatárztt célk megvalósításában közreműködő munkavállalói kezelik, akiket valamennyi általuk megismert adat tekintetében titktartási kötelezettség terhel. A jgszabályi előírásk szerint a birtkunkba került adatkat kizárólag: a vnatkzó közhitelű nyilvántartásk részére, az esetlegesen eljáró illetékes hatóság vagy bíróság részére, tvábbá az Ön szükséges egészségügyi kezelése érdekében az Önt ellátó egészségügyi intézménynek tvábbíthatjuk. 2

13 Kérelemző példánya- Önnél marad VI. MIT TESZÜNK AZ ÖN ADATAI VÉDELME ÉRDEKÉBEN? Személyes adatainak biztnsága érdekében technikai, adminisztratív és fizikai biztnsági intézkedésekkel biztsítjuk, hgy személyes adataihz csak az arra jgsultak férhessenek hzzá és azkat a megadtt célkra, a szükséges ideig használhassák. Ennek érdekében az adatkezelő a belső adatvédelmi szabályzatával összhangban megteszi azkat a technikai és szervezési intézkedéseket, valamint betartja azkat az eljárási szabálykat, amelyek az adatvédelmi jgszabályk rendelkezései alapján és a technika adtt állása szerint is a megfelelő védelmi szint eléréséhez és érvényelüléséhez szükségesek az adatvesztés és az illetéktelenek által történő hzzáférés elkerülése érdekében; a személyes adatk kezeléséhez az alkalmaztt infrmatikai eszközöket úgy választjuk meg és üzemeltetjük, hgy a kezelt adat hitelessége és hitelesítése biztsíttt legyen, tvábbá a jgsulatlan hzzáférés ellen védett legyen; a személyes adatkat bizalmas adatként minősítjük és kezeljük, munkavállalóink számára a személyes adatk kezelésére vnatkzóan titktartási kötelezettséget írunk elő; Biztsítjuk az adatk, az adathrdzó eszközök és az iratk megfelelő fizikai védelmét (zárható szekrény, jelszavas védelem, vírusvédelem, tűzfal az infrmatikai védelem érdekében.) VII. MELYEK AZ ÖN JOGAI SZEMÉLYES ADATAINAK KEZELÉSÉVEL KAPCSOLATBAN? Önnek jga van kérelmezni a személyes adataihz való hzzáférést, azk helyesbítését, törlését vagy kezelésük krlátzását és tiltakzhat az ilyen személyes adatk kezelése ellen, valamint jga van az adathrdzhatósághz. Az alábbiakban néhány fnts fgalmat ismerhet meg: Tájékztatáshz való jg: Kérésére az adatkezelő részletes tájékztatást nyújt az általa kezelt adatkról, az adatkezelés céljáról, időtartamáról, az adatkezeléssel összefüggő tevékenységekről, tvábbá arról, hgy kik és milyen célból kapják meg az adatait. Hzzáféréshez való jg: Ön jgsult az Adatkezelőtől visszajelzést kapni arra vnatkzóan, hgy személyes adatinak kezelése flyamatban van-e és ha igen, úgy jgsult arra, hgy az adatkezelő által kezelt személyes adataihz hzzáférést kapjn. Helyesbítéshez való jg: Ön jgsult a pntatlan vagy hiánys személyes adatainak helyesbítését, illetve kiegészítését kérni. Törléshez való jg: Kérheti a személyes adatainak törlését, amennyiben azk kezelése az adatkezelő számára már nem feltétlenül szükséges abból a célból, amelyből azkat kezelte vagy gyűjtötte, illetve egyéb más esetekben. Ez aznban nem jelent feltétlen törlési kötelezettséget. Az adatkezelő megtagadhatja a törlést, ha például jgszabály írja elő az adatk kezelését, vagy az adatk kezelésének más egyéb jgalapja, vagy jgszabályban meghatárztt célja van. 3

14 Kérelemző példánya- Önnél marad Az adatkezelés krlátzásáhz való jg: Biznys helyzetekben amennyiben jgszabály nem teszi kötelezővé azt- jgsult személyes adatainak tvábbi kezelését krlátzni. Krlátztt adatkezelés esetén adatait tárljuk, de nem kezeljük. Tiltakzáshz való jg: Jgsult biznys adatkezelések ellen tiltakzni. Adathrdzhatósághz való jg: Jgsult biznys személyes adatairól máslatt kérni, és azkat egy másik adatkezelőnek tvábbítani. Önnek jga van hzzá, hgy az adatkezeléshez való hzzájárulását bármely időpntban visszavnja, aznban a hzzájárulás visszavnása nem érinti a visszavnás előtt a hzzájárulás alapján végrehajttt adatkezelés, tvábbá a jgszabály által elrendelt adatkezelés jgszerűségét. VIII. MIT TEHET, HA NEM ÉRT EGYET AZ ADATKEZELÉSSEL? Kérjük, hgy adatai kezelésével kapcslats panaszával, elsősrban adatvédelmi tisztviselőnket keresse. Az adatvédelmi tisztviselő neve és elérhetősége megtekinthető: az intézmény hnlapján, a házirendben, és az tthn épületében Felhívjuk figyelmét, hgy lehetősége van panaszt benyújtani a felügyeleti hatósághz. A felügyeleti hatóság elérhetőségei: Neve: Nemzeti Adatvédelmi és Infrmációszabadság Hatóság Címe: 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasr 22/C Levelezési címe: 1530 Budapest, Pf. 5 címe: Telefnszáma: (+36) Bejelentéssel vizsgálatt kezdeményezhet arra hivatkzással, hgy személyes adatainak kezelésével kapcslatban jgsérelem következett be vagy annak közvetlen veszélye áll fenn. Amennyiben a nem megfelelő adatkezelésre vnatkzó vád alapján az Ön által indíttt eljáráskban született döntéssel nem ért egyet, a döntés közlésétől számíttt 30 napn belül bírósághz frdulhat. A tájékztató egy példányát átvettem: Dátum:... kérelmező aláírása 4

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez

Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez 1.sz. melléklet Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez Alulírott (születési név:..., anyja neve:.., lakcím:.., Szem.ig.szám:, születési hely, idő: ) És / vagy Törvényes képviselője: (cselekvőképesség

Részletesebben

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási

Részletesebben

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/ Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési

Részletesebben

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:... Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,

Részletesebben

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:... Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,

Részletesebben

Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1

Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1 I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Tájékoztató az adatok kezeléshez: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési

Részletesebben

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...

Részletesebben

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:... Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez

Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...

Részletesebben

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/ Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 Nyilvántartási szám (intézmény tölti ki): Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást

Részletesebben

Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /

Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: / Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: 06 47 / 578-013 E-mail: szocszolg@taktaharkány.hu KÉRELEM idősek otthoni ellátás igénybevételéhez A

Részletesebben

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár, Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Átmeneti Otthon 7400 Kaposvár, Rezeda u. 60. Tel: 82/510-836, 82/510-837 Kérelem a személyes

Részletesebben

Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...

Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:... Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást igénylő adatai Anyja születési neve:... Születési hely:... Születési idő:... TAJ száma:...

Részletesebben

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási

Részletesebben

Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...

Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:... Beérkezés ideje: Ikt. Szám:.../.../... KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.) 1. Az ellátást igénybe

Részletesebben

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!) Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Részletesebben

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...

Részletesebben

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet. /iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési

Részletesebben

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Részletesebben

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető

Részletesebben

Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon

Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3. Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:

Részletesebben

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon

Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3 Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes

Részletesebben

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!) Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon 9400 Sopron, Kisfaludy Sándor utca 10. Nyilvántartási szám: (99) 505-053 (Szeretetotthon tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13.

Részletesebben

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS EGYHÁZKÖZSÉG által fenntartott MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS SZERETETOTTHON Székhely: 5650 Mezőberény, Kálvin János tér 8. 66/554-600 Fax: 66/554-638 20/243-5650 E-mail cím: mezoberenyotthon@reformatus.hu

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:. 1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13. 1. Az ellátást igénybevevő adatai

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...

Részletesebben

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy. KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..

Részletesebben

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ 9090 Pannnhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szcugy@pannnhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs

Részletesebben

K É R E L E M gyógyszertámogatás megállapítására

K É R E L E M gyógyszertámogatás megállapítására 2015/2 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 G Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírtt kérem, hgy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jgsultságt szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT A) Személyi adatk 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai: Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:...

Részletesebben

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Idősek Otthona 6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.

Részletesebben

Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez

Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez Kornisné Liptay Elza Szociális és Gyermekjóléti Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Tel.: 42/520-002,520-003,520-025, Fax.:42/ 520-026 E-mail: szeszk@gmail.com Adószám: 15815154-2-15 Kérelem

Részletesebben

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési neve: Anyja neve Születési helye Születési időpontja Lakóhelye Tartózkodási helye Állampolgársága

Részletesebben

A WEBOLDALON KERESZTÜL RÖGZÍTETT SZEMÉLYES ADATOKRA VONATKOZÓ TÁJÉKOZTATÓ

A WEBOLDALON KERESZTÜL RÖGZÍTETT SZEMÉLYES ADATOKRA VONATKOZÓ TÁJÉKOZTATÓ A WEBOLDALON KERESZTÜL RÖGZÍTETT SZEMÉLYES ADATOKRA VONATKOZÓ TÁJÉKOZTATÓ Tisztelt Látgató! A Hungar Classic Kft. a webldalunkn keresztül rögzített személyes adatkra vnatkzóan az alábbiakról kívánja Önt

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

Részletesebben

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA január 1-től

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA január 1-től HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kssuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) 530-133, Fax.: 530-192 I. Személyi adatk: KÉRELEM

Részletesebben

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A lap 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, idıpontja: Lakóhelye:. Tartózkodási

Részletesebben

Adatkezelési szabályzat

Adatkezelési szabályzat Adatkezelési szabályzat ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ Süveges Kft. Ez az adatkezelési tájékztató a természetes személyek személyes adatai védelméről és az adatk szabad áramlásáról az Európai Parlament és a

Részletesebben

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására 2015/3 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 R Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837

Részletesebben

2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató 2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 D Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

RÉSZLETES ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÁS

RÉSZLETES ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÁS munkaerő-tbrzáshz kapcslódó adatkezelésről 1. Ki kicsda a jelen Adatvédelmi Szabályzatban? Mi, azaz az AmRest Kft. (székhely: 1138 Budapest, Dunavirág utca 2-6. 3. trny 2. emelet) Ön, azaz az a természetes

Részletesebben

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM Temetési támogatás KÉRELEM Temetési támogatás Az igénylő adatai: Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító

Részletesebben

RÉSZLETES ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÁS munkaerő-toborzáshoz kapcsolódó adatkezelésről

RÉSZLETES ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÁS munkaerő-toborzáshoz kapcsolódó adatkezelésről RÉSZLETES ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÁS munkaerő-tbrzáshz kapcslódó adatkezelésről 1. Ki kicsda a jelen Adatvédelmi Szabályzatban? 2. Mi a jelen Adatvédelmi Szabályzat célja? 3. Ki az Ön személyes adatainak

Részletesebben

1. számú függelék K é r e l e m rendkívüli települési támogatás igényléséhez 1. Személyi adatok: A kérelmező neve: Születési neve: Születési helye, ideje: Anyja neve: Lakóhelye: Bejelentett tartózkodási

Részletesebben

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES

Részletesebben

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre ( a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása:.....

Részletesebben

2017/1 átvevő: Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

2017/1 átvevő: Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató 2017/1 átvevő: Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 D Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám: Hatósági csprt

Részletesebben

o egyedül élő o nem egyedül élő

o egyedül élő o nem egyedül élő 1 1. melléklet KÉRELEM Szociális célú tűzifa támogatás megállapításához Kérelmező neve:.... Születési neve:.. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve:.. Lakcíme:... Tartózkodási helye:.. TAJ száma:... A kérelmező

Részletesebben

FELVÉTELI KÉRELEM ...

FELVÉTELI KÉRELEM ... FELVÉTELI KÉRELEM Az ellátást igénylő neve:. Születési neve:. Anyja neve: Szig sz: Születési helye, időpontja:.. Állandó lakhelye, tartózkodási helye... Telefon.. Jelenlegi tartózkodási helye, pontos cím:...

Részletesebben

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ , Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.

Részletesebben

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására 2017/1 átvevő: Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 R Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám: Hatósági csprt

Részletesebben

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!) Község Képviselő-testülete KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési

Részletesebben

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.

Részletesebben

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez 1. függelék a 6/2012. (VI.1.) önkormányzati rendelethez LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

Adatlap felvételi kérelemhez

Adatlap felvételi kérelemhez Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon Nyilvántartási szám: 9400 Sopron, Kisfaludy utca 10. (Szeretetotthon tölti ki!) (99) 505-053 Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fészek Szociális Szolgáltató Központ 7500 Dózsa Gy. u. 6. Tel.: 82/450-043 Kérelem a személyes

Részletesebben

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464

Részletesebben

KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására 1. melléklet a 4/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2.

Részletesebben

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:... 1. melléklet a 9/2018. (X.16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ Személyi adatok 1. Név:... 2. Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám:... 4. Anyja neve:...

Részletesebben

K É R E L E M. Gyógyszertámogatás

K É R E L E M. Gyógyszertámogatás Tokaji Közös Önkormányzati Hivatal Levélcím: 3910 Tokaj, Rákóczi út 54. : (47) 352-752; (47) 352-511 Fax: (47) 352-006 K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Gyógyszertámogatás Kérelmező személyére

Részletesebben

KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából

KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából Hatályos: 2018.09.01-től KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmezőre vonatkozó adatok:

Részletesebben

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

III. Vagyoni helyzet:

III. Vagyoni helyzet: KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt I. 1. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... TAJ száma:.. Lakóhely:... Tartózkodási hely:...

Részletesebben

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.

Részletesebben

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására 1. Személyi adatok KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: megállapítására 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4.

Részletesebben

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:, Születési név.. Anyja neve:, Születés helye, ideje:. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..

Részletesebben

2017/1 átvevő: Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

2017/1 átvevő: Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató 2017/1 átvevő: Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 F Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám: Hatósági csprt

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2.Születési neve:... 1.1.3.Anyja neve:... 1.1.4.Születés

Részletesebben

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:... 1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó

Részletesebben

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek. Kérelem Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek. I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:...

Részletesebben

ADATVÉDELMI ÉS ADATKEZELÉSI SZABÁLYZAT

ADATVÉDELMI ÉS ADATKEZELÉSI SZABÁLYZAT ADATVÉDELMI ÉS ADATKEZELÉSI SZABÁLYZAT Az adatkezelő személye, a szabályzat célja Az adatkezelő neve: Szalay és Társa Kft. (a tvábbiakban Badacsny Ingatlanirda) Székhelye: 8261 Badacsny, Római út 142.

Részletesebben

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:... 1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó

Részletesebben

ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ. Közzététel napja: április 23.

ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ. Közzététel napja: április 23. ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ Közzététel napja: 2019. április 23. 1. Bevezetés A jelen tájékztató ( Tájékztató ) célja, hgy rögzítse az UNICEF Magyar Bizttság Alapítvány (székhely: 1077 Budapest, Wesselényi

Részletesebben

Adatkezelési Szabályzat A Játékosok hozzájárulása alapján a Játékosok személyes adatait a Játékszabály és adatkezelési szabályzat során megadott

Adatkezelési Szabályzat A Játékosok hozzájárulása alapján a Játékosok személyes adatait a Játékszabály és adatkezelési szabályzat során megadott Adatkezelési Szabályzat A Játéksk hzzájárulása alapján a Játéksk személyes adatait a Játékszabály és adatkezelési szabályzat srán megadtt tájékztatás, az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 Rendelete

Részletesebben

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:.. Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,

Részletesebben