Emlőhelyreállítás betegtájékoztató Országos Onkológiai Intézet

Átírás

1 Emlőhelyreállítás betegtájékoztató Országos Onkológiai Intézet 1122 Budapest, Ráth György u Tel:

2 Emlőhelyreállítás-betegtájékoztató Köszönjük, hogy az Országos Onkológiai Intézetet tisztelte meg bizalmával. Érdeklődésére az emlőpótlásról, helyreállításról a következő tudnivalókat közöljük Önnel: Általános irányelvek Az onkológiai sebészeti beavatkozásokkal járó teljes vagy részleges emlőeltávolítás pótlása, a kialakult torzulások/deformitások korrekciója helyreállító célú esztétikai műtét, melynek indikációját - részletes felvilágosítást követően - a beteg állítja fel. A helyreállító műtét vagy műtét-sorozat elvégzése széleskörű rekonstrukciós és esztétikai sebészeti jártassággal bíró plasztikai sebész feladata, akinek ismeretanyaga és a társszakmákkal való együttműködése kellő onkológiai rálátást biztosít a műtét időpontjának, típusának megválasztásához. A teljesen, vagy részlegesen eltávolított emlő pótlása történhet az onkológiai sebészeti beavatkozással egy időben, a szövettani eredmény elkészülte után vagy halasztottan, a műtétet követő onkológiai kezelések befejeztével, választott időpontban. Az emlőpótlás - a beteg szándékait is figyelembe véve - onkológiai egyetértéssel végezhető el, az onkológiai team kezelési terve alapján. Az emlő rekonstrukciója olyan lehetőség, melynek célja az életminőség javítása mind pszichés, mind testi értelemben, de semmi esetre sem befolyásolhatja a gyógyuláshoz szükséges onkológiai kezeléseket. A helyreállítás módszerének megválasztását a helyi szöveti viszonyok, az ellenoldali emlő nagysága, formája, a tervezett, vagy már elvégzett onkológiai kezelések, elsősorban a sugárkezelés következtében kialakuló sorvadás, hegesedés, a beteg testalkata, társbetegségei (elhízás, cukorbetegség, autoimmun betegség, stb), életviteli szokásai (dohányzás, stb.), foglalkozása (fizikai munka, stb.), valamint a műtét iránti elvárásai befolyásolják. A női emlő hiányozhat fejlődési rendellenesség, gyermekkorban az emlőcsírát ért sérülés (műtét, égés, stb.) vagy az emlő rosszindulatú daganata miatt történt részleges vagy teljes eltávolítása következtében. A továbbiakban daganatos betegség miatt eltávolított emlő helyreállításának lehetőségeiről adunk tájékoztatást, hozzátéve, hogy az alább felsorolt műtéti eljárások a fejlődési rendellenességek műtéti megoldásainak is alapvető módszerei. Az emlő esztétikai célú pótlása, helyreállítása plasztikai sebész feladata. A műtét időpontjának megválasztásánál elsődleges fontosságú a daganatos betegség onkológus által előírt kezelésein túli meghatározott daganatmentes időszak. Ez függ a daganat szövettani típusától, kiterjedésétől, az előírt kezelésekhez (kemoterápia, irradiáció vagy ezek 2

3 kombinációja) szükséges időtől. Általánosságban elmondható, hogy a műtétet követően, ha onkológiai kezelés nem szükséges, a szövetek konszolidációja után (általában 3-6 hónap), egyéb esetekben egy év daganatmentes periódus - sugárkezelés után, annak befejezését követően egy év - elteltével a helyreállító műtét emlőterápiás bizottság beleegyezése mellett elvégezhető. Egyes esetekben a helyreállítás történhet az emlő eltávolításával egyidejűleg is. A műtét indikációját - kellő felvilágosítás alapján - a páciens állítja fel. A helyreállítás módszerének megválasztását a helyi szöveti viszonyok, az ellenoldali ép emlő nagysága, állapota, a műtét utáni sugárkezelés ténye, valamint több speciálisan plasztikai sebészeti tényező határozza meg. A hiányzó emlő pótlása több feladat teljesítésének igényét foglalja magában. Mindig egyénre szabottan, de legtöbbször pótolni kell az emlő bőrét, volumenét (domborulatát), a bimbó-bimbóudvar komplexumot és helyre kell állítani az emlők szimmetriáját. Ez legtöbbször csak műtétek sorozatával hajtható végre. Aki helyreállító műtétre szánja el magát, tudnia kell, hogy adott esetben a lehető legjobb eredmény elérése csak több lépésben lehetséges. A műtétek nagy részét altatásban, a kisebb korrekciókat pedig általában helyi érzéstelenítésben végezzük. A műtét előtt szükséges vizsgálatok: laborvizsgálatok, mellkasröntgen, EKG, altatóorvosi, szükség esetén belgyógyászati, részletes onkológiai vizsgálat, és szakvélemény. Az emlőhelyreállító műtéti beavatkozások alapvető célja a külső pótlás (epitézis) kiváltása, a dekoltázs szimmetriájának kialakítása. Ezen túlmenően a sikeres műtét vagy műtéti sorozat megtervezéséhez az ellenoldali emlő nagyságát, formáját is beleértve további szempontokat is figyelembe kell venni. Az emlő három fő alkotórészre - bőrfelszín, az emlő domborulatát adó volumen, bimbó-bimbóudvar komplexum -, valamint a bőrminőség, bőrszín, ívek és mellkasi viszonyítási pontok alapján további esztétikai alegységekre - bimbóudvar átmérője, színe, helyzete, az emlő alsó és külső pólusának íve, a szegycsonthoz és az elülső hónalji vonalhoz mért határai, az áthajlási redő magassága - bontható. A megfelelő nagyságú bőrfelszín megléte vagy helyreállítása döntő fontosságú, mert anélkül a kellő emlőnagyság sem pótolható. A meglévő bőr minősége szintén meghatározó tényező: hegek, letapadások, sugárkezelés utóhatásai, bőrszín, bőrvastagság, rugalmasság a térfogatpótlás módszerének megválasztását és eredményét döntően befolyásolják. A korábban részlegesen eltávolított - legtöbb esetben sugárkezelésen átesett - emlő helyreállítása sokszor nehezebb kihívás a sebész számára, mint a teljes eltávolítás utáni pótlás. Ilyenkor az emlőt lehetőleg saját szövetekkel való pótlást végzünk. Esztétikailag megfelelő pótlás gyakran csak 3

4 a maradék, helyreállítás szempontjából értéktelen szövetek eltávolításával végezhető. Az emlőpótlásban, a korábban jellemzően szilikon implantátumokkal és helyi szöveti lebenyekkel történő helyreállítás mellett döntő változást a távoli lebenyekkel való pótlás, illetve a mikrosebészeti (apró erek varratán alapuló) technika alkalmazása hozott. A megfelelő műtéti megoldást minden esetben a beteg adottságainak, a plasztikai sebész tapasztalatainak, valamint az intézmény adottságainak megfelelően kell kiválasztani. Azonnali emlő helyreállítás Az azonnali emlőhelyreállítás során az onkosebészeti beavatkozással egy időben történik a részlegesen, vagy teljesen eltávolított emlő rekonstrukciója. Az onkoplasztikai sebészeti technikák megfelelő esetben mind az onkológiai radikalitás, mind az elérhető esztétikai eredmény terén előnyösebbek. Az emlőmegtartó műtétek során radikálisabb kimetszéssel szélesebb sebészeti biztonsági zóna érhető el, a maradék mirigyállomány az emlő méretétől függően mobilizálható, megformálható, amire a daganat elhelyezkedésétől függően számos műtéttechnika áll rendelkezésre. Nagyobb szövethiányok pótlására helyi vagy távoli szövetlebenyeket használhatunk. A teljes emlő-eltávolítás bőrkímélő (SSM) vagy bőrredukciós (SRM) technikával végezhető el. A bimbó-bimbóudvar megtartásának (NSM) lényegesen szigorúbb kritériumai vannak, és főként profilaktikus (genetikailag kimutatott fokozott emlőrákhajlam) rizikócsökkentő emlőeltávolítások (RRS), daganatmegelőző állapotok és korai emlőrák esetén elfogadott.a mirigyállomány azonnali pótlására fiziológiás sóoldattal tölthető szövettágítót (expandert), szilikon implantátumot vagy a halasztott helyreállítás során ismertetett lebenyeket használhatjuk. A szövettágító és a végleges szilikon implantátum mellizomzattal, irha lebennyel, esetenként kiegészítő speciális, nem felszívódó helyreállító hálóval, vagy sejtmentesített állati szöveti bőrkészítménnyel (ADM) való teljes fedése a tartós eredmény elérése érdekében elengedhetetlen. A műtét és pótlás típusának megválasztása minden esetben egyéni mérlegelést kíván a daganat tulajdonságaitól, elhelyezkedésétől, az emlő/daganat méretarányától, az emlő nagyságától, formájától, bőrminőségétől, társbetegségektől, dohányzási szokásoktól függően. Gondolni kell a műtét után várható kezelésekre, a lehető legkisebb várható szövődménnyel járó beavatkozást kell preferálni. A sugárkezelés az azonnali pótlás eredményességét minden módszer esetén, de leginkább szilikon implantátum beültetését követően ronthatja. A végleges szövettani eredmény a sugárkezelés indikációjában változást hozhat, ilyenkor a már beültetett szilikon implantátumot vagy lebenyt helyben hagyjuk, a szövettágítót pedig a sugárkezelés megkezdéséig annak végtérfogatára feltöltjük, majd a kezelés előtt visszaengedjük, így ez 4

5 esetben a szövődmények száma kevesebb. A lebenyek a sugárkezelést jobban tolerálják, de azok zsugorodása, hegesedése, elszíneződése gyakran megfigyelhető. Az emlő azonnali helyreállításának két fontos lépése van. A mirigyállomány teljes, radikális sebészeti eltávolítása során részlegesen vagy teljesen megkíméljük az emlő bőrét, az elváltozástól függően a bimbó-bimbóudvar komplexumot, majd plasztikai sebészeti módszerekkel elvégezzük a pótlást. Ehhez felhasználhatunk saját szöveteket (háti, hasi bőrizomlebenyek), vagy idegen anyagot (szilikon emlő-implantátum, ideiglenes vagy végleges szövettágító). A műtét megválasztásánál fontos szempont az emlők mérete. Kis, és közepes méretű emlők esetén a korábbi méret és forma akár egy műtéttel elérhető, míg nagyobb méret esetén csak kisebb emlő alakítható ki. A helyreállítás során ezért gyakran előfordul, hogy a két emlő mérete, alakja nem egyforma, és csak további műtét(ek) során érhető el teljes, vagy megközelítő szimmetria. Ilyenkor szükségessé válhat a már operált, és az ellenoldali emlő korrekciója is (kisebbítés, felvarrás, nagyobbítás, bimbó-bimbóudvar korrekció). A helyreállított emlő formája, tapintata, érző-képessége, bár ez függ a megválasztott műtéti módszertől, soha nem lesz egyenértékű az eredeti emlőjével. A saját szövetekkel végzett pótlás teljes gyógyulása után a késői szövődmények és korrekciók száma lényegesen kisebb, mint implantátum beültetése esetén. A napjainkban forgalomban lévő emlő-implantátumokat csak szövődmény (balesetből adódó sérülés, többszöri korrekciós műtét) esetén kell kicserélni. A helyreállítás során csak ritkán elvégezzük el egy időben az ellenoldali emlő korrekcióját. Ennek okai az onkológiai szempontokon túl az indokolatlanul megnyújtott műtéti idő, a várható utókezelések mihamarabbi elkezdése érdekében a szövődménylehetőségek csökkentése, valamint a teljes gyógyulás, a panasz-, tünet- és daganat-kiújulás mentesség kivárása, szükség szerint a helyreállított emlő korrekciójának egybekötése a másik oldal műtétjével. Bizonyított genetikai emlőrák-hajlam esetén a két emlő műtétjét egy időben végezzük. Halasztott azonnali emlő helyreállítás Az első beavatkozás során a teljes emlőmirigy bőrkímélő, vagy bimbóudvar kímélő eltávolítását (SSM, ASM), őrszem nyirokcsomó mintavételt, előzetes vizsgálatokkal igazolt áttétes hónalji nyirokcsomók, vagy pozitív őrszem nyirokcsomó esetén hónalji nyirokcsomó blokk eltávolítást végzünk, majd a bőr zsugorodásának elkerülésére a mellizomzat alá teljes szövettágítót (expander implantátumot) ültetünk. A végleges szövettani eredmény ismeretében, a szükséges kiegészítő (adjuváns) kezelés (kemoterápia, endokrin terápia, 5

6 sugárterápia, biológiai terápia) megtervezése után történik meg a végleges rekonstrukciós műtét legtöbbször szilikon implantátum beültetésével, de további lehetőség a lebeny-átültetés, vagy lebeny és szilikon implantátum együttes alkalmazása is. Amennyiben sugárkezelés szükséges, a szövettágító időlegesen leengedésre kerül a feszülés csökkentésére, és a kezelést követő szöveti konszolidáció és ismételt tágítás után (6-12 hónap) végezhető el a végleges helyreállítás. Halasztott emlő helyreállítás Halasztott emlő helyreállítást a műtétet követő onkológiai kezelések után végzünk, negatív staging vizsgálatok, és onkológiai szakvélemény (emlőterápiás bizottsági jóváhagyás) birtokában. Ha ilyen kezelés nem szükséges, a pótlás egyéni elbírálás alapján a helyi szöveti konszolidációt követően (3-6 hónap) elvégezhető. Sugárkezelést után célszerű 6-12 hónapot várakozni. A sugárkárosodott szöveteket lehetőleg teljes egészében el kell távolítani vagy jó vérkeringésű szövet átültetésével regenerálni. A teljes egészében saját szövettel történő helyreállítás biztosítja a legjobb funkcionális és esztétikai eredményt, például a hasi lebenyes pótlás, de ezek a műtétek fokozottabb megterheléssel járnak. A pótlandó emlő nagyságát és a helyreállító műtét (műtéti sorozat) módszerét a beteg igényeihez, testalkati adottságaihoz, az ellenoldali emlő nagyságához és alakjához mérten határozzuk meg. Az ép emlőnek megfelelő vagy attól eltérő - nagyobb, kisebb, formailag más - emlő is kialakítható. Ilyenkor az ép oldal korrekcióját a beteggel együtt, előre kell megtervezni. Az emlő bőre pótolható a meglévő laza, nem sugárkezelt bőr tágításával, kisméretű ellenoldali emlő esetén helyi lebenyekkel, feszes, vékony, heges, sugárkezelt mellkasi bőr esetén pedig távoli lebenyekkel. A domborulatot adó volument kivételesen szerencsés esetben végleges szilikon implantátum beültetésével bőrpótlás nélkül egy lépésben, akár kiegészítő háló segítségével, vagy megelőző szövettágítást követően két lépésben, bőrhiány esetén megfelelő méretű lebennyel a bőrpótlással egyidejűleg a lebeny volumenét felhasználva önmagában vagy lebeny és szilikon implantátum kombinációjával alakíthatjuk ki. Az emlőbimbót kis lebenykékkel vagy az ellenoldali bimbó egy részének szabad átültetésével lehet pótolni, miután az emlők szimmetriáját már kialakítottuk. A bimbóudvar kialakítása pigmentált bőr szabad átültetésével (ellenoldali areola, combtő belső felszíne, kisajak), de leggyakrabban tetoválással történhet. Ritkán kétoldali helyreállításra van szükség, egyidejűleg vagy különböző időpontokban, akár más technikával végzett onkosebészeti beavatkozást követően. Ilyenkor mindkét oldalon lehetőleg hasonló műtéttechnikát célszerű választani. 6

7 Emlő helyreállítás szövettágítóval, szilikon implantátummal Szövettágító és szilikon emlő-implantátum beültetés mind a primér, mind a halasztott emlőpótlásoknál sikeresen alkalmazható volumenpótló műtéti eljárás. Előnye a kisebb műtéti megterhelés a lebenyes pótlásokhoz képest, gyors felépülés és visszatérés a hétköznapi életbe, rövid hospitalizáció, kisebb fájdalom. Hátránya, hogy várható irradiáció vagy sugárkezelt környezet, rossz minőségű és lefutású hegek esetén a szövődmények (elhúzódó sebgyógyulás, keringési zavar okozta bőrfekély, gyulladás, savóképződés, implantátum kilökődés/szakadás, elmozdulás, tokzsugorodás, szövettágító-leeresztődés) aránya magas, ezért saját szövetekkel való pótlásra kell törekedni minden esetben, amennyiben arra lehetőség van. Egy lépésben pótlunk szilikon implantátummal, ha a mellkasi bőr laza és kisméretű az ellenoldali emlő, más esetben két lépésben, előzetes szövettágítás után. Az implantátumokat nem a bőr alá, hanem biztonságosan fedő szövetréteg alá kell beültetni, ami lehet a mellizomzat vagy megfelelő vastagságú, legtöbbször a háti m. latissimus dorsi (bőr) izomlebeny. A szövettágító fokozatos nyújtással helyet készít elő a végleges szilikon implantátumnak. Léteznek úgy nevezett egy lépéses implantátumok is, melyek szilikon héja egy fiziológiás sóoldattal tölthető szövettágítót tartalmaz. A megfelelő nagyság elérése után ezek töltőszelepe eltávolítható, és végleges implantátumként funkcionálnak. A szilikon implantátummal pótolt emlő formája és tapintata csaknem mindig eltérő az eredeti emlőtől, nem követi a gravitációval és a kor előre haladtával bekövetkező változásokat, ezért további korrekciókra lehet szükség. A szilikon implantátumoknak egészségkárosító hatása (rákkeltő, autoimmun-, kötőszöveti betegséget indukáló, allergizáló, gyulladáskeltő) nem kimutatott. Emlőpótlás szövettágítóval A szövettágítókról összességében elmondható, hogy az ép saját szövetek, leggyakrabban a bőr, időnként az alatta lévő izmok együttes tágításával lehetővé teszik az emlő volumenének műtéti sorozattal való pótlását (fejlődési aszimmetria, eltávolítás utáni helyreállítás, azonnali emlő helyreállítás) hasonló minőségű (vastagság, szín, tapintat, szőrzet) szövetekkel. Nagyobb kiterjedésű szövethiányok esetén akár távoli, nyeles lebenyek tágítására is alkalmasak. A szövettágítók számtalan fajtáját gyártják, és forgalmazzák. A műtétet követően, a teljes sebgyógyulás (2-4 hét) után a szövet tágító(ka)t ambuláns beavatkozások során töltjük fel fiziológiás sóoldattal a tervezett mértékig. Ez többnyire fájdalmatlan, hiszen a bőrfelszín alatt elhelyezkedő töltőegység a legtöbb esetben könnyen kitapintható, és egy tűszúrással felkereshető, ezért érzéstelenítésre nincs szükség. A feltöltést 7

8 a szövetek tágulásának mértékében rendszeresen, hetes periódusokban, fokozatosan végezzük. Ilyenkor megvizsgáljuk a táguló szövetek minőségét, vastagságát, az implantátum helyzetét is. A hirtelen, gyors töltések a szövetek elvékonyodását eredményezhetik, ezért annak üteme mindig egyén és testtájék függő. A túl ritkán, lassan végzett tágítás az implantátumok betokosodásával járhat, ilyenkor a további töltés nehézkessé válhat. A kezelőorvos a kontrollok során erről tájékoztatja Önt. Az ideiglenesen beültetésre kerülő, fiziológiás sóoldattal feltölthető expandernek semmilyen egészségkárosító hatására (rákkeltő hatás, mozgásszervi-, autoimmun-, kötőszöveti betegségeket okozó hatás, stb.) vonatkozóan semmiféle tudományos bizonyíték nincs, azoknak semmilyen egészségkárosító hatását kimutatni nem lehet. A szilikon az orvostudományban széles körben alkalmazott anyag (szívsebészet, szemészet, idegsebészet, urológia, fül-orr-gégészet, gyermeksebészet, stb.). Számos szájon át alkalmazott gyógyszer, kozmetikumok, varróanyagok, injekciós tűk, kenőanyagok tartalmaznak szilikont, mindenféle egészségkárosító hatás nélkül! A beültetett szilikon tasak abszolút szövetbarát ugyan, a szervezet számára azonban idegen anyag, így a szervezet vékony kötőszövetes tokot képezve - az implantátum körül - határolódik el tőle. Normális esetben ez a kötőszövetes tok néhány hét alatt kialakul, hártyavékony, kívülről sem látni, sem tapintani, sem bármilyen képalkotó vizsgálómódszerrel kimutatni nem lehet, és a feltöltések során könnyen tágul a környező szövetekkel együtt. Az esetek egy részében azonban tok fokozatosan vastagodik és zsugorodik, esetleg meszesedik, ezáltal a heges tokba zárt szövettágító összepréselődik, kemény tapintatúvá válik, deformálódhat, tokján gyűrődések képződhetnek, a szövettágító a helyéről elmozdulhat, feszülő érzés keletkezhet, esetleg fájdalom léphet fel nyomásra, mozgásra vagy akár nyugalomban is. Ezt a folyamatot nevezzük tokzsugorodásnak. vagy kapszuláris kontraktúrának. Ilyenkor az expander kiszakadása, leeresztése is előfordulhat. A tokzsugorodás kialakulásának oka pontosan nem ismert. Sebgyógyulási zavarok gyakran vezetnek tokzsugorodáshoz. Ilyenkor a szövettágító leggyakrabban már nem tölthető tovább, a felette lévő szövetek minősége romlik, vékonyodik, kitapintható lesz. Ilyenkor, amennyiben lehetséges, egy kisebb korrekciós műtéttel felszabadítjuk a szövettágító környezetét, hogy az ismételten kiterülhessen, és a lehető legegyenletesebben kifejthesse tágító hatását. Bizonyos esetekben a szövettágító áthelyezésére, vagy eltávolítására lehet szükség. A szövettágító megrepedhet, ha erős külső behatás éri. A kifolyt fiziológiás sóoldat felszívódik a szervezetben. Ennek semmilyen káros hatása nincs. Ha sérülés következett be, az expandert el kell távolítani, vagy lehetőség esetén ki kell cserélni. A műtéti területen illetve annak 8

9 környékén lefutó idegszálak meghúzódása, sérülése vagy átvágása érzészavart, érzéskiesést vagy a vártnál erősebb fájdalomérzést eredményezhet a műtéti területen illetve annak környékén. Teljes állapotrendeződés hetek, hónapok alatt várható. Szövődmények: A műtétnek, mint minden műtéti beavatkozásnak, lehetnek komplikációi. Az általában szóba jövő műtéti szövődmények; vérzés, sebfertőzés, trombózis ritkán fordulnak elő. A műtéti vérzés általában nem jelentős és biztonsággal csillapítható, általában a biztonság kedvéért a nagy sebüregbe dréncsövet helyezünk be a közvetlen műtét utáni időszakra (1-2 nap). Kisebb vérömleny általában felszívódik, nagyobb vérömleny esetén annak eltávolítása szükséges lehet. Erős vérzés ritkán, de jelentkezhet, mind a műtét alatt, mind a műtétet követően, melyet esetleg csak ismételt műtéttel lehet csillapítani. Legrosszabb esetben az elvesztett vér pótlása is szükségessé válhat vérátömlesztés, transzfúzió formájában. Sebgyógyulási zavar vagy sebfertőzés ritkán alakul ki szövettágító beültetése kapcsán. Ha viszont tályogképződés lépne fel, azt sebfeltárással, beültetett szövettágító eltávolításával, gennylebocsátással kell kezelni. A nyitott seb a fertőzés lezajlása után magától beforr. Ilyenkor a gyulladásos szövődmény teljes gyógyulását követő tünetmentes időszak (minimum 3 hónap) eltelte után újabb expander ültethető be, vagy más műtéti megoldást kell választani. Bármely műtéti beavatkozás során előfordulhat, hogy az érpályákban vérrög képződik és az a vér útján elsodródhat távoli szervekbe (embólia), pl. a tüdőbe. A szövettágító fokozatos, ambuláns töltése során speciális szövődményként jelentkezhet az expander vagy annak töltőegysége feletti bőr elvékonyodása, esetleg gyulladása, kifekélyesedése, elhalása a feszülés miatt. Ilyenkor a szövettágítót el kell távolítani. A töltőegységgel kapcsolatos probléma lehet annak elmozdulása, elfordulása, amely műtéti korrekciót igényel. Emlőpótlás implantátummal A volumen (domborulat) pótlása a megfelelő bőrpótlást követően, szilikon implantátum beültetésével történik. A műtét lényege szilikon implantátum behelyezése a pótolt bőrterület mögé. Az implantátum elhelyezése kétféle módon történhet: kerülhet közvetlenül a pótolt bőrterület mögé (bőr-izom lebenyek esetén) vagy a mellizomzat mögé (bőrlebeny esetén), azaz a mellizom és a mellkasfal közé. Izom mögé történő behelyezés utáni időszak több fájdalommal, kellemetlenséggel járhat. 9

10 a és b, az emlő anatómiája c, izom alatti implantátum d, mirigy alatti implantátum e, részlegesen izom alatti implantátum f, izomhártya alatti implantátum A beültetésre kerülő szilikon gél tartalmú implantátumoknak - a médiákban napvilágot látott mindenféle ellenkező információkkal szemben - az egészségkárosító hatására (rákkeltő-, autoimmun-, kötőszöveti betegségeket okozó hatás, stb.) vonatkozóan semmiféle tudományos bizonyíték nincs, azoknak semmilyen egészségkárosító hatását kimutatni nem lehet. A szilikon az orvostudományban széles körben alkalmazott anyag (szívsebészet, szemészet, idegsebészet, urológia, fül-orr-gégészet, gyermeksebészet, stb.). Számos szájon át alkalmazott gyógyszer, kozmetikumok, varróanyagok, injekciós tűk, kenőanyagok tartalmaznak szilikont, mindenféle egészségkárosító hatás nélkül! A műtétnek, mint minden műtéti beavatkozásnak, vannak esetleges komplikációi. Az általában szóba jövő műtéti szövődményeken (vérzés, sebfertőzés, trombózis) - melyek igen ritkák - túl vannak speciális, az implantátummal kapcsolatos szövődmények. A beültetett szilikon tasak abszolút szövetbarát ugyan, a szervezet számára azonban idegen anyag, így a szervezet vékony kötőszövetes tokot képezve - az implantátum körül - határolódik el tőle. Normális esetben ez a kötőszövetes tok néhány hét alatt kialakul, hártya-vékony, kívülről sem látni, sem tapintani, sem bármilyen képalkotó vizsgálómódszerrel kimutatni nem lehet. Az esetek egy részében ez a tok fokozatosan vastagodik és zsugorodik, ezáltal a heges tokba zárt puha szilikon protézis összepréselődik, kemény tapintatúvá válik, deformálódhat, tokján gyűrődések képződhetnek (ez alapja lehet az implantátum esetleges megrepedésének!), helyéről elmozdulhat, a mellben feszülő érzés keletkezhet, esetleg fájdalom léphet fel nyomásra, mozgásra vagy akár nyugalomban is. Ezt a folyamatot nevezzük tokzsugorodásnak, melynek 4 fokozata van. A tokzsugorodás kialakulásának oka pontosan 10

11 nem ismert. Sebgyógyulási zavarok gyakran vezetnek tokzsugorodáshoz. A tokzsugorodás leggyakrabban a műtét után 4-6 hónappal alakul ki. Az implantátum mozgatására illetve spontán bekövetkező javulás lehetősége miatt a tokzsugorodás műtéti megoldása a beültetés után fél éven túl végzendő. A panaszokat okozó tokzsugorodás esetén egy második műtét szükséges, amelynek során a beszűkült tok felhasításával helyreállítjuk az implantátumot befogadó üreg eredeti nagyságát, miáltal a pótolt emlő ismét puha tapintatúvá és normális alakúvá válik, a panaszok megszűnnek. Mivel ez a műtét lényegesen kisebb beavatkozás, mint az előző, kisebb az esély arra, hogy a műtéti területen ismét zsugorodás lépjen fel, hiszen az implantátum körüli tok legnagyobb része érintetlen marad. Ennek ellenére ismételt tokzsugorodás is előfordulhat, ami újabb műtéttel korrigálható. Ezen kapszuláris kontraktúra gyakoriságának csökkentése érdekében hozták forgalomba a különböző cégek a korábban már használt sima felszínű implantátum mellett az úgynevezett rücskös (texturált) felszínű implantátumokat, melyek szakirodalmi adatok túlnyomó többsége szerint alkalmazásuk esetén a kapszuláris kontraktúra kialakulásának esélye néhány százalékkal csökkenthető. A szakember feladata, hogy a ma rendelkezésre álló különböző gyártmányú és típusú és formájú (kerek, csepp alakú, lapos, magas) implantátumok közül az adott esetben legalkalmasabbnak látszót kiválassza. Többféle jó minőségű implantátum létezik. Legjobb implantátum nincs! Az a legjobb, ami az adott esetben a legalkalmasabb. Az implantátum megrepedhet, ha erős külső behatás éri. Általában a kifolyt szilikon gél a korábban kialakult kapszulában (kötőszövetes tok) marad. Ha ennek egyértelmű igazolása ultrahanggal nem sikerül, úgy MRI vizsgálat szükséges. Ha sérülés igazolódott, az implantátumot ki kell cserélni. A műtéti vérzés általában nem jelentős és biztonsággal csillapítható, de ha ez valamilyen okból mégsem tökéletes, dréncső behelyezése válik szükségessé, a közvetlen műtét utáni időszakra (1-2 nap). Kisebb vérömleny általában felszívódik, nagyobb vérömleny esetén annak eltávolítása szükséges lehet. Erős vérzés ritkán, de jelentkezhet, mind a műtét alatt, mind a műtétet követően, melyet esetleg csak ismételt műtéttel lehet csillapítani. Legrosszabb esetben az elvesztett vér pótlása is szükségessé válhat vérátömlesztés, transzfúzió formájában. Sebgyógyulási zavar vagy sebfertőzés ritkán alakul ki. Ha viszont tályogképződés lépne fel, azt sebfeltárással, implantátum eltávolítással, gennylebocsátással kell kezelni. A nyitott seb a fertőzés lezajlása után magától beforr. Ilyenkor a gyulladásos szövődmény teljes gyógyulását követő tünetmentes időszak (minimum 3 hónap) eltelte után újabb implantátum ültethető be, a teljes siker reményében. Bármely műtéti beavatkozás során előfordulhat, hogy az érpályákban vérrög képződik és az a vér útján elsodródhat távoli szervekbe (embólia), pl. a 11

12 tüdőbe. A beültetett szilikon implantátum mellett az onkológiai kontrollvizsgálatok elvégezhetőek, az semmilyen káros hatással nem bír a daganat kiújulására vagy a kiújulás kimutatására. Emlő-helyreállítás saját szövetek (lebenyek) alkalmazásával Helyi lebenyek Kisméretű emlő bőre, vagy részlegesen eltávolított emlő bőre és volumene lokális lebennyel pótolható, amelyet vehetünk a mellkas bőréből oldal felől, belülről vagy alulról kialakítva (nyelezve), elforgatott lebenyként. Ilyen lebenyek az emlő áthajlási redőjének környezetében metszett), vagy felfelé elcsúsztatott hasi lebenyek, melyek mellizomzat alá helyezett szilikon emlő-implantátum egyidejű beültetésével kombinálhatóak. A műtétnek, mint minden műtéti beavatkozásnak lehetnek esetleges komplikációi. Az általában szóba jövő műtéti szövődmények a vérzés, a sebfertőzés, a részleges vagy a teljes lebenyelhalás a leggyakoribbak. Napjaink gyakorlatában szűk körben, válogatott esetekben kerülnek alkalmazásra. Emlőpótlás háti lebennyel A nyeles lebenyek közül a legmegbízhatóbb keringésű az 1896-ban Tansini (olasz sebész) által először leírt háti bőr-izomlebeny,. (LD lebeny) vagy Musculus Latissimus Dorsi (MLD) musculocutan lebeny. Alkalmas emlőmegtartó műtétet követő részleges pótlásra, kis volumenű emlő azonnali, vagy halasztott rekonstrukciójára önmagában, vagy emlőeltávolítást követő halasztott bőrpótlásra és az emlő rekonstrukciójára szövettágítóval vagy végleges implantátummal kombinálva. A háton legyezőszerűen szétterülő, lapos, nagy kiterjedésű izom a hát bőrének nagy részével együtt biztonságosan átforgatható a mellkas elülső felszínére az egyetlen érnyél megtartásával. Az így nyerhető bőrfelület egy átlagos méretű emlő bőrének pótlására elegendő. A lebeny alá egy ülésben vagy a szöveti konszolidáció (3-6 hónap) eltelte után szilikon implantátum ültethető. Bőrsziget nélküli izomlebeny alkalmas az implantátummal helyreállított emlő késői korrekciójára, annak biztonságos fedést/támasztékot adva. A széles hátizom bőr-izom lebeny a legbiztonságosabb, leggyorsabban operálható, leggyakrabban használt bőr-, és kisméretű volumen pótlására alkalmas lebeny. A műtét lényege, hogy a háton a lapocka alatt ejtett babérlevél alakú metszésből a szükséges illetve lehetséges legnagyobb bőrterületet (a bőralatti zsírral) az alatta lévő széles hátizommal együtt a hónalj alatt képzett alagúton át szigetszerűen az emlő helyére forgatjuk. 12

13 A lebeny vérellátását az izom ere biztosítja. A lebeny alá és a hát bőre alá is néhány napra (3-7 nap) szívódrént teszünk. Olyan esetekben indikált, ha helyi lebenyekkel nem pótolható elegendő bőr, amikor több korábbi hasi műtét történt és a bőr-egyenes hasizom lebeny nem alkalmazható, besugárzott területen, illetve részleges emlőpótlás esetén (részleges emlőeltávolítás után). A legtöbb esetben azonban szükség van nagyobb volumen pótlására, amely ekkor csak szilikon implantátum behelyezésével érhető el az első műtétet követően legkorábban 3 hónappal. Kontraindikációt jelent, ha az izom fejlődési rendellenesség következtében sorvadt vagy vérellátása az emlő és hónalji nyirokcsomók eltávolítása során károsodott. A műtét után szövődményként jelentkezhet vérzés, sebfertőzés, sebgyógyulási zavarok, sebszétválás, a lebeny keringési zavarai következtében annak részleges vagy ritkán teljes elhalása. Esetenként előfordulhat, hogy a hát bőre alól a szívódrén kivétele után akár több alkalommal is kisebb-nagyobb mennyiségű savós váladékot kell a bőrön keresztül leszívni. Ez nem tekinthető szövődménynek, hanem a nagy sebfelszín következményének. A műtéti területen illetve annak környékén lefutó idegszálak meghúzódása, sérülése vagy átvágása érzészavart, érzéskiesést vagy a vártnál erősebb fájdalomérzést eredményezhet a műtéti területen illetve annak környékén. Teljes állapotrendeződés hetek, hónapok alatt várható. Latissimus dorsi lebennyel végzett emlő rekonstrukció vázlata Emlőpótlás hasi lebennyel 1979-ben Carl Hartrampf írta le elsőként a bőr és nagyméretű volumen egyidejű, akár kétoldali pótlására önmagában alkalmas, alhasról készített nyeles izom-bőrlebenyt. Átlagos testalkatú betegnél az alhas köldök alatti területének haránt irányú bőre és volumene az ellenoldali emlő természetes, akár megereszkedett formájára és méretére alakítható, implantátum beültetése nélkül. 13

14 TRAM lebennyel végzett emlő rekonstrukció vázlata A lebeny vérellátását az egyenes hasizmok ellátó ere biztosítja. A keringés biztonságosabbá tehető késleltetéssel, az a/v. epigastrica inferior előzetes műtéti lekötésével (minimum 2-4 héttel korábban). Hasi pótlás tervezésekor az ellátó ereket a köldök mindkét oldalán Doppler és CT vizsgálattal minden esetben fel kell térképezni. A lebenyt bőr alatti alagúton forgatjuk az eltávolított emlő helyére, majd az ellenoldali emlőnek megfelelően modelláljuk. Metszhető az egyik (egynyelű) vagy mindkét (kétnyelű) rectus izmot magában foglalóan, biztonságosabbá tehető kiegészítő mikrosebészeti technika alkalmazásával Ritkán, nyeles lebenyként, pusztán volumenpótlásra a hasüregből nagycseplesz is felhasználható. A hasfal meggyengülése miatt, melyet az egyik, vagy mindkét egyenes hasizom elvesztése jelent, gyakran háló beültetésére van szükség a hasfali sérvek megelőzésére. A műtét nem végezhető el, ha nincs elegendő alhasi bőrredő, korábbi műtéti hegek, melyek a lebeny vérellátását rontják, korábbi has plasztikai műtét, alhasi zsírszívás, kardiovaszkuláris betegségek, krónikus tüdőbetegség, kezeletlen magas-vérnyomás betegség, kóros elhízás, inzulinfüggő cukorbetegség, dohányzás. A műtét kockázatát növelik az autoimmun betegségek, közepes fokú elhízás valamint a nem inzulinfüggő cukorbetegség is. Műtét utáni szövődmény lehet: vérzés, sebfertőzés, sebszétválás, a lebeny keringési zavarai következtében a lebeny részleges vagy teljes elhalása, hasfali sérv, vagy hasfaltágulat kialakulása. A fenti műtéteknél általában a vérvesztés nem jelentős és biztonsággal csillapítható. A nagy belső sebfelszínek miatt azonban dréncsövet szoktunk behelyezni, a műtét utáni időszakra (5-7 nap, esetenként tovább is). Ez a gyógyulás szempontjából semmilyen hátrányt nem jelent. Műtét után minden esetben szükséges az emlők átmeneti nyugalomba helyezése erre a célra készült elasztikus mellénnyel, speciális melltartóval, de leggyakrabban egyszerű puha, elasztikus melltartóval. 14

15 Emlőpótlás mikrosebészeti technikával A bőr és bőr alatti szövetek ellátó ereinek részletes feltérképezése és a mikrosebészeti helyreállító technika elterjedése az 1990-es évek közepétől az emlő-helyreállító műtéti palettát is kiszélesítette. Nagy felkészültséget és mikrosebészeti jártasságot igénylő, a hétköznapi gyakorlatban kevésbé elterjedt műtétek. Távolabbi testtájékról szabadon átültetett lebennyel, mikrosebészeti anastomosis készítésével végezhető emlőpótlás. A gyakorlatban legelterjedtebbek az alhasról és a farpofáról vett szabadlebenyek. További lehetőség lehet a comb elülső és oldalsó felszínéről preparált lebeny, valamint a peri-iliacalis régióból metszett "Rubens" lebeny. A szabadlebennyel végzett műtéteknél a műtéti idő lényegesen hosszabb, az adóterület károsodása (izomgyengeség, hasfali sérv, stb.) kisebb. A gyakorlatban legtöbbször alkalmazott módszer a Robert J. Allen által először leírt DIEP lebeny. Korrekciós műtétek, szimmetria helyreállítása A szöveti konszolidáció és gravitáció hatására az emlőpótlást követően legkorábban 6 hónap eltelte után alakul ki az új emlő formája. A helyreállítás módszerétől függően az emlők formailag, méretben és tapintatban is eltérhetnek egymástól. Korrekciós beavatkozások az ép és pótolt emlőn egyaránt szükségessé válhatnak. Ezek közül a leggyakoribbak: redukciós emlőplasztika, emlőfelvarrás, emlőnagyobbítás, lebenymodellálás, kontúrkorrekció zsírfeltöltéssel, kapszuláris kontraktúra miatt végzett tokkorrekció, implantátum-csere. Irodalmi adatok alapján a pótolt emlőn végzett korrekciók legnagyobb arányban implantátumbeültetést követően válnak szükségessé, halasztott helyreállítás esetén 89%-ban, azonnali pótlás esetén 57%-ban, míg lebenyes pótlásnál ez az arány 59-18%. Bimbó-bimbóudvar képzés A bimbó-bimbóudvar komplexum pótlása kis helyi lebenyekkel vagy szabad bőrátültetéssel történik. Erre több kidolgozott műtéti módszer áll a sebész rendelkezésére, az adottságoktól függően. A bimbóudvar pótlása tetoválással is elérhető. 15

16 A bimbóudvar pótlása tetoválással Emlőfelvarrás/emlőkisebbítés Az emlők, főként a nagyobb méretű emlők megsüllyedésének legfőbb oka, hogy a bőr, amely az emlő állományának szinte egyedüli felfüggesztője megnyúlik, rugalmasságát elveszti, így a mirigyállomány és a zsírszövet a belső, szintén megnyúlt kötőszöveti állománnyal együtt a gravitáció hatására lesüllyed. Az emlők lógása leggyakrabban a szülést, szoptatást, követően lép fel, miután a terhesség és szoptatás alatt az emlők megduzzadnak, a bőr megnyúlik. A szoptatás befejezése után, a duzzadás megszűntével - amihez a mirigyállomány sorvadása is hozzájárul - kialakul a lógó emlő. Természetesen szoptatás nélkül, sőt terhesség nélkül is felléphet ez a jelenség nagyfokú testsúlycsökkenést követően, vagy csupán az életkor előrehaladtával. Mindezekből következik a műtét lényege: a fölösleges bőr eltávolítása, az emlőállomány eredeti helyére való visszahelyezése, szükség szerint kisebbítése és helyben tartása belső öltésekkel és a bőr megfeszítésével. A műtét altatásban végezhető. A típusműtétnél - amit az esetek döntő többségében végzünk - három metszést ejtünk: a bimbóudvaron belüli kör alakú metszést ejtünk, a mell alatti úgynevezett áthajlási redőben harántmetszést ejtünk, s a két előző metszést a bimbóudvar alatt függőleges metszéssel összekötjük. A bőrfelesleget/mirigyállományt eltávolítjuk, majd az emlőállományt varratokkal tömörítve új formát adunk a mellnek, a kívánt magasságban. Ezáltal a mellbimbó és a bimbóudvar is a kívánt magasságba kerül. Eközben szükség szerint az előzetes megbeszélésnek megfelelően a bimbóudvar kisebbítése is elvégezhető. A metszéseket a bőr alatti szövetbe és a bőr alsó rétegében vezetett felszívódó és tovafutó varratokkal zárjuk. A műtét végén tapaszokkal rögzítjük a melleket, hogy súlyuknál fogva ne húzzák, feszítsék a varratokat, mert ez a hegesedést rossz irányban befolyásolná. A varratokat több részletben szoktuk eltávolítani a műtétet követő hetekben. Melltartó viselése legalább hat hétig feltétlenül szükséges a sebvonalak tehermentesítése céljából, ebből négy hétig éjjel - nappal, később csak nappal. A karok magasba emelése csak lassan, óvatosan történhet, fizikai munka, nagyobb súlyok emelése (1-2 kg-ot emelhet), cipekedés, fizikai megterhelés, mindennemű 16

17 sportolás hat hétig tilos. Ez alatt napozás, szolárium is kerülendő. Autóvezetés két hétig nem megengedett. A leggondosabb műtéti technika, a legjobb varróanyagok és tökéletes műtét utáni sebgyógyulás mellett sem lehet azonban ígérni, hogy a műtéti hegek láthatatlanok lesznek. A bimbóudvar körüli metszés és a bimbóudvar alatti függőleges metszés általában alig látható, szép heggel gyógyul az esetek túlnyomó többségében. Ez az eredmény fokozatosan, egy-két év alatt alakul ki. A leginkább problémás heg mindig a mell alatti harántmetszés hege, ez a leginkább észrevehető. A három metszés eltérő gyógyulási eredménye, azok helyének eltérő bőrminőségéből ered. A bimbóudvar körüli vékony bőr az esetek túlnyomó részében - finomabb heggel gyógyul, mint a mell alatti vastagabb bőr. Aki tehát ilyen műtétre vállalkozik, el kell döntenie, hogy lógó mellei zavarják jobban vagy a műtét után élete végéig valamelyest minden esetben látható műtéti hegek. A kevesebb és kevésbé látható heg érdekében sajnos csak az esetek kisebb részében végezhető egy másik típusú műtét, az úgynevezett short scar mastopexia. Ez a műtét csak akkor végezhető, ha a bőrfelesleg aránylag kicsi. Ilyen esetekben a bimbóudvar körüli metszésből, valamint az ettől lefelé kissé oldal felé irányuló ferde metszésből távolítjuk el a fölösleges bőrt és helyezzük át a mellbimbót. Ezzel a módszerrel elkerülhetjük a három közül mindig a legrosszabb eredményt adó mell alatti harántmetszést. Speciális esetekben (legtöbbször veleszületett lógó, csőszerű emlőknél) a bimbóudvar körüli egyetlen metszésből is elvégezhető a mellfelvarrás. A műtét után általában 7-10 nappal az esetek 20-30%-ában előfordulhat, hogy a hosszanti és haránt irányú heg találkozásánál a sebszélek kissé eltávolodnak egymástól, kis nyílás keletkezik és a műtét következtében a mélyből az elhalt és elfolyósodott zsír sárgás-rózsaszín folyadék formájában kiürül. A hegesedést nagymértékben befolyásolja az egyéni hajlam. Az esetleg vaskos, feltűnő műtéti hegeket, amennyiben hónapok múlva sem javulnak kellő mértékben, egy kisebb hegkorrekciós műtéttel általában elfogadhatóvá lehet tenni. Hegkorrekciót legkorábban a műtét után 1 évvel szabad végezni! Szövődmények: az emlőfelvarrás bármelyik típusának a bármilyen más sebészeti beavatkozás kapcsán szóba jöhető szövődményeken (vérzés, fertőzés, sebgyógyulási zavar, trombózis) túl általában egyéb szövődménye nincs (előfordulás 3-5%). A műtéti vérzés általában nem jelentős és biztonsággal csillapítható, de ha ez valamilyen okból mégsem tökéletes, gumicsík vagy dréncső behelyezése válik szükségessé a közvetlen műtét utáni időszakra (1-2 nap). Kisebb vérömleny általában felszívódik, nagyobb vérömleny esetén annak eltávolítása szükséges lehet. Erős vérzés ritkán, de jelentkezhet, mind a műtét alatt, mind a műtétet követően, melyet esetleg csak ismételt műtéttel lehet csillapítani. Legrosszabb esetben az elvesztett vér pótlása is szükségessé válhat vérátömlesztés, transzfúzió formájában. 17

18 Sebgyógyulási zavar vagy sebfertőzés ritkán alakul ki emlőfelvarrás kapcsán. Ha viszont tályogképződés lépne fel, azt sebfeltárással, gennylebocsátással kell kezelni. A nyitott seb a fertőzés lezajlása után magától beforr. Bármely műtéti beavatkozás során előfordulhat, hogy az érpályákban vérrög képződik és az a vér útján elsodródhat távoli szervekbe (embólia), pl. a tüdőbe. A mellbimbó áthelyezése miatt ritkán előfordulhat érzészavar, ez azonban csak átmeneti és csak az esetek kisebb részében jelentkezik. Tankönyvi leírások szerint kivételes esetben a mellbimbó elhalása is előfordulhat, ilyenkor a bimbóudvar egy másik plasztikai műtéttel pótolható. Időnként előfordul, hogy a bimbóudvar bőrében lévő mirigyek kivezető csöveit a heg elzárja, a váladék nem tud kiürülni és pattanáshoz hasonló gyulladásos göb alakulhat ki, melyet ki kell üríteni. Ez akár többször is megismétlődhet a műtétet követő fél éven belül. A műtéti területen illetve annak környékén lefutó idegszálak meghúzódása, sérülése vagy átvágása érzészavart, érzéskiesést vagy a vártnál erősebb fájdalomérzést eredményezhet a műtéti területen illetve annak környékén. Teljes állapotrendeződés hetek, hónapok alatt várható. Kerülendő a gyakori testsúlyváltozás, dohányzás. Nagyobb méretű emlők esetén tartós melltartóviselés ajánlatos, hogy a bőr ismételt kinyúlása, ezáltal egy újabb műtét szükségessége minél később következzen be. Sportoláshoz mindig melltartót kell viselni! Kisméretű, megereszkedett mellek esetén a mellfelvarrást szilikon implantációval szükséges kiegészíteni a szép és tartós eredmény érdekében. A hegesedésről Minden szövetsérülés hegképződéssel gyógyul, de a hegek megjelenési formája és viselkedése különböző. Ideális az ún. optimális heg, amely vonalas, vékony, halvány, nem feltűnő, puha, kevéssé látható, a funkciót csak kevéssé vagy egyáltalán nem zavaró heg (pl. a császármetszések vízszintes hege). Ilyen keletkezhet a sima felületű, éles tárggyal ejtett metszések után, melyek ellátása tiszta (aszeptikus) környezetben, jó technikával történik, a bőr dinamikus erővonalainak és a páciens adottságainak figyelembevételével. Erre az ún. optimális hegre kell mindig törekedni. A sebgyógyulás folyamata valamint a hegképződés mennyisége és minősége normális egészségi állapotot feltételezve néhány, többségében műtéti tényezőtől függ. Ilyenek a műtéti metszésvezetés, a szövetkímélő technika, a pontos vérzéscsillapítás, a seb zárás ill. varrattechnika, a kötés és szükség esetén a rögzítés is. A zavartalan hegesedés lefolyásában különböző szakaszok vannak, amelyekben a heg más és más szöveti folyamatokon megy keresztül, ezért időnként a műtéti hegek a beavatkozások után tömötté válnak, színük is változhat. Az első produktív szakasz 3-4 hónapig tart, amikor a heg tömöttebb, vörhenyesebb színű, ezt követi a lassú regresszió 18

19 időszaka, amikor a heg fokozatosan felpuhul, elhalványodik és megvékonyodik. Ez 6-12 hónapig tart, de néha akár 2 évig is. A műtéti hegek feszüléssel szembeni ellenállása az első 1-2 hétben minimális, ezért nagyon fontos a műtéti terület nyugalomban tartása, a fizikai kímélet. Ez az ellenállás 3-4 hét után fokozatosan növekszik, 6 hetes korra elérheti a normál bőr ellenállásának 50%-át. Ez az idő idősebb korban tovább tarthat. A teljesen gyógyult hegek ellenállása egyéni hegesedési hajlamtól függően a normál bőr ellenállásának %-a. Általában a szöveti aktivitás és a regressziós fázis befejeződése kb. 1 évig tart, ezt követően ítélhető meg a heg. A varratvonal iránya döntően befolyásolja a hegképződést. A rossz irányú heg okozta kóros hegképződést gyakran összetévesztik a keloid hajlammal. A test bármely pontján húzhatunk egy egyenest, amelyben a varratvonal optimális heggel gyógyul. Ha erre az irányra merőlegesen helyezzük el a varratvonalat, akkor törvényszerűen kóros, túlburjánzó, úgynevezett hipertrófiás heget kapunk. A kettő között lévő irányokban a sebgyógyulás annál zavartalanabb, minél kisebb szöget zár be a varratvonal az optimális iránnyal. Normális sebgyógyulás esetén is megtörténhet, hogy a heg megvastagodik, kiszélesedik, kemény és vörös színű lesz, melynek nagy része magától javul (felpuhul, színe normalizálódik), de lehet keloidos sebgyógyulásra utaló jel is. Ez a beteg veleszületett hajlama a rossz sebgyógyulásra. Ennek későbbi korrekciója lehetséges, mind konzervatív módon (szteroidos krémek, szilikon tapasz, masszázs), mind sebészeti korrekciós műtéttel. Normál sebgyógyulás ennek ellenére nem garantálható. A hipertrófiás hegek nem növekednek, sőt zsugorodásuk folytán rendszerint kisebb helyet foglalnak el, mint amekkorát az eredeti kiváltó ok érintett. Olykor nehezen felismerhető átmenettel olvadnak bele a környező ép bőrbe, felszínük változatos, egyenetlen, dudoros kiemelkedések közt atrófiás szigeteket tartalmaznak. A varratvonal helytelen iránya miatt keletkezett hipertrófiás hegek az esetek nagy részében csak esztétikai problémát okoznak. Az egyszerű kimetszés és összevarrás csak a kóros állapotot állítja vissza. Szövődmények: A minden sebészeti beavatkozásnál szóba jöhető szövődményeken (vérzés, sebfertőzés, sebgyógyulási zavar) kívül a lebenyek részleges vagy teljes elhalása következhet be. Az atrófiás heg a bőr fő alkotórészének, a kollagénnek a gyenge minősége, ill. hiánya. Ennek oka leggyakrabban veleszületett hajlam, ritkábban a sebszélek túlzott feszülése. E hegek vékonyak, a borító hám könnyen lelökődik, sérülékenyek, rossz keringésük miatt besüppedt hegfekélyek találhatók bennük. A környező szöveteket lehorgonyozhatják, működésüket korlátozhatják, így azok sorvadhatnak. Főleg kiterjedt égés után fordul elő, de 19

20 egyéni hajlam is szerepet játszhat kialakulásában. Az atrófiás heg kezelése a heg kimetszéséből áll. A heg kiszélesedésének megelőzésére bent maradó, nem felszívódó vagy lassan, hosszú ideig felszívódó varratot alkalmazunk. Szövődmények: Vérzés, sebfertőzés, sebgyógyulási zavar fordulhat elő. Műtéti eltávolításuk után az esetek kb. 5-7%-ában kifogástalan ellátás és zavartalan sebgyógyulás esetén is mind az atrófiás, mind a hipertrófiás hegek kiújulhatnak. A keloid megkülönböztetése a hipertrófiás hegtől rendkívül fontos. Ennek alapján lehet eldönteni, hogy a pácienst lehet-e vagy kell-e operálni, ill. milyen műtéti technikát kell alkalmazni, valamint hogy mik a várható eredmények. A keloid sebészi metszést vagy sérülést, oltást követően vagy spontán kialakuló kóros hegszövet. Jóindulatú, a sérülés vagy metszés határait meghaladó, növekedő, kötőszöveti daganatnak tekinthető. A bőr irha rétegében alakul ki, éles szélű, viaszcsepp módjára éles határral emelkedik ki környezetéből, tömött tapintatú, nincs spontán gyógyulási hajlama, panaszokat, fájdalmat okozhat, viszkető, égő érzést, deformitást. Eredete ismeretlen. Hormonális tényezők is szerepet játszhatnak kialakulásában (pubertásban és terhességben gyakoribb, öregkorban ritkább). Fekete bőrszínű embereknél gyakoribb. Örökletes hajlamot mutat. Kezelése során előkészítésként kúraszerűen szteroid injekció alkalmazható helyileg. Sebészi kimetszés önmagában nem vezet eredményhez, mert recidivál (visszatér). A jelenleg elfogadott kezelés a sebészi kimetszés és az azt követő röntgen besugárzás kombinációja. 20

21 A Daganatsebészeti Centrum elérhetősége Országos Onkológiai Intézet Daganatsebészeti Centrum Centrumvezető Főorvos: Dr. Mátrai Zoltán, Ph.D Emlő- és Lágyrészsebészeti Osztály 1122 Budapest, Ráth György u.7-9., 3. épület, III. emelet Telefon: / Fax: