KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ az ADATLAP azonosításhoz és az ADATLAP azonosításhoz ALT-PMA című című nyomtatványokhoz

Átírás

1 KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ az ADATLAP azonosításhoz és az ADATLAP azonosításhoz ALT-PMA című című nyomtatványokhoz Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt Budapest, Üllői út 1. Telefonos Ügyfélszolgálat: Honlap: Az adatlapon szereplő üres téglalapokba a kért adatot kell beírni, vagy ha eldöntendő kérdésre kell válaszolni szükség szerint -et kell tenni! Saját nevében eljáró természetes személy: Nem saját nevében eljáró természetes személy: Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv és egyéni vállalkozó (csak magánszemély tényleges tulajdonossal): Saját nevében eljáró természetes személy kiegészítő nyilatkozattal: Azonosítási adatlap kísérőjegyzék I V. és azonosítást végző személy, valamint az ügyfél aláírása (minta adatlapot lásd a 7. oldalon) I V., VII. és azonosítást végző személy, valamint az ügyfél aláírása (minta adatlapot lásd a 14. oldalon) I VII. és azonosítást végző személy, valamint az ügyfél aláírása (minta adatlapot lásd a 21. oldalon) I V. és azonosítást végző személy, valamint ügyfél aláírása, továbbá az ALT-PMA-KNY I II. pontja (minta adatlapot lásd a 33. oldalon) (minta adatlapot lásd a 34. oldalon) Pénzmosás megelőzését szolgáló azonosítás: I. A TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ NYILATKOZATA Az I. pontot az azonosítandó saját nevében eljáró vagy helyette eljáró természetes személy adatainak és nyilatkozatának felhasználásával kell feltölteni. Kötelezően kitöltendő mezők: eljáró vagy természtes személy ügyfél családi és utó neve, eljáró személy esetén a képviselt neve. A nyilatkozatot a megfelelő opció jelelölésével kell megadni. Lehetséges opciók: üzleti kapcsolat létesítése, ügyleti megbízás céljából. A nyilatkozatot a megfelelő opció jelölésével kell megadni. Lehetséges opciók: természetes személyként saját magam nevében járok el, természetes személy képviselőjeként járok el, jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosaként járok el, jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosa képviselőjeként járok e, jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet vezető tisztségviselőjeként járok el. FATCA azonosítás: NINCS eljáró természetes személyre Fokozott az ügyfél átvilágítás, ha: II. ÁTVILÁGÍTÁS TÍPUSA Természetes személy ügyfél esetén: nem jelent meg személyesen, kiemelt közszereplő, stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel. Társasági ügyfél esetén: rendelkezésre jogosultja, képviselője vagy meghatalmazottja nem jelent meg személyesen, részvényesét részvényesi meghatalmazott képviseli, stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban van székhelye, tulajdonosai között stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban székhellyel rendelkező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet található, bemutatóra szóló részvénnyel rendelkezik, nem állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő nonprofit gazdasági társaság, tulajdonosi szerkezete a társaság üzleti tevékenységének jellegéhez képest, szokatlannak vagy túlzottan összetettnek tűnik. Minden más esetben, adattartalomtól függetlenül, a normál átvilágítást kell jelölni. Stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országok: Az alábbi weboldalon a térkép alatti táblázatban szereplő országok: countries/#high-risk Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és a terrorizmus finanszírozásának megakadályozásról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, így az egyszerűsített átvilágítást társaságunk nem alkalmazza. ALT PMA TAJ /35

2 III. ÜZLETI KAPCSOLAT/ÜGYLETI MEGBÍZÁS ADATAI Az üzleti kapcsolat és az ügyleti megbízás céljáról és tervezett jellegéről a következő adatokat kötelező rögzíteni: Üzleti kapcsolat (új szerződéskötéskor és szerződőváltáskor): üzleti kapcsolat esetén az üzleti kapcsolat típusát, tárgyát és időtartamát Ügyleti megbízás (szolgáltatás teljesítésekor): ügyleti megbízás esetén a megbízás tárgyát és összegét. A fenti adatok szempontjából: üzleti kapcsolatnak minősül a biztosítási szerződés megkötése, valamint, ha a szerződő helyébe belép a biztosított, vagy új szerződő lép a szerződésbe, azaz a szerződőváltás. ügyleti megbízásnak minősül az eseti befizetés, az ügyfél kezdeményezésére történő rendkívüli díjemelés, szolgáltatás teljesítése, valamint a kötvénykölcsön felvétele. Ügylet teljesítésének módja: készpénz: értékesítőnek személyesen átadott, vagy banki pénztári befizetés vagy postai csekkes befizetés, banki átutalás: bankszámláról történő egyedi utalás, csoportos beszedés, egyszeri vagy rendszeres bankkártyás fizetés. Pénzeszközök forrása: A pénzeszközök forrására vonatkozó nyilatkozat kötelezően kitöltendő, egyszerre több forrás is megjelölhető. Lehetséges opciók: adomány, ajándék, befektetésből származó jövedelem, bérbeadásból származó jövedelem, biztosítási szolgáltatás, pénzalap, cég értékesítéséből származó jövedelem, hitel, hozzátartozó jövedelme, ingatlan értékesítés, ingóság értékesítés, jogdíj, kártérítés, kölcsön, külföldön dolgozó rokon által hazautalt összeg, munkaviszonyból származó jövedelem, nyeremény, nyugdíj, nyugdíjpénztári megtakarítás, osztalék, örökség, ösztöndíj, vállalkozásból származó jövedelem. IV. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ ADATAI A IV. pontot az adatlapon megjelölt okmányban szereplő természetes személy adatainak felhasználásával kell feltölteni. Az okmány típusát attól függően kell kiválasztani, hogy magyar, vagy külföldi az azonosítandó személy. Kötelezően kitöltendő mezők: családi és utónév, születéskori név, állampolgárság, születési hely ország, születési hely város, idő ALT PMA TAJ /35

3 édesanyja születési neve, állandó lakcím ( Ország: külföldi lakcím esetén kitöltendő) (ha nincs cím, akkor ezt a lakcím nélküli melleti téglalapban jelölni kell. Ha a lakcím nélküli külföldi, rögzíteni kell a külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezését, számát, érvényességi idejét és a kiállító hatóság megnevezését), az azonosító okmánya(i) száma(i), annak(azok) típusa(i) és érvényessége, külföldi természetes személy esetében az adatlapon megjelölt azonosító okmány alapján kell kitölteni a fenti adatokat, valamint a magyarországi tartózkodási helyet kötelezően dokumentálni. A magyarországi tartózkodási helyet kötelező kitölteni! Amerikai adóügyi illetőség: (kötelezően kitöltendő): Az amerikai szabályok alapján amerikai adóügyi illetőségűnek azok a személyek minősülnek, akik az alábbi két feltétel közül legalább az egyiknek megfelelnek: Zöld kártyával rendelkező személyek, vagyis, akik tartózkodási engedéllyel rendelkeznek az USA-ban. Azok a személyek, akik az USA-ban tartózkodtak az adott évben legalább 31 napot, és az adott évet is magában foglaló három éves periódusban legalább 183 napot. A 183 nap számításánál az adott év tekintetében az USA-ban töltött napok számát teljes egészében figyelembe venni. Az adott évet megelőző első év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/3-os szorzóval kell figyelembe venni, míg az adott évet megelőző második év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/6-os szorzóval kell figyelembe venni. Adószám SSN (amerikai adóügyi illetőségű személy esetén kötelező): Egy olyan kilencjegyű azonosító, amit az USA kormányzatának társadalombiztosítási apparátusa (Social Security Administration) oszt ki magánszemélyek részére. Más nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: A természetes személy ügyfélnek kötelezően nyilatkoznia kell, hogy rendelkezik-e amerikai és magyar adóügyi illetőségtől eltérő adóügyi illetőséggel. Amennyiben igen, akkor meg kell jelölni külföldi adóügyi illetőség országát, az okmányt kiállító hatóságot és az adóazonosító számot. Amennyiben több, nem amerikai, de külföldi országban rendelkezik adóilletőséggel, úgy kérjük, hogy annyi sorban töltse ki a táblázatot a nyilatkozatban, ahány országban adóilletőséggel rendelkezik. (Adóügyi illetőség szerinti ország, adóazonosító szám, kiállító hatóság) 5 ország felsorolására van lehetőség. V. NYILATKOZAT KIEMELT KÖZSZEREPLŐI STÁTUSZRÓL A természetes személyt nyilatkoztatni szükséges, hogy kiemelt közszereplőnek minősül-e és ha igen, akkor annak mely kategóriájába tartozik. a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár, b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló, c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője, d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja, e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja, f) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja. i) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok: házastársa, élettársa; vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, továbbá ezek házastársa vagy élettársa; vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülője. j) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy vagyok: bármely természetes személy, aki a kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll, bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre. Pénzmosási azonosítás: VI. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERV ADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!) A VI. pontot a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (ajánlat felvételnél szerződő) nyilvántartásba vett adataival és azonosított képviselőjének személyes adataival kell feltölteni. Kötelezően kitöltendő mezők: a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet neve és rövidített neve, székhelye, külföldi székhelyű vállalkozás esetén, ha van, magyarországi fióktelepének címe, cégjegyzékszáma vagy egyéb jogi személy esetén a létrejöttéről (nyilvántartásba vételéről, bejegyzéséről) szóló határozat száma vagy nyilvántartási száma, a fő tevékenység, külföldi székhelyű pénzügyi szolgáltató a) a pénzügyi vállalkozás, b) a pénzfeldolgozási tevékenységet végző, pénzügyi vállalkozásnak nem minősülő szervezet pénzfeldolgozási tevékenysége tekintetében, ALT PMA TAJ /35

4 c) a pénzforgalmi intézmény pénzforgalmi szolgáltatásba tartozó tevékenysége tekintetében, d) az elektronikuspénz-kibocsátó intézmény az elektronikus pénz kibocsátása, valamint a pénzforgalmi szolgáltatásba tartozó tevékenysége tekintetében, e) az utalványkibocsátó, f) a pénzváltó iroda, g) a biztosító, amennyiben életbiztosítási ágba tartozó tevékenység végzésére engedéllyel rendelkezik, e tevékenysége tekintetében, h) az életbiztosítási ágba tartozó szerződésekkel kapcsolatos tevékenysége során a Bit.-ben meghatározott többes ügynök és alkusz, i) a Hpt.-ben meghatározott többes kiemelt közvetítő és alkusz, j) a befektetési vállalkozás, k) az árutőzsdei szolgáltató az árutőzsdei szolgáltatásba tartozó tevékenysége tekintetében, l) a befektetési alapkezelő befektetési jegy forgalmazási tevékenysége tekintetében, m) piacműködtető, a tőkepiacról szóló évi C. törvényben, illetve a Bszt.-ben meghatározott tevékenysége tekintetében, tulajdonosok száma, képviseletre jogosult/jogosultak neve és beosztása (ha a jogi személy képviseletére két természetes személy együttesen jogosult, akkor két olyan személyt kell képviselőként feltüntetni, akik az együttes képviseletet elláthatják), képviselet jogcíme (képviseletre jogosultanként, amennyiben meghatalmazás, akkor annak érvényességi ideje), azonosító okirat száma, típusa. A nyilvántartásba vételre köteles, de még nem regisztrált jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén rögzíteni kell, hogy a szervezet csatolt-e 30 napnál nem régebbi okiratot a bejegyzés iránti kérelem benyújtásának igazolására, illetve társasági szerződést a szervcezet megalapításáról. A jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet képviseletére jogosult szervezeti képviselő az, akit a szervezetet nyilvántartó szerv által vezetett nyilvántartás a szervezet képviselőjeként jelöl. Meghatalmazott az, akit a szervezeti képviselő/képviselők által aláírt nyilatkozat a cég képviseletére jogosít. Alapítási, bejegyzési ország: Az az ország, ahol a gazdálkodó szervezetet bejegyezték. FATCA szempontból jelölendő, hogy a vállalat amerikai bejegyzésű, alapítású-e (megfelelő válasz -elendő). FATCA pénzügyi intézmény: A FATCA Pénzügyi Intézmény kifejezés Letétkezelő Intézményt, Betéti Intézményt, Befektetési Jogalanyt vagy Meghatározott Biztosító Társaságot jelent, amelyekre a FATCA szabályozás vonatkozik. Az adatlapon Igen-nél -szel jelölni szükséges, ha a szerződő valamely kritériumnak megfelel. GIIN azonosító: Kitöltése kötelező, amennyiben a szerződő FATCA pénzügyi intézmény. A GIIN azonosítót FATCA Pénzügyi Intézmény kap az USA Adóhatóság (IRS) honlapján elvégzett regisztráció során. FATCA státusz: Amennyiben FATCA Pénzügyi Intézményről beszélünk, de nem rendelkezik GIIN azonosítóval, abban az esetben lehetséges, hogy egyéb FATCA státusszal rendelkezik a gazdálkodó szervezet. Passzív Nem Pénzügyi Intézmény: Amennyiben a szerződő nem pénzügyi intézmény FATCA szempontból, akkor nyilatkozni kell arról, hogy aktív vagy passzív nem pénzügyi intézményről van-e szó. A passzív nem pénzügyi intézmény bármely olyan Nem Pénzügyi Külföldi Jogalany, amely: az előző naptári évben a bruttó jövedelmének 50%-a vagy több mint 50%-a passzív jövedelemnek minősül, vagy a birtokában lévő vagyon 50%-a vagy több mint 50%-a áll olyan eszközökből, amelyek passzív bevételt eredményeznek. forrásadó-levonó külföldi társulás, illetve forrásadó-levonó külföldi tröszt az Egyesült Államok Pénzügyminisztériumának vonatkozó Rendeletei szerint. Amennyiben a szóban forgó szerződő passzív nem pénzügyi intézmény a tényleges tulajdonos FATCA azonosítása kötelező (lásd részletesen a VII. pontban). Az adó- és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttműködés egyes szabályairól szóló évi VII. törvény VIII. fejezet 7.) és 8.) pontja szerint: Passzív Nem Pénzügyi Jogalany: a) olyan Nem Pénzügyi Jogalany, amely nem Aktív Nem Pénzügyi Jogalany; vagy b) olyan Befektetési Jogalany, amely nem valamely Résztvevő joghatóság Pénzügyi Intézménye. Aktív Nem Pénzügyi Jogalany: minden olyan Nem Pénzügyi Jogalany, amely teljesíti a következő feltételek valamelyikét: a) az előző adóévben bruttó jövedelmének kevesebb mint 50%-a volt passzív jövedelem, és az előző adóévben a Nem Pénzügyi Jogalany eszközeinek kevesebb mint 50%-a állt olyan eszközökből, amelyekből passzív bevétel származott, vagy passzív bevétel szerzés céljából tartották őket; b) részvényeivel rendszeresen kereskednek szabályozott értékpapír-piacon, vagy olyan Jogalany Kapcsolt Jogalanya, amelynek részvényeivel rendszeresen kereskednek szabályozott értékpapír-piacon; c) Kormányzati Jogalany, Nemzetközi Szervezet, Központi Bank vagy olyan Jogalany, amely teljes egészében az említett egy vagy több Szervezet/Jogalany tulajdonában van; d) tevékenysége egy vagy több olyan leányvállalat jegyzett tőkéjének (részben vagy egészben történő) birtoklásához vagy az ezek számára biztosított finanszírozáshoz és szolgáltatásnyújtáshoz köthető, amelyek a Pénzügyi Intézmények tevékenységétől eltérő üzleti tevékenységet folytatnak, azzal, hogy a Jogalany nem tekinthető Aktív Nem Pénzügyi Jogalanynak abban az esetben, ha a Jogalany befektetési alapként vagy ilyen elnevezéssel működik, ideértve a magántőke-alapot, a kockázati tőke-alapot, a hitelből történő kivásárlásra szakosodott alapot vagy bármely olyan befektetési eszközt, amelynek célja, hogy vállalatokat vásároljon fel vagy finanszírozzon, és így ezekben a vállalatokban - befektetési céllal - tőkeeszközök formájában részesedéssel rendelkezzen; e) jelenleg nem végez és korábban sem végzett tevékenységet, de a Pénzügyi Intézményekétől eltérő tevékenység finanszírozása céljából tőkét fektet be eszközökbe, feltéve, hogy alapítását követő 24 hónap elteltével már nem teljesíti ezt a feltételt; f) az adóévet megelőző öt évben nem volt Pénzügyi Intézmény és eszközeinek felszámolása vagy tevékenységének átszervezése a Pénzügyi Intézményekétől eltérő tevékenység folytatása vagy újraindítása érdekében folyamatban van; g) elsősorban finanszírozási és fedezeti ügyleteket folytat nem Pénzügyi Intézménynek minősülő Kapcsolt Jogalanyokkal vagy azok javára, feltéve, hogy az említett Kapcsolt Jogalanyok csoportja elsősorban a Pénzügyi Intézmények tevékenységétől eltérő tevékenységet folytat; vagy ALT PMA TAJ /35

5 h) az alábbi követelmények mindegyikének megfelel: ha) az e szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban kizárólag vallási, jótékonysági, tudományos, művészeti, kulturális, sport- vagy oktatási céllal hozták létre és működtetik, vagy az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban hozták létre és ott működtetik, és szakmai szervezet, ipari egyesület, kereskedelmi kamara, munkavállalói szervezet, mezőgazdasági vagy kertészeti szervezet, polgári szervezet vagy kizárólag a társadalmi jólét előmozdítása érdekében tevékenykedő szervezet; hb) az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban mentes a jövedelemadó alól; hc) nincs olyan részvényese vagy tagja, akinek vagy amelynek a Jogalany jövedelmében vagy az eszközeiben tulajdonosi vagy kedvezményezetti érdekeltsége van; hd) az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban hatályos jogszabály vagy a létesítő okirata nem teszi lehetővé, hogy jövedelmét vagy eszközét magánszemélynek vagy nem jótékonysági Jogalanynak juttassa vagy annak javára fordítsa, kivéve, ha erre az általa folytatott jótékonysági tevékenység keretében vagy a nyújtott szolgáltatásokért fizetett ésszerű ellentételezésként, vagy az általa beszerzett ingatlan valós piaci értékének megfelelő kifizetésként kerül sor; és he) az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban hatályos jogszabály vagy a létesítő okirata előírja, hogy felszámolása vagy megszüntetése esetén teljes eszközállománya egy Kormányzati Jogalanyt vagy más nonprofit szervezetet, vagy az illetősége szerinti tagállam, más állam vagy az illetősége szerinti más joghatóság kormányát vagy annak bármely közigazgatási alegységét illeti meg. Kézbesítési megbízott (kézbesítési megbízott esetén kitöltendő): kézbesítési megbízott neve, kézbesítési megbízott neme, születési dátuma, kézbesítési megbízott címe. VII. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÉNYLEGES TULAJDONOS/VEZETŐ TISZTSÉGVISELŐ ADATAI Az alábbi pontban a jogi személy természetes személy tényleges tulajdonosi körének azonosítását kell elvégezni. Tényleges tulajdonosnak minősül: az a természetes személy, aki az ügyleti megbízás körébe vont vagyon felett sajátjaként rendelkezik, vagy akinek az érdekében az ügyleti megbízást adták. az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben meghatározó befolyással rendelkezik, alapítványok esetében az a természetes személy, aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár. Amennyiben nincs olyan természetes személy, aki megfelel a tényleges tulajdonosként történő azonosítás feltételeinek, a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselőjét kell tényleges tulajdonosnak tekinteni. A vezető tisztségviselő a Ptk. szerint ügyvezetési feladatokat ellátó alábbi személyek: A közkereseti társaság ügyvezetését a tagok közül kijelölt vagy megválasztott egy vagy több ügyvezető látja el. Kijelölés vagy választás hiányában valamennyi tag ügyvezető. A betéti társaságra a közkereseti társaságra vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni. A kültag nem lehet a társaság vezető tisztségviselője. A kft. ügyvezetését egy vagy több ügyvezető látja el. A részvénytársaság ügyvezetését az igazgatóság látja el. A szövetkezet ügyvezetését háromtagú igazgatóság látja el. Az egyesülés ügyvezetését és képviseletét a taggyűlés határozatainak keretei között az igazgató látja el. A kuratórium az alapítvány ügyvezető szerve. A kuratórium tagjai az alapítvány vezető tisztségviselői. Az okmány típusát attól függően kell kiválasztani, hogy magyar, vagy külföldi az azonosítandó személy. Kötelezően kitöltendő mezők: ellenőrző befolyást gyakorol: 1. igen, mint tényleges tulajdonos, 2. igen, mint tényleges tulajdonos, 3. igen, mint egyéb. Amennyiben igen, mint egyéb: tulajdonrész jogi személyben, egyéb mód jogi személyben, felsővezetői tisztség jogi személyben, vagyonrendelő vagyonkezelői alapban, vagyonkezelő vagyonkezelői alapban, védnök vagyonkezelői alapban, kedvezményezett vagyonkezelői alapban, egyéb vagyonkezelői alapban, vagyonrendelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, vagyonkezelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, védnöknek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, kedvezményezettnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, egyébnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban. családi és utónév, születéskori név, születési hely ország, születési hely város, idő édesanyja születési neve, ALT PMA TAJ /35

6 állampolgárság, lakcím (ha nincs cím, akkor ezt a lakcím nélküli melleti téglalapban jelölni kell. Ha a lakcím nélküli külföldi, rögzíteni kell a külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezését, számát, érvényességi idejét és a kiállító hatóság megnevezését), magyarországi tartozkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén), érdekeltség jellege, érdekeltség mértéke, az azonosító okmánya(i) száma(i), annak(azok) típusa(i) és érvényessége, külföldi természetes személy esetében az adatlapon megjelölt azonosító okmány alapján kell kitölteni a fenti adatokat, valamint a magyarországi tartózkodási helyet kötelezően dokumentálni. Érdekeltség jellege: Érdekeltség mértéke: 25 százalékot meghaladó részesedési arány esetén kell kitölteni. Kiemelt közszereplő nyilatkozata A természetes személyt nyilatkoztatni szükséges, hogy kiemelt közszereplőnek minősül-e és ha igen, akkor annak mely kategóriájába tartozik (adatlapon lévő felsorolás pontjai közül a megfelelő választásával). Amennyiben a régi ALT PMA es adatlap lett felvéve a FronEndbe, úgy ki kell tölteni a kiegészítő ALT PMA KNY as adatlapot és papír alapon beküldeni szükséges. Fokozott átvilágítást kell jelölni az alábbiakban felsorolt esetekben. Minden más esetben, adattartalomtól függetlenül, a normál átvilágítást kell jelölni. Fokozott az ügyfél átvilágítás, ha: nem jelent meg személyesen, kiemelt közszereplő, stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel. Amennyiben több, nem amerikai, de külföldi országban rendelkezik adóilletőséggel, úgy kérjük, hogy annyi sorban töltse ki a táblázatot a nyilatkozatban, ahány országban adóilletőséggel rendelkezik. ( Adóügyi illetőség szerinti ország, adóazonosító szám, kiállító hatóság) 5 ország felsorolására van lehetőség. : Amerikai adóügyi illetőség: (kötelezően kitöltendő, amennyiben a jogi személy passzív nem pénzügyi intézmény): Az amerikai szabályok alapján amerikai adóügyi illetőségűnek azok a személyek minősülnek, akik az alábbi két feltétel közül legalább az egyiknek megfelelnek: Zöld kártyával rendelkező személyek, vagyis, akik tartózkodási engedéllyel rendelkeznek az USA-ban. Azok a személyek, akik az USA-ban tartózkodtak az adott évben legalább 31 napot, és az adott évet is magában foglaló három éves periódusban legalább 183 napot. A 183 nap számításánál az adott év tekintetében az USA-ban töltött napok számát teljes egészében figyelembe venni. Az adott évet megelőző első év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/3-os szorzóval kell figyelembe venni, míg az adott évet megelőző második év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/6-os szorzóval kell figyelembe venni. Adószám SSN (amerikai adóügyi illetőségű személy esetén kötelező): Egy olyan kilencjegyű azonosító, amit az USA kormányzatának társadalombiztosítási apparátusa (Social Security Administration) oszt ki magánszemélyek részére. Más nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: A természetes személy ügyfélnek kötelezően nyilatkoznia kell, hogy rendelkezik-e amerikai és magyar adóügyi illetőségtől eltérő adóügyi illetőséggel. Amennyiben igen, akkor meg kell jelölni külföldi adóügyi illetőség országát, az okmányt kiállító hatóságot és az adóazonosító számát. Kárrendezés során a magyar adóügyi illetőséggel rendelkező ügyfélről is kötelező ennek az információnak a kitöltése. NYILATKOZAT ÉS ALÁÍRÁSOK A pénzmosási átvilágítás során kötelezően meg kell adni az átvilágítást végző személy törzsszámát, valamint aláírásával kell ellátnia a nyomtatványt az erre kijelölt helyen. Az alulírottak részt a természetes személy ügyfél vagy az eljáró személy nevével kell kitölteni. Ügyfél aláírások: amennyiben az átvilágítás alanya jogi személy a pénzmosási adatlapot cégszerű aláírással kell ellátni. ALT PMA TAJ /35

7 Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt Budapest, Üllői út 1. Alulírott (mint a természetes személyként saját magam nevében járok el természetes személy képviselőjeként járok el I. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ NYILATKOZATA üzleti kapcsolat létesítése ügyleti megbízás céljából jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosaként járok el jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosa képviselőjeként járok el jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet vezető tisztségviselőként járok el Normál ügyfél-átvilágítás: Fokozott ügyfél-átvilágítás: Természetes személy ügyfél nem jelent meg személyesen kiemelt közszereplő II. ÁTVILÁGÍTÁS TÍPUSA stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel Társasági ügyfél képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy rendelkezésre jogosultja, képviselője vagy meghatalmazottja nem jelent meg személyesen részvényesét részvényesi meghatalmazott képviseli stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban van székhelye tulajdonosai között stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban székhellyel rendelkező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet található bemutatóra szóló részvénnyel rendelkezik nem állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő nonprofit gazdasági társaság tulajdonosi szerkezete a társaság üzleti tevékenységének jellegéhez képest szokatlannak vagy túlzottan összetettnek tűnik Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható. Üzleti kapcsolat típusa: Üzleti kapcsolat tárgya: III. ÜZLETI KAPCSOLAT/ÜGYLETI MEGBÍZÁS ADATAI Üzleti kapcsolat időtartama: Az ügyfél havi ötvenmillió forintot meghaladó készpénzforgalom lebonyolítását jelzi: Igen Nem Ügyleti megbízás tárgya: Ügylet összege: Ügyleti teljesítés módja: készpénz banki átutalás Pénzeszköz forrása: adomány ingatlan értékesítés nyugdíj ajándék ingóság értékesítése nyugdíjpénztári megtakarítás befektetésből származó jövedelem jogdíj osztalék bérbeadásból származó jövedelem kártérítés örökség biztosítási szolgáltatás, pénzalap kölcsön ösztöndíj cég értékesítéséből származó bevétel külföldön dolgozó rokon által hazautalt összeg vállalkozásból származó jövedelem hitel Kovács Béla Szerződéssel létrejött tartós jogviszony hozzátartozó jövedelme Életbiztosítási szerződés ADATLAP azonosításhoz munkaviszonyból származó jövedelem nyeremény 10 év Ajánlat vonalkódja: Telefonos Ügyfélszolgálat: Honlap: 1/7 7/35

8 IV. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ ADATAI Családi és utónév: Születéskori név: Kovács Béla Kovács Béla Születési hely ország: Születési hely város: Születési idő: Természetes személy adóazonosító jele: Magyarország Budapest év hó nap Édesanyja születési neve: Állampolgárság: Majoros Erzsébet Magyar Állandó lakcím: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén): Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: érvényessége: év hó nap Kiállító hatóság: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:, Személyi igazolvány érvényessége: év hó nap Útlevél érvényessége: év hó nap Személyazonosító igazolvány F L érvényessége: 1 0 év hó 2 4 nap Lakcím igazolvány L M Kártyás vezetői engedély érvényessége: év hó nap Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:, Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN): Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy főbiztosított neve) Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy társbiztosított neve) Igen Nem Adószám (SSN): Igen Nem Adószám (SSN): Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám Kiállító hatóság: ) Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő. V. NYILATKOZAT KIEMELT KÖZSZEREPLŐI STÁTUSZRÓL 2) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplőként az alábbi fontos közfeladatot látom/láttam el (írja be a megfelelő kategória kódját!) a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár, b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló, c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője, d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja, e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja, 2/7 8/35

9 f) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja. i) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok: házastársa, élettársa; vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, továbbá ezek házastársa vagy élettársa; vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülője. j) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy vagyok: bármely természetes személy, aki a kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll, bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre. VI. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERV ÜGYFÉLADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!) Jogi személy neve: Jogi személy rövid neve: Székhely: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe): Fő tevékenységi kör: Tulajdonosok Azonosító okirat Képviseletre jogosult 1 neve: Az azonosító okirat típusa: Külföldi székhelyű pénzügyi szolgáltató: Igen Nem Az azonosító okiratot kiadó ország: Képviseletre jogosult 1 beosztása: Képviselet jogcíme: Szervezeti képviselet Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje: év hó nap (Meghatalmazás esetén kötelező.) Együttes képviselet: Képviseletre jogosult 2 neve: Képviseletre jogosult 2 beosztása: Képviselet jogcíme: Szervezeti képviselet Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje: év hó nap (Meghatalmazás esetén kötelező.) Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adó Bejegyzés iránti kérelem igazolása csatolva? Igen Nem Amerikai alapítású/bejegyzésű: Igen Nem Adószám (EIN): FATCA pénzügyi intézmény: Igen Nem GIIN azonosító: FATCA státusz: Passzív nem pénzügyi intézmény: Igen (Amennyiben passzív nem pénzügyi intézmény kérjük, hogy töltse ki Nem a természetes személy tényleges tulajdonos(ok) adóügyi illetőségét is.) Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy főbiztosított neve) Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy társbiztosított neve) Igen Nem Adószám (SSN): Igen Nem Adószám (SSN): 3/7 9/35

10 Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Aktív nem pénzügyi jogalany: Igen Nem Passzív nem pénzügyi jogalany: Igen Nem Adóügyi illetőség szerinti ország Adószám/azonosító szám Kiállító hatóság: Kézbesítési megbízott neve: (Kézbesítési megbízott esetén kitöltendő) Kézbesítési megbízott neme: Férfi Nő Kézbesítési megbízott születési dátuma: év hó nap Kézbesítési megbízott címe: VII. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÉNYLEGES TULAJDONOS/ VEZETŐ TISZTSÉGVISELŐ ADATA * Ellenőrző befolyást gyakorol: 1. Igen, mint tényleges tulajdonos. 2. Igen, mint tisztségviselő, 3. Igen, mint egyéb. Amennyiben Igen, mint egyéb : tulajdonrész jogi személyben, egyéb mód jogi személyben, fesővezetői tisztség jogi személyben, vagyonrendelő vagyonkezelői alapban (trust), vagyonkezelő vagyonkezelői alapban (trust), védnök vagyonkezelői alapban (trust), kedvezményezett vagyonkezelői alapban (trust), egyéb vagyonkezelői alapban (trust), vagyonrendelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, vagyonkezelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, védnöknek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, kedvezményezettnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, egyébnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban. 1. Tulajdonos családi és utónév: Születéskori név: Születési hely ország: Születési hely város: Születési idő: Természetes személy adóazonosító jele: Édesanyja születési neve: év hó nap Állampolgárság: Állandó lakcím: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén): Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: Tulajdonosi érdekeltség: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége: Tulajdonosi mérték:, Személyi igazolvány érvényessége: év hó nap Útlevél érvényessége: év hó nap Személyazonosító igazolvány érvényessége: év hó nap Lakcím igazolvány Kártyás vezetői engedély érvényessége: év hó nap Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:, 4/7 10/35

11 Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje -el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Írja be az V. pontban felsorolt kategóriák közül a megfelelő kódját) stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot Normál ügyfél-átvilágítás Fokozott ügyfél-átvilágítás: nem jelent meg személyesen kiemelt közszereplő jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható. * Amennyiben nincs olyan természetes személy, aki megfelel a tényleges tulajdonosként történő azonosítás feltételeinek, a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselőjét kell tényleges tulajdonosnak tekinteni. Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN): Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám Kiállító hatóság: Ellenőrző befolyást gyakorol: 1. Igen, mint tényleges tulajdonos. 2. Igen, mint tisztségviselő, 3. Igen, mint egyéb. Amennyiben Igen, mint egyéb : tulajdonrész jogi személyben, egyéb mód jogi személyben, fesővezetői tisztség jogi személyben, vagyonrendelő vagyonkezelői alapban (trust), vagyonkezelő vagyonkezelői alapban (trust), védnök vagyonkezelői alapban (trust), kedvezményezett vagyonkezelői alapban (trust), egyéb vagyonkezelői alapban (trust), vagyonrendelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, vagyonkezelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, védnöknek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, kedvezményezettnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, egyébnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban. 2. Tulajdonos családi és utónév: Születéskori név: Születési hely ország: Születési hely város: Születési idő: Természetes személy adóazonosító jele: Édesanyja születési neve: év hó nap Állampolgárság: Állandó lakcím: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén): Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: Tulajdonosi érdekeltség: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége: Tulajdonosi mérték:, Személyi igazolvány érvényessége: év hó nap Útlevél érvényessége: év hó nap Személyazonosító igazolvány érvényessége: év hó nap Lakcím igazolvány Kártyás vezetői engedély érvényessége: év hó nap Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:, 5/7 11/35

12 Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje -el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Írja be az V. pontban felsorolt kategóriák közül a megfelelő kódját) stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot Normál ügyfél-átvilágítás Fokozott ügyfél-átvilágítás: nem jelent meg személyesen kiemelt közszereplő jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható. Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN): Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám Kiállító hatóság: Ellenőrző befolyást gyakorol: 1. Igen, mint tényleges tulajdonos. 2. Igen, mint tisztségviselő, 3. Igen, mint egyéb. Amennyiben Igen, mint egyéb : tulajdonrész jogi személyben, egyéb mód jogi személyben, fesővezetői tisztség jogi személyben, vagyonrendelő vagyonkezelői alapban (trust), vagyonkezelő vagyonkezelői alapban (trust), védnök vagyonkezelői alapban (trust), kedvezményezett vagyonkezelői alapban (trust), egyéb vagyonkezelői alapban (trust), vagyonrendelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, vagyonkezelőnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, védnöknek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, kedvezményezettnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban, egyébnek megfelelő tisztség egyéb jogi konstukcióban. 3. Tulajdonos családi és utónév: Születéskori név: Születési hely ország: Születési hely város: Születési idő: Természetes személy adóazonosító jele: Édesanyja születési neve: év hó nap Állampolgárság: Állandó lakcím: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén): Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: Tulajdonosi érdekeltség: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége: Tulajdonosi mérték:, Személyi igazolvány érvényessége: év hó nap Útlevél érvényessége: év hó nap Személyazonosító igazolvány érvényessége: év hó nap Lakcím igazolvány Kártyás vezetői engedély érvényessége: év hó nap Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:, 6/7 12/35

13 Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje -el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Írja be az V. pontban felsorolt kategóriák közül a megfelelő kódját) stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot Normál ügyfél-átvilágítás Fokozott ügyfél-átvilágítás: nem jelent meg személyesen kiemelt közszereplő jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható. Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN): Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám Kiállító hatóság: Az azonosítást személyesen, okiratok alapján végeztem el. Az adatokat rögzítő személy Üzletkötő Elemér (pl. biztosításközvetítő) aláírása: Törzs Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kovács Béla Alulírott(ak) tudomásul veszem(szük), hogy a fenti a valósággal és az ezt tanúsító hiteles okmányokkal teljes körűen megegyező adataimat az Aegon Magyarország Zrt., mint biztosítót terhelő azonosítási kötelezettség teljesítéséhez, továbbá az Amerikai Egyesült Államok és Magyarország közötti adózási illetőség (FATCA) és A Pénzügyi Számlákkal Kapcsolatos Információk Automatikus Cseréjéről Szóló, Illetékes Hatóságok közötti Többoldalú Megállapodás teljesítéséhez kezelje. Budapest Kelt:, év hó nap Ügyfél aláírások (Jogi személy szerződő esetén cégszerűen kérjük aláírni): Kovács Béla 7/7 13/35

14 Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt Budapest, Üllői út 1. Alulírott (mint a természetes személyként saját magam nevében járok el természetes személy képviselőjeként járok el I. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ NYILATKOZATA üzleti kapcsolat létesítése ügyleti megbízás céljából jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosaként járok el jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosa képviselőjeként járok el jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet vezető tisztségviselőként járok el Normál ügyfél-átvilágítás: Fokozott ügyfél-átvilágítás: Természetes személy ügyfél nem jelent meg személyesen kiemelt közszereplő II. ÁTVILÁGÍTÁS TÍPUSA stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel Társasági ügyfél képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy rendelkezésre jogosultja, képviselője vagy meghatalmazottja nem jelent meg személyesen részvényesét részvényesi meghatalmazott képviseli stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban van székhelye tulajdonosai között stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban székhellyel rendelkező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet található bemutatóra szóló részvénnyel rendelkezik nem állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő nonprofit gazdasági társaság tulajdonosi szerkezete a társaság üzleti tevékenységének jellegéhez képest szokatlannak vagy túlzottan összetettnek tűnik Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható. Üzleti kapcsolat típusa: Üzleti kapcsolat tárgya: III. ÜZLETI KAPCSOLAT/ÜGYLETI MEGBÍZÁS ADATAI Üzleti kapcsolat időtartama: Az ügyfél havi ötvenmillió forintot meghaladó készpénzforgalom lebonyolítását jelzi: Igen Nem Ügyleti megbízás tárgya: Ügylet összege: Ügyleti teljesítés módja: készpénz banki átutalás Pénzeszköz forrása: adomány ingatlan értékesítés nyugdíj ajándék ingóság értékesítése nyugdíjpénztári megtakarítás befektetésből származó jövedelem jogdíj osztalék bérbeadásból származó jövedelem kártérítés örökség biztosítási szolgáltatás, pénzalap kölcsön ösztöndíj cég értékesítéséből származó bevétel külföldön dolgozó rokon által hazautalt összeg vállalkozásból származó jövedelem hitel Tóth Endre Kis József Szerződéssel létrejött tartós jogviszony hozzátartozó jövedelme Életbiztosítási szerződés ADATLAP azonosításhoz munkaviszonyból származó jövedelem nyeremény 10 év Ajánlat vonalkódja: Telefonos Ügyfélszolgálat: Honlap: 1/7 14/35

15 IV. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ ADATAI Családi és utónév: Születéskori név: Tóth Endre Tóth Endre Születési hely ország: Születési hely város: Születési idő: Természetes személy adóazonosító jele: Magyarország Budapest év 0 2 hó 0 3 nap Édesanyja születési neve: Állampolgárság: Kovács Teréz Magyar Állandó lakcím: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: 1112 Budapest Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Bölcső utca 1 Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén): Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: érvényessége: év hó nap Kiállító hatóság: Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:, Személyi igazolvány érvényessége: év hó nap Útlevél érvényessége: év hó nap K A Személyazonosító igazolvány érvényessége: év hó nap L M Lakcím igazolvány Kártyás vezetői engedély érvényessége: év hó nap Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése:, Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN): Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy főbiztosított neve) Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy társbiztosított neve) Igen Nem Adószám (SSN): Igen Nem Adószám (SSN): Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám Kiállító hatóság: ) Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő. V. NYILATKOZAT KIEMELT KÖZSZEREPLŐI STÁTUSZRÓL 2) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplőként az alábbi fontos közfeladatot látom/láttam el (írja be a megfelelő kategória kódját!) a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár, b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló, c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője, d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja, e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja, 2/7 15/35

16 f) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja. i) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok: házastársa, élettársa; vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, továbbá ezek házastársa vagy élettársa; vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülője. j) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy vagyok: bármely természetes személy, aki a kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll, bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre. VI. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERV ÜGYFÉLADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!) Jogi személy neve: Jogi személy rövid neve: Székhely: Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó: Magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe): Fő tevékenységi kör: Tulajdonosok Azonosító okirat Képviseletre jogosult 1 neve: Az azonosító okirat típusa: Külföldi székhelyű pénzügyi szolgáltató: Igen Nem Az azonosító okiratot kiadó ország: Képviseletre jogosult 1 beosztása: Képviselet jogcíme: Szervezeti képviselet Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje: év hó nap (Meghatalmazás esetén kötelező.) Együttes képviselet: Képviseletre jogosult 2 neve: Képviseletre jogosult 2 beosztása: Képviselet jogcíme: Szervezeti képviselet Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje: év hó nap (Meghatalmazás esetén kötelező.) Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adó Bejegyzés iránti kérelem igazolása csatolva? Igen Nem Amerikai alapítású/bejegyzésű: Igen Nem Adószám (EIN): FATCA pénzügyi intézmény: Igen Nem GIIN azonosító: FATCA státusz: Passzív nem pénzügyi intézmény: Igen (Amennyiben passzív nem pénzügyi intézmény kérjük, hogy töltse ki Nem a természetes személy tényleges tulajdonos(ok) adóügyi illetőségét is.) Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy főbiztosított neve) Amerikai adóügyi illetőség (természetes személy társbiztosított neve) Igen Nem Adószám (SSN): Igen Nem Adószám (SSN): 3/7 16/35