Igénybejelentés lejárat esetén

Átírás

1 NN Biztosító Zrt. Vonalkód helye: Beérkezés az értékesítési irodába: Beérkezés a biztosító székhelyére: Igénybejelentés lejárat esetén Szerződésszám: Termékkód: Biztosított adatai Neve: Telefonszáma: Kedvezményezett adatai és rendelkezése a szolgáltatásról Név/Cégnév: Telefonszáma: Születési helye: Születési ideje: Lakcíme: Ország: Levelezési címe: Ország: Állampolgársága 1.: Állampolgársága 2.: Cég esetén adószám: Külföldi adószám: Típusa: GIIN azonosító szám: Aláírásommal igazolom, hogy az adott szerződés kapcsán jogosult vagyok vagyoni nyilatkozatot tenni, cselekvőképes vagyok, és a bíróság cselekvőképességemet nem korlátozta, a szerződés lejárati rendelkezésére vonatkozó döntésem előtt elolvastam és megértettem a jelen igénybejelentő 3. oldalán megadott tájékoztatást. Kedvezményezett aláírása: Törvényes képviselő/gondnok aláírása: Form_Maturity_All_201711_C oldal 1/3

2 Szolgáltatás formája Járadék (szerződési feltétel szerint választható) Egyösszegű kifizetés Kedvezményezett nyilatkozata Alulírott kifejezetten úgy rendelkezem, hogy a kifizetés az alábbiakban megjelölt módon valósuljon meg. Az NN Biztosító más biztosítására kérem az utalást Banki átutalás esetén: IBAN-szám és SWIFT-kód bármely devizanemű (HUF és EUR) bankszámla megadása esetén szükséges! Bankszámla típusa: Forint Deviza Az utalást devizában kérem indítani. IBAN-számlaszám: ABA/RTN kód: SWIFT-kód: Közlemény: Számlatulajdonos neve: Számlavezető pénzintézet megnevezése: Kedvezményezett rendelkezése a biztosítási összeg más biztosításra történő utalása esetén Kérem, hogy az NN Biztosító a kötvényszámú életbiztosítási szerződésem lejárati biztosítási összegéből a biztosítónál napon szerződő nevére kötött (születési ideje: ) biztosítási ajánlattal létrejövő biztosításomra az alábbi összeget átkönyvelje. Forintos vagy eurós biztosítás esetén a lejárati biztosítási összegből: Ft/EUR-ot a jelű forint/euró alapú biztosítási szerződés vagy elektronikus ajánlat rendszeres díjaként eseti díjaként könyveljen át. Ft/EUR-ot a jelű forint/euró alapú biztosítási szerződés vagy elektronikus ajánlat rendszeres díjaként eseti díjaként könyveljen át. A fennmaradó összeget kérem a következő rendeltetési helyre utalni: Banki utalás az alábbi számlaszámra: IBAN-szám és SWIFT-kód bármely devizanemű (HUF és EUR) bankszámla megadása esetén szükséges! Bankszámla típusa: Forint Deviza Az utalást devizában kérem indítani. IBAN-számlaszám: ABA/RTN kód: SWIFT-kód: Közlemény: Számlatulajdonos neve: Számlavezető pénzintézet megnevezése: Kedvezményezett aláírása: Törvényes képviselő aláírása: Igénybejelentés lejárat esetén oldal 2/3

3 Euró alapú szerződésre történő utalás esetén kérem, hogy a biztosító a megszűnő forint alapú szerződésem lejárati összegének általam meghatározott részét a biztosító euró díjbevételi bankszámlájára (számlaszám: ) utalja át. Ebben az esetben tudomásul veszem, hogy a biztosító euró számláján az összeg a jóváírás napján érvényes, a számlát kezelő ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe által meghatározott deviza eladási árfolyamon kerül könyvelésre, majd a megjelölt biztosítási szerződésen jóváírásra, ha az létrejön. Forint alapú szerződésre történő utalás esetén az eurós lejárati összeget a biztosító forint díjbevételi bankszámlájára (első díjnál: , folyamatos díjnál: ) utalja át. Tudomásul veszem, hogy a biztosító forint számláján az összeg a jóváírás napján érvényes, a számlát kezelő ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe által meghatározott deviza vételi árfolyamon kerül könyvelésre, majd a megjelölt biztosítási szerződésen jóváírásra, ha az létrejön. Euró alapú szerződések esetén IBAN-szám és SWIFT-kód megadása szükséges a kifizetés teljesítéséhez, függetlenül a bankszámla pénznemétől. Önnek lehetősége van választani, hogy a kedvezőbb deviza árfolyam alapján az indító vagy a fogadó bank végezze a konverziót, ehhez kérjük kitölteni azt a részt, hogy az utalást milyen devizában indítsa el a biztosító. Alulírott kedvezményezett hozzájárulok ahhoz, hogy forintban vezetett bankszámla megadása esetén az eurós biztosítási szolgáltatást a biztosító számlavezető bankja a teljesítés napján érvényes deviza vételi árfolyamon forintra váltsa, és így a biztosító a részemre járó összeget forintban utalja át a megadott bankszámlára. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a biztosítási szerződés alapján a biztosító szolgáltatása során forintból devizára vagy devizáról forintra történik az átváltás, az árfolyamkockázattal jár, mely árfolyamkockázat engem terhel. Mivel társaságunknak nem áll módjában a fenti adatok helyességét ellenőrizni, így azok pontosságáért minden felelősség az igénybejelentőt terheli. Rendelkezésemet önkéntesen, tájékozottan és a következmények ismeretében adtam meg. Kedvezményezett aláírása: Törvényes képviselő/gondnok aláírása: Alulírott ezúton kijelentem, hogy a jelen nyomtatványon szereplő személy személyes azonosítását, a személyazonosító okmányok ellenőrzését és másolását szabályszerűen elvégeztem. Az azonosítás mellékleteit becsatoltam. Az adatokat rögzítette (név): Szerződött partner kódja: Szerződött partner aláírása: Az igénybejelentés mellékleteként benyújtandó iratok Ügyfél-azonosítási adatlapok és mellékleteik. Kérjük, hogy magánszemély szerződő esetén a természetes személyek részére, cég szerződő esetén a jogi személyek részére szóló nyilatkozatot kitölteni és megküldeni szíveskedjen. Kiskorú és gondnokolt Kedvezményezett esetén a törvényes képviselő nyilatkozata, valamint a természetes személy ügyfél-azonosításához szükséges dokumentumok megküldése a törvényes képviselő vonatkozásában is. A gyámot vagy a gondnokot kirendelő határozat és/vagy bírósági ítélet másolata. A Kedvezményezett aláírásával ellátott nyilatkozat a biztosítási összeg rendeltetési helyéről (bankszámlaszám), ahová a biztosítási összeg kifizethető. A biztosító lakcímre történő utalást nem teljesít. A kedvezményezett(ek) rendelkezésük aláírásával egyben annak tudomásulvételét is igazolják, hogy a biztosító az Általános Életbiztosítási Szabályzatban foglaltakra hivatkozva a lejáratot, illetve a fent említett valamennyi irat megküldését követően teljesíti a szolgáltatást. Tájékoztató Intézze biztosítási ügyeit egyszerűen és kényelmesen, elektronikusan! Igényeljen hozzáférést az NN Direkt online ügyfélszolgálati portálhoz még ma! Nyilatkozat az elektronikus kommunikációról és az elektronikus aláírásról című nyomtatványunkat letöltheti a Ügyfélszolgálati dokumentumok>szerződésmódosítás menüpontból, melyet kitöltve az NN biztosítási tanácsadóinál, bármelyik NN értékesítési irodában, illetve az NN Biztosító ügyfélszolgálatán személyesen nyújthat be! Igénybejelentés lejárat esetén oldal 3/3

4 NN Biztosító Zrt. Tájékoztató az NN Biztosító Zrt. ügyfél-azonosítási rendjéről Bevezetés A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi LIII. törvény (továbbiakban: Pmt.) részletes szabályokat határoz meg az ügyfél-azonosítási kötelezettség vonatkozásában a pénzügyi szolgáltatók számára. A törvény célja, hogy a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozás tilalmának hatékony érvényesítése érdekében megelőzze és megakadályozza a büntetendő cselekmények elkövetéséből származó pénznek vagy pénzben kifejezhető értékkel bíró dolognak a pénzmosás szempontjából veszélyeztetett tevékenységeken keresztül történő tisztára mosását, valamint a terrorizmusnak pénzzel vagy pénzben kifejezhető értékkel bíró dologgal való támogatását. Ügyfél-azonosítási kötelezettség Kit és mikor kell azonosítania a biztosítónak? A biztosító az ügyfelet, annak meghatalmazottját, a rendelkezésre jogosultat, továbbá a képviselőt köteles azonosítani és személyazonosságának igazoló ellenőrzését elvégezni, továbbá a külföldi személynek a kézbesítési megbízottját is, amennyiben ilyen személy kijelölésre került. A biztosító olyan ügyféllel létesíthet üzleti kapcsolatot, továbbá a Ft-ot, azaz hárommillió-hatszázezer forintot elérő vagy meghaladó összegű ügyleti megbízást kizárólag olyan ügyféltől fogadhat el, illetve ilyen ügyleti megbízást kizárólag akkor teljesíthet, ha az ügyfél az azonosságát igazoló okmányait a biztosítónak bemutatja, és akinek az azonosítását a biztosító elvégzi. A törvény előírása szerint a biztosító a személyazonosság igazoló ellenőrzése érdekében az azonosítást lehetővé tevő dokumentumokról a törvényben meghatározott kötelezettségek megfelelő teljesítése, az ügyfél-átvilágítási kötelezettség teljes körű végrehajtása, valamint a felügyeleti tevékenység hatékony ellátása céljából másolatot készít. Ha az ügyfél jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet, a nevében vagy megbízása alapján eljáró természetes személy azonosításán túlmenően a jogi személy, illetőleg a jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet azonosítását is el kell végezni. A biztosító az ügyfél-átvilágítás során köteles rögzíteni: üzleti kapcsolat esetén a szerződés típusát, tárgyát és időtartamát, ügylet esetén a megbízás tárgyát és összegét, a teljesítés körülményeit (hely, idő, mód), továbbá a biztosító az előbbi adatokon túlmenően kérheti a pénzeszközök forrására vonatkozó információk rendelkezésre bocsátását, valamint ezen információk igazoló ellenőrzése érdekében a pénzeszközök forrására vonatkozó dokumentumok bemutatását. Mi történik, ha valaki nem járul hozzá az ügyfél-azonosításhoz? Amennyiben az ügyfél nem járul hozzá az azonosítás elvégzéséhez, vele üzleti kapcsolat nem létesíthető, illetve részére az ügyleti megbízás nem teljesíthető. Az üzleti kapcsolat fennállása során az ügyfélnek milyen kötelezettsége van? Üzleti kapcsolat fennállása alatt az ügyfél köteles a tudomásszerzéstől számított öt (5) munkanapon belül értesíteni a biztosítót az ügyfél-átvilágítás során megadott adatokban, illetve a tényleges tulajdonos személyét érintően bekövetkezett változásról. Az üzleti kapcsolat fennállása alatt a biztosítónak milyen kötelezettsége van? Köteles biztosítani, hogy az ügyfélre és az üzleti kapcsolatra vonatkozóan az ügyfél-átvilágítás alapján rendelkezésre álló adatok és okiratok naprakészek legyenek. A kötelezettség teljesítése érdekében a biztosító által meghatározott időszakonként, de legalább ötévente a biztosító köteles ellenőrizni az ügyfeleiről rendelkezésre álló adatokat. Tajekoztato_ugyfel-azonositas_201706_L oldal 1/6

5 Ha az ellenőrzés során a biztosítónak kétsége merül fel az adatok és a nyilatkozatok naprakészségét illetően, akkor ismételten elvégzi az ügyfél-átvilágítási intézkedéseket. A biztosító június 26-át követően köteles az ügylet teljesítését megtagadni, ha az ügyféllel június 26. előtt létesített üzleti kapcsolatot és az ügyfél vonatkozásában az ügyfél-átvilágítási intézkedéseket június 26-ig nem végezte el, illetve az ügyfél vonatkozásában a Pmt.-ben meghatározott ügyfél-átvilágítás eredményei június 26-án nem állnak teljes körűen rendelkezésére. Ügyfél-azonosítás természetes személy esetén A természetes személy ügyfél-azonosítása keretében a biztosító a következő adatokat rögzíti: családi és utónevét, születési családi és utónevét, állampolgárságát, születési helyét, idejét, anyja születési nevét, lakcímét, ennek hiányában a tartózkodási helyét, azonosító okmányának típusát és számát. Az ügyfél-azonosítás kizárólag a következő okmányok valamelyikének bemutatása alapján történhet: Belföldi természetes személy esetén: személyazonosító igazolvány (ha nem tartalmazza a lakcímet, akkor lakcímet igazoló hatósági igazolvánnyal együttesen), útlevél és lakcímet igazoló hatósági igazolvány együttesen, új típusú kártyás gépjármű vezetői engedély és lakcímet igazoló hatósági igazolvány együttesen. Külföldi természetes személy esetén: úti okmány; személyi igazolvány, ha az magyarországi tartózkodásra jogosít; tartózkodási jogot igazoló okmány vagy tartózkodásra jogosító okmány. Ügyfél-azonosítás jogi személyek és jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetek esetén A jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet azonosítása keretében a biztosító a következő adatokat rögzíti: nevét, rövidített nevét, székhelyének, külföldi székhelyű vállalkozás esetén amennyiben ilyennel rendelkezik magyarországi fióktele - pének címét, főtevékenységét, képviseletére jogosultak nevét és beosztását, kézbesítési megbízottjának az azonosítására alkalmas adatait, cégbírósági nyilvántartásban szereplő jogi személy esetén cégjegyzékszámát, egyéb jogi személy esetén a létrejöttéről (nyilvántartásba vételéről, bejegyzéséről) szóló határozat számát vagy nyilvántartási számát, adószámát. A jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén, a nevében vagy megbízása alapján eljárni jogosult személy (mint természetes személy) fentiekben meghatározott okiratának bemutatásán túl, az azt igazoló harminc napnál nem régebbi okiratot kell megküldeni, hogy a belföldi gazdálkodó szervezetet a cégbíróság bejegyezte, vagy a gazdálkodó szervezet a bejegyzési kérelmét benyújtotta, egyéni vállalkozó esetében azt, hogy az egyéni vállalkozói igazolvány kiadása vagy a nyilvántartásba vételről szóló igazolás kiállítása megtörtént, belföldi jogi személy esetén, ha annak létrejöttéhez hatósági vagy bírósági nyilvántartásba vétel szükséges, a nyilvántartásba vétel megtörtént, külföldi jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén a saját országának joga szerinti bejegyzése vagy nyilvántartásba vétele megtörtént, Tajekoztato_ugyfel-azonositas_201706_L oldal 2/6

6 cégbejegyzési, hatósági vagy bírósági nyilvántartásba vétel iránti kérelem cégbírósághoz, hatósághoz vagy bírósághoz történő benyújtását megelőzően a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet létesítő okiratát. Ez esetben a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet köteles a cégbejegyzés, hatósági vagy bírósági nyilvántartásba vétel megtörténtét követő harminc napon belül okirattal igazolni, hogy a cégbejegyzés vagy nyilvántartásba vétel megtörtént, valamint a biztosító köteles a cégjegyzékszámot vagy egyéb nyilvántartási számot rögzíteni. A személyazonosság igazoló ellenőrzése során a biztosító köteles ellenőrizni a bemutatott okirat érvényességét, meghatalmazott esetében a meghatalmazás érvényességét, a rendelkezésre jogosult rendelkezési jogosultságát, továbbá a képviselő képviseleti jogosultságát. Nyilatkozattétel a tényleges tulajdonos személyéről és a kiemelt közszereplői státuszról természetes személy ügyfél esetén Amennyiben természetes személy ügyfél (az Értelmező rendelkezésekben meghatározott) tényleges tulajdonos nevében vagy érdekében jár el, köteles a biztosító részére erre vonatkozóan nyilatkozni. Ezen esetben nyilatkozatának tartalmaznia kell a tényleges tulajdonos következő adatait: családi és utónevét, születési családi és utónevét, állampolgárságát, születési helyét, idejét, lakcímét, ennek hiányában a tartózkodási helyét. Az ügyfél köteles arra vonatkozóan is nyilatkozni, hogy a tényleges tulajdonos (az Értelmező rendelkezésekben meghatározott) kiemelt közszereplőnek minősül-e. Ha a tényleges tulajdonos kiemelt közszereplő, a nyilatkozatnak tartalmaznia kell, hogy a Pmt. mely pontja alapján minősül kiemelt közszereplőnek. Nyilatkozattétel a tényleges tulajdonos személyéről és a kiemelt közszereplői státuszról jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél esetén A jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél képviselője az ügyfél által vezetett pontos és naprakész nyilvántartás alapján köteles nyilatkozni a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél tényleges tulajdonosáról, és annak alábbi adatait megadni: családi és utónevét, születési családi és utónevét, állampolgárságát, lakcímét, ennek hiányában a tartózkodási helyét, a tulajdonosi érdekeltség jellegét és mértékét. A ügyfél arra vonatkozóan is köteles nyilatkozni, hogy a tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e. Ha a tényleges tulajdonos kiemelt közszereplő, a nyilatkozatnak tartalmaznia kell, hogy a Pmt. mely pontja alapján minősül kiemelt közszereplőnek. NN Biztosító Zrt. Hatályos: július 3-tól visszavonásig. Tajekoztato_ugyfel-azonositas_201706_L oldal 3/6

7 Értelmező rendelkezések Pmt. 3. : 38. tényleges tulajdonos: a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szóló törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2. (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik, c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett, d) alapítványok esetében az a természetes személy, da) aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, db) akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy dc) aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében ea) a vagyonrendelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, eb) a vagyonkezelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, ec) a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá ed) az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, továbbá f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője; 4. (1) E törvény alkalmazásában kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. (2) Az (1) bekezdés alkalmazásában fontos közfeladatot ellátó személy: a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár, b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló, c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője, Tajekoztato_ugyfel-azonositas_201706_L oldal 4/6

8 d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja, e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon az Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja, f) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei, g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja. (3) E törvény alkalmazásában a kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója a kiemelt közszereplő házastársa, élettársa; vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, továbbá ezek házastársa vagy élettársa; vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülője. (4) E törvény alkalmazásában a kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy: a) bármely természetes személy, aki a (2) bekezdésben említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll; b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet a (2) bekezdésben említett személy javára hoztak létre. (5) E törvény kiemelt közszereplőkre vonatkozó rendelkezéseit a kiemelt közszereplő közeli hozzátartozójára és a kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személyre is alkalmazni kell évi V. törvény a Polgári Törvénykönyvről 8:2. [Befolyás] (1) Többségi befolyás az olyan kapcsolat, amelynek révén természetes személy vagy jogi személy (befolyással rendelkező) egy jogi személyben a szavazatok több mint felével vagy meghatározó befolyással rendelkezik. (2) A befolyással rendelkező akkor rendelkezik egy jogi személyben meghatározó befolyással, ha annak tagja vagy részvényese, és a) jogosult e jogi személy vezető tisztségviselői vagy felügyelőbizottsága tagjai többségének megválasztására, illetve visszahívására; vagy b) a jogi személy más tagjai, illetve részvényesei a befolyással rendelkezővel kötött megállapodás alapján a befolyással rendelkezővel azonos tartalommal szavaznak, vagy a befolyással rendelkezőn keresztül gyakorolják szavazati jogukat, feltéve, hogy együtt a szavazatok több mint felével rendelkeznek. (3) A többségi befolyás akkor is fennáll, ha a befolyással rendelkező számára az (1)-(2) bekezdés szerinti jogosultságok közvetett befolyás útján biztosítottak. Tajekoztato_ugyfel-azonositas_201706_L oldal 5/6

9 (4) Közvetett befolyással rendelkezik a jogi személyben az, aki a jogi személyben szavazati joggal rendelkező más jogi személyben (köztes jogi személy) befolyással bír. A közvetett befolyás mértéke a köztes jogi személy befolyásának olyan hányada, amilyen mértékű befolyással a befolyással rendelkező a köztes jogi személyben rendelkezik. Ha a befolyással rendelkező a szavazatok felét meghaladó mértékű befolyással rendelkezik a köztes jogi személyben, akkor a köztes jogi személynek a jogi személyben fennálló befolyását teljes egészében a befolyással rendelkező közvetett befolyásaként kell figyelembe venni. (5) A közeli hozzátartozók közvetlen és közvetett tulajdoni részesedését vagy szavazati jogát egybe kell számítani. Tajekoztato_ugyfel-azonositas_201706_L oldal 6/6

10 NN Biztosító Zrt. Ügyfél-azonosítási adatlapok Természetes személy ügyfél részére a évi LIII. tv. (Pmt.) 7., 8. és 19. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Azonosítási adatlap Kizárólag a szolgáltató töltheti ki Családi és utónév: Állampolgárság(ok): Születési családi és utónév: Születési hely, idő: Lakcím (annak hiányában tartózkodási hely): Anyja születési neve: Azonosító okmány Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély típusa és száma: Útlevél Személyi azonosítót igazoló Egyéb: hatósági igazolvány Alulírott ezúton kijelentem, hogy a jelen nyomtatványon szereplő személy személyes azonosítását, a személyazonosító okmányok ellenőrzését és másolását szabályszerűen elvégeztem. Az azonosítás mellékleteit becsatoltam. Az adatokat rögzítette (név): Adatrögzítő aláírása: Ügyfél tényleges tulajdonosi és kiemelt közszereplői nyilatkozata Természetes személy ügyfél vagy képviselője, meghatalmazottja tölti ki Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy saját nevemben járok el. meghatalmazottként/képviselőként más a tényleges tulajdonos nevében járok el. 1 (Ebben az esetben kérjük a következő oldalon található tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatot kitölteni.) Amennyiben saját nevemben járok el, kijelentem, hogy nem minősülök kiemelt közszereplőnek. kiemelt közszereplőnek minősülök a(z) pont alapján (írja be a 2. oldalon található tájékoztató szerinti kategória kódját). A pénzeszköz forrása: Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az NN Biztosító Zrt.-nek a megadott adatokban vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot minden befolyástól mentesen, a valóságnak megfelelően tettem meg. Szerződő/képviselő/meghatalmazott aláírása: 1) Amennyiben Ön gyámként, gondnokként vagy meghatalmazottként jár el, jelen nyilatkozata mellé szíveskedjen csatolni a meghatalmazást vagy a képviseleti jogosultságot igazoló határozatot, okiratot ennek hiányában nem áll módunkban elfogadni a nyilatkozattételt. Form_CDD_TSZ_201710_C oldal 1/2

11 Ügyfél nyilatkozata a tényleges tulajdonos személyéről és kiemelt közszereplői minőségéről Természetes személy ügyfél vagy képviselője, meghatalmazottja tölti ki Alulírott tulajdonos az alábbi személy: Családi és utónév: Állampolgárság(ok): büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a tényleges Születési családi és utónév: Születési hely, idő: Lakcím (annak hiányában tartózkodási hely): Nyilatkozom, hogy a fenti személy nem minősül kiemelt közszereplőnek. kiemelt közszereplőnek minősül a(z) pont alapján (írja be a lenti tájékoztató szerinti kategória kódját). A pénzeszköz forrása: Szerződő/képviselő/meghatalmazott aláírása: Tájékoztató Kiemelt közszereplő (Pmt. 4. ) Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. A kiemelt közszereplőre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozójára vagy vele közeli kapcsolatban álló személyre is. A kiemelt közszereplő kategóriái: A a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár b) országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló c) politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője d) legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja f) nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja B a) házastárs b) élettárs c) vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek d) a fentiek házastársa vagy élettársa e) vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő C a) kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló b) egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre Ügyfél azonosítási nyilatkozat a évi LIII. tv. (Pmt.) 7., 8. és 19. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Természetes személyek részére oldal 2/2

12 NN Biztosító Zrt. Ügyfél-azonosítási adatlapok Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet részére a évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához 1 Azonosítási adatlap Kizárólag a szolgáltató töltheti ki Név, rövidített név: Székhely (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe): Cégjegyzékszám: Határozati/nyilvántartási szám: Adószám: Fő tevékenységi kör: Képviseletre jogosult neve, beosztása: Kézbesítési megbízott azonosításra alkalmas adatai: Adatlap képviseletre jogosult személy azonosításához 2 Családi és utónév: Születési családi és utónév: Állampolgárság(ok): Születési hely, idő: Külföldi állampolgár esetén a magyarországi tartózkodási hely: Anyja neve: Azonosító okmány típusa Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély és száma: Útlevél Személyi azonosítót igazoló Egyéb: hatósági igazolvány Külföldi állampolgár esetén a tartózkodási engedély száma: Amennyiben egynél több képviselőt kíván megjelölni, kérjük, szíveskedjék azt a jelen nyomtatvány egy további példányán megtenni. Folytatás további nyomtatványon Büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és az érintett személyazonosító okmányainak bemutatása alapján kerültek rögzítésre. Az azonosítás mellékleteit becsatoltuk. Képviseletre jogosult személy aláírása: Az adatokat rögzítette (név): Adatrögzítő aláírása: 1) Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni. 2) A képviseletre jogosult azon személy együttes képviseleti jog esetén személyek adatait kell feltüntetni, aki vagy akik a szervezet nevében az ajánlatot aláírják. Form_CDD_JSZ_201710_C oldal 1/3

13 Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél képviselője, illetve a bizalmi vagyonkezelő tölti ki Alulírott mint a(z) képviselője / bizalmi vagyonkezelője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv tényleges tulajdonosa(i) az alábbi természetes személy(ek) bizalmi vagyonkezelőként járok el, a természetes személy tényleges tulajdonos(oka)t az alábbiak szerint jelölöm meg / azonosítom Tényleges tulajdonos 1. adatai Családi és utónév: Állampolgárság(ok): Születési családi és utónév: Születési hely, idő: Lakcím (annak hiányában tartózkodási hely): Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Tényleges tulajdonos 2. adatai Családi és utónév: Állampolgárság(ok): Születési családi és utónév: Születési hely, idő: Lakcím (annak hiányában tartózkodási hely): Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv nem rendelkezik olyan személlyel, aki megfelel a Pmt a) b) pontjában foglaltaknak. A szervezet vezető tisztségviselője/tisztségviselői az alábbi személy/személyek: Vezető tisztségviselő 1. adatai Családi és utónév: Állampolgárság(ok): Születési családi és utónév: Születési hely, idő: Lakcím (annak hiányában tartózkodási hely): Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Vezető tisztségviselő 2. adatai Családi és utónév: Állampolgárság(ok): Születési családi és utónév: Születési hely, idő: Lakcím (annak hiányában tartózkodási hely): Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Amennyiben kettőnél több tényleges tulajdonost kíván megjelölni, kérjük, szíveskedjék azt a jelen nyomtatvány egy további példányán megtenni. Folytatás további nyomtatványon Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az NN Biztosító Zrt.-nek a megadott adatokban bekövetkező esetleges változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot minden befolyástól mentesen, a valóságnak megfelelően tettem meg. Képviselő cégszerű / bizalmi vagyonkezelő aláírása: 3) Amennyiben igen, úgy kérjük a tényleges tulajdonosra vonatkozó kiemelt közszereplői nyilatkozatot kitölteni. Ügyfél azonosítási nyilatkozat a évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Jogi személyek részére oldal 2/3

14 Tényleges tulajdonosok kiemelt közszereplői nyilatkozata Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet képviselője tölti ki Alulírott (mint a(z) képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nevű tény leges tulajdonosa: Kiemelt közszereplő (írja be az A pont szerinti kategória kódját) A / Kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója (írja be a B pont szerinti kategória kódját) B / Kiemelt közszereplőhöz közel álló személy (írja be a C pont szerinti kategória kódját) C / A a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár b) országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló c) politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője d) legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja f) nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja B a) házastárs b) élettárs c) vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek d) a fentiek házastársa vagy élettársa e) vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő C a) kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló b) egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre A pénzeszköz forrása: Aláírás: Tájékoztató 1. Tényleges tulajdonos (Pmt pont) a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy a Polgári Törvénykönyvről szóló törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben a Ptk. 8:2. (2) bekezdésében meghatározott meghatározó befolyással rendelkezik, c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett, d) alapítványok esetében az a természetes személy, da) aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, db) akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy dc) aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében ea) a vagyonrendelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, eb) a vagyonkezelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, ec) a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá ed) az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, továbbá f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője 2. Kiemelt közszereplő (Pmt. 4. ) Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. A kiemelt közszereplőre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozójára vagy vele közeli kapcsolatban álló személyre is. Ügyfél azonosítási nyilatkozat a évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Jogi személyek részére oldal 3/3