Közönséges változó immunhiány - CVID. Kriván Gergely Egyesített Szent István és Szent László Kh

Átírás

1 Közönséges változó immunhiány - CVID Kriván Gergely Egyesített Szent István és Szent László Kh

2 Immunhiányos állapotok Az immundeficienciák az immunrendszer hiányos működését jelentő kóros állapotok, melyek elsősorban az infekciók elleni csökkent védekezőképességben nyilvánulnak meg. Tartósan fennálló immundeficienciákban, amennyiben a beteg az infekciós halálozást elkerüli, tumoros betegségek, egyes immundeficienciákban autoimmun betegségek léphetnek fel.

3 Tévhitek A veleszületett immunhiányos (PID) állapotok ritka betegségek A PID súlyos betegség A PID gyermekkorban jelenik meg A PID előterében mindig a fertőzések állnak A PID többféle kórokozóval szembeni fogékonyságot jelent

4 PID gyakorisága 15 éve 1: éve 1: éve 1:1 000 Napjainkban 1:

5 INFEKCIÓK jellemzői Gyakoriság normális max enyhe infekció/év, iskolakezdés után kevesebb kóros (ID) több mint 12 infekció/év Súlyosság enyhe súlyos Lezajlás akut krónikus, sok visszaesés Maradandó károsodások nem krónikus Visszaesés - ugyanazon kórokozó Infekciók apatogén/részlegesen patogén kórokozókkal általában nem nem igen igen

6 Az immundefektusok felosztása FIZIOLÓGIÁS ÉS ÁTMENETI IMMUNDEFICIENCIÁK (koraszülött/újszülött, csecsemő, kisded) Primer ID Szekunder ID

7

8 Az immundefektusok felosztása Átmeneti ID PRIMER IMMUNDEFEKTUSOK Szekunder ID

9 Családi anamnézis!!! Vérrokonság Váratlan csecsemő-, kisdedkori halálozás (oltás, infekció) Gyakori infekciók családtagoknál, autoimmunitás, halmozottan malignitás

10 PRIMER IMMUNDEFEKTUSOK KÖVETKEZMÉNYEI infekciók elleni védelem hiánya lymphoproliferatív betegségek és tumorok gyakoribb előfordulása (főleg T- és NK sejt hiányban) allergiás kórképek autoimmun betegségek - arthritis, SLE, gyulladásos bélbetegségek - gyakoribb előfordulása (T-sejt, B-sejt és komplement hiányokban)

11 Allergia Autoimmun betegségek Malignus betegségek Immundeficienciák

12 Specifikus bakteriális fertőzésekre hajlamosító tényezők Kórokozó Megjelenés Érintett gén/ kromoszóma régió Funkcionális hiba Megjegyzés S. pneumoniae Invazív betegség IRAK-4, MyD88 Csökkent gyulladásos citokin termelés TLR stimuláció után Más pyogén baktériumokkal (pl. S aureus) szemben is Neisseria Invazív betegség Invazív betegség, rossz prognózissal MAC komponensei (C5,C6,C7,C8A,C8B,C8G,C9) PFC MAC hiány Properdin hiány Mycobacteriumok MSMD ILI2B,ILI2RB1, IKBKG IFNGR1, IFNGR2, STAT1 Csökkent IFNγ válasz IL-12/23-ra Csökkent sejtválasz IFNγ-ra Salmonella typhi fertőzésre is hajlamosít Mycobacterium leprae Lepra PARK2 LTA Ismeretlen Ismeretlen E3-ubiquitin ligáz diszfunkció lehetséges Pessah I és mtsai: Ped Res, 2009

13 Specifikus vírus fertőzésekre hajlamosító tényezők Kórokozó Megjelenés Érintett gén/ kromoszóma régió Funkcionális hiba Megjegyzés Herpes simplex (HSV-1) HSV encephalitis UNC93B1, TLR3 Csökkent IFNγ-1 termelés STAT-1 és NEMO hiány is hajlamosít HSV fertőzésekre, de másra is Epstein-Barr vírus XLP SH2D1A XIAP/BIRC4 SAP hiány XIAP hiány Fulmináns mononucleosis. Malignus és nem malignus lympo-proliferáció, dysgammaglobulinaemia, autoimmunitás Human papillomavírusok Epidermoplasia verruciformis WHIM EVER1/TMC6 EVER2/TMC8 CXCR4 EVER1 hiány EVER2 hiány Truncált CXCR4 Megváltozott neutrophil mobilizáció, T sejtes lymphopenia, visszatérő bact. fert., chr. cutan és genitális papilloma fertőzések Pessah I és mtsai: Ped Res, 2009

14 Primer immundefektusok felosztása 1. Természetes immunitás zavarai 2. T-sejt defektusok (kombinált immundeficienciák) 3. B-sejt defektusok (antitesthiány szindrómák) 4. Jól meghatározott ID szindrómák 5. Immunreguláció primer zavarai 6. Fagocita defektusok 7. Autoinflammatórikus szindrómák 8. Komplement defektusok

15 WHO osztályozás kb. 200 féle primer immundeficiencia B-sejt defektus (antitest hiány) 65% T-sejtes/kombinált immundeficiencia 20% Komplement hiány 4% Phagocyta defektus 9% Egyéb 2% leggyakoribb: IgA hiány, 1/

16 Csontvelő Limfoid sejtvonal Pro-B-sejt Pre BCR Pre-B-sejt XLA Btk Haemopoetikus őssejt CD34+ Periféria Plazmasejt CVID ICOS, BAFFR, CD19, TACI AR Agammaglobulinaemia RAG1, RAG2, Igα, Igμ, γ5, BLNK Negatív szelekció Receptor érés IgA hiány, IgG alosztály hiány, Spec antitest hiány Hyper-IgM szindróma* CD40, AID, UNG, IKK-γ Éretlen-B-sejt IgM IgD Memória B-sejt B-Lymphoblast (aktivált B-sejt) Ig osztályváltás Szomatikus hypermutáció, IgM Érett-B-sejt

17 B sejt defektusok klinikai jellemzői Visszatérő sinopulmonális fertőzések vagy szepszis (elsősorban Ps tokkal bíró baktériumok) Bronchiectasiák Krónikus vagy visszatérő hasmenések (gyakran Giardia vagy enterovírusok) Növekedési zavar Krónikus enterovírus meningoencephalitis Arthritis

18 Lobaris pneumonia Sinusitis

19 Csökkent Ig szinttel járó primer antitest hiány állapotok X-hez kötött agammaglobulinaemia ( IgG, IgA és IgM)* Hyper IgM szindróma ( v. norm. IgM, IgG és IgA)* Változó immundeficiencia (CVID) ( IgG, v. norm. IgM és IgA)* X-hez kötött lymphoproliferatív betegség hypogammaglobulinaemiával* Csecsemőkori átmeneti hypogammaglobulinaemia ( IgG) Perzisztáló enyhe IgG hiány IgA hiány *IgG pótlás csaknem mindig szükséges

20 Antitest hiány normális Ig szint mellett IgG2 alosztály hiány IgG3 alosztály hiány IgG4 alosztály hiány Specifikus antitest hiány normális immunglobulin szint mellett

21 Common variable immunodeficiency - CVID klinikai jellemzői Incidencia 1: (de 1: : ) Rendszerint 30 éves kor előtt; dg és a klinikai tünetek megjelenése között 5-7 év telik el Visszatérő és/vagy súlyos fertőzések Granuloma (tüdő, nyirokcsomó, lp, bőr, máj, csontvelő, vese stb.) (8-20%) Autoimmunitás 25-50%-ban (ITP, AIHA, RA, AP, TH, Sjögren sy, SLE, IBD stb.) Elsősorban a cytopeniák megelőzhetik az infekciókat. Autoinflammáció, allergiás kórképek Malignitás (30x lymphoma, 50x gyomorrák incidencia) > poligénes öröklésmenet (10-20%-ban CVID vagy IgA hiány a családban) T sejt aktiváció és proliferáció zavart lehet, a dendritikus sejtek és a citokinek defektusa is kísérheti Kizáráson alapuló, aluldiagnosztizált, hypervariábilis kórkép

22 Common variable immunodeficiency (CVID) - kóreredet B lymphocyták differenciálódásának zavara, csökkent antitesttermeléssel Memória B sejtek csökkent száma Többszörös immunregulációs zavar T sejtműködés, citokin termelés is zavart Csökkent in vitro T sejt proliferáció Alacsony CD4/CD8 arány

23 B sejtérés folyamata

24 CVID fenotípusok Szövődmény nélküli esetek (25%) Autoimmun betegséggel élők Lymphocytás szervi infiltráció (enteropathia, granulomák, máj-, nycs-, lépnagyobbodás) Enteropathia Rosszindulatú lymphoid daganatok

25 Szövődmények CVID-ben Chapel, H. et al. Blood 2008;112:

26 Esetismertetés 1. S.J. szül.: nőbeteg 1990-es évek vége otitisek, gyakori felső légúti hurutok hasmenés, lymphadenopathia, lymphoma? biopszia: részben elsajtosodó granulomatosus gyulladás és extrém mértékű follicularis hyperplasia (kórokozó?) IgG: 2 g/l, IgA és IgM: 0,22 g/l; memória B sejt:0, CVID, Ig pótlás - IVIG, ScIG : szubsztitúció komolyabb panaszok nélkül 2014 február: bal oldali AV paresis, törzsön szegmentális érzéskiesés, háti fájdalom Lp. normális Gerinc MR: CIII-T VI.:myelon szélesebb, T II-IV: 33 mm infiltratív térfoglalás, csv: nem értékelhető minta ; nycs biopszia: malignus hematológiai betegség nincsen

27 Gerinc MR Gerincvelő CIII- TVI között kiszélesedett, jelgazdag

28 Gerinc MR TII - TIV segmentum magasságában kb. 33 cm hosszan erőteljes halmozást mutató körülírt elváltozás

29 Esetismertetés 1. Idegsebészi tumorbiopszia: diffúz nagy B sejtes lymphoma (DLBCL) Teljes test CT: kiterjedt axillaris, hasi, kismedencei, inguinalis lymphadenopathia, mellkasban nodularis elváltozások (max 2cm) (gomba?) Th.: R-CHOP 1. blokk Szövettani revízió: Non-caseosus granulomatosus myelitis Csontvelőbiopszia: negatív Korábbi nycs. szövettan: Reaktív nyirokcsomó follicularis monocytoid B sejtes és paracorticalis hyperplasiával, valamint non-caseosus granulomákkal (ZN negatív) BAL: negatív Romló paresis Th.: Methylprednisolon shot, kifejezett javulás.

30 Teljes test CT Kiterjedt axillaris, hasi, kismedencei és inguinalis lymphadenopathia. Multiplex tüdő nodulusok (mycotikus?)

31 Esetismertetés 1. Idegsebészi tumorbiopszia: diffúz nagy B sejtes lymphoma (DLBCL) Teljes test CT: kiterjedt axillaris, hasi, kismedencei, inguinalis lymphadenopathia, mellkasban nodularis elváltozások (max 2cm) (gomba?) Th.: R-CHOP 1. blokk Szövettani revízió: Non-caseosus granulomatosus myelitis Csontvelőbiopszia: negatív Korábbi nycs. szövettan: Reaktív nyirokcsomó follicularis monocytoid B sejtes és paracorticalis hyperplasiával, valamint non-caseosus granulomákkal (ZN negatív) BAL: negatív Romló paresis Th.: Methylprednisolon shot, kifejezett javulás.

32 Koponya MR ( )

33 Esetismertetés 2. T. P. ffi. szül.: Anamnézisében komolyabb betegség nem szerepel 2013 május. Munka alkalmassági vizsgálat - mellkas rtg.: diffúzgócos tüdőbetegség Mellkasi CT: axillákban, mediastinumban, hilusokban patológiás méretű nycs.-k. Tüdőben számos apró nodulus és jelentősen megvastagodott falú hörgők ábrázolódtak. A kisebb gócok basalisan konfluálódtak, a legnagyobbak a mm-t is elérik. Hepato-splenomegália IgG: 1,8 g/l, IgA: 0,03 g/l, IgM: 0,31 g/l, thr: 137 G/l 2013 július tüdőbiopszia: atelectasiás gócok, krónikus lobos aspecifikus tüdőfibrózisnak felelt meg. Két gócban találtak granulomának megfelelő elváltozást, amelyek körül perivascularis gyulladásos kép mutatkozott.

34 Mellkas rtg felvételek

35 Esetismertetés december: IgG: 0,09 g/l, IgA: 0,01 g/l, IgM: 0,17 g/l Fokozódó splenomegália és csökkenő thr szám Mellkas CT kontroll (2015 január) Alacsony T és B sejtszám, hiányzó switched memory B cell, thr:118 G/l Th: IVIG + szteroid

36 Granulomák - összefoglalás CVID: autoimmunitás + granuloma nem ritka Granuloma lokalizációja: tüdő, ritkábban: lép, nyirokcsomó; rendszerint nem elsajtosodó Kórokozó ritkán mutatható ki GLILD: granulomatous lymphoid interstitial lung disease LIP: lymphoid intersticiális penumonitis Rossz prognózis - medián túlélés granulomával 13,7 év, granuloma nélkül 28,8 év Patofiziológia nem tisztázott: megváltozott citokin mintázat (magas TNFα és INFγ szint), alacsony CD4, kóros TLR9 jelátvitel, szokatlan TNFα allélok stb. Terápia: immunszupresszió: szteroid, hydroxichloroquin, cyclosporin-a, MMF, TNF alfa blokkolás

37 Klinikai megjelenés Krónikus tüdőbetegség (a betegek 10-20%-ában): MBL szinttel fordítottan arányos, CD27 + memória sejtek hiányában 9/55 bronchiectasia Gyomor-bélbetegség: 20% ( CD27 + memória sejtek hiányában, T sejt defektus esetén) - 8/55 (14%) súlyos enterális panaszok, malabsorptio Gyulladásos bélbetegség (colitis ulcerosa, Crohn-szerű) Fehérjevesztés, krónikus giardiasis, nemspecifikus malabsorptio

38

39

40 Szűrővizsgálatok IgG, IgA, IgM meghatározás Ha nincs rá lehetőség: Számított globulin (CG): összfehérje albumin; cut-off: 18g/l Ha alatta: kivizsgálás

41 CVID - Szent László Kh Klinikai tünetek: 88/90 (98%) beteg - infekciók 20/90 (22%) beteg jelentős enterális tünetek 29/90 (32%) beteg AI manifesztációk Ebből hematológiai: 12/90 (13%) beteg (ITP: 9, AIHA: 6, neutropenia: 4) 12/90 (13%) beteg granuloma képződés, LIP, lymphadenopathia, jelentős splenomegália Tumorok: Limfómák (13/90) (14%): HD 3 beteg, NHL- 10 beteg 6 autológ és 1 allogén átültetés Ewing sc 1 beteg

42

43 CVID - Szent László Kh Alacsony B sejtszám: 40% Csökkent CD4/CD8 arány: 60% Ig szintek a diagnóziskor: IgG: 1,3 g/l (0-6,23 g/l) IgA: 0,022 g/l (0-0,89 g/l) IgM: 0,11 g/l (0-2,39 g/l)

44 Terápia IVIG: minden esetben 5% és 10% IVIG Átlagos havi adag: 500 mg/kg ( mg/kg) Enterális tünetek esetén > 700 mg/kg IgG mélykoncentráció: 6,01 (2,88 12 g/l) ScIg: 27 esetben

45 CVID - definíció* Kezdet: 4 éves kor után Nagymértékben csökkent se IgG (<4,5 g/l), IgA és/vagy IgM Csökkent vagy hiányzó antitest válasz az immunizációra Egyéb specifikus primer immundefektusok és szekunder antitesthiányos betegségek kizárhatók *EGID/PAGID 1999

46 CVID új kritériumrendszer (2013)* A = major kritériumok (mindegyik kötelező): Hypogammaglobulinaemia: IgG < 5 g/l felőttkorban Az immunhiánynak más egyéb oka nem azonosítható Életkor > 4 év (ez alatt nem mondjuk ki a CVID diagnózisát, várunk, de ha kell, kezelünk) R. Ameratunga és mtsai Auckland City Hospital, New Zealand

47 CVID új kritériumrendszer (2013)* B = az immunrendszer hibájából következő klinikai tünetek közül 1 vagy több: Rekurrens, súlyos vagy szokatlan infekciók Antibiotikumra adott gyenge válasz Antibiotikum profilaxis ellenére kialakuló bakteriális fertőzés Egy adott védőoltás ellenére kialakuló fertőzés Bronchiectasia és/vagy krónikus sinusitis Inflammációs betegségek vagy autoimmunitás

48 CVID új kritériumrendszer (2013)* C = alátámasztó laboratóriumi eredmények (3 vagy több): IgA (< 0,8 g/l) és/vagy IgM (< 0,4 g/l) társuló hiánya vagy csökkent cc-ja B sejtek jelenléte, de a CD27+ memória B-sejtek száma csökkent és/vagy emelkedett CD21(low)+ sejtszám IgG3 deficiencia < 0,2 g/l Csökkent vakcinációs válasz az életkori kontrollhoz képest Átmeneti vakcinációs válasz az életkori kontrollhoz képest Isohaemagglutininek hiánya (ha nem AB vércsoportú) Az autoimmunitást támogató laboratóriumi érték (pl. Coombs poz.) Genetikai eltérés (TACI, BAFFR, MSH5 stb.)

49 CVID új kritériumrendszer (2013)* D = bármely, a CVID-et alátámasztó, jellemző szövettani kép (nem kötelező): Lymphocytas interstitialis pneumonia Granulomás betegség A máj nodularis regeneratív hyperplasiaja A bél nodularis lymphoid hyperplasiaja A bélbiopsziás anyagban a plazmasejtek hiánya

50 A javasolt új kritériumrendszer alkalmazása Valószínű CVID: ABC vagy ABD kritériumok teljesülnek, szükséges az immunglobulin szubsztitúció. Lehetséges CVID: A, AB vagy AC vagy AD, néhány beteg ezek közül igényelheti az immunglobulin pótlást. IgG > 5 g/l és egyetlen más kritériumot sem teljesít = HGUS (hypogammaglobulinaemia of uncertain significance). Kezelést nem, de követést igényel immunhiány illetve autoimmun betegség irányában.

51 Esetismertetés T. S. (szül.: ), nő 2001 óta visszatérő pneumoniák (2-3x/évente), pleuropneumoniák, sinusitis maxillaris, COPD, mastoiditis, súlyos bronchiectasiák, gyakori bronchoscopiák, halláscsökkenés, átmeneti cytopeniák, csontvelő biopszia 2004 óta ismert agammaglobulinaemia 2009 óta enterális tünetek, krónikus hasmenés, súlyvesztés (45 kg-ra) leszázalékolás Kezdeti Ig szintek: IgG: 0,02 g/l, IgA és IgM mérhetetlen A klinikum előterében: felső légúti hurutok és enterális tünetek (van átmeneti cytopenia is) Soha nem részesült Ig pótlásban!

52 Zárójelentés Ismert agammaglobulinaemiás beteg. Immunhiányos állapota miatt fertőzésekre fokozottan fogékony, ezért kerülje azokat

53 Az IVIG készítményekről általában donor plazmájából Vírus és egyéb patogén mentesített 3-12% IgG koncentráció > 90% IgG monomer és dimer Mellékhatásokat a polimer aggregátumok aránya befolyásolja csökkentése stabilizáló szerekkel (albumin, glicin, polietilén glikol, D-mannitol, D- szorbitol, szukróz, glukóz, maltóz, prolin) Ozmolaritás: 253 mosm/l (5%) 1250 mosm/l (10%) Stabilitást növeli: alacsonyabb ph IgA tartalom (0,4 µg/ml 720 µg/ml)

54 Magyarországon forgalmazott IvIg és ScIg készítmények Termék Forma Tárolás hűtve IgA tartalom Stabilizáló szer Beadási sebesség Intravénás Humaglobin liofilizált, 5% Igen < 50µg/ml Glicin, glukóz 0,6-1,2 ml/kg/h Intratect 5% liquid Nem < 2 mg/ml Glicin 1,4-1,9 ml/kg/h Octagam 5% liquid Nem 0,2 mg/ml Maltóz Max. 5 ml/kg/h Octagam 10% liquid Nem 0,4 mg/ml Maltóz Max. 7,2ml/kg/h Privigen 10% liquid Nem 25 µg/ml Prolin Max. 7,2 ml/kg/h Kiovig 10% liquid Nem 140 µg/ml Glicin Max. 7,2 ml/kg/h Subcutan Gammanorm 16,5% liquid Nem <82.5µg/ml Glicin Max. 40 ml/h Vivaglobin 16% liquid Nem < 1,7 mg/ml Glicin Max. 1,13 ml/kg/h Hizentra 20% liquid Nem <0,05 mg/ml Prolin Max. 25 ml/h/terület

55 Az IVIG kezelés mellékhatásai Gyakori Ritka Igen ritka Fejfájás Mellkasi nyomás, fájdalom Anafilaxia Borzongás Hörgőgörcs Thromboembolia Hőemelkedés Aszeptikus meningitis Akut encephalopathia Hányás/hányinger Súlyos fejfájás Coagulopathia Hát- vagy lábfájdalom Veseelégtelenség Agyi infarktus Izomfájdalmak Fáradtság Influenza-szerű tünetek Rash, kipirulás, viszketés Hypo- és hypertensio Neutropenia Lymphocytás pleurális effusió Hyponatraemia Cryoglobulinaemia Nem-fertőző hepatitis Folyadék túlterhelés

56 Mellékhatásokról Primer immundefektusokban: 0,6-30%; 44% Immune Deficiency Foundation, 2005 A reakciók 34%-a az első kezelés alkalmával jelentkezik Infekciók vagy hosszabb adagolási szünet esetén gyakoribb Ok: IgG aggregátum és IgA tartalom, antitest spektrum, a tisztítási folyamatból visszamaradt kémiai anyagok, stabilizátorok, ph különbségek 2-3 kezelés után nem jelentkezik De: 23%-ban korábban panaszmentesen tolerált készítmény adásakor jelentkezik Enyhe; anafilaxia igen ritka Összefügg: sebesség, hőmérséklet

57 A subcutan Ig előnyei A súlyos vagy szisztémás mellékhatások ritkábbak (szisztémás : 0-3 százalék IVIG: 2-6 százalék) Magasabb, akár fiziológiás IgG szint Az igényhez illeszthető adagolás Otthoni alkalmazás lehetősége Rossz vénás viszonyok mellett is alkalmazható Biztonságos alkalmazás IgA hiányban Az esetek többségében premedikáció nem szükséges Proteinvesztő enteropathiában előnyös lehet

58 IgG (g/dl) IgG szintek alakulása IvIg és ScIg kezelés mellett 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0, Hét SCIG IVIG

59 Magasabb, akár fiziológiás IgG szintek Berger M. Subcutaneous immunoglobulin replacement in primary immunodeficiencies. Clin Immunol. 112:

60 - Szignifikáns összefüggés Ig-szubsztitúció módja önmagában meghatározó (p<0,001) n=25 n=25 box: medián + interquartilis tartomány whiskers: terjedelem pontok: kiugró értékek - Normál eloszlás - IVIG vs. ScIg alatt völgykoncentráció: -2,1 ± 0,2 g/l

61 Az IVIG és a SCIG alkalmazásának aránya PID-ben* *Jolles S, Sleasman SW, Adv Ther (2011)

62 ScIg motiváció IVIG-ScIg oka Önállóság: 1 Munkahelyi iskolai hiányzás 11 Utazás 3 IVIG mellékhatásai 4 Vénaproblémák 1 Hasmenés 1 Folyadékredukció 1 Külföldi utazás 2

63 IVIG a Szent László Kórházban Primer antitest hiány: ~150 beteg ~ 1900 kezelés Szekunder antitest hiány: allogén vérképző őssejtátültetés ~ 200 kezelés Egyéb: ITP, Kawasaki, Guillain-Barré szindróma Évi IVIG felhasználás: ~ kg Mintegy 2100 infúziós kezelés évente

64 Ig felhasználás világszerte *Int Blood Plasma News IBPN; Imbach P, 2012; Swiss Medical Weekly 142: w13593

65 Immunoglobulin felhasználás USA + EU 15 Plasma Protein Therapeutics Association Report, 2009

66 Ig felhasználás az Európai Unióban Bulgária Csehország Magyar Lengyelorszá g Románia Szlovákia Szlovénia Össz IgG (kg) Lakosság millió Kg IG/ millió lakosság 7,4 10,5 10,0 38,3 21 5,7 2,0 1,9 20,9 9,5 11,2 2,8 18,4 51 Ausztria Belgium+Lux Dánia Görögország Portugália Svédország Svájc Össz IgG (kg) Lakosság millió 8,4 11,3 5,6 11,4 10,7 9,5 7,8 Kg IG/ millió lakosság 78,1 97,4 58,0 74,4 41,6 91,7 59,2 Németország Franciaország Nagy-Britannia Olaszország Spanyolország EU 15 Össz IgG (kg) Lakosság millió 81,9 63, ,7 399 Kg IG/ millió lakosság 46,3 28,8 37,5 17,1 58,5 41 MRB Report: Europe Plasma Fractions 2008 (issued in 2010) Plasma Protein Therapeutics Association Report 2009

67 IG treatment in Central EU Countries Total IG in kg Population million Kg IG/ million population Bulgaria Czech Rep Hungary Poland Romania Slovakia Slovenia ,4 10,5 10,0 38,3 21 5,7 2,0 1,9 20,9 9,5 11,2 2,8 18,4 51 MRB Report: Europe Plasma Fractions 2008 (issued in 2010)

68 Ig felhasználás napjainkban UK usage DH report Jan 2010 German Hospital use 2009 in % (IMS) Represents 60% of total Ig market Apr-15