Oldal :1 I. Az igénylő főbb adatai: 1. Azonosító adatok : 1. A hiteligénylő vállalkozás neve : 2. Székhelye : 3. Telephelye (i) : 4. A tevékenység végzésének formája Kft. Bt. Rt. Kkt. 5. Adóigazgatási szám : - - 6. Cégjegyzékszám: 7. KSH szám (Teáor,gazd.forma, megye) 8. TB törzsszáma 9. A tevékenység kezdő, alapító időpontja év hó Nap 1. Az ügyintéző neve : 11. Elérési telefonszám : - - 12. Fax száma - - 2. Pénzintézeti kapcsolatok: Folyószámlát vezető bank : Egyéb számlavezető bank : Egyéb számlavezető bank : - - - - - - 3. Információs adatok : Sor Megnevezés : Előző év 12.31.-én : 1 Pénzeszközök 2 - ebből bankszámla 3 Értékpapírok 4 Vevőkkel szembeni követelések (ÁFA nélkül) A pályázat benyújtásáig :
5 - ebből futamidőn túli kintlévőségek értéke 5 Egyéb követelések értéke 6 Készletek leltár szerinti értéke az időszak elején 7 Készletek leltár szerinti értéke az időszak végén 8 Szállítókkal szembeni kötelezettségek 9 - ebből lejárt követelések értéke 1 Adó és járuléktartozások 11 - ebből lejárt tartozások értéke 12 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek 13 - ebből tulajdonosi hitelek, tőkebetétek 14 Éven túli kötelezettségek 15 - ebből hosszú lejáratú hitelek 16 - tulajdonosokkal szembeni kötelezettségek 17 Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévi kamatai 18 Hosszú lejáratú hitelek tárgyévi törlesztése 19 Tárgyi eszközök bruttó értéke 2 Elszámolt értékcsökkenés 21 Tárgyi eszközök nettó értéke 22 Immateriális javak bruttó értéke 23 Immateriális javak elszámolt értékcsökkenése 23 Immateriális javak nettó értéke 25 Folyamatban lévő beruházások 26 Értékesítés nettó árbevétele 27 Pénzügyi műveletek bevétele 28 Rendkívüli bevételek 29 Pénzügyi műveletek ráfordításai 3 Rendkívüli ráfordítások Oldal :2 Kapcsolat jellemzése : Vevők : Szállítók : Könnyen helyettesíthetők jövedelem csökkenés nélkül Csak a jövedelmezőség csökkenésével helyettesíthető Megnehezítheti a tevékenység folytatását Monopolhelyzete a meghatározó II. Információ a vállalkozás tulajdonosi érdekeltségeiről : 1. Információ a vállalkozás jelentős, 3 %-ot meghaladó-, tulajdoni hányadú tagjairól: A tulajdonos neve : Cégjegyzék száma Tulajdoni rész : Tulajdoni hányad : Megjegyzés :
Oldal :3 2. A vállalkozás tartozásai : A hitelező neve : Hitelcél Megnevezése : Végső lejárat A hitel Felvett Fennálló Esedékes 3. Korábbi vállalkozások sikere vagy kudarca : Név: A vállalkozás neve: Főtevékenysége: Tulajdoni Hányad Megszűnés, kilépés oka : III. A vállalkozás működésének főbb jellemzői: 1. Személyesen közreműködő (tagok): Név : Szakképzettség : A közreműködés leírása:
Oldal :4 2. A vállalkozás - hitelhez kapcsolódó - tevékenységének rövid ismertetése: 3. Fontosabb szállítók, alvállalkozók: A partner neve : Kiegyenlítés módja: Futamidő Átl. nap A forgalom nagysága Aránya 4. Fontosabb vevők : A partner neve : Kiegyenlítés módja: Futamidő Átl. nap A forgalom nagysága Aránya 5. Igénybe vesz-e könyvelőt : igen nem Jogászt : igen nem könyvelő neve, címe, telefonszáma: jogi képviselő neve, címe, telefonszáma:
IV. HITELKÉRELEM A vállalkozás egyéb vállalkozás (ok) ban való befektetéseinek ismertetése : Oldal :5 A vállalkozás fontosabb adatai 1.Vállalkozás 2. Vállalkozás A vállalkozás neve : Címe: Jogi formája: Alapítás éve : Adóigazgatási száma : A részvétel minősége : Tulajdoni hányad Szavazati arány v. tisztség V. A vállalkozás fennálló tartozásai : A hitelező neve : Hitelezési jogcím (tartozás jellege) Végső lejárat A tartozás esedékessége Éven túli Tárgy- Évi Lejárt Hitelintézetek összesen Lízing NAV NAV NAV Szállítók Tulajdonosok, egyéb Adó és járuléktartozás Tb. Tartozás Vámtartozás Áruszállítás,szolgáltatás VI. 1. adatai : A vállalkozás által igényelt hitel, kötelezettségvállalás, stb : A kért hitel összege : Típusa : A kért hitel felhasználási célja : Kamattámogatás kapcsolódik? igen nem Állami garanciavállalás kapcsolódik? : igen nem Az igénybevétel kezdő időpontja : Visszafizetés végső időpontja : Futamidő (év) : Kért tőketörlesztési türelmi idő : (hónap) Törlesztési gyakoriság : Éves : N.éves : Havi:
Oldal :6 2. A felhasználási cél évenkénti ütemezése : Megnevezés Immateriális javak Új épület, építmény létesítése Meglévő épület rekonstrukciója Ültetvény telepítés Melioráció Gép,berendezés beszerzése Tárgyi eszközök Egyéb fejlesztési kiadások Befektetett eszközök összesen Tartós forgóeszköz Fejlesztés mindösszesen Folyó finanszírozási kiadások Pénzigény összesen Éves ütemezés 213 214 215 216 217 Összesen 3. A források évenkénti ütemezése : Megnevezés Saját forrás Támogatás Egyéb forrás Források összesen Éves ütemezés 213 214 215 216 217 Összesen 4. A visszafizetés ütemterve : Törlesztési dőszak Tartozás az időszak elején Hitel felvétel Hitel törlesztés Tartozás az időszak végén Kamat % Kamat összeg Kamat támog. Összesen
Oldal :7 5. A kért hitel biztosítékai, jogi garanciái : Fedezet megnevezése Földterület Ültetvény Épület Építmény Gép, berendezés Értékpapírok Lekötött betétek Kezesség Azonosító adatai (cím, hrsz, rendszám,stb) Leírása, életkora, vagyonértékelési jellemzői Értéke EFt-ban Kelt:...... cégszerű aláírás
Oldal :8 VII. Nyilatkozatok : NYILATKOZAT I. Anyagi és büntetőjogi felelősségünk tudatában nyilatkozunk, hogy: - a hiteligénylő lap pontjaiban megjelölteken túl tartozásom nem áll fenn - ellenem csőd- vagy felszámolási eljárás nincs folyamatban, és csőd- vagy felszámolási eljárást a mai napig tudtunkkal senki nem kezdeményezett, illetve ilyen irányú eljárás kezdeményezése nem áll szándékunkban. NYILATKOZAT II. Anyagi és büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a hitel fedezetéül szolgáló ingatlan(ok), zálogtárgyak, követelések saját tulajdonunkat képezik, azokat jelzálog-, zálogjog nem terheli, per-, teher- és igénymentesek. Tudomásul vesszük, hogy a hiteltartozás fennállásának időszaka alatt a zálogtárgyak elidegenítése, a hitelszerződésben foglaltakon túli megterhelése, illetve újabb zálogul történő lekötése, és minden más olyan cselekmény, (engedményezett követelés elvonása, felhasználása), amely a Takarékszövetkezet végrehajtási, kielégítési jogát csorbítja, hitelfedezet elvonásnak minősül, és büntetendő cselekmény. NYILATKOZAT III. Kijelentjük, hogy a hitelkérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, a hitelező előtt semmiféle vagyoni helyzetünket érintő tényt, adatot, információt nem hallgattunk el, s kérésére minden vagyoni helyzetünket érintő információt megadunk. Kelt:...... cégszerű aláírás
Oldal :9 1.) Hitelkérelem MELLÉKLETEK 2.) Cégbírósági bejegyzés, társasági szerződés (alapító okirat), alapszabály, és az eredeti okmányok időközi módosításai, (társasági szerződés előírása szerint taggyűlési határozat a hitel felvételéről), 1 hónapnál nem régebbi cégkivonat, banki aláírás bejelentő, aláírási címpéldány. 3.) Legutolsó két évi mérlegbeszámoló, utolsó főkönyvi kivonat (ami nem lehet 3 hónapnál régebbi.). Adóbevallás. 4.) Utolsó 6 havi bankszámlaforgalomról szóló kimutatás (nyitó, záró egyenleg, Tartozik, Követel forgalom, ha nektek esetleg meglenne). 5.) A hitel futamidejére a csatolt mellékletek szerinti - pénzforgalmi terv - státusz adatok, - eredmény kimutatás 6.) Igazolás a NAV-tól, hogy a hiteligénylőnek nincs lejárt tartozása (átütemezés esetén az erről szóló megállapodás benyújtandó). 7.) Főkönyvi kivonathoz kapcsolódó évvégén leltárral, évközben készlet listával alátámasztott készlet-állomány adatai. (Abban az esetben, ha biztosítékként készletet kívánnak felajánlani.) 8.) Adóbejelentő lap 9.) Mérleget alátámasztó főkönyvi kivonat 1.) Egyéni vállalkozónál: a./- vállalkozói igazolvány (másolat) b./- kiskereskedői igazolvány (másolat) 11.) Vállalkozói igazolvány kiváltására nem kötelezett körben: a./- kamarai tagságot igazoló dokumentum (másolat) b./- őstermelői igazolvány (másolat) c./- egyéb, a tevékenység jogszabályi kereteknek megfelelő folytatást, igazoló (lehetővé tevő) engedély, dokumentum (másolat)