AZ ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT TÁJÉKOZTATÓJA A NEMZETI NOSOCOMIALIS SURVEILLANCE RENDSZER 2012. ÉVI EREDMÉNYEIRŐL Tartalom BEVEZETÉS VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ 1. AZ NNSR KÖTELEZŐ JELENTÉSEI 1.A. Nosocomialis járványok 1.B. Multirezisztens kórokozók által kiváltott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések 1.C. Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések 1.D. Egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzések 2. KÖTELEZŐEN VÁLASZTHATÓ SURVEILLANCE-OK 2.A. Sebfertőzés surveillance 2.B. Intenzív terápiás osztályok (ITO) eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance 2.C. Perinatális intenzív osztályok (PIC) eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance
BEVEZETÉS Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló 20/2009. (VI. 18.) EüM rendelet 14. -a éves rendszerességgel írja elő az OEK számára a Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer (NNSR) eredményeinek közzétételét. Az NNSR aktív fekvőbeteg-ellátó intézményekre vonatkozó, incidencia alapú surveillance, mely számos kötelező jelentést tartalmaz, az alábbiak szerint: nosocomiális járványok NJ; multirezisztens kórokozók által kiváltott nosocomiális fertőzések MRK; Clostridium difficile fertőzések CDI; nosocomiális véráramfertőzések VÁF A kötelező jelentések mellett, az NNSR választható (kötelezően választható) periodikus surveillance-okat (sebfertőzés, ITO/PIC eszközhasználattal összefüggő fertőzések) is tartalmaz. Az NNSR kötelező moduljai alapvetően mikrobiológiai eredményeken alapuló szelektív surveillance-ok, az esetek meghatározásához azonos definíciók szolgálnak. Az NNSR kötelező moduljaiba 2012-ben átlagosan 79 kórház jelentett (86 kórház volt MRK-jelentő, az intézmények 49,4%, azonban a betegforgalom szempontjából tárgyévben a hazánkban ellátott betegek 90,9%-át, az ápolási napok 85,3%-át tette ki.; 82 kórház volt CDI-jelentő, az intézmények 47,1%-a, amely 2012-ben hazánkban ellátott kórházi betegek 86,7%-át tette ki; és 65 kórház, az intézmények 37%-a volt VÁFjelentő, amely a kórházak betegforgalma tárgyévben a hazánkban ellátott betegek 77,7%-át az ápolási napok 71,7%-át tette ki). A fentiek alapján megállapítható, hogy az NNSR lefedettsége nagy és a kötelező modulok jelentéseinek elemzése alkalmas az országos trendek és azok változásainak detektálására, a egészségpolitikai döntéshozatali mechanizmusok támogatására. 2
VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ: A Clostridium difficile infekciók (CDI) felügyeletének (surveillance) megerősítése, illetve a valós járványügyi helyzet megismerése érdekében, 2012. április 15-én hatályba lépő, A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet módosítás révén a CDI jelentési kötelezettséget jogszabály írja elő az aktív fekvőbeteg intézmények számára. A CDI jelentési kötelezettség elrendelésével vezető helyen állunk Európában, hiszen csak néhány tagállamban működik kötelező CDI jelentés (Dánia, Franciaország, Írország, Szlovénia és Egyesült Királyság), illetve az Európai Betegségmegelőző és Járványügyi Központ (ECDC) jelenleg tervezi a CDI fertőzések európai felügyeletének jövőbeni kialakítását. Az egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések bejelentett esetek száma 2012-ben jelentősen nőtt. A jelentős növekedés hátterében feltehetően több ok húzódik meg: a jelentés immár jogszabály által előírtan kötelező volta 2012 áprilisától 15-től, így a jelentő intézmények számának növekedése és a jelentési fegyelem javulása, a feltehetően jobb diagnosztika (nagyobb arányú eset azonosítás) a gyorsteszt kiterjedtebb alkalmazásával, valamint a fertőzés gyakoriságának tényleges emelkedése. 2012-ben az NNSR valamennyi kötelező surveillance moduljába növekedett a bejelentett egyedi esetek száma, különös tekintettel a Gram-negatív multirezisztens kórokozók által okozott fertőzésekre. Mindezek hátterében alapvetően két tényező játszik szerepet, az esetek tényleges növekedése összhangban az európai és világtrenddel, valamint az egyre javuló jelentési fegyelem. (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/annual- Epidemiological-Report-2012.pdf, http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/) Az elmúlt évben, az NNSR-be jelentett specifikus járványok zömét, a Clostridium difficile és a Gram-negatív multirezisztens kórokozók által kiváltott fertőzések járványai adták. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulása illetve a fertőzésekkel összefüggő halálozások tekintetében általánosságban elmondható, 3
hogy azok Európában is hasonló nagyságrendűek, mint Magyarországon. (http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/0812_sur_annual_epidemiolo gical_report_2008.pdf) A helyes antibiotikum alkalmazás és az infekciókontroll tevékenység megerősítése révén visszaszorítható a multirezisztens kórokozók, valamint a CDI fertőzések kialakulása, illetve terjedése. (http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/docs/communication_amr_2011_748_en. pdf, http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0008/147734/wd14e_antibioticresis tance_111380.pdf) 4
1. AZ NNSR KÖTELEZŐ JELENTÉSEI 1.A. Nosocomialis járványok 2012. évben az NNSR járvány modulba 132 nosocomialis járványról és 4 (2 MRSA, 1 multirezisztens Acinetobacter baumannii, és 1 Serratia marcescens) pseudojárványról érkezett jelentés. A 132 nosocomialis járvány 66,7%-a (88) ún. nem specifikus, vagyis egyéb közösségekben is előforduló járvány; míg 33,3%-a (44) ún. specifikus, azaz kizárólag egészségügyi intézményi körülmények között kialakuló járvány volt. A járványok során 2 039 ápolt/egészségügyi dolgozó betegedett meg. A megbetegedések túlnyomó többségét (1 801 88,3%) a nem specifikus járványok során regisztrálták; e járványok során a megbetegedettek 13,5%-a (243 fő) egészségügyi dolgozó volt. A 44 specifikus járvány során 238 megbetegedést regisztráltak. A specifikus járványok során 16 ápolt meghalt (letalitás 6,7%). Öt ápolt véráramfertőzés járvány, 5 ápolt kevert kórformájú járvány (4 seb-, húgyúti-, epeút-, bőr-lágyrész fertőzés,1 véráram-, sebfertőzés, pneumónia) 6 ápolt Clostridium difficile járvány során exitált. A halálozással járó járványok kórokozói a C.difficile mellett, a multirezisztens Acinetobacter baumannii (MACI) és vancomycin-rezisztens Enterococcus faecium (VRE) voltak. A nem specifikus nosocomialis járványok (88) túlnyomó többsége, 80 járvány (90,9%) enterális nosocomialis járvány volt. Az enterális járványok kórokozói kizárólag vírusok voltak: 55 calicivírus, 7 rotavírus, 1 calici- és rotavírus; 17 enterális járvány (21,3%) esetén maradt ismeretlen a kórokozó (2011 23 járvány; 16,8%). Az ismeretlen aetiológiájú járványok többségénél (figyelembe véve a negatív bakteriológiai vizsgálati eredményeket, a magas betegszámot, a gyors lefolyást, az általában enyhe klinikai tünetekkel járó kórképeket) is feltételezhető a járványok vírus eredete. Az enterális nosocomialis járványok zöme a belgyógyászati jellegű (42), ápolási és krónikus belgyógyászati (16), rehabilitá - ciós (17), pszichiátriai (9), ideggyógyászati (6) osztályokon fordult elő. Calicivírusjárványok (11 járvány) a belgyógyászati jellegű osztályokon kívül manuális osztályokon (sebészet, idegsebészet, traumatológia, ortopédia, fül-orr-gégészet, terhes patológia, PIC) is előfordultak. A 7 rotavírus-járvány közül 1 belgyógyászati és krónikus belgyógyászati, 2 belgyógyászati, 2 pszichiátriai, 1 rehabilitációs és 1 hematológiai osztályt érintett. A calici- és rotavírus-járvány pszichiátrián fordult elő. Az enterális járványok mellett hat, kardiológiai, belgyógyászati, sebészeti, utókezelő, rehabilitációs és traumatológiai osztályt érintő, 197 megbetegedéssel járó légúti (1 influenza A H3N2, 4 influenzaszerű, 5
1 ismeretlen eredetű, nem influenzaszerű) és két, krónikus belgyógyászati osztályt érintő, 24 megbetegedéssel járó, egyéb (scabies) járványt jelentettek. A jelentett specifikus járványok csaknem fele (21 járvány) CDI okozta eset halmozódás volt. A korábbi évekhez hasonlóan, a specifikus járványok kb. egyharmada több kórformában zajlott. A 13 kevert kórformájú járvány fertőzési típusai: 3 véráramfertőzés és pneumónia, 2 véráram- és sebfertőzés, 2 véráram-, sebfertőzés és pneumónia, 1 véráram- és húgyúti fertőzés, 1 sebfertőzés és bronchitis, 1 pneumónia és húgyúti fertőzés, 1 seb-, húgyúti-, epeút- és bőr-lágyrész fertőzés, 1 véráram-, húgyúti fertőzés, meningitis és pneumónia, 1 véráram-, seb-, húgyúti fertőzés és meningitis voltak. A jelentett specifikus járványok további típusai: 2 sebfertőzés, 2 pneumonia 6 véráramfertőzés voltak. A specifikus nosocomialis járványok közül 2012-ben csupán 1 (2,3%) kórokozója volt MRSA. Az MRSA-járvány kórképei véráramfertőzés és bronchitis voltak; a járvány intenzív osztályon zajlott. A 43 specifikus járvány kórokozók szerinti megoszlása: 12 (27,3%) járványban MDR Acinetobacter baumannii, 5 (11,6%) járványban ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae, 2 (4,7%) járványban Vancomycin rezisztens Enterococcus faecium; 2 (4,7%) járványban Klebsiella pneumoniae; 1 (2,3%) járványban coagulase negatív Staphylococcus; 21 (48,8%) járványban Clostridium difficile. A járványok kialakulásának helye: intenzív osztály, sebészet, traumatológia, idegsebészet, rehabilitációs sebészet, urológia, PIC, újszülött, koraszülött, belgyógyászat, tüdőgyógyászat, nephrológia, gastroenterológia, angiológia, stroke, fertőző osztály voltak; a CDI-járványok kialakulásának helye: belgyógyászat, krónikus belgyógyászat, tartós ápolás, tüdőgyógyászat, rehabilitáció, neurológia, pszichiátria, ideg - gyógyászat, anyagcsere, fertőző, onkológia volt. A 4 pseudo-járvány során összesen 19 ápolt kolonizálódott. A pseudo-járványok kialakulásának helye: tartós ápolási és intenzív osztály (MRSA); intenzív osztály és belgyógyászat (multirezisztens Acinetobacter baumannii MACI):, PIC (Serratia marcescens). 6
I.B. Multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések A jelentési kötelezettség 2006 szeptemberében kezdődött a fekvőbeteg-ellátó intézmények számára, 11 multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésekre vonatkoznak. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések azonosítása a CDC (2002-ben és 2004-ben kiadott) esetdefiníciói alapján történik (Tájékoztató a nosocomialis surveillance során alkalmazandó módszerekről I. rész A nosocomialis fertőzések definíciói. Epinfo 9. évf. 3. különszám. 2002. május 31.). Az MRK-k által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések jelentő rendszerébe 2012. január 1. és december 31. között a bejelentett fertőzésszám 3 263, a fertőzött ápoltak száma 2 857 volt. A bejelentések esetszáma minimum 1 és maximum 220 között mozgott. A medián fertőzési esetszám 17,0 az átlagos fertőzési esetszám 37,9 volt intézményre vonatkozóan. Összesen 20 fekvőbetegellátó intézmény jelentett 5 vagy 5 fertőzésnél kevesebbet. A jelentő intézmények betegforgalmi adatai az alábbiak szerint alakultak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2013 júniusában megjelentetett Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás dokumentumában szereplő intézmények (174 kórház) alapján: kibocsájtott betegek száma: 1 946 949 ápolási napok száma: 16 308 666 A jelentő kórházak betegforgalma tárgyévben a hazánkban ellátott betegek 90,9%-át az ápolási napok 85,3%-át tette ki. A jelentő intézmények betegforgalmát figyelembe véve a fertőzések incidenciája 10 000 kibocsájtott betegre, az előző évi 16,8-ra, míg a 100 000 ápolásra napra vonatkoztatott incidencia-sűrűség 20,0. A fertőzések incidenciája, az összes jelentendő multirezisztens kórokozó tekin - tetében, az egyes Intézmények között jelentős eltérést mutat: az értékek 10 000 kibocsájtott beteg esetében 0,6-97,5 (percentilisek: P25= 5,3; P50= 10,2 P75= 21,8) és 100 000 ápolási napra 0,5-130,4 fertőzés ( percentilisek P25= 5,5; P50= 10,7 P75= 24,8) között mozognak MRK-k által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést 2012-ben mind a 7 magyarországi régióból jelentettek. Az előző évekhez hasonlóan az MRSA (Methicillin Rezisztens Staphylococcus aureus) által okozott fertőzésben megbetegedettek száma a legmagasabb. A második leggyakrabban jelentett esetszámot a MACI okozta fertőzések adták 714 bejelentett fertőzéssel. Az exitált ápoltak 9,9%-ánál jelöltek összefüggést a fertőzéssel a jelentő intézmények ( 87 fő). A MRK-val fertőzött betegek 26,1%-a más fekvőbeteg-ellátó intézménybe került áthelyezésre. 7
A leggyakrabban jelentett MRK okozta fertőzések a sebfertőzések, melyek az összes bejelentett fertőzés 25,9%-át jelenti. Véráramfertőzések a bejelentett fertőzések 16,1%-át, a húgyúti fertőzések az összes megbetegedés 23,3%-át, a nosocomialis pneumóniák 12,4%-át tették ki. Az MRK-k által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést elszenvedő betegek közel egyharmada (29,2%-a), a fertőzések 31,2%-a (1 018 fertőzés) a felnőtt- és gyermek-ellátást végző intenzívterápiás osztályokon alakult ki. A MRK-k által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fe rtőzésben megbetegedettek 53%-a férfi, 41%-a nő volt, 165 ápoltról nem érkezett információ a beteg nemére vonatkozóan. A betegek többsége továbbra is a 60 év feletti korosztályba tartozik (72,1%). Az átlagos életkor 64,8 év, medián életkor 68 év volt. Multirezisztens kórokozó által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertő - zésben megbetegedett ápoltak ápolási idejére vonatkozóan 2 553 ápolt adatait lehetett figyelembe venni. Az MRK okozta infekcióban megbetegedett ápoltak átlagosan 35,3 napot töltöttek a fekvőbeteg-ellátó intézetekben. Az alacsony esetszám miatt a CRE, CRKL, MSTM és VRE okozta fertőzött betegek átlagos ápolási adatait nem közöljük. Az MRK-k által okozott fertőzések létrejöttében leggyakrabban szerepet játszó rizikótényezők, a kórházi felvételek leggyakoribb oka, továbbra is a szív és érrendszeri betegségek voltak. A fertőzések igazolása mikrobiológiai vizsgálatokkal történt. A rögzített mikro - biológiai minták száma 4 315 minta volt. A legtöbb mikrobiológiai vizsgálatot sebváladékból (az összes minta 24,8%), vizeletből (az összes minta 19,7%) és vérből (az összes minta 16,9%) végezték. 8
1.C. Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések A 2012. január 1. és december 31. közötti időszakra vonatkozóan 82 fekvőbetegellátó intézmény 99 önálló kódon jelentő telephelye jelentett Clostridium difficile által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseket. (Egy intézmény esetén kizárólag behurcolt visszatérő esetek kerültek bejelentésre. Ez az i ntézmény, illetve a bejelentett, igen alacsony esetszáma nem került be a tisztított adatbázisba, mivel a 8 héten belül visszatérő esetek az elemzés során kizárásra kerültek.) A 82 intézmény az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2013 júniusában megjelentetett Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás dokumentumában szereplő intézmények (174 kórház) 47,1%-a, míg a jelentő kórházak betegforgalma a 2012-ben hazánkban ellátott kórházi betegek 86,7%-át tette ki. A bejelentett Clostridium difficile fertőzések országos szintű elemzéséből kizárásra kerültek a duplikátumok és a jelenlegi jelentési rendnek megfelelően a mikrobioló - giai azonosítás (mintavétel) dátuma szerint 8 héten belül visszatérő fertőzésesetek (2012. évben összesen 106 eset). A 2012. évi jelentés 4 442 ápolt 4 465 Clostridium difficile fertőzés esetét tartalmazza. Huszonhárom beteg esetében került bejelentésre az első fertőzés-epizód után 8 héten túl azonosított, új Clostridium difficile fertőzés. A bejelentések száma minimum 1 és maximum 592 között alakult intézményenként (minimum 1 és maximum 342 között a jelentő telephelyenként). Az átlagos esetszám intézményenként 55, jelentő telephelyenként 45; míg a medián esetszám az intézményekre vonatkozóan 19, a jelentő telephelyekre vonatkozóan 12 volt. Huszonhárom intézményből jelentettek kevesebb, mint 5 Clostridium difficile fertőzést éves szinten. A jelentő intézményekből 2012. évben 1 856 633 ápoltat bocsájtottak ki (eltávozottak és halottak száma) és 15 760 463 nap volt a teljesített ápolási napok száma az OEP tárgyévre vonatkozó kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás c. nyilvántartása szerint. A fentiek alapján 2012-ben az egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések átlagos incidenciája 10 000 kibocsájtott betegre 24,1, míg incidencia-sűrűsége 100 000 ápolási napra 28,3 volt hazánkban. Az egyes intézmények között jelentősen eltértek a CDI incidenciák: az értékek a 0,5 130,4 fertőzés per 10 000 kibocsájtott beteg (percentilisek: P25=5,5; P50=14,0; P75=28,0), és 0,8 130,7 fertőzés per 100 000 ápolási nap (P25=4,9; P50=13,4; P75=30,8) tartományban mozogtak. Összesen 4 389 (98,3%) esetben került rögzítésre mikrobiológiai vizsgálati eredmény. A mikrobiológiai megerősítés (mintavétel) dátuma alapján a bejelentet t fertőzések száma március-április-május, illetve október-november-december hónapokban volt a legmagasabb. 9
A jelentett esetek 45,7%-a férfi, 54,3%-a nő volt. A betegek több mint négyötöde (3 666 fő) 60 év feletti volt. Igen jelentős számban kerültek bejelentésre a 70-79 (1 296 fő; 29,1%) és a 80-89 éves (1 284 fő; 28,8%) korcsoportba tartozó betegek. Az átlagos életkor 72,6 év, a medián életkor 75 év volt. BNO főcsoport alapján a leggyakoribb alapbetegség/felvételi diagnózis a keringési rendszer betegsége volt, melyet a fertőző és parazitás megbetegedések és a légzőrendszer megbetegedései követtek. A fekvőbetegek körében legnagyobb arányban belgyógyászati, fertőző betegellátó és tüdőgyógyászati osztályokról kerültek bejelentésre egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések. A jelentett betegek több mint egy hatoda (759 fő) esett át műtéti beavatkozáson a kórházi tartózkodás során. A CDI ismert kockázati tényezői tekintetében kiemelkedően magas volt az antimikrobiális terápiában részesült betegek száma (3 538; 79,2%) és magas volt a korábbi kórházi kezelésben részesültek száma (2 416; 54,1%). Jelentős számú beteg kapott savcsökkentő kezelést (1 459; 32,7%) Minden hatodik esetet (739; 16,6%) más egészségügyi intézményből behurcolt fertőzésnek jelentettek, jelentős intézményi különbségekkel. Az éves szinten legalább 25 esetet bejelentő telephelyek esetében 0,0-69,3% között mozgott a behurcolt esetek aránya. Összesen 88 (2,0%) betegnél rögzítették a bejelentés során, hogy a Clostridium difficile fertőzés halmozódás része. A Clostridium difficile fertőzés klinikai megjelenésre vonatkozóan 4 361 (97,6%) bejelentésnél szerepelt adat. Összesen 4 097 betegnél jelentettek Clostridium difficile okozta hasmenést, közülük 3 861 betegnél kizárólag hasmenést, más klinikai megjelenési forma nélkül. Pseudomembranosus colitis és/vagy toxikus megacolon 163 betegnél (3,7%) került regisztrálásra. Nyolcvannégy beteg esetében egyéb fertőzések (húgyúti fertőzés, alsó légúti fertőzés, bőr- és lágyrészfertőzés, arthritis, vagy egyéb) is regisztrálásra kerültek az adatlapon. A kimenetel tekintetében 4 102 (91,9%) esetre vonatkozóan jelentettek a kórházak információt. A meghalt betegek közül 84 esetben (7,9%) jelentettek pseudomembranosus colitis-t és/vagy toxikus megacolon-t. A jelentések szerint 123 beteg (a meghaltak 11,6%-a), halálában közrejátszott a Clostridium difficile fertőzés. Az ápolási idő kiszámításánál 4 139 (92,7%) ápolt adatait lehetett figyelembe venni. Ezek alapján az ápolási napok átlagos száma 25,5 nap, medián száma 18 nap volt (minimum 0, maximum 497 nap). A fertőzés igazolására leggyakrabban Clostridium difficile szabad toxin kimutatást alkalmaztak (3 547; 79,4%), illetve a Clostridium difficile izolálását (648; 14,5%). A kórházi felvétel és a fertőzés mikrobiológiai megerősítése (mintavétel) között eltelt idő 4 231 (94,8%) betegnél volt számolható: átlagosan 15,3 nap, medián 9 nap (minimum 0, maximum 1 075 nap) telt el a jelentésben szereplő kórházi felvételi időpont és a CDI mikrobiológiai igazolása között. 10
1.D. Egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzések A 2005 óta fennálló jelentési kötelezettség az aktív fekvőbeteg intézetekben (a továbbiakban: kórház) kialakult egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzésekre vonatkozik. A jelentendő egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzések azonosítása az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) meghatározása szerint történik. Laboratóriumi vizsgálattal igazolt primer véráramfertőzés: a beteg 1 vagy több hemokultúrájából kórokozó tenyészett ki, VAGY a betegnél az alábbi jelek vagy tünetek közül legalább egy fennáll: láz (>38ºC), hidegrázás, hypotensio és a beteg 2 vagy több különböző alkalommal, általában 48 órán belül levett hemokultúrájából a commensalis baktériumflóra valamely tagja, ún. bőrkontamináns (koaguláz-negatív staphylococcusok, Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp.) tenyészett ki. Laboratóriumi vizsgálattal igazolt szekunder véráramfertőzés: ugyanaz a mikroorganizmus tenyésztett ki egy másik fertőzés helyéről vett mintából, mint a hemokultúrából, VAGY klinikailag kellőképpen alátámasztható, hogy a véráramfertőzés másodlagosan alakult ki egy másik lokalizációjú fertőzés, invazív diagnosztikus eljárás, vagy idegen test miatt. 2012. január 1. és december 31. között 65 kórház 2 135 véráramfertőzést (a továbbiakban: VÁF) jelentett. A bejelentések esetszáma minimum 1 és maximum 332 között mozgott. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (A megyei kormányhivatalok népegészségügyi szakigazgatási szerveinek szakmai tevékenységéről) és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (Kórházi ágyszám-és betegforgalmi kimutatás) jelentése alapján a 2012. évre vonatkozóan az alábbi adatok állnak rendelkezésünkre: kibocsátott betegek száma (csak a jelentő kórházakra vonatkozóan): 1 611 416; ápolási napok száma (csak a jelentő kórházakra vonatkozóan): 13 312 322; a mikrobiológiai vizsgálatok száma (az összes kórházra vonatkozóan): 599 982; a haemokultúrák száma (az összes kórházra vonatkozóan): 134 819; ebből a pozitív haemokultúrák száma: 30 377 volt. A jelentő kórházak száma 65, ami a jelentő kórházak betegforgalma tárgyévben a hazánkban ellátott betegek 77,7%-át, az ápolási napok 71,7%-át tette ki. A jelentő intézmények betegforgalmát figyelembe véve a véráramfertőzések incidenciája 13,2 (10 000 kibocsátott betegre számítva), az incidencia sűrűség pedig 16 (100 000 ápolási napra számítva), mely értékek az előző évekhez képest emelkedő tendenciát mutatnak. Az incidencia percentilisei az alábbi értékek között mozogtak: P25: 3,3;P50:7,9;P75:17,3 11
Az incidencia sűrűség percentilisei az alábbi értékek között mozogtak: P25: 2,5;P50:9,9;P75:21,5 A bejelentett véráramfertőzésben szenvedő betegek medián életkora 63 volt (0 100), a nemek szerinti megoszlása: 58% férfi, 42% nő. A VÁF esetek 34%-a 70 év feletti betegeket érintette. Az összes jelentett véráramfertőzés 48%-a a 40-69 év közötti korosztályban fordult elő. A véráramfertőzések nem és korcsoportos megoszlása nem különbözik az előző évektől. Leggyakrabban az intenzív betegellátó osztályokról (43%), a belgyógyászati osztályokról (36%), illetve sebészeti jellegű osztályokról (21%) jelentettek véráramfertőzéseket. 2012-ben a véráramfertőzések eredetük szerinti megoszlás alapján 1 311 eset (62%) primer, 824 eset (38%) pedig szekunder volt. A szekunder véráramfertőzések kiindulási alapjául szolgáló lokális fertőzés leggyakrabban pneumónia és alsó légúti fertőzés (12%), egyéb fertőzés (11%), sebfertőzés (7%), húgyúti fertőzés (5%), emésztőszervi (1%), bőrés lágyrész fertőzés (1%) volt. A VÁF diagnózisának felállítása során 3 344 haemokultúra eredménye került rögzítésre. Az egy véráramfertőzésre jutó haemokultúrák száma 1,8 volt. A véráramfertőzések leggyakoribb kórokozói a következők voltak: Staphylococcus aureus (290), Coag. Neg. Staphylococcus (245) és Escherichia ssp. (238). A 2 135 véráramfertőzés eset közül 364 fő (17%) hunyt el a kórházi tartózkodás időtartama alatt. A véráramfertőzések kialakulásában szerepet játszó rizikótényezők három csoportba sorolhatók: a beteg intrinsic (belső) rizikó tényezői, a katéterezéssel összefüggő extrinsic (külső) rizikótényezők és a kórokozó intrinsic tulajdonságai. A beteg belső kockázati tényezőit és a kórokozók intrinsic tulajdonságait nehéz befolyásolni, viszont a külső rizikótényezők sikeresen kiküszöbölhetőek. 12
2. KÖTELEZŐEN VÁLASZTHATÓ SURVEILLANCE-OK A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszerben (NNSR) a sebfertőzés és az intenzív terápiás eszközhasználattal összefüggő fertőzések alrendszere választható surveillance. A kórházak a választott surveillance-t legalább 6 hónapon keresztül, folyamatosan végzik, és az adatokat online jelentési rendszerben rögzítik. 2.A. Sebfertőzés surveillance A hazai sebfertőzés surveillance protokollja a CDC NNIS definícióin és módszertanán alapul, hasonlóan, mint az Európai Betegségmegelőzési Központ (ECDC) által koordinált surveillance. A jelentés beteg alapú, azaz a kiválasztott műtéti kategórián belül a surveillance periódus alatt valamennyi páciens, valamint e betegek körében a felismert sebfertőzésre vonatkozó adatok rögzítettek. A jelentés a 2012. január 1. és 2012. december 31. között végzett operációk adatait összesíti. A 2012-es évben 47 kórház, 66 manuális osztályon végzett sebfertőzés surveillance-t. A Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszerbe rögzített műtétek száma 8 494 volt, amely 24 műtéti típus között oszlott meg. Összesen 299 fertőzés került felismerésre, a minden műtétre kiterjedő sebfertőzési arány 3,5% volt. Valamennyi régióban és egy kivételével minden megyében legalább egy intézmény részt vett a surveillance-ban. A 2012. évben az intézményenként bejelentett műtétek száma 13 és 779 között mozgott, az intézményekre vonatkozó átlag 181, a medián 118 operáció volt. A választott műtéti típusok közül a legnagyobb számban a császármetszés, cholecystectomia, csípőprotézis beültetés, sérvműtét és vastagbél műtét került kiválasztásra, az ezeket a műtéti kategóriákat választó kórházak száma is a legmagasabb volt. Az országos kumulatív incidencia (sebfertőzések száma 100 operációra vonatkoztatva) jelentősen eltér a különböző műtéti kategóriák esetén, 0 és 33,3% között mozgott. Az eltérés oka egyrészt az egyes műtéti típusok különböző kockázatából, a beteg populáció rizikótényezőiből, másrészt az alacsony műtétszám melletti sebfertőzések felismeréséből, illetve elmaradó diagnózisából fakad (pl. a páciens nem a műtétet végző egészségügyi intézményben kerül a későbbiekben ellátásra). Az egyes műtéti típusokon belül is jelentős eltérések tapasztalhatóak az egyes kórházak kumulatív incidenciájában; egyes kórházakban nem regisztráltak sebfertőzést, míg másik kórházakban a kumulatív incidencia akár 25% feletti értéket is elért. 13
A kiugróan alacsony, illetve magas helyi kumulatív incidencia esetén javasolt sebfertőzés surveillance további folytatása, valamint a surveillance tevékenység és a sebfertőzések megelőzéséről szóló irányelv helyi betartásának felülvizsgálata a szélső (az országos átlagtól eltérő, a 25%-os és 75%-os percentiliseken kívüli) értékek okainak azonosítása céljából. A kórházi kibocsátás utáni utókövetések és a posztoperatív kórházi tartózkodás időtartalma műtéti kategóriánként eltérő volta, a felismert sebfertőzések eltérő száma miatt egyes műtéti típusoknál, amelyeknél a kórházi tartózkodás alatt legalább egy sebfertőzést diagnosztizáltak, az incidencia sűrűséget is meghatároztuk. (Az incidencia-sűrűség számítása: a kórházi benntartózkodás alatt diagnosztizált sebfertőzések száma 1 00 posztoperatív ápolási napra vonatkoztatva.) Valamennyi műtéti kategóriát összesítve, a posztoperatív ápolási napok mediánja 6 nap volt (P25:4, P75:9), 167 fertőzést diagnosztizáltak a kórházi tartózkodás alatt, ami az összes fertőzés 55,9%-a. A legmagasabb incidencia-sűrűséget a vékony- (13,2) és vastagbélen (5,6), illetve ennek függelékein (APPY: 7,5), valamint a gyomron (7,0 kórházi tartózkodás alatt diagnosztizált sebfertőzés 1 000 posztoperatív ápolási napra) végzett műtétek esetén tapasztaltuk. A legalacsonyabb incidencia-sűrűséget (azon műtétek esetén, ahol a kórházi benntartózkodás alatt sebfertőzést diagnosztizáltak) a következő műtétek esetén volt megfigyelhető: térd- (0,5), csípőprotézis (1,5) műtét, császármetszés (0,8), abdominalis hysterectomia (1,7) és sérv operáció (1,1 kórházi tartózkodás alatt diagnosztizált sebfertőzés 1 000 posztoperatív ápolási napra). Az NNSR adatai országos referenciaként szolgálnak a résztvevő kórházak számára. A surveillance-ban résztvevő kórházak összehasonlíthatják sebfertőzési arányaikat az országos arányokkal (kumulatív incidenciát és incidencia denzitást is). A surveillance tevékenység végzése során, kórházi szinten azonosíthatók az esetleges helytelen gyakorlatok, megalapozhatók a sebfertőzések csökkentésére szükséges intézkedések, követhetők az időbeni változások, ugyanúgy, mint a megelőző tevékenységek hatékonysága. A jelentett férfi betegek átlagos életkora 58, a nőké 46 év volt, a medián 61 és 38 év volt a 2012. évben; a fiatalabb populációt képviselő, császármetszésen átesett nők életkorát nem számítva a nők életkora közel azonos a férfiakéval: átlag: 58, medián: 60 év. Azon műteti kategóriákban, amelyek mindkét nem esetén elvégezhetők, a betegek 43,5%-a volt férfi. Az operációk 38,6%-át kellett sürgősséggel elvégezni, a további kockázati tényezők tekintetében a műtéti seb 14%-ban szennyezett vagy fertőzött volt, a rossz általános preoperatív fizikai 14
státusz (ASA 3,4,5 stádium American Society of Anesthesiologists Physical Status Measure) 23,2%-ban, és az elhúzódó műtéti időtartam az operációk 7,3%- ában volt megfigyelhető. (Az operációk hosszának besorolásánál a CDC által meghatározott határértékeket alkalmaztuk.) A műtéti kategóriák közül az appendectomián átesettek medián életkora volt a legalacsonyabb (28 év), míg a fractura nyílt repozíciója műtéti típus (a jelen esetben pertrochanter femur törések ellátása protézis beültetés nélkül) betegeinek medián életkora (80 év) volt a legmagasabb. A férfiak aránya a legmagasabb a végtag amputáció (74,6%) és a hernia műtétek (HER: 74%, Egynapos HER: 77,4%) esetén, a nőké a mastectomia (97,8%) és az epeút, máj vagy hasnyálmirigy műtétek esetén (100%) volt (azon műteti kategóriákat figyelembe véve, melyek mindkét nemnél elvégezhetők). A sürgősséggel végzett műtétek aránya a legmagasabb az appendectomia (95,5%), császármetszés (79,1%) és a transzplantáció (78,8%) esetén volt. A vastag-, vékonybél és gyomorműtétek magas, körülbelül 75%-os arányban szennyezett vagy fertőzött körülmények között zajlott. A betegek igen magas százaléka esett át műtéten rossz preoperatív általános állapotban (ASA 3,4,5) a következő kategóriákban: epeút, máj vagy hasnyálmirigy műtét (100%), és coronaria bypass műtétek (87,2%). A CDC által meghatározott határérték feletti, elhúzódó műtéti időtartam magasabb arányban a laminectomia (32,8%), appendectomia (26,9%) és vastagbél műtétek (14,6%) esetén volt megfigyelhető. Az összes bejelentett sebfertőzés (N=299) 62,9%-a volt felületes, 27,8%-a mély és 9,4%-a szervi vagy üregi. Tizenkét műtéti kategóriában a felületes sebfertőzések alakultak ki több mint az esetek felében, míg a csípő- és térdprotézis műtétek, laminectomia, vastagbélműtét, transzplantáció, abdominalis hysterectomia és mellkasi műtétek esetén a mély és szervi/üregi sebfertőzések domináltak. Az észlelt 299 sebfertőzésnél 125 esetben történt és került rögzítésre mikrobiológiai mintavétel eredménye (41,8%). A kórokozók megoszlását mintavétel alacsony száma miatt csak az összes műtéti típusra vonatkozóan vizsgáltuk, a különböző műtéti kategóriák szerinti megoszlást nem. A megelőző évekkel megegyezően a sebfertőzések leggyakoribb kórokozói a következők voltak: Staphylococcus aureus (24,3%), Escherichia coli (21,3%), Enterococcus spp. (16,9%). A Staphylococcus aureus izolátumok közül MRSA 25%-ban igazolódott, VRE egy esetben sem került felismerésre. a 15
2.B. Intenzív terápiás osztályok eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance-a (ITO) A 2012. évben az NNSR Intenzív osztályok eszközhasználattal összefüggő surveillance alrendszerében 41 fekvőbeteg-ellátó intézmény 44 intenzív betegellátást végző osztályán gyűjtöttek adatokat. A jelentések az előző évekhez hasonlóan az intenzív osztályok típusának megfelelően kerültek az adatbázisba. A megfigyelt betegek száma 11 786 fő volt, az átlagos bennfekvési idő (ÁBI) 8,64 nap. A belgyógyászati intenzív osztályokon az ÁBI 3,6-30,0 nap között mozgott, míg a központi nem oktató intenzív osztályokon 3,1-25,1, a központi oktatást végző intenzív osztályokon 2,6-30,9 között volt. A jelentő intézmények 2012. január 1. és december 31. között 958 egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést regisztráltak. A fertőzések 70,5%-a (675) volt eszközhasználattal összefüggő és 29,5%-a (283) eszközhasználattal nem összefüggő egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés. A surveillance-t végző intézmények közül 36 rögzítette a laboratóriumi mintavételek eredményét (723 minta) és a kórokozók antibiotikum rezisztenciáját. A véráramfertőzések igazolására 328 minta, a nosocomiális pneumóniák esetében 254, a húgyúti fertőzések esetében 141 minta eredményei kerültek az adatbázisba. 16
2.C. Perinatális intenzív osztályok (PIC) eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance-a Az NNSR PIC surveillance moduljába 2012-ben 7 fekvőbeteg-ellátó intézmény 7 perinatális intenzív osztályán gyűjtöttek és szolgáltattak adatokat. A 7 PIC-en 2012. évben összesen 1 704 gyermeket láttak el a négy súlycsoporti kategóriában (<1000 g, 1001-1500 g, 1501-2500 g,> 2500 g). Az ápolási napok száma összesen 16 143 volt. Az átlagos ápolási napok száma valamennyi súlycsoportra nézve 25,24 nap volt. A megadott surveillance időszakban, az összes súlycsoportban 77 fertőzést azonosítottak, melyből 26 eset lélegeztetéssel összefüggő nosocomiális pneumónia, 13 centrális vénás katéter (CVC) használattal összefüggő és 8 köldök katéter használattal összefüggő véráramfertőzés volt. Az eszközhasználattal összefüggő fertőzések száma összesen tehát 47 fertőzés, a bejelentett fertőzések 61%-a. 17