TÁMOGATÁSI KÉRELEM FORMANYOMTATVÁNY

TÁMOGATÁSI KÉRELEM FORMANYOMTATVÁNY 1. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 1.1. címe 1.2.1. megvalósulásának helyszíne Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 1.2.2. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) 1.3. megvalósításának kezdete: év hó nap 1.4. megvalósítás befejezése: év hó nap 1.5. elszámolható költségei összesen (Ft) 1.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 1.7. A támogatás mértéke (%) a) Új létesítmény létrehozása 1 1.8.1. jellege (a legjellemzőbbet, kérjük, húzza alá): b) Termékkínálat bővítése új termékkel 2 c) Termelési folyamat alapvető megváltoztatása 3 d) Bővítés 4 1.8.2. innovációs tartalommal bír 5? igen nem 1.8.3. kiegészítő jelleggel energia-megtakarítást, megújuló igen nem energia felhasználást is céloz? 6 1.8.3.1. Az 1.5. pontban jelzett elszámolható költségekből az energiahatékonysági célt szolgáló költségek (Ft) 7 1.8.3.2. Az 1.5. pontban jelzett elszámolható költségekből a megújuló energia felhasználásához kapcsolódó költségek (Ft) 8 1.9.1. A jelen fejlesztési programhoz kapcsolódóan tett-e fejlesztési igen nem adókedvezmény igénybevételére irányuló bejelentést? 1.9.2. A jelen fejlesztési programhoz kapcsolódóan tervez-e tenni igen nem fejlesztési adókedvezmény igénybevételére irányuló bejelentést? 1.10. Más fejlesztési projekt bejelentéséhez kapcsolódóan, a jövőben még lehívható fejlesztési adókedvezmény összege (ezer Ft) 1.11. Kultúra (film, sport, stb.) támogatására a társasági adókötelezettség terhére juttatott összeg várható éves összege a kötelező fenntartási időszakban 9 (ezer Ft) 1 Amennyiben új telephely létrehozásához kapcsolódik. 2 A támogatást igénylő által korábban nem gyártott új termék előállítása (ide nem értve a korábban gyártott termék kisebb átalakítását). 3 Teljes gyártási folyamat megváltoztatása (ugyanazon termék előállítása más eljárással). 4 Ugyanazon termék előállítása ugyanazon eljárással, de nagyobb mennyiségben, legalább egy a létesítményben gyártott termék vonatkozásában. 5 Az innovációnak nem feltétlenül kell világszínvonalú újdonságot hoznia, megvalósulása a potenciális befogadó környezetben újnak számító dolognak a helyi gyakorlatba történő bevezetésével jön létre. A máshol létrehozott fejlesztési eredmények átvétele is lehet adaptív innováció, ha a technológiai transzfer a befogadó környezetben újnak számít, s a hasznosítása e környezetben számottevő előrelépést eredményez. Igen válasz esetén kérjük az 5.3. pontban mutassa be a projekt innovációs tartalmát is. 6 Amennyiben az induló beruházás a termelőeszközök beszerzéséhez kapcsolódóan energiahatékonysági-, megújuló energia felhasználást célzó költség elemeket is tartalmaz, úgy ezek aránya az elszámolható költségeken belül nem haladhatja meg a 20%-ot. Igen válasz esetén kérjük az 5.2. pontban mutassa be a beruházás eredményeként elérhető energia-megtakarítást, illetve megújuló energia felhasználási arány változást. 7 Az elszámolható költségek a magasabb energiahatékonysági szint eléréséhez szükséges beruházási többletköltségek. Az elszámolható költségeket a következőképpen kell meghatározni: a) amennyiben a beruházás összköltségén belül az energiahatékonysági beruházás költségei külön beruházásként meghatározhatók, az elszámolható költségek ezen energiahatékonysághoz kapcsolódó költségek; b) minden más esetben az energiahatékonysági beruházás költségei olyan hasonló, kevésbé energiahatékony beruházáshoz viszonyítva határozhatók meg, amelyet a támogatás hiányában hitelt érdemlően végrehajtottak volna. Az energiahatékonysághoz kapcsolódó költséget e két beruházás költségeinek különbsége jelenti, és ez minősül elszámolható költségnek. A magasabb energiahatékonysági szint eléréséhez közvetlenül nem kapcsolódó költségek nem számolhatók el. 8 Az elszámolható költségek a megújulóenergia-termelés támogatásához szükséges beruházási többletköltségek. Az elszámolható költségeket a következőképpen kell meghatározni: a) amennyiben a beruházás összköltségén belül a megújulóenergia-termelésre irányuló beruházás költségei külön beruházásként meghatározhatók, például egy már meglévő létesítmény könnyen azonosítható kiegészítő alkotórészeként, az elszámolható költségek e megújuló energiához kapcsolódó költségek b) amennyiben a megújulóenergia-termelésre irányuló beruházás költségei olyan hasonló, kevésbé környezetbarát beruházáshoz viszonyítva határozhatók meg, amelyet a támogatás hiányában hitelt érdemlően végrehajtottak volna, a megújuló energiához kapcsolódó költséget e két beruházás költségeinek különbsége jelenti, és ez minősül elszámolható költségnek 9 Jogszabályi előírás alapján a projekt befejezését követő minimum 5 évig tart. 1

2. A TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATAI (Cégkivonat, éves beszámoló, alapító okiratban szereplő adatok alapján) 2.1. A támogatást igénylő teljes neve: 2.2. Adószám: 2.3. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel száma: 2.4. Alapítás időpontja (alapító okirat kelte): év hó nap 2.5. Főtevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése a kérelem benyújtásakor hatályos adatok alapján 2.6. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése 2.7. A támogatást igénylő ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 2.8. A támogatást igénylő székhelye: Ország Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám): Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.9. A támogatást igénylő fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező igénylők esetén) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.10. A támogatást igénylő postacíme Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Honlap: 2.11. A támogatást igénylő hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: 2.12. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: 2

3. A TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ BEMUTATÁSA 10 3.1. Gazdálkodási adatok (utolsó három lezárt év adatai ezer Ft-ban) Megnevezés 1. Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel 2. Személyi jellegű ráfordítások 3. Üzemi (üzleti) tevékenység eredménye 4. Adózás előtti eredmény 5. A társasági adó alapja 6. Adózott eredmény 7. Mérleg szerinti eredmény 8. Mérlegfőösszeg (összes eszköz) 9. Befektetett eszközök ebből tárgyi eszközök 10. Saját tőke 11. Hosszú lejáratú kötelezettségek 12. Rövid lejáratú kötelezettségek 13. Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő) A támogatási kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban a támogatást igénylőnél kölcsönzött munkaerőként dolgozó munkavállalók átlagos létszáma (fő): A támogatási kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban a támogatást igénylőnél az átlagos statisztikai állományi létszám (fő): Amennyiben nem a támogatást igénylő vállalkozás gazdálkodási adatai kerülnek figyelembe vételre a projekt értékelése során, abban az esetben, kérjük, adja meg, hogy melyik kapcsolt vállalkozása adatait vegyük figyelembe: 3.2. A támogatást igénylő más vállalkozásban fennálló tulajdonlása (Ha 10 db-nál több van, kérjük mellékletként csatolni!) Megnevezés Származási ország Adószám Tulajdoni hányad (%) Szavazati jog mértéke (%) Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel Mérlegfőösszeg Átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 3.3 A támogatást igénylő tulajdonosai: vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek. (Amennyiben 10 db-nál több van, kérjük mellékletként csatolni!) Megnevezés Származási ország Adószám Tulajdoni hányad (%) Szavazati jog mértéke (%) Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül (%) Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel Mérlegfőösszeg Átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 10 Amennyiben a bírálat során nem a támogatást igénylő vállalkozás gazdálkodási adatainak figyelembe vételét kérik, úgy kérjük hogy a 3.1-3.3 pontokhoz szolgáltatott adatokat a figyelembe venni kért kapcsolt vállalkozás vonatkozásában is megadni szíveskedjenek. 3

3.4. Adjon választ az alábbi szempontokkal kapcsolatban A támogatást igénylő, vagy kapcsolt vállalkozása Magyarországon rendelkezik saját tulajdonú telephellyel. A támogatást igénylő vagy kapcsolt vállalkozása rendelkezik legalább három lezárt (beszámolóval alátámasztott), teljes (365 napot jelentő) üzleti évvel. A támogatást igénylő és kapcsolt vállalkozásai által Magyarországon foglalkoztatottak létszáma (fő). 11 Amennyiben az 1.8.1. pontban a b) választ jelölte meg, kérjük, adja meg az újrahasznált eszközöknek a projekt megkezdése előtti pénzügyi évben nyilvántartott könyv szerinti értékét. 12 Amennyiben az 1.8.1. pontban a c) választ jelölte meg, kérjük, adja meg az modernizálandó tevékenységhez kapcsolódó eszközöknek a megelőző három pénzügyi évben realizált értékcsökkenését. 13 A támogatást igénylő a kérelem benyújtását megelőző két évben azonos vagy hasonló tevékenységet szüntetett meg az Európai Gazdasági Térség területén, vagy a támogatási kérelem benyújtásakor konkrétan tervezi, hogy a támogatási kérelem tárgyát képező induló beruházás befejezését követő második év végéig ilyen tevékenységet szüntet meg az érintett területen. 3.5. Sorolja fel vállalkozásuk 5 legnagyobb vevőjét, mutassa be részesedésüket az éves nettó árbevételből Vevő megnevezése Részesedés előző évi nettó árbevételből (%) 3.6. Sorolja fel vállalkozásuk 5 legnagyobb szállítóját, mutassa be részesedésüket cégük előző évi szállítói forgalmából Szállító megnevezése Részesedés előző évi bruttó szállítói forgalomból (%) 3.7. Mutassa be vállalkozásuk piaci részesedését, 14 a piac nagyságát, a főbb piaci szereplőket, és a piac várható alakulását a fejlesztést követően. 11 A kérelem benyújtását megelőző üzleti év éves átlagos statisztikai állományi létszámából, továbbá a támogatást igénylőnél foglalkoztatott kölcsönzött munkaerő a támogatási kérelem benyújtását megelőző 12 havi átlagállományából a Magyarországon foglalkoztatottak száma. 12 Jogszabályi előírás alapján az elszámolható költségeknek legalább 200 %-kal kell meghaladniuk az újrahasznált eszközöknek a munkák megkezdése előtti pénzügyi évben nyilvántartott könyv szerinti értékét. Nemcsak a közvetlenül újrahasznált eszközöket (pl. gépek), hanem a közvetett eszközöket (pl. gyártócsarnok vagy raktár) is figyelembe kell venni e szabály alkalmazása során, de csak az új tevékenység arányában. 13 Jogszabályi előírás alapján az elszámolható költségeknek meg kell haladniuk a modernizálandó tevékenységhez kapcsolódó eszközöknek a megelőző három pénzügyi évben realizált értékcsökkenését. 14 Azon a piacon, ahol a fejlesztés megvalósul. 4

4. A TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ EGYÉB PROJEKTJEI 4.1.Sorolja fel azon projektjeit, amelyhez az elmúlt három évben állami (hazai 15 és uniós) támogatás került megítélésre, illetve amelyekkel kapcsolatban még el nem bírált támogatási kérelemmel rendelkezik. Projekt címe megvalósítás helyszíne Támogatás éve 16 Megítélt támogatás elszámolható költsége program neve Pályázati azonosító szám 4.2. Kérjük, adja meg folyó pénzügyi évben és az azt megelőző két pénzügyi év során a támogatást igénylő továbbá az olyan vállalkozások, amelyekkel a támogatást igénylő az 1407/2013/EU bizottsági rendelet 2. cikk (2) bekezdése alapján egy és ugyanazon vállalkozásnak 17 minősül részére Magyarországon megítélt csekély összegű támogatások összegét. (Ft) 4.3. Kérjük amennyiben rendelkezik olyan hatályos támogatási szerződéssel, amelyben munkahelyek megtartására, új munkahelyek létesítésére vállalt kötelezettséget adja meg az alábbi adatokat. szerződés száma szerződésben rögzített bázislétszám (fő) szerződésben létrehozni vállalt új munkahelyek száma (db) Megítélt támogatás elszámolható költsége szerződés időbeli hatálya program neve 4.4. Kérjük amennyiben rendelkezik olyan hatályos támogatási szerződéssel, amelyben a bérköltség (vagy személyi jellegű ráfordítások) növelésére vállalt kötelezettséget adja meg az alábbi adatokat. szerződés száma szerződésben rögzített bázisadat szerződésben vállalt növekedés Megítélt támogatás elszámolható költsége szerződés időbeli hatálya program neve 4.5. Kérjük, adja meg a vállalatcsoport más tagja(i) által, a jelen projekt megvalósulási helyszínével azonos megyében megvalósításra kerülő (került), jelen támogatási igény benyújtását megelőző 3 évben megkezdett beruházási támogatásban részesült beruházások adatait 18. Projekt címe megvalósítás helyszíne Támogatás éve Megítélt támogatás elszámolható költsége program neve Pályázati azonosító szám 15 Beleértve a fejlesztési adókedvezményt is. 16 A támogatási döntés dátuma az irányadó. 17 Egy és ugyanazon vállalkozás: valamennyi vállalkozás, amelyek között az alábbi kapcsolatok legalább egyike fennáll: a) valamely vállalkozás rendelkezik egy másik vállalkozás részvényesei vagy tagjai szavazati jogának többségével; b) valamely vállalkozás jogosult kinevezni vagy elmozdítani egy másik vállalkozás igazgatási-, irányítási- vagy felügyeleti testülete tagjainak többségét; c) valamely vállalkozás jogosult meghatározó befolyást gyakorolni valamely másik vállalkozás felett az utóbbi vállalkozással kötött szerződés alapján vagy az annak alapító okiratában vagy társasági szerződésében meghatározott rendelkezésnek megfelelően; d) valamely vállalkozás, amely részvényese vagy tagja egy másik vállalkozásnak, az adott vállalkozás egyéb részvényeseivel vagy tagjaival kötött megállapodás szerint egyedül ellenőrzi az említett vállalkozás részvényesei, illetve tagjai szavazati jogának többségét. Az a)-d) pontban említett kapcsolatok bármelyikével egy vagy több másik vállalkozáson keresztül rendelkező vállalkozásokat is egy és ugyanazon vállalkozásnak kell tekinteni. 18 Egyetlen beruházási projekt részének kell tekinteni a statisztikai célú területi egységek nómenklatúrája szerint ugyanabban a 3. szintű régióban támogatott másik beruházás munkáinak megkezdésétől számítva három éven belül csoportszinten ugyanazon kedvezményezett által megkezdett induló beruházást. 5

5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Jelölje meg, hogy a beruházás melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) Eszközbeszerzés Eszközbeszerzéshez kapcsolódó infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licence, gyártási know-how beszerzések Eszközbeszerzéshez kapcsolódó szoftverbeszerzés Eszközbeszerzéshez kapcsolódó minőség-, környezet és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetése és tanúsíttatása 5.2. Kérjük, adja meg a beruházás várható eredményeit! segítségével teremtett új munkahelyek száma (db) A teremtett új munkahelyekből kapcsolt vállalkozásnál képződő új munkahelyek száma (db) Tartós munkanélküliek aránya az új munkahelyek számából (%) Megváltozott munkaképességűek aránya az új munkahelyek számából (%) Az új munkahelyekhez kapcsolódó átlagos tervezett bruttó bér az üzembe helyezés évében (Ft/hó/fő) segítségével teremtett új munkahelyek megnevezése és FEOR-08 kódja: Megnevezés 4 számjegyű FEOR-08 kód Darabszám Egyéb eredmények: Amennyiben a projekt eredményeként legalább részben kapcsolt vállalkozásnál is keletkezik új munkahely, úgy kérjük, adja meg az érintett kapcsolt vállalkozás nevét és a létszámbővítéssel érintett tevékenység TEÁOR 08 számát és megnevezését: Kapcsolt vállalkozás neve Létszámbővítéssel érintett tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése 6

5.3. Kérjük, mutassa be a megvalósítani tervezett beruházást! 7

5.4. költségvetése 5.4.1. Elszámolható költségek Sorszám 1. Költség megnevezése Támogatható tevékenység 19 Számviteli kategória 20 A költségtétel a projekt mely részéhez kapcsolódik 21 22 Egységár Telephely (Ft) Darabszám (db) Le nem vonható ÁFA összesen (Ft) Összesen 23 (Ft) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 19 Az 5.4.2 pont szerinti táblázat oszlopai szerint 20 Az 5.4.2 pont szerinti táblázat sorai szerint 21 1.8.1. (Új létesítmény létrehozása; Termékkínálat bővítése; Termelési folyamat megváltoztatása; Bővítés) vagy 1.8.3. pontok (Energia megtakarítás; Megújuló energia felhasználás) szerinti besorolás 22 Csak több telephelyen megvalósuló beruházások esetén kérjük kitölteni 23 =(egységár*db)+ le nem vonható ÁFA 8

5.4.2 Elszámolható költségek és tevékenységek Tevékenységek - költségkategóriák 11. IMMATERIÁLIS JAVAK 113. Vagyoni értékű jogok 114. Szellemi termékek TÁRGYI ESZKÖZÖK 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 123. Épületek, épületrészek, tulajdoni hányadok 124. Egyéb építmények 125. Üzemkörön kívüli ingatlanok, épületek 126. Ingatlanokhoz kapcsolódó vagyoni értékű jogok 13. MŰSZAKI BERENDEZÉSEK, GÉPEK, JÁRMŰVEK 131. Termelő gépek, berendezések, szerszámok, gyártóeszközök 132. Termelésben közvetlenül résztvevő járművek 14. EGYÉB BERENDEZÉSEK, FELSZERELÉSEK, JÁRMŰVEK 141. Üzemi (üzleti) gépek, berendezések, felszerelések 143. Irodai, igazgatási berendezések és felszerelések 144. Üzemkörön kívüli berendezések, felszerelések ÖSSZESEN %-os arány (az összes költség arányában) Eszközbeszerzések Infra- Eszközbeszerzés strukturális és hez kapcsolódó ingatlan gyártási licenc, beruházás gyártási knowhow beszerzések Információs technológia fejlesztése Hardver költség Szoftver költség tervadatok, forintban Minőség-, környezet- Összesen és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó költségek 5.4.3 A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakok-támogatható tevékenységek 2017. II. félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2018. I. félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek Összesen Eszközbeszerzések Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási know-how beszerzések Információs technológia fejlesztése Hardver költség Szoftver költség tervadatok, forintban Minőség-, Összesen környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó költségek 5.4.4 Előleg igénylés 24 Amennyiben a projekt megvalósításához támogatási előleget igényel, kérjük, adja meg az alábbi adatokat: Igényelt előleg (Ft) Az előleg igénylésének tervezett ideje (év, hónap) 5.5. - Források (Ft, illetve %) 25 Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. rendelkezésre álló egyéb forrás (szervezet megnevezésével) II/1. államháztartás központi alrendszeréből II/2. államháztartáson belüli egyéb szervezettől II/3. kormányzati szektorba sorolt egyéb szervezettől II/4. a II/1. II/3. pontban felsorolt szervezetek tulajdonában álló gazdasági társaságtól, alapítványtól, közalapítványtól II/5. külföldi forrásból III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen (I.+II.+III.) 100% 24 előleg egy alkalommal igényelhető, melynek maximális mértéke a megítélt támogatási összeg legfeljebb 50%-a, de maximum 500 millió Ft. A támogatási előleggel való elszámolásig további támogatás nem kerül folyósításra. 25 Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie. 9

Amennyiben a projekt megvalósításához bankhitelt vesz igénybe, kérjük, adja meg az alábbi adatokat. A hitelt nyújtó pénzintézet neve A hiteltörlesztés kezdő éve A hiteltörlesztés utolsó éve A törlesztési időszakban fizetendő kamat éves összeg (ezer forint) Dátum Aláírás Felhívjuk a támogatást igénylők szíves figyelmét, hogy a támogatási kérelem mellé csatolni szükséges a vállalkozás tervezett beruházás hatásait is számszerűsítő üzleti tervét 26, illetve a tervezett beszerzésekhez kapcsolódóan minden költségelemről 2 db 27 árajánlatot! 26 Kérjük, hogy az üzleti tervet a fenntartási időszak végéig terjedő időszakra szíveskedjenek elkészíteni. A kapcsolódó mérleg- eredmény- és létszámterveket két (beruházás megvalósulásával és a beruházás megvalósulásával nem számoló) változatban szíveskedjenek elkészíteni. 27 Indokolt esetben 1 db árajánlat benyújtása is elegendő lehet, (pl.: a meglévő technológiai sorba csak egy gyártó terméke illeszthető be, esetleg egyedi eszköz megrendelése szükséges) ebben az esetben kérjük, hogy a támogatási kérelemhez csatolt nyilatkozatukban fejtsék ki az 1 db árajánlat benyújtásának az okát. 10