Egészségbiztosítási szakorvosképzés Budapest 2017. 04.12. Előadó: Dr. Bogdán Zsuzsanna 1
Ebtv. 43. Táppénz jogosultság Fennálló biztosítási jogviszony Orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség 3 %-os pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettség 2
Keresőképtelenség 1. A táppénzre jogosultsághoz elengedhetetlen feltétel a keresőképtelenség, de nem minden keresőképtelen személy jogosult táppénzre. 102/ 1995 (VIII.25. ) Korm. rendelet a keresőképesség orvosi elbírálásáról Ebtv. 44. Keresőképtelen, az a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni; b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyisegélyre nemjogosult; c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja; d) a szülő, a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára, abban az esetben, ha a szülő gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátástnyújtó intézményben; e) az a szülő, aki 12évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja és a gyermeket a saját háztartásában neveli; f) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül; g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. 3
Keresőképtelenség 2. h) méltányosságból adható táppénz tekintetében a szülő aki 12 éves vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja 12 éves vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára, abban az esetben, ha a szülő gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg ellátást nyújtó intézményben Ø Keresőképtelenség igazolása (orvosszakmai tevékenység) Ø Keresőképtelenség visszamenőleges igazolása (orvos-5 nap, Fővárosi / Megyei Kormányhivatal Járási Hivatal(NRSZH)-FOB 6 hónap) Ø Biztosított kötelezettségei a keresőképtelenség alatt Ø Meg kell a táppénz folyósítását szüntetni: ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálásának ellenőrzése során a szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos általi vizsgálatához nem járult hozzá. ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetve a gyógyulását tudatosan késlelteti. Munkáltatói felülvizsgálat kezdeményezése 4
Keresőképtelenség (példa) Ø A biztosított anya 2010.08.01-től áll biztosítási jogviszonyban. 2015.06.10-én szül és CSED-et, GYED-et kap 2017.06.10-éig, majd GYES-ben részesül 2017.07.11-től. Ismételten várandós a GYES folyósításának az időszaka alatt és veszélyeztetett terhesség címén 9 es kóddal keresőképtelen lesz. Táppénzt kér. Jogosult táppénzre? Helyes eljárás a munkáltató részéről (foglalkoztatói igazolás kiállítása) 5
Beszélő keresőképtelenségi kódok Miről vallanak a kódok? Táppénz jellege Keresőképtelenségi kód Üzemi baleset 1 Foglalkozási megbetegedés 2 Közúti baleset 3 Egyéb baleset 4 Beteg gyermek ápolása 5 Terhesség-szülés miatti keresőképtelenség 6 Közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy hatósági elkülönítés 7 Egyéb keresőképtelenség 8 Veszélyeztetett terhesség 9 10 -es kód? 6
Keresőképtelenség és a kód váltás Jelentősége a táppénz elbírálásánál: Kód váltás esetén új, vagy folyamatos keresőképtelenségről beszélünk? Az orvosnak kezdő, vagy folyamatos orvosi igazolástkell kiállítania? Táppénzre való jogosultságelsőnapja, jelentősége 8 -askód váltása egyéb kódra pl.: 9 -es Egyéb keresőképtelenségi kód (pl.: 1, 9, stb.) váltása 8 -as kódra A biztosítottat a háziorvos keresőképtelenné nyilvánítja 9 -es kóddal 2017.03.20-án. 2017. 05.12-én kórházba kerül, majd 2017.05.20-án szül. A kórházból távozik 2017.05.25-én, a kórház kiadja a kórházi igazolást 2017.05.12-től 2017.05.25-ig 8 -as kóddal. Bsz, vagy folyamatos táppénz vagy csed? 7
Betegszabadság (Mt. 126. )/1 Nem társadalombiztosítási ellátás Kizárólag a biztosított saját betegsége miatti keresőképtelensége esetén jár. Az Mt. szabályozza, ezért a munkavállalókra kell alkalmazni, így nem jár bsz.: egyéni vállalkozónak, társas vállalkozónak, megbízási jogviszony alapján biztosítottnak, vállalkozási jogviszony alapján biztosítottnak, választott tisztségviselőnek A táppénz igénybevételét megelőzően a munkáltató a keresőképtelenség első 15 munkanapjára fizet ellátást Bsz. mértéke a távolléti díj 70%-a Időarányosan járó ellátás Mikor jár táppénz a betegszabadság után? 8
Betegszabadság (Mt. 126. )/2 Betegszabadság kiadása A munkáltató a munkavállaló számára a betegség miatti keresőképtelenség tartamára betegszabadságot fizet Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően nem jár betegszabadság a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenség, valamint a veszélyeztetett várandósság miatti keresőképtelenség tartamára. Nem jogosult betegszabadságra: 1,2,5,6,7,9 9
Táppénz jogosultság időtartama Ebtv. 46. (1) bekezdés Táppénz a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt, a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző 48/A. (1) bekezdése szerinti folyamatos biztosítási időszak alatt a Tbj. 5. -ában meghatározott biztosításban töltött napoknak megfelelő számú napra, de legfeljebb egy éven át; Honnét kell nézni a folyamatos biztosításban töltött idő kezdő napját? Keresőképtelenség első napja! 10
Gyermekápolási táppénz Jogosultsági feltétele azonos a táppénz általános feltételeivel Jogosult: az anya kórházi ápolás alatt álló 1 évesnél fiatalabb gyermekét szoptatja Szülő, aki 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja Méltányosságból 12. éves vagy annál idősebb, de 18 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja Szülők bármelyike igényelheti: ü vér szerinti és az örökbefogadó szülő, és az együtt élő házastárs ü Az a szülő aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni és azörökbefogadási eljárás már folyamatban van ü Gyám ü Nevelőszülő, helyettes szülő 11
Gyáp időtartama jogosultság időtartama a gyermek életkorától, illetve attól függ, hogy a biztosított egyedülálló-e. A gyermekápolási táppénz a keresőképtelenség időtartamára jár legfeljebb azonban: az 1 évesnél fiatalabb gyermek szoptatása, ápolása címén a gyermek 1 éves koráig, az 1 évesnél idősebb, de 3 évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 84 naptári napon át, 3 évesnél idősebb, de 6 évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként a szülőnek 42, egyedülállónak 84 naptári napon át, 6 évesnél idősebb, de 12 évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként a szülőnek 14, egyedülállónak 28 naptári napon át. (Eb.tv. 46. (1) bek.) Változás: 2016.07.01-jétől a Gyáp napok száma Új 46. (1a) bekezdés: Ha a biztosított szülő a gyermek ápolása címén igényel táppénzt, előzményként a gyermek előző születésnapjától a gyermek következő születésnapjáig eltöltött táppénzes napokat kell figyelembe venni. 12
A Gyáp napok nem együttesen járnak a szülőknek, hanem szülőnként. 2016.07.01-jétől nem kell a másik szülőre nézve Gyáp előzményt kérni, DE! munkáltató váltás esetén saját gyáp előzményt igen! 13
A méltányosságból megállapítható gyermekápolási táppénz ØRövid biztosításban töltött idő (a) ØA jogosultságból megállapítható GYÁP napok kimerítése (b) ØA jogosultságból megállapítható kor betöltése esetén (12 éves kor felett)- (c) ØEljárás Kérelem benyújtása Feladata a kifizetőhelynek Kérelem elbírálása, folyósítás 14
A táppénz összege Táppénz mértéke a táppénz alapjának 60%-a, ha a biztosított a 48/A. (1) bekezdése szerinti folyamatos biztosítási időszak alatt rendelkezik legalább 730 a Tbj. 5. -a szerinti biztosításban töltött nappal; a táppénz alapjának 50%-a, ha a biztosított az a) pontban meghatározottnál kevesebb a Tbj. 5. -a szerinti biztosításban töltött nappal rendelkezik; a táppénz alapjának 50%-a a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, illetve a 44. d) pontjában meghatározott esetben, azzal, hogy táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét. (8.500 Ft /nap.-2017-ben) Mikortól jár 60%? A 730-dik, vagy a 731-dik naptól? Amikor a biztosított eléri a 730 napnyi folyamatos Tbj. 5. szerinti biztosításban töltött időt fel kell emelni a táppénz mértékét 60%-ra (természetesen, ha kórházban van, akkor csak 50% a mérték). 15
Csecsemőgondozási díjat érintő változások szülés szó cseréje a gyermek születése kifejezésre Csecsemőgondozási díjra jogosult az a nő, aki a gyermeke születését megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt, és akineka gyermeke a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon belül születik, vagy a biztosítás megszűnését követően negyvenkét napon túl baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül születik.
Gyermekgondozási díjat érintő változások Gyermekgondozási díjra jogosult a biztosított szülő, ha a gyermek születését megelőző két éven belül 365 napon át biztosított volt, az anya, valamint a 40. (4) bekezdésében meghatározott személy, aki részére csecsemőgondozási díj került megállapításra és a biztosítási jogviszonya a csecsemőgondozási díjra való jogosultságának időtartama alatt megszűnt, feltéve hogy a csecsemőgondozási díjra való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett és a gyermek születését megelőző két éven belül 365 napon át biztosított volt, és a gyermeket saját háztartásában neveli. Meddig szerezhető meg a jogosultsághoz szükséges 365 napi biztosításban töltött idő? Apa, egyéb személy
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!