AZ KÉRDŐÍV CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. l. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 khannad@med.umich.edu Phone: 734.232.2104 Fax: 734.763.5761 Dinesh Khanna, MD, MSc 1
Azonosító: Dátum: A következő kérdések az Ön gyomor-bélrendszeri (emésztőrendszeri) tüneteire vonatkoznak, és arra, hogy ezek milyen hatással voltak az Ön életére az elmúlt 7 nap során. Válaszoljon mindegyik kérdésre úgy, hogy a megadott módon választja ki a választ. Ha nem biztos abban, melyik választ jelölje meg egy kérdésnél, kérjük, azt a választ adja meg, amelyik közelebb áll az Ön állapotához. REFLUX 1. 2. 3. 4. okozott Önnek nehézséget lenyelni a szilárd ételt?...érzett Ön kellemetlen éles vagy égő érzést (gyomorégést) a mellkasában vagy a gyomortájékon?...érezte Ön úgy, hogy keserű vagy savanyú folyadék jön fel a gyomrából a szájába (savas reflux)?...érzett Ön gyomorégést savas ételek, például paradicsom vagy narancs elfogyasztásától? 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.375 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 5....öklendezett Ön (a korábban elfogyasztott ételből kis mennyiségeket kihányt, vagy abból egy kevés feljött a szájába)? SCORE R= 6....aludt Ön megemelt vagy félig ülő helyzetben? 7....volt Önnek hányingere? 8....hányt Ön? FELFÚVÓDÁS 9. 10. 11. 12....érezte Ön felpuffadtnak magát (úgy érezte, hogy gáz vagy levegő van a hasában)?...vette Ön észre, hogy nagyobb lett a hasa, és néha meg kellett lazítania az övét, nadrágját vagy ingét?...érezte Ön telítve magát egy kisebb étkezés után?...szellentett fokozott mértékben, vagy volt fokozott mértékben szélszorulása? 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= SZÉKLET MIATTI SZENNYEZŐDÉS 13....szennyezte be (piszkította be) Ön véletlenül az alsóneműjét, mielőtt elért volna a mosdóba? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= Dinesh Khanna, MD, MSc 2
HASMENÉS 14....volt Önnek laza széklete (hasmenése)? Az elmúlt 7 nap folyamán észlelte-e, hogy a széklete... Igen 1 Nem 0 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= 15....híg lett? TÁRSAS FUNKCIONÁLÁS Az elmúlt 7 nap folyamán milyen gyakran fordult elő, hogy az alábbiak megzavarták a társas tevékenységeket (például barátok vagy rokonok meglátogatását)? 16. Hányinger 17. Hányás 18. Gyomorfájás 19. Hasmenés 20. Aggódott amiatt, hogy véletlenül be fogja szennyezni az alsóneműjét 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= 21. Puffadás érzése Dinesh Khanna, MD, MSc 3
ÉRZELMI ÁLLAPOT 22. 23. 24....szorongott vagy aggódott emésztőszervi problémái miatt?...érezte magát kínosan emésztőszervi...adódtak problémái a szexuális kapcsolataiban emésztőszervi 25....tartott attól, hogy nem talál mosdót? 26. 27....érezte magát lehangoltnak vagy bátortalannak emésztőszervi...kerülte vagy halasztotta el az utazást emésztőszervi 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= 28. 29. 30....érezte magát dühösnek vagy frusztráltnak és tehetetlennek emésztőszervi...voltak alvási problémái emésztőszervi...érezte úgy, hogy a stressz vagy a zaklatott hangulati állapot fokozza az emésztőszervi tüneteit? Dinesh Khanna, MD, MSc 4
Az elmúlt 7 nap folyamán észlelte-e, hogy a széklete... Igen 1 Nem 0 31....keményebb lett? SZÉKREKEDÉS 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 SCORE C= 32....volt székrekedése, vagy nem tudott székletet üríteni? 33....volt kemény széklete? 34....volt fájdalmas a székletürítés? Köszönjük, hogy kitöltötte a kérdőívet! To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional wellbeing; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5