Vakcináció és védıoltások

Vakcináció és védıoltások Dr. Mészáros Ágnes Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 2013 Cél: fertızések miatti megbetegedés, rokkantság, halál megelızése Ismétlés Oltóanyagok Szövıdmények Kontraindikáció Védıoltások Lehetıségek, Gyógyszerészi feladatok Nemzetközi példák (USA, Portugália ) 1

Járványügyi intézkedésekrıl szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet CÉL: adott fertızıbetegség ellen SPECIFIKUS TARTÓS VÉDELEM (immunitás) kialakítása minimális oltási szövıdmény mellett 2

A hazai és nemzetközi tapasztalatok alapján kialakított oltási rend érvényesülését az egészségügyrıl szóló 1997. évi CLIV. törvény járványügyre vonatkozó rendelkezései, továbbá a 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet biztosítják. Az elsıdleges cél a fertızések megelızése! Fertızı forrás: Ember Állat Környezet: felület, víz, élelmiszer. Fertızı betegségek kórokozói Baktérium Vírus Gomba Paraziták Nem specifikus védekezés Kézmosás Nem fertıtleníteni, szappannal Étkezés és etetés elıtt Pelenkázás, WC használat után Látható szennyezıdés esetén Beteglátogatáskor Fertıtlenítés: kórokozó hordozás, betegnél Egészségügy: higiénés kézfertıtlenítés Környezet higiéne 3

Fertızés Amikor a kórokozó a szervezetbe eredményesen behatol, vagy már addig is ott volt csak Védekezı képesség fajlagos változása Terápia : védıoltás Hogyan tudunk a fertızésekkel szemben védekezni? Immunrendszer Nem specifikus védekezés Higiéne: személyi, környezeti Vérrel váladékkal terjedık: STD, kábítószer élvezet Konyha technológia Specifikus védekezés Gyógyszer: malária Védıoltás : aktív és passzív immunizálás 4

Mik az oltóanyag fı komponensei? Elölt teljes baktérium sejt (pertusszis, tífusz) Élı gyengített baktérium (BCG) Baktérium tok, tisztított antigén Elölt vírus (influenza) Élı gyengített vírus (MMR, varicella, sárgaláz) Vírus alkotórész (HBV, HPV) Élı (gyengített) vírus/baktérium Stimulálja az egyén saját immunválaszát A természetes fertızésre jellemzı gyenge immunológia folyamat zajlik le Jellemzıi: memória, specificitás Immunhiányos, terhes NEM kaphatja 5

Inaktivált oltóanyagok jellemzıi Teljes sejt vakcinák Inaktivált töredék vakcinák Split: influnza Subunit: influenza Sejt alkotórész: spec. fehérje: pertussis, HPV, RSV Toxoid: diphteria, tetanus, kolera és Ecoli Poliszaharid tokanyag(tokantigén): meningicocos, pneumococus, tifusz Új technológia vakcina készítésben Rekombináns technológia: HBV, HPV HBsAG-t kodoló gép elválasztása A gént beültetik élesztıbe Itt HBsAG termelıdik A termelıdött antigént kinyerik, tisztítják és AlOH-ra abszorbeálják Pl: Engerix B Standard ajánlott immunizáció: 0-1-6 hó Gyorsított: 0-1-2 hó és 12 hó booster oltás 6

Vakcina Mennyire jó? Immunológiai szempont Antigén mennyiben indít immunológiai folyamatot Hatásosság Mennyiben biztosít védettséget meghatározott megbetegedéstıl klinikai körülmények között RCT Klinikai hatékonyság Mennyiben ad védelmet a megbetegedéssel szemben Lázas betegség Oltási kontraindikációk Terhesség (élı vírus soha!) Immunológiai károsodás Malignus betegség Terápiás immunszupresszió Korábbi súlyos oltási szövıdmény Túlérzékenység, anafilaxiás reakció Átmeneti, lehetıség van pótlásra 7

Oltási kontraindikációk Az alábbi állapotok/ betegségek nem tekinthetık kontraindikációnak: Allergia, asztma, atópiás dermatitis Konvulzió a családi anamnézisben Lokális szteroid kezelés Dermatózisok, ekcéma, vagy más lokalizált bırbetegség Krónikus szív-, tüdı és vesebetegség Neurológiai betegségek (kp. Idegrendszeri bénulás, kontrollált epilepszia) Újszülöttkori sárgaság Újszölöttkori kis súly Alultápláltság Speciális csoportok egyedi elbírálást igénylı védıoltásai: HIV fertızöttek, Léphiányos betegek, innumkárosodottak, koraszülöttek. Oltási naptár: Folyamatos oltások Kötelezı BCG DTPa+IPV+Hib DTPa+IPV+Hib DTPa+IPV+Hib MMR DTPa+IPV+Hib DTPa+IPV Önkéntes PCV-13 PCV-13 PCV-13 Idıpont 0-6 hét 2 hónap 3 hónap 4 hónap 15 hónap 18 hónap 6 év BCG: Bacillus Calmette-Guerin/tuberculosis elleni oltóanyag DTPa: diftéria-tetanus-acelluláris pertussiss komponenseket tartalmazó oltóanyag Hib: Haemophillus influenzae b elleni oltóanyag IPV: inaktivált polivírus vakcina PCV-13: 13-valens konjugált pneumococcus vakcina 8

Oltási naptár: Kampány oltások MMR revakcináció 11 év VI. Osztály dtap emlékeztetı 11 év VI. Osztály Hepatitis B 13 év VII. osztály MMR: morbilli-mumpsz-rubeola elleni vakcina dtap: diftéria-tetanusz-acelluláris pertussis komponenseket tartalmazó oltóanyag újraoltás céljára Életkorhoz kötött, kötelezı védıoltások I. BCG oltások II. Diftéria-pertusszisz-tetanusz védıoltások III. Morbilli-mumpsz-rubeola védıoltások Epinfo (Orsz. Epidemiológiai Központ): Módszertani levele (2012. évi) védıoltásokról 9

Megbetegedési veszély esetén kötelezı Aktív immunizálásban kell részesíteni: a hastífuszos beteg környezetéhez tartozókat; a diftériás beteg környezetében élıket; a pertussziszos beteg környezetében a 6 éven aluli gyermekeket; a kanyarós beteg környezetében; a rubeolás beteg környezetében; a mumpszos beteg környezetében élı veszélyeztetetteket; a tetanusz-fertızés veszélynek kitett személyeket; a veszettség expozíciónak kitett személyeket; hepatitis A beteg környezetében élı veszélyeztetett személyek meghatározott körét. Tetanusz Kórokozója: Clostridiumtetani baktérium. A fertızés a talajban, porban elıforduló spóráknak roncsolt, szennyezett sebekbe jutásával jön létre. Klinikai tünetek: A baktérium szaporodása helyi tüneteket nem okoz, de TOXINJA felszívódva az idegrendszert károsítja ami súlyos, fájdalmas izomgörcsökben nyilvánul meg. Megelızése: Te (tetanus toxoid) TETIG (humán antitetanus immunglobulin) 10

Tetanusz fertızés kockázata A seb jellemzıi A sérülés A sérülés és a sebellátás között eltelt idı A seb formája Mélysége Keletkezése Tetanusz fertızésre nem gyanús 6 óránál kevesebb Vonalas Kisebb mint 1cm Éles eszközzel szerzett sérülés Tetanusz fertızésre gyanús 6 óránál több Szakított, roncsolt Nagyobb mint 1 cm Égés, szúrás, lövés, fagyás Szövetelhalás, szennyezettség Nincs Van Megbetegedési veszély elhárítása céljából önkéntesen igénybe vehetı védıoltások Influenza Mindenkit Pneumococcus Idısek, krónikus megbetegedésben 5 évenként HPV 11

Megbetegedési veszély elhárítása céljából önkéntesen igénybe vehetı védıoltások Influenza Mindenkit Gondolkodásunkat át kell formálni, hisz ma már oltani nem csak a Idısek, krónikus megbetegedésben gyereket kell! * Pneumococcus 5 évenként HPV * Smith M. Americans found indifferent to adult immunizations. MedPage Today. www.medpagetoday.com/ PublicHealthPolicy/ PublicHealth/tb/8081. Accessed April 24, 2008. Megbetegedési veszély elhárítása céljából térítésmentesen végzendı védıoltások. Influenza elleni térítésmentes védıoltásban részesíthetık: I. Fokozottan veszélyeztetettek kockázati csoportja: életkoruktól függetlenül, de hat hónaposnál idısebb, idült szív-, keringési, légzıszervi, vese-, illetve anyagcsere-betegségben szenvedık betegség vagy orvosi kezelés (általános szteroid-, vagy rosszindulatú daganat elleni terápia) miatt csökkent immunitásúak, különös figyelmet fordítva a 60 éven felüliekre; szociális otthonokban, öregek otthonában, vagy egészségügyi intézményekben huzamosabb ideig ápolt bármely korú személyek; tartós szalicilát-kezelésben részesülı gyermekek és serdülık (a Reyeszindróma veszélye miatt); 60 éven felüliek, egészségi állapotuktól függetlenül. II. Kockázati csoportokat a fertızés átvitele révén veszélyeztetı személyek: egészségügyi dolgozók, különös tekintettel a transzplantációs, az onkológiai, a hematológiai, a dializáló, a felnıttek és a gyermekek számára intenzív ellátást nyújtó, valamint a krónikus belgyógyászati osztályokon a betegekkel közvetlen kapcsolatba kerülı személyekre [többszörösen módosított 18/1998. NM rendelet 9. (3)]; szociális intézmények dolgozói. 12

Munkakörhöz kapcsolódó védıoltások Influenza Hastifusz Kullancs ecephalitis Hepatitis A és B Veszettség Diftéria és tetanusz Külföldi utazással kapcsolatos védı oltások EOK nemzetközi oltóközpontja Magyarországon aktív immunizációra 19 betegséggel szemben: sárgaláz, hepatitis A, hepatitis B, typhus abdominalis (hastífusz), meningococcus meningitis (járványos agyhártyagyulladás), veszettség, kolera, tetanusz, poliomyelitis (gyermekbénulás) elleni oltások. Hosszabb külföldi tartózkodás, tanulmányút vagy speciális feladatok ellátása elıtt kibıvülhet a sor morbilli-rubeola-mumpsz (kanyarórózsahimlı-mumpsz), varicella (bárányhimlı), pneumococcus influenza elleni oltásokkal. 13

Gyógyszertári lehetıségek és gyógyszerészi feladatok Vakcináció a gyógyszertárban Átoltottság növelése! EU Bizottság 2015-re 75%-os átoltottságot tőzött ki célul Az influenza Súlyosbítja a krónikus betegségeket Önmagában is okoz szövıdményeket Az aktív lakósság ritkán fordul orvoshoz, ık tartják fenn a járvány terjedését és okozzák a gazdasági teher jelentıs részét Hőtési lánc megvalósított, biztonságosabb! Minden lehetıséget célszerő felhasználni a népszerősítésére.. 14

Immunizáció Meghatározni azt akinek szüksége van az oltásra Feltárni az esetleges kontraindikációkat, kinél van szükség fokozott figyelemre Vakcina beadása Mellékhatások monitorozása Reagálni az esetleges mellékhatásokra Adminisztráció, oltási napló kitöltése, orvos értesítése PL.: influenza elleni védıoltás Cél: morbiditás, mortalitás csökkentése Kinek: 50 év felettiek Krónikus megbetegedésben szenvedık ( krónikus tüdı /asztma/, kardiovaszk., diabetesz, vese elégtelenség.. Várhatósan sokat lesz kórházban Gyermeket szeretne az év folyamán Idıs otthon lakója Munkahelyi kitettség Kotraindkáció: korábbi oltásra anafilaxiás reakció, élı attenuált infl. vakcinát nem adunk várandósoknak, immunszuprimált betegnek Különös óvatosság: lázas állapot, akut fertızés Beadás felkar intra musc. 15

Pneumococus vakcina Cél: pneumonia általi morbitás, mortalitás csökkentése Kiknek: 65 év felettiek Krónikus betegek: kardiovaszk., tüdı, diabetesz, vese, máj cirrózis, HIV, leukémia, malignus megbetegedés ) Kemoterápia 5 évvel ezelıtti vakcináció Kontraindikció: korábbi oltásra anafilaxiás reakció Különös óvatosság: lázas állapot, akut megfázásos állapot Beadás: felkar intra muszk. HPV Cél: HPV által okozott morbitás, mortalitás csökkentése Célcsoport: elsıdlegesen 11-12 év lányok, aki nem fertızött, akár fiuk is Kontraindikáció: korábbi életet vezsélyeztetı allergiás reakció Várandós Különös óvatosság: akut fertızés Beadás: 3-as oltás (0. idıpont, 2 hónap, 6 hónap) 16

Beteg kikérdezés Volt-e valaha súlyos allergiás reakciója immunizáció után? Van-e allergiája: élelmiszer, gyógyszer, vakcina? Beteg ma? Lázas? Várandós-e? vagy várható, hogy az lesz az elkövetkezı 3 hónap során? Kap-e kemoterápiát/ szteroidot, sugár terápiát, HIV gyógyszereket? Szed-e vérhígítót? Milyen vakciónát kapott és mikor? Reakció Helyi Szorongás Anafilaxiás reakció Tünetek Bır pír, viszketés, duzzanat Vérzés enyhe Vérzés folyamatos Félelem a tőtıl Ájulás, gyengeség, izzadás, látás zavar Ájulás eszméletvesztéssel Generalizált viszketés, erythema, urticaria, légzési nehezítettség, angioödéma, kardiovasc. kullapszus Management Borogatás, fájdalomcsillapító, antihisztamin krém helyileg Nyomás az injekció helyén Nyomókötés Célszerő leültetni/fektetni a beteget Fektessük le a beteget, borogatás a fejen, nyakon Ha nincs sérülés nyoma, mentıt kihívni Anafilaxiás protokollnak megfelelıen 17

Hogyan..? mini-, mikrotős influenza elleni oltás 2010 centralizált forgalomba hozatal EMA 1,5 mm-es tő + védelmi rendszer Súlyos mellékhatásinak gyakorisága megegyezik a fájdalom és lázcsillapítók súlyos mellékhatásával Anaphylaxia 1 millióból 1eset Hol mőködik már a rendszer? Írország Kanada Nagy Britannia Portugália USA 18

USA 1994 Seattle: 50 gyógyszerész vett részt immunizációval kapcsolatos továbbképzésen 1995 Washington: elkezdıdött az influenza elleni vakcináció Health People 2010 Gyógyszerészek feladatai immunizálás kapcsán: 19

USA: ma Mind az 50 államában végezhetnek vakcinációs tevékenységet: 30 000 gyógyszerész Kötelezı oktatáshoz és végzettséghez kötött Folyamatosan tájékozottnak kell lennie a vakcinával megelızhetı betegségek terén (EBM) USA Influenza és pneumococcus vakcina Tájékoztatási kötelezettség Mikroinjekciós rendszer Dokumentáció Saját dokumentáció Oltási napló Miért? Fertızı betegségben ma többen hallnak meg mint pl. mellrákban 20

Portugália 2008/2009 ısz óta Kötelezı képzéshez kapcsoltan Információs kampány kíséretében Átoltottság jelentısen meg növekedett Vakcináció helye 2008/2009 2009/2010 2010/2011 Gyógyszertár 26,8% 43,2% 42,4% Orvosi intézmény 51,4% 40,4% 39% 21

Portugál tapasztalatok Gyógyszertárak 60%-a csatlakozott 10 M lakosból az elsı évben 160 ezer részesült A lakosok 84,6% nagyon elégedett, 14,9% elégedett a szolgáltatással 75,4% jónak találta, hogy egy helyen vehette meg és kapta meg az oltást 91,4% idıpont egyeztetés nélkül 5 perces várakozási idı 98% másnak is javasolja a gyógyszertárat A kórokózók mindig egy lépéssel elıttünk járnak. Pasteur 22

Az Európai Unióban törzskönyvezett, általában gyógyszertárakból beszerezhetı, járványügyi szempontból jelentıséggel bíró vakcinák 1. Diftéria-tetanusz-acellulária pertussis emlékeztetı oltóanyag BOOSTRIX: diftéria tetemus toxoid BOOSTRIX Polio 2. Difteria_tetanus-poliomyelitis elleni oltóanyag felnıttek DULTAVAX diftéria toxoidot, tetanusz toxoidot és inaktivált poliovírus komponenst tartalmazó oltóanyag felnıttek emlékeztetı oltására. 3. Hastífusz elleni poliszacharid vakcinák: TYPHIM Vi, Typherix 4. Hepatitis A elleni aktív immunizálás: AVAXIM 80, HAVRIX junior és felnıtt, VAQTA junior és felnıtt 5. Hepatitis B elleni oltások: Engerix-B, H-B-VAX PRO 6. Hepatitis A és B elleni kombinált oltóanyag: Twinrix gyermekeknek (1 év 15 év), Twinrix felnıtt 7. Human Papilloma Vírus vakcinák: Cervarix (H Papiloma vírus 2 típusára), Silgard (H. Papiloma vírus 4 típusára) HPV okozta méhnyakrák, perzisztáló fertızés megelızésére 10 éves kórtól 8. Influenza elleni oltóanyagok: BEGRIVAC split vaccina, FLUARIX split vaccina, FLUVAL AB és P inaktivált teljes vírus, INFLUVAC alegység vaccina, IDFLU 9mcg és 16 mcg VAXIGRIP junior split vaccina 23

9. Kullancsencephalitis elleni oltóanyagok: Az inaktivált vírustartalmú vakcinák az állandóan, vagy átmenetileg endémiás területeken tartózkodók védelmére szolgálnak Encepur junior és felnıtt Alapimmunizálás: 3 oltásból 0, 1-3 hó múlva, 9-12 hó múlva a 2 oltás után vagy Gyorsított: 0, 7 nap, 21 nap, 12-18 hó múlva Emlékezetetı oltás: 3év, eztán 49 éves korig 5 évenként FSME-IMMUN junior és 0,5ml Alapimmunizálás: 3 oltásból 0, 1-3 hó múlva, 5-12 hó múlva a 2 oltás után vagy Gyorsított: 0, 14 nap, 4-6 héttel a 2 oltás után Speciális séma immunszuprimáltaknak!!! 10. Meningococcus vakcinák: MENCEVAX TM ACW 135 Y poliszaharid vaccina; MENINGO A+C poliszaharid vaccina; MENINGITEC konjugált Meningococcus C vaccina, MENJUGATE TH konjugált Meningococcus C-CRM vaccina, NeisVac-C Konjugált Meningococcus C vakcina 11. Morbilli, mumpsz és rubeola elleni oltóanyagok: MMR VAXPRO, Priorix 12. Pneumococcus vakcinák: Pneumo és Pneumovax 23 poliszacharid vaccina 13. Rotavírus vakcinák: ROTARIX és ROTA-TEQ orális vaccina A vakcina 6 hetesnél idısebb csecsemıknek ajánlott rotavírus-fertızés okozta gastroenteritis megelızésére. 14. Tetanusz vakcina: Tetanol pur 15. Varicella elleni oltóanyagok: VARILRIX, VARIVAX 12 hó és annál idısebb 24

Oltóanyagokkal történı oltások/ speciális immunglobulinok Passzív immunizálásra A tetanusz-fertızésre gyanús sérülések esetén: tetanusz immunglobulin TETIG 250 és 500 Hepatitis B specifikus immunglobulin: HEPATECT CP Posztexpozíciós profilaxisként adandó. Cytomegalia-fertızések (CMV) megelızésére és gyógykezelésére adható hyperimmunglobulin iv.: CYTOTECT Varicella-zoster elleni immun-globulin VARITECT CP. Adható az expozíciót követı 96 órán belül profilaxisként; immunkomprimált betegeknek vagy súlyos varicella-zoster megbetegedés esetén pedig adjuváns terápiaként. Posztexpozíciós profilaxisra azoknak az újszülötteknek javasolt, akiknek anyja a szülést megelızı 5 napon belül vagy a szülést követı 2 napon belül betegedett meg varicellában. 25