Kémiai kontamináció elkerülése

Kémiai kontamináció elkerülése Kockázatmegelőzés az infúziós terápiában www.safeinfusiontherapy.com

Kémiai kontamináció Meghatározás Okok Meghatározás Kémiai kontamináció alatt az egészségügyi dolgozók veszélyes gyógyszerekkel veszélyestetettségét értjük.. Az amerikai Munkaegészségügyi és Munkabiztonsági Hivatala (NIOSH, National Institute for Occupational Safety and Health) veszélyes gyógyszernek tekinti az alábbi tulajdonsággal rendelkező készítményeket: karcinogén, teratogén, vagy fejlődési rendellenességeket okozó készítmények, alacsony dózisban is szerv károsodást okozó szereket, génkárosító készítmények, valamint olyan új készítményeket, amelyek szerkezetükben hasonlítnak toxikus készítményekre. (NIOSH, 2004) A jelentés 136 ilyen készítményt sorol fel: kemoterápiás, citotoxikus készítmények antibiotikumok, antivirális szerek biológiai módszerekkel előállított gyógyszerek monoklonális antitestek gén- és hormon készítmények egyéb gyógyszerek Okai Az alábbiakban a kémiai kontamináció okait vázoljuk majd fel. Kromhout és munkatársai vizsgálatukban (2000) kimutatták, hogy a kontamináció egyértelmű mechanizmusát meghatározni egyelőre nem lehet. Az irodalom szerint 2 fő kontaminációs út létezik: bőrön át (Valanis és munkatársai 1993) és aeroszol formában (Kromhout és munkatársai 2000) Bőrön át történő kontamináció Számtalan terület van, amelyen keresztül a bőrön át történő kontamináció vagy érintésen át történő kontamináció megvalósulhat: ampullák felületéről (Mason és mtsai 2003) gyógyszeres dobozok felületéről (Schmaus és mtsai 2002) bizonyos gyógyszerek előkészítése során (pl. cyclophosphamide) Fransman és mtsai. 2004 citosztatikumokkal kezelt betegek vérével való találkozás (Fransman és mtsai. 2004. Kromhout és mtsai. 2000) Az egészségügyi szabályozó szervek (NIOSH 2004) említést tesznek továbbá az infúziós szerelékek feltöltésekor, nem megfelelő fertőtlenítést követően, veszélyes készítmények gyógyszertáron kívüli előkészítéskor, valamint a nem megfelelő gyógyszer használatakor történő kontaminációról is. 1 ábra: Kontamináció infúziós szerelék feltöltésekor 2

Az eredmények alapján igazolható a gyógyszerész asszisztensek és az onkológián dolgozó ápolók bőrön keresztüli kontaminációja cyclophosphamiddal. (Fransman és munkatársai 2004) Aerosol kontamináció Az egészségügyi szervek (NIOSH) ajánlásaiban, valamint a szakirodalomban is elfogadott tény, hogy az aerosol kontamináció a gyógyszerek előkészítése valamint beadása során valósul meg. (Neal és munkatársai 1983, NIOSH 2004, Sessink 1994) Más vizsgálatok azonban nem tudták igazolni az aerosolok okozta kontaminációt tényét. Mások a felmerült mérések hibahatárait tették felelőssé az aerosolok sikertelen kimutatásáért. (Larson és mtsai. 2003) Rizikó tényezők: Bőr érintkezése ampullák felszínével gyógyszerek csomagolóanyagával testnedvekkel dekontaminációhoz használt készítményekkel infúziós szerelékek feltöltésekor a veszélyes készítménnyel Aerosolok belélegzése: gyógyszerek előkészítésekor gyógyszerek beadások 2. ábra: Előkészítés során okozott szennyeződés 3

Kémiai kontamináció Következményei A kémiai kontamináció következményei a gyógyszer milyenségétől függenek. A kémiai kontaminációkat két csoportba kell osszuk toxikus és nem toxikus kontaminációra. Nem toxikus (mérgező) kontamináció Bizonyos nem toxikus anyagoknak való kitettség (pl. egyes antibiotikumok) dermatitist (Gielen és Goossens 2001), hiperszenzitivitást okozhat (AFS 2005) jelentősen csökkentve a dolgozó munkahelyi hatékonyságát. Toxikus kontamináció 1 Akut tünetek A nem kívánt hatások elkerülése céljából tanácsos a mindenkori gyógyszer tájékoztatók rendszeres áttekintése. pl: Paclitaxel hányingert, alopeciat, bradycardiat okozhat (Paclitaxel SmPC 2010) Egyes vizsgálatok szignifikáns emelkedést mutattak a tünetek megnyilvánulásában mind kontrollcsoportban mind a kemoterápiában részesülő betegek csoportjában. (hasmenés, légúti irritáció, bőrtünetek) (McDiarmid és mtsai 1988, Valanis és mtsai. 1993) Fő akut megnyilvánulásnak a mutagenitást tekinthetjük. Egyes vizsgálatok során különböző mutagenitás indikátorokat találtak mint pl testvér kromatidok kicserélődése vagy aberrációja. (Falck és mtsai. 1979, Sarto és mtsai. 1990) Mivel a kromoszómák mutagenitása sztokhasztikus jellegű (Health Councel 1994) akár egyetlen molekula is képes mutációt okozni. Ezért erre a gyógyszerre vonatkozóan a szabályozó hatóságok nem határozták meg a még elfogadható szintű kitettséget. 2. Krónikus tünetek Karcinogén hatás A mutációk kialakulása ugyan akut folyamatnak tekinthető, de krónikus daganatos megbetegedéshez is vezethet. A Nemzetközi Rákkutató Intézet (International Agency for Research on Cancer) osztályozása sok citosztatikumot, 1. kategóriájú (rákkeltő) gyógyszercsoportba sorol, mivel a citosztatikus gyógyszereknek való kitettség szoros összefüggésben áll a később kialakuló rosszindulatú daganatokkal. Már alacsony dózisban is karcinogén hatásúak lehetnek. A megbetegedés rizikóját ezen gyógyszerekkel történő kontamináció is nagyban növeli. A statisztikák értékelése az alacsony betegszám miatt komoly nehézségekbe ütközik. Sessink és munkatársai számításai szerint egy egészségügyi dolgozó esetében a leukémia kialakulásának elméleti esélye 95-475/ millió. (1995) Skov és munkatársai szerint a kórházi dolgozók leukémiában valamint non-hodgkin limfómában történő megbetegedésének az esélye jelentős. (1992) Nemzőképességre kifejtett hatás Több vizsgálat is a magzat elvesztésének magas előfordulási arányát (Selevan és mtsai. 1985, Stücker és mtsai. 1990, Valanis és mtsai. 1999)és jelentős teratogenitását mutatja. (Hemminik és mtsai. 1985) Egyéb hatások Sotaniemi és mtsai.(1983) krónikus májkárosodást és fibrózist mutattak ki toxikus gyógyszereknek való kitettséget követően. Az eredmények kimutatták, hogy antineopláziás készítményekkel dolgozó ápolóknál gyakrabban kimutatható a húgyúti mutagenitás jelenléte, mint az ilyen szereknek nem kitett ápolók esetében. Jelentősen magasabb a szerencsétlen szövődmények száma a citosztatikumokkal dolgozó terhes nők esetében. (Rogers és Emmett 1987) Statisztikailag jelentős összefüggés mutatható ki az első trimeszterben történő magzatelhalás és a munkahelyi toxikus gyógyszerek alkalmazása kapcsán. (Selevan és munkatársai 1985) 4

ampullák felülete transzport tárolók por alapú készítmények (melyek feloldást igényelnek) elégtelenül decontaminált munkafelületek infúziós szerelékek feltöltése testnedvek aerosolok Okok Kitettség a gyógyszertárban Kitettség az osztályokon egyéb akut pl. hasmenés Akut mutagenitás, genotoxicitás karcinogenitás Krónikus egyéb krónikus: májkárosodás nemzőképességre kifejtett hatás Következmények 3 ábra: A kémiai kontamináció és lehetséges következményei 5

Kémiai kontamináció Következményei A költségeket két fő területre bonthatjuk, a szociális és az egészségügyi ellátórendszer költségeire. (see Fig. 4). Az egészségügyi szolgáltatóra háruló költségek Az általános kórházi eljárások útmutatói és a szakmai irányelvek is kiemelik, hogy a kontaminálódott egészségügyi dolgozónak a kontaminációnak kitett felületet alaposan, legalább 10 percen át, le kell öblítenie. Szembe történő bekerülését követően szemészeti vizsgálat szükséges. (QuapoS 2003) A munkaképesség csökkenése mellett az egyéb költségek (öblítők, kenőcsök, kötések, gyógyszerek) is megjelennek. A viszonylag alacsony költségvonzatai miatt a dermatitiszes, és hyperszensitivitási esetek, melyek az ismételt kontamináció miatt alakulhatnak ki, viszonylag kevéssé vizsgáltak. A betegállományba vonuló ápolók 21% -a munkaköri bőrbetegség miatt esik ki átmenetileg a munkából, míg 21% munkahelyváltásra kényszerül. (Malkönen és mtsai 2009) a munkában maradó ápolók leterheltsége, valamint az új személyzet kiképzése is jelentős terheket ró a rendszerre. Az Egyesült Királyságban is jelentős termelés kiesést okoznak a rákos megbetegedések. A társadalombiztosító 28 hét fizetett betegállományt biztosít 90 per napos díjjal. (Macmillan cancer support 2010) Magzatelvesztést követő kegyeleti szabadságolás miatt is jelentős munkakiesést könyvelhetnek el a munkáltatók. Az első fokú rokon elvesztése miatti szabadságolás mértéke országonként jelentős eltérést mutat, de pl. Németországban 2 nap. Amennyiben kiváltó okként a munkahelyi biztonsági rendszabályok elmulasztása is bizonyítható, úgy a jogi és anyagi következmények a sokszorosukra nőhetnek. 6

Példák a kémiai kontamináció szövődményeire Súlyosság Terápia Egészségügyi ellátó rendszerek/biztosítók költségei Közvetlen kórházi veszteségek Kórházi költségek 3 daganatos megbetegedés magas gyógyszeres és sugárterápia sebészi diagnosztikus beavatkozások vizsgálatok pszichológiai ellátás 12 950 1 28 hét fizetett betegállomány 4 26 600 teratogén hatás szülők pszichológiai támogatása sebészi ellátás a gyerek számára protetizálás 20 520 2 --- --- magzat elvesztése közepesen magas a terhesség kései szakaszában: sebészi beavatkozás szülők pszichológiai támogatása alacsony 2 nap kegyeleti távollét 5 200 kontakt dermatitis májkárosodás hypersensitivitas közepes gyógyszeres ellátás szakorvosi konzultációk alacsony betegállomány, új személyzet képzése légcső irritáció Diarrhea bőr irritációk, szem irritáció a szervezet javító mechanizmusai által kivédett mutagén hatás közepesen alacsony --- alacsony konzultációk nincs szövődménye --- alacsony gyógyszerköltségek fertőtlenítők, krémek, ragtapasz, sürgősségi szemöblítő folyadék, kesztyűk, vizsgálatok/ellátás miatt kiesett munkaidő relatív alacsony költségek, melyeket nem vizsgáltak Kémiai kontamináció Referenciák: 1 Horner 2009, National Cancer Institute 2010 2 Flintoff 2008 3 Based on UK National Health Service (NHS) pay recommendations: approximate annual salary of 30 000 (100 per day) [NHS 2010] 4 Macmillan cancer support 2010 5 IGBCE 2000 4. ábra: Kémiai kontamináció költségeinek és következményeinek felbecsülése 7

Kémiai kontamináció Megelőzési stratégiák 5. ábra: központosított gyógyszertári előkészítés 6. ábra: biztonsági felszerelések 7. ábra: zárt, lamináris légáramlással ellátott gyógyszerboxok 8

Megelőző stratégiák: Minden ország rendelkezik saját megelőző stratégiával. A bal oldali képek a fő biztonsági intézkedéseket mutatják be: Központi előkészítéssel szakképzett személyzet segítségével csökkenthető a kontamináció lehetősége (QuapoS 2003) Biztonsági berendezések, eszközök használata (csökkentik az aerosol kontaminációt, szerelék okozta kontaminációt) NIOSH2004 Néhány olyan kontaminációt mint például az ampullák okozta szennyeződés, nehéz megelőzni, de meg kell fékezni. (Fig. 7): Az ampullák okozta kontaminációk számát nehéz csökkenteni, de a lamináris áramlást alkalmazó izoláló fülkékben történő gyógyszer előkészítés csökkenti az aeroszolok okozta kontaminációt. (Nguyen és mtsai. 1982, Crauste-Manciet és mtsai. 2005) Kesztyűk és védőöltözék alkalmazása is csökkenti a kontamináció veszélyét. (ASTM 2005) Szabályozó szervek Az alábbi szervezetek publikálnak megelőzési ajánlásokat Munkaegészségügyi és Munkabiztonsági Hivatal (NIOSH), USA Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USA International Society of Pharmacovigilance (ISOP) German Society for Oncology Pharmacy (DGOP), Germany Swedish Work Environment Authority (AFS), Sweden Rendszeres laborvizsgálatok szükségesek a kontamináció kitettségének mérése céljából. (QuapoS2003) Rendszerezett megelőző intézkedésekkel csökkenthető a kontaminációnak való kitettség. (Ündeger és mtsai. 1999, Skov és mtsai 1992) 9

Kémiai kontamináció Kockázatmegelőzés Mini-Spike Chemo V Szeleppel ellátott adagoló nyárs, mely biztonságos és kényelmes módon biztosítja a folyadékok fecskendőbe történő felszívását. A szelepbe integrált szűrő megelőzi az aerosolok kiszabadulását a kétirányú szelep megakadályozza a folyadékok kicseppenését, kifröcssenését Cyto-Set Mix Biztonságos és egyszerű megoldást nyújt a toxikus gyógyszerek előkészítéséhez elősegíti a tű nélküli gyógyszerkeverést kompatibilis a Cyto-Set rendszerrel Ecoflac plus Csúcsminőségű tartály intravénás oldatok számára, amely biztonságos és kényelmes gyógyszeradagolást tesz lehetővé. csúcsminőségű visszazárható port membrán, amely megakadályozza a folyadékok kicseppenését innovatív kupak tervezés a biztonságos és egyszerű gyógyszeradagolás céljából Safeflow / Ultrasite Biztonságos és kényelmes adagoló szelepek infúziós szerelékek számára, melyek biztosítják a folyamatosan zárt rendszert a B. Braun tűmentes rendszerei csökkentik a kicseppenés okozta kontamináció lehetőségét, és a felesleges tűk alkalmazását csökkentve a költségeket 10

Ecoflac Connect Egyszeri használatra tervezett, gyógyszer összekeverésre alkalmas zárt rendszerű adagoló kupak. biztonságos, teljesen zárt rendszer csökkenti az egészségügyi dolgozók kitettségét a kontamináció veszélyének Intrafix SafeSet Gyógyszerek biztonságos és könnyű adagolására alkalmas intravénás adagoló szerelék Prime Stop rendszerrel ellátott, csöpögést gátló, infúziós szerelék Cyto-Set Toxikus gyógyszerek biztonságos és kényelmes adagoló rendszere. biztosítja a rendszer egyszerű, csöpögés mentes feltöltését segítségével, szükségtelen a rendszer többszöri felszúrása Discofix C Egyedi tervezésű elzáró-adagoló csapok a maximális védelem érdekében. speciális anyagokból készült csap, mely ellenáll a fizikai károsító hatásoknak 11

Kémiai kontamináció Irodalomjegyzék Irodalomjegyzék AFS Cytostatics and other medications with permanent toxic effects [translation] Swedish Work Environment Agency 2005: 5 ASTM. D6978-05: Standard Practice for Assessment of Resistance of Medical Gloves to Permeation by Chemotherapy Drugs, American Society for Testing and Materials 2005 Crauste-Manciet S, Sessink PMJ, Ferrari S, Jomier JY, Brossard D. Environmental Contamination with Cytotoxic Drugs in Healthcare Using Positive Air Pressure Isolators. Ann Occup Hyg 2005; 49(7): 619 628 Falck K, Gröhn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Holsti LR. Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979; 1(8128): 1250 1251 Flintoff JP. Thalidomide: the battle for compensation goes on. The Sunday Times. March 23, 2008 Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. Occupational dermal exposure to cyclophosphamide in Dutch hospitals: a pi lot study. Ann Occup Hyg 2004; 48(3): 237 244 Gielen K, Goossens A. Occupational allergic contact dermatitis from drugs in healthcare workers. Contact Dermatitis 2001; 45: 273 279 Health Counsel of the Neatherlands. Risk assessment of carcinogenic chemicals in the Neatherlands. Regul Toxicol Pharmacol 1994; 19: 14-30 Hemminki K, Kyyrönen P, Lindbohm M-L. Spontaneous abortions and malformation in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic drugs, and other potential hazards in hospitals, based on registered information of outcome. J Epidemiol Community Health 1985; 39: 141-147 Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, Md, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2009. Table I-21, US Prevalence Counts, Invasive Cancers Only, January 1, 2006, Using Different Tumor Inclusion Criteria. Accessed at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/results_single/sect_01_ table.21_2pgs.pdf on September 3, 2009 IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs 1987. Supplement 7; Volumes 1-42 IGBCE. Manteltarifvertrag 2000 Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Hui jbers R, Overmars RF, Anzion R, Vermeulen R. Postulating a dermal pathway for exposure to antineoplastic drugs among hospital workers. Applying a conceptual model to the results of three workplace sur veys. Ann Occup Hyg 2000; 44(7): 551 560 Larson RR, Khazaeli MB, Dillon HK. A New Monitoring Method Using Solid Sorbent Media for Evaluation of Airborne Cyclophosphamide and Other Antineoplastic Agents. Appl Occup Environ Hyg 2003; 18(2): 120-131 Macmillan cancer support website. A guide to benefits and financial help for people affected by cancer. http://www.cancer.gov/aboutnci/ servingpeople/costofcancer. Accessed Feb. 2010 Mälkönen T, Jolanki R, Alanko K, Luukkonen R, Aalto-Korte K, Lauerma A, Susitaival P. A 6-month follow-up study of 1048 patients diagnosed with an occupational skin disease. Contact Dermatitis 2009; 61(5): 261-8 Mason HJ, Morton J, Garfitt SJ, Iqbal S, Jones K. Cytotoxic drug contami nation on the outside of vials delivered to a hospital pharmacy. Ann Occup Hyg 2003; 47(8): 681 685 McDiarmid MA, Egan T. Acute occupational exposure to antineoplastic agents. J Occup Med 1988; 30(12): 984 987 National Cancer Institute website (USA). http://www.cancer.gov/ aboutnci/servingpeople/costofcancer. Accessed Feb. 2010 12

Neal AdW, Wadden RA, Chiou WL. Exposure of hospital workers to airborne antineoplastic agents. Am J Hosp Pharm 1983; 40(4): 597-601 Nguyen TV, Theiss JC, Matney TS. Exposure of pharmacy personnel to muta genic antineoplastic drugs. Cancer Res 1982; 42: 4792 4796 NHS Careers website. www.nhscareers.nhs.uk. Accessed Feb. 2010 NIOSH Alert: Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health, DHHS (NIOSH) 2004. Publication No. 2004-165 Paclitaxel SmPC. BMS 2010 QuapoS 3 Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service with Commentary. Institute for Applied Healthcare Sciences (IFAHS e.v.) for the German Society of Oncology Pharmacy (DGOP e.v.). 2003 Rogers B, Emmett EA. Handling anti-neoplastic agents: urine mutagenicity in nurses. J Nurs Scholarsh 1987; 19: 108 113 Sarto F, Trevisan A, Tomanin R, Canova A, Fiorentino M. Chromosomal Aberrations, Sister Chromatid Exchanges, and Urinary Thioethers in Nurses Handling Antineoplastic Drugs. Am J Ind Med 1990; 18: 689495 Schmaus G, Schierl R, Funck S. Monitoring surface contamination by anti-neoplastic drugs using gas chromatography-mass spectrometry and voltammetry. Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 956 961 Selevan SG, Lindbohm M-L, Hornung RW, Hemminki K. A study of occupational exposure to antineoplastic drugs and fetal loss in nurses. N Engl J Med 1985; 313(19): 1173 1178 Sessink PJM, Van De Kerkhof MCA, Anzion RBM, Noordhoek J, Bos RP. Environmental contamination and assessment of exposure to antineoplastic agents by determination of cyclophosphamide in urine of exposed pharmacy technicians: is skin absorption an important exposure route? Arch Environ Health 1994; 49(3): 165 169 Sessink PJM, Kroese ED, van Kranen HJ, Bos RP. Cancer risk assessment for health care workers occupationally exposed to cyclophosphamide. Int Arch Occup Environ Health 1995; 67: 317-323 Skov T, Maarup B, Olsen J, Rørth M, Winthereik H, Lynge E. Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med 1992; 49: 855 861 Sotaniemi EA, Sutinen S, Arranto AJ, Sutinen S, Sotaniemi KA, Lehtola J, Pelkonen RO. Liver Damage in Nurses Handling Cytostatic Agents. Acta Med Scand 1983; 214: 181-9 Stücker I, Caillard J-F, Collin R, Gout M, Poyen D, Hémon D. Risk of spontaneous abortion among nurses handling antineoplastic drugs. Scand J Work Environ Health 1990; 16: 102 107 Ündeger Ü, Baþaran N, Kars A, Güç D. Assessment of DNA damage in nurses handling antineoplastic drugs by the alkaline COMET assay. Mutat Res 1999; 439: 277 285 Valanis BG, Vollmer WM, Labuhn KT, Glass AG. Acute symptoms associated with antineoplastic drug handling among nurses. Cancer Nurs 1993a; 16(4): 288 295 Valanis BG, Vollmer WM, Labuhn KT, Glass AG. Association of antineoplastic drug handling with acute adverse effects in pharmacy personnel. Am J Hosp Pharm 1993b; 50: 455 462 Valanis B, Vollmer WM, Steele P. Occupational exposure to antineoplastic agents: self-reported miscarriages and stillbirths among nurses and pharmacists. J Occup Environ Med 1999; 41(8): 632 638 13

Kémiai kontamináció Jegyzetek 14

15

CERTIFIED PRODUCT EN ISO 9001 Certificate No. 20 100 6201 www.tuv.at MANAGEMENTSYSTEM CERTIFIED TÜV AUSTRIA SERVICES GMBH EN ISO 13485 E034 Zertifiziert nach DIN EN ISO 14001:2005 B. Braun Medical Kft. 1023 Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) 346-9700 Fax: +36 (1) 438-4900 www.bbraun.hu Lezárva 2012.05.03.