A Területalapú támogatások előfinanszírozása konstrukció igényléséhez szükséges dokumentumok

A Területalapú támogatások előfinanszírozása konstrukció igényléséhez szükséges dokumentumok I. Egyszerűsített kölcsönkérelem II. III. IV. Nyilatkozat - támogatások igénybevételéről A beszámolónak megfelelő információs adatlap Éves/Egyszerűsített éves beszámolóval rendelkező, illetve SZJA szerinti bevallást készítő Ügyfelekre Az Ügyfél létét igazoló okmányok (fénymásolat becsatolása az eredeti bemutatása mellett) Alábbi dokumentumok benyújtása abban az esetben szükséges, ha azok a banknál nem állnak rendelkezésre, vagy az előző hitelkérelem benyújtása óta azok tartalmában változás történt. (Elektronikus aláírással hitelesített dokumentumok elektronikus benyújtására is lehetőség van, részletes információk és feltételek a www.otpbank.hu/ehitel oldalon.) IV.1 Gazdasági társaság esetén (Bt., Kkt., Ec., Kft., Zrt., Nyrt., Szövetkezet, Egyesülés) Alapító okirat vagy alapszabály vagy utolsó, egységes szerkezetbe foglalt társasági szerződés A nyilvántartásba vétel okmánya (cégbírósági határozat) Hiteles aláírási címpéldány A hitelkérelem benyújtásától számított 30 napnál nem régebbi keltezésű, közhiteles cégkivonat IV.2 Egyéni vállalkozó, őstermelő esetén Vállalkozói igazolvány vagy egyéb a vállalkozói tevékenység végzését lehetővé tevő okirat V. Az Ügyfél gazdálkodásával kapcsolatos dokumentumok Alábbi dokumentumok benyújtása abban az esetben szükséges, ha azok a banknál nem állnak rendelkezésre, vagy az előző kölcsönkérelem benyújtása óta azok tartalmában változás történt. A ügyfél beszámolási és könyvvezetési kötelezettsége függvényében az alábbi dokumentumokat köteles mellékelni, illetve a *-gal jelölt esetekben a bank kérésére bemutatni. V.1. Számviteli, gazdálkodási dokumentumok: A számviteli törvény hatálya alá tartozó, kettős könyvvitel vezetésére kötelezett vállalkozások esetén a kölcsönkérelem benyújtását megelőző egy lezárt év adatait tartalmazó éves/egyszerűsített éves beszámoló (mérleg, eredménykimutatás, kiegészítő mellékletek, üzleti jelentés), ha van könyvvizsgálója, akkor auditált formában Mérleget alátámasztó és az utolsó lezárt negyedévi főkönyvi kivonat (negyedévet követő hónap 20-tól) Kölcsönkérelem benyújtását megelőző két év társasági adóbevallása vagy KIVA bevallás Az SZJA szabályai szerint adózók esetében a kérelem benyújtását megelőző két lezárt év SZJA bevallása Az EVA hatálya alá tartozó vállalkozások (Kkt. Bt.) és egyéni vállalkozók esetében a kölcsönkérelem benyújtását megelőző két lezárt évre vonatkozó EVA bevallás A KATA hatálya alá tartozók esetében a kölcsönkérelem benyújtását megelőző lezárt évre a NAV felé benyújtandó árbevételre vonatkozó Nyilatkozattétel Egyéb szervezetek (224/2000. (XII.19.) Kormány Rendelet) esetében számviteli törvénnyel összhangban az utolsó két lezárt évre vonatkozó beszámoló VI. A Kölcsönkérelem benyújtásától számított 30 napnál nem régebbi együttes NAV igazolás köztartozásokról, amely tartalmazza, hogy az adózó az igazolás kiadásakor részesül-e fizetési kedvezményben. A NAV csak az ügyfél kérésére ad ki ilyen adóigazolást! Ezért az adóigazolás igénylés megjegyzés rovatában szíveskedjen feltüntetni, hogy Fizetési kedvezményre vonatkozó információval bővítve! Amennyiben a vállalkozás fizetési kedvezményben részesül, akkor kérjük ennek dokumentumait is benyújtani! Nyilatkozat a helyi adókról Vállalkozás részíére, illetve Egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő részére. 1

VII. Taggyűlési határozat a kölcsön felvételéről, amennyiben a társasági szerződés/alapszabály azt rögzíti VIII. Érvényes MHV regisztrációs igazolás IX. Támogatáshoz kapcsolódó dokumentumok 2014. évi támogatás kifizetését igazoló MVH Határozat és mellékletei (amennyiben már kiállításra került) 2015. évi egységes támogatási kérelem Amennyiben a területhasználat nőtt a 2014. június 09-i területhasználathoz képest, akkor igazolni kell a területhasználat változást: bérelt földterület esetén Földhasználati lap, saját tulajdonú terület esetén Földhasználati lap vagy 30 napnál nem régebbi Tulajdoni lap bemutatásával. Az egységes kérelemben igényelhető fiatal mezőgazdasági termelők részére nyújtandó támogatás előfinanszírozás igénylése esetén: MVH által Hatósági Bizonyítvány formájában kiállított igazolás annak időpontjáról, hogy az ügyfél mikor nyújtott be saját ügyfél-azonosítójával első alkalommal egységes területalapú támogatás iránti kérelmet. Az igazolást az MVH a gazdálkodó külön kérésére állítja ki. X. Kiegészítő adatlap XI. Nyilatkozat adósságrendezési eljárásról A fent jelzett dokumentumokat az Ügyfél az OTP Bank Nyrt. részére átadta, mely dokumentumokat az OTP Bank Nyrt. átvett. Ügyfél Ügyintéző OTP Bank Nyrt. 2

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem Vállalkozói kapcsolattartó neve és törzsszáma: Fióki vállalkozói munkatárs neve és törzsszáma: Kölcsönkérelmet befogadó fiók fiókkódja: Kölcsönkérelem befogadásának dátuma: Egyszerűsített kölcsönkérelem vállalkozások részére A bank tölti ki. I. Kölcsön típusa: Területalapú támogatások előfinanszírozása A kölcsön jellege: forgóeszközhitel Az igényelt kölcsön összege: Az igényelt kölcsön futamideje: Igénylést megelőző teljes, lezárt év (nettó) árbevétele: A vállalkozás tényleges tevékenysége: A vállalkozás előző 12 havi jóváírási számlaforgalma idegen banknál: II/1. A vállalkozás főbb adatai (társasági formában működők esetén) A vállalkozás cégneve: A vállalkozás rövidített neve: Székhely címe: Telephely címe: Levelezési cím: KSH-számjel: Adószám: Főtevékenység TEÁOR kódja: Cégjegyzék szám: Cégkategória (mikro-, kis-, középvállalkozás, nagyvállalat): II/2. Egyéni vállalkozó, őstermelő, egyéni cég esetén A vállalkozó neve/születési neve: Székhely címe: Levelezési cím: Adószám: Főtevékenység TEÁOR kódja: Cégjegyzék szám (egyéni cég esetén): Egyéni vállalkozói igazolvány szám vagy regisztrációs szám: Őstermelői igazolvány száma: Családi gazdaság száma: A ügyfél a családi gazdaság vezetője (a családi gazdálkodó)? igen nem A tevékenység megkezdésének dátuma: év hó nap 3

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem II/3. Vállalkozás vezetője, egyéni vállalkozó, őstermelő, egyéni cég adatai Vállalkozás vezetőjének neve/születési neve: Anyja neve: Születési helye/ideje: Vállalkozás vezetőjének életkora: év Vállalkozás vezetőjének neme: Nő Férfi Családi állapota: Egyedülálló: Házas: Élettárs: Elvált: Özvegy: Mióta tölti be tisztségét? éve Eltartottak száma: fő Munkában töltött évek száma: éve Amennyiben tulajdonosa is a vállalkozásnak, mióta? éve Legmagasabb iskolai végzettség: Általános iskola Szakmunkásképző Szakközépiskola Gimnázium Főiskola/Egyetem Előző tevékenység, beosztás: Önálló tevékenység Beosztott Középvezető Felsővezető (választott tisztségviselő) A vállalkozás vezetőjének lakcíme: Lakcímén mióta lakik? éve Milyen jogcímen lakik lakcímén? (tulajdonos, családtag, haszonélvező, bérlő): II/4. Egyéb adatok Működési helyszín / iroda címe (ha nem egyezik meg a székhellyel): Működési helyszín / iroda telefonszáma: +36/ (ha nem egyezik meg a székhellyel) Foglalkoztatottak átlagos létszáma az elmúlt évben: Foglalkoztatottak jelenlegi száma: Vállalkozás vezetőjének telefonszáma: +36/ Vállalkozás vezetőjének telefax száma: +36/ Vállalkozás e-mail címe: Ügyintéző neve: Ügyintéző telefonszáma: +36/ Igénybe vesz-e könyvelőt? Igen Nem A vállalkozás könyvelését végző cég neve: A vállalkozás könyvelését végző cég elérhetősége (cím, telefonszám): A vállalkozás könyvelését végző személy neve: A vállalkozás könyvelését végző személy regisztrációs száma és tagszáma: +36/ A vállalkozás könyvelését végző személy telefonszáma: +36/ III/1. Számlavezető hitelintézet(ek) és a pénzforgalmi számla(ák) száma Számlavezető megnevezése Pénzforgalmi számlaszáma 4

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem III/2. Egyéni vállalkozó, őstermelő adós esetén kitöltendő adatok Az Adós más pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett LAKOSSÁGI fizetési/bankszámlái: Számlavezetőhely Pénzforgalmi jelzőszám Egyedüli vagy közös a számla feletti rendelkezés egyedüli közös egyedüli egyedüli közös közös egyedüli IV. Információ a vállalkozás 10% vagy azt meghaladó tulajdoni hányaddal rendelkező tagjairól, tulajdonosairól IV/1. Amennyiben a tulajdonos természetes személy: 1 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Születési helye/ideje: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: közös Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve 2 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Születési helye/ideje: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve 3 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Születési helye/ideje: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve 4 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Születési helye/ideje: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve 5

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem IV/2. Amennyiben a tulajdonos valamely szervezet 1 Adószáma: Teljes neve: Rövid neve: Székhelye: irsz. város, közterület neve utca/házszám/helyrajzi sz. em. ajtó Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve 2 Adószáma: Teljes neve: Rövid neve: Székhelye: irsz. város, közterület neve utca/házszám/helyrajzi sz. em. ajtó Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve IV/3. Tagok, tulajdonosok, egyéni vállalkozó, egyéni cég egyéb vállalkozásai (kapcsolt vállalkozások) Tag/Tulajdonos neve Tulajdoni hányada/ A kapcsolt vállalkozás neve A kapcsolt vállalkozás Szavazati arány (%) és címe adószáma IV/4. A vállalkozás egyéb vállalkozás(ok)ban való befektetéseinek és kapcsolatainak ismertetése (kapcsolt vállalkozások) Tulajdoni Vállalkozás neve, Alapítás Adószáma, A részvétel Jogi formája hányad/szavazati címe dátuma KSH-szám minősége arány (%) A kapcsolt vállalkozás által felvett hitel/kölcsön igénybevételének időpontja A hitelező neve A hitel/kölcsön célja Fennálló hitel/kölcsönállomány összege A hitel/kölcsön végső lejárata Visszafizetés ütemezése IV/5. Azok a kapcsolt vállalkozások, amelyekkel az adós vállalkozás 575/2013/EU rendelet 4. cikk 39.b. pontja szerint - meghatározó befolyás nélkül - kizárólag finanszírozási, visszafizetési keresztkapcsolatban állnak: Kapcsolt vállalkozás neve Kapcsolt válallkozás adószáma Üzleti kapcsolat Azokat a vállalkozásokat kérjük felsorolni a IV/5. pontban, melyek: az 575/2013/EU rendelet szerint az adósvállalkozással ügyfélcsoportot képeznek melyek jelenleg is működnek, továbbá az elmúlt három évben működtek vagy szűntek meg, és a megszűnéskor a vállalkozás az ügyfélcsoport tagja volt A kapcsolt vállalkozás státusza: működő vállalkozás, végelszámolás alatti, felszámolási eljárás alatti, csődeljárás alatti, végelszámolással megszűnt, felszámolással megszűnt vállalkozás. Üzleti kapcsolat jellege: vevő-szállító kapcsolat, egyéb kapcsolat, nincs kapcsolat 6

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem V/1.Vevőkkel való kapcsolat (a megfelelő válasz mellé kérünk x-et tenni) A vevőkör a jövedelmezőség csökkenése nélkül változtatható A vevőkör csak a jövedelmezőség csökkenésével változtatható Valamely vevő kiesése nehezíti a működést V/2. Fontosabb vevők (legalább a 3 legnagyobb vevőt jelölje meg) Megnevezés Üzleti kapcsolat kezdete A vevőtől származó nettó forgalom az előző naptári évben (ezer Ft) A vevőtől származó árbevétel aránya a teljes árbevételen belül (%) V/3. Szállítókkal való kapcsolat (a megfelelő válasz mellé kérünk x-et tenni) A szállítók könnyen helyettesíthetők Kevés számú, de monopol helyzetű szállító A szállítók monopol helyzetűek V/4. Fontosabb szállítók (legalább a 3 legnagyobb szállítóját jelölje meg) Megnevezés Üzleti kapcsolat kezdete A szállítóktól származó nettó forgalom az előző naptári évben (ezer Ft) VI. A vállalkozás fennálló tartozásai VI/1. Az összes kötelezettségből hitelintézetekkel szembeni tartozások: Megnevezés Összeg Pénzügyi intézmény(ek) megnevezése Éven belüli lejáratú kötelezettség: Éven túli lejáratú kötelezettség: Lejárt tartozások: Összesen: VI/2. Költségvetési szervek felé fennálló tartozások Megnevezés Összeg lejárt tartozás - ebből átütemezett tartozás NAV Helyi önkormányzat 7

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem VII. A támogatás adatai: 2015. június 09-én jogszerű földhasználóként bejelentett, egységes területalapú SAPS támogatásra és a zöldítés támogatásra jogosult teljes terület: ha A 2015. június 09-i területhasználat az előző, 2014. évi kifizetési Határozatban jóváhagyott területhez képest: nem változott csökkent növekedett Amennyiben növekedett, a területhasználat a növekmény mértéke: ha Fiatal mezőgazdasági termelők részére nyújtandó támogatásra jogosult-e? igen nem Fiatal mezőgazdasági termelők részére nyújtandó támogatás előfinanszírozását igényli-e? igen nem 8

I. Egyszerűsített kölcsönkérelem Nyilatkozatok: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem (kijelentjük), hogy a cég nem áll csőd-, felszámolási-, illetve végelszámolási eljárás alatt és a cég ellen nincs folyamatban végrehajtási eljárás. A vállalkozás a tevékenység folytatásához szükséges minden hatósági engedéllyel rendelkezik. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem (kijelentjük), hogy a fentiekben az általam (általunk) közölt adatok a valóságnak megfelelnek a vállalkozás minden kötelezettségét és gazdálkodásának fontosabb körülményeit ismertette, azokon túl nincs fennálló (vagy várható) kötelezettsége és hozzájárulok (hozzájárulunk) azoknak a hitelnyújtó által történő kezeléséhez. Kijelentem (kijelentjük), hogy jelen dokumentum aláírása előtt az OTP Bank Nyrt. Általános- és vonatkozó üzletági Üzletszabályzatát megismertem (megismertük) és az abban foglaltakat magamra (magunkra) nézve kötelezően elfogadtam (elfogadtuk), különös tekintettel a jelen kérelemben megjelölt adatok (ideértve annak összes mellékletét és csatolmányát, továbbá az OTP Bank Nyrt.-től igényelt szolgáltatással kapcsolatban az OTP Bank Nyrt. részére bármilyen módon átadott összes adatot) kezelésére és átadására vonatkozó nyilatkozatokat és felhatalmazásokat. Tudomásul veszem (vesszük), hogy jelen dokumentum OTP Bank Nyrt. általi átvétele nem jelent kötelezettséget az OTP Bank Nyrt. számára az igényelt szolgáltatásra irányuló szerződés megkötésére. Amennyiben a kért kölcsön fedezeti előírásai között szerepel, vállalom (vállaljuk), hogy a más hitelintézeteknél vezetett pénzforgalmi számláimról (számláinkról) a számlaforgalmi igazolásokat a Banknak az általa megkívánt formában, teljes körűen benyújtom (benyújtjuk). Ezen felül hozzájárulok (hozzájárulunk) ahhoz, hogy a Bank e számlákkal kapcsolatosan további információkérés céljából felvegye a kapcsolatot a számláimat (számláinkat) kezelő más hitelintézetekkel. Jelen kérelem kapcsán: hozzájárulok nem járulok hozzá nem nyilatkozom arról, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerben szereplő adataimat a jelen kérelem bírálata során az OTP Bank Nyrt. lekérdezze és felhasználja. Tudomásom van arról, hogy az OTP Bank Nyrt. jogosult a KHR-ben szereplő, elsődleges mulasztással, illetve visszaéléssel kapcso latos adataim jelen nyilatkozatomtól független lekérdezésére. Tudomásul veszem (vesszük), hogy a Bank az igénylés alapján kölcsönbírálatot végez, illetve tudomásul veszem (vesszük), hogy a Bank jogosult a kérelmet elutasítani, vagy alacsonyabb kölcsönösszeget megállapítani. cégszerű aláírás Amennyiben az Ügyfél egyéni vállalkozó, őstermelő, két tanú aláírása is szükséges a nyilatkozatra. Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 9

II. Nyilatkozat támogatások igénybevételéről NYILATKOZAT Területalapú támogatás igénybevételéről Ügyfél neve, székhelye: Adószáma/Adóazonosító jele: Fent nevezett ügyfél kijelentem, hogy a területalapú támogatás SAPS elven(alaptámogatás+zöldítés komponens) igénybevételére 2015. évben támogatási kérelmet kívánok benyújtani az MVH-ba, a vonatkozó jogszabály és MVH közlemény megjelenését követően. A gazdálkodásomban a támogatás alapját képező termőföld használatban a 2014. évi kérelemben igényelt területhez képest Változás nem történt, a használatomban lévő termőföld terület mérete nem változott. A használatomban lévő termőföld terület mérete csökkent. A használatomban lévő termőföld terület mérete növekedett. Területhasználat változása következtében az alábbi területeket használom: Település neve Helyrajzi szám Művelési ág Területméret, ha Kötelezettséget vállalok arra, hogy a 2015. évi területalapú támogatás igénylésem MVH-hoz történő benyújtását követő 5 napon belül bemutatom az OTP Bank Nyrt. részére a támogatási kérelem másolatát, a területhasználat növekedés esetén a növekedést igazoló földhasználati lapot (amennyiben az a hitelkérelem egyidejűleg még nem került benyújtásra), és a kérelem leadását igazoló dokumentumot. cégszerű aláírás Tanúk: Aláírás: Név: Aláírás: Név: Lakcím 10

III. A beszámolónak megfelelő információs adatlap Információs adatlap Éves/Egyszerűsített beszámolóval rendelkező Ügyfelekre (adósminősítéshez szükséges kiegészítő információk) Ügyfél neve, székhelye: Megnevezés 20 (utolsó előtti lezárt év) Határidőn túli követelések Határidőn túli vevői követelések Határidőn túli szállítói tartozások Hosszú lejáratú hitelek tárgyévi törlesztése Hosszú lejáratú hitelek tárgyévi kamata Vevőállomány Fizetett összes kamat Szállítóállomány Vevő állomány lejárat szerinti részletezése 20 (utolsó lezárt év) Nem lejárt tartozás 0-30 nap között lejárt tartozás 31-60 nap között lejárt tartozás 61-90 nap között lejárt tartozás 91-365 nap között lejárt tartozás 1 éven túl lejárt tartozás Összesen: Szállító állomány lejárat szerinti részletezése 20 (utolsó lezárt év) Nem lejárt tartozás 0-30 nap között lejárt tartozás 31-60 nap között lejárt tartozás 61-90 nap között lejárt tartozás 91-365 nap között lejárt tartozás 1 éven túl lejárt tartozás Összesen: 20 (utolsó lezárt év) 20 (a hitelkérelem benyújtásakor) 20 (a hitelkérelem benyújtásakor) Egyéni vállalkozó esetén szükséges kitölteni: cégszerű aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 11

III. A beszámolónak megfelelő információs adatlap Információs adatlap SZJA szerinti bevallást készítő Ügyfelekre (eft) (adósminősítéshez szükséges kiegészítő információk) Ügyfél neve, székhelye: Megnevezés 20 (utolsó előtti lezárt év) Forgóeszközök 1. Pénzeszközök 2. Értékpapírok bekerülési értéke 3. Üzletrészek bekerülési értéke 4. Vevőkkel szembeni követelések 5. Egyéb (vevőkön kívüli) követelések 6. Az összes követelésből határidőn túli követelés 7. Készletek értéke Befektetett eszközök 1. Folyamatban lévő beruházások értéke 2. Tárgyi eszközök nettó értéke 3. Tárgyi eszközök bruttó értéke 4. Immateriális javak nettó értéke 5. Immateriális javak bruttó értéke Rövid lejáratú kötelezettségek 1. Szállítókkal szembeni kötelezettségek 2. Adó- és társadalombiztosítási kötelezettség 3. Vámfizetési kötelezettség 4. Rövid lejáratú hitel, kölcsön 5. Hosszú lejáratú hitel, kölcsön éven belül esedékes, még meg nem fizetett törlesztése 6. Éven belül esedékes lízingdíj + maradványérték 7. Egyéb éven belüli kötelezettség 8. Fentiekből lejárt kötelezettségek Hosszú lejáratú kötelezettségek 1. Hosszú lejáratú hitel, kölcsön tárgyévben esedékes törlesztő részlet nélkül 2. Egyéb éven túli kötelezettségek Egyéb gazdálkodási adatok 1. Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévi karnala 2. Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévben esedékes törlesztése 3. Értékesítés nettó árbevétele az előző év azonos időszaka végén 4. Készletek leltár szerinti értéke előző év elején 5. Készletek leltár szerinti értéke előző év azonos időszaka végén 6. Vásárolt készletek állományváltozásának értéke a tárgyidőszakban 7. Vásárolt készletek állományváltozásának értéke az előző évben 8. Tárgyi eszközök bruttó értéke előző év végén 9. Foglalkoztatottak létszáma 10. Egyéb bevétel 11. Aktivált teljesítmény érték 20 (utolsó lezárt év) cégszerű aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 12

VI. Nyilatkozat Vállalkozások részére NYILATKOZAT Vállalkozás részére Alulírott (név) (születési hely, idő) (anyja neve) (személyazonosító igazolvány száma) és (név) (születési hely, idő) (anyja neve) (személyazonosító igazolvány száma) kijelentem/kijelentjük, hogy a (vállalkozás megnevezése) (adószám) vállalkozásnak az alább felsorolt Önkormányzat(ok) felé keletkezett helyi adó fizetési kötelezettsége: Előző lezárt gazdasági évre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza / Időpontja (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Tárgyévi adóelőlegre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza / Időpontja (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Büntetőjogi felelősségem/felelősségünk tudatában kijelentem/kijelentjük, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Cégszerű aláírás Könyvelő aláírása 13

VI. Nyilatkozat Egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő részére NYILATKOZAT Egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő részére Alulírott (név) (születési hely, idő) (anyja neve) (személyazonosító igazolvány száma) (székhely) (adószám) kijelentem, hogy az alább felsorolt Önkormányzat(ok) felé keletkezett helyi adó fizetési kötelezettségem: Előző lezárt gazdasági évre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza / Időpontja (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Tárgyévi adóelőlegre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza / Időpontja (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Ügyfél aláírás Könyvelő aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 14

X. Kiegészítő adatlap Vezetők / Kulcsemberek (elnök, vezérigazgató, ügyvezető, termelési, kereskedelmi, gazdasági stb. vezető) jelenlegi beosztása képzettsége Vezetők jövedelme hány %-ban származik a hiteligénylő cégből? Tulajdonos(ok) jövedelme hány %-ban származik a hiteligénylő cégből? Az ágazatra, amelyben a cég tevékenykedik, jellemző-e a ciklikusság? nem igen, de több, minimum 3 éves periódusokban igen, rövid, maximum 1-2 éves periódusokban Mekkora a piaci versenytársak számossága? nem jelentős, vagy a cégre nincsenek érdemi hatással vannak versenytársak, de a piac kiszámítható A tevékenység elindításához szükség van-e jelentős beruházásra? jelentős számú a konkurencia illetve a versenytársak miatti piaci bizonytalanság nem 50-100 M Ft között 100 M Ft felett A tevékenység hosszú távú fenntartása igényel rendszeres fejlesztést, innovációt, és/vagy speciális szaktudást? A végzett tevékenységnek van-e környezetkárosító hatása? Ha igen: a cég megfelel-e a jogszabályi előírásoknak fizetett-e már környezetvédelmi bírságot ha igen, az elmúlt öt évben mely években és milyen összegben nem igen, de ennek forrása a megtermelt jövedelemből folyamatosan biztosítható igen, rendszeres időközönként külső forrás bevonásával nagyösszegű fejlesztést igényel igen /nem igen /nem igen /nem Import súlya az anyagjellegű ráfordításokban import nem jellemző import aránya több, mint 25%, de főleg EU import aránya több, mint 25%, és jellemzően EU-n kívüli országok Export súlya a nettó árbevételben export nem jellemző export aránya több, mint 25%, de főleg EU export aránya több, mint 25%, és jellemzően EU-n kívüli országok nincs Árfolyamkockázat és kezelése nem jellemző, vagy törekszik a fedezésére nem jelentős, de a fedezésére nem törekszik Egyéni vállalkozó esetén szükséges kitölteni: Előttünk, mint tanúk előtt: cégszerű aláírás 1.) Név: 2.) Név: 15

XI. Nyilatkozat adósságrendezési eljárásról NYILATKOZAT A nyilatkozatot egyéni vállalkozó, őstermelő és családi gazdálkodó adós, valamint természetes személy kezes vagy zálogkötelezett esetén kell alkalmazni. Alulírott (adós/kezes/zálogkötelezett neve) (szül. hely, idő) (anyja neve) (lakóhely) (személyazonosító igazolvány száma) (adószám 1 ) (egyéni vállalkozói igazolvány szám 2 ) (őstermelői igazolvány száma 3 ) (családi gazdaság nyilvántartási száma 4 ) jelen nyilatkozat aláírásával kijelentem, hogy a természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény rendelkezései szerint sem bíróságon kívüli adósságrendezésre irányuló megállapodás megkötését, sem bírósági adósságrendezési eljárás lefolytatását nem kezdeményeztem, illetve adósságrendezési eljárás hatálya alatt nem állok. Adós/Kezes/Zálogkötelezett aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 1 Egyéni vállalkozó, őstermelő és családi gazdálkodó adós esetén kell az adószámot feltüntetni. 2 Egyéni vállalkozó adós esetében kell feltüntetni. 3 Őstermelő adós esetén kell feltüntetni. 4 Családi gazdálkodó adós esetében kell feltüntetni. 16