SF-36 Kérdőív az Ön egészségi állapotáról Név: Dátum: HOGYAN TÖLTSE KI A KÉRDŐÍVET? Ez a kérdőív azt vizsgálja, hogy mi az Ön véleménye a saját egészségi állapotáról. Segítéségével nyomon követhetők, hogyan érzi magát és mennyire képes elvégezni megszokott tevékenységeit. 1.Hogyan jellemezné egészségét? (csak egy számot jelöljön meg) Kitűnő 1 Nagyon jó. 2 Jó. 3 Tűrhető. 4 Rossz 5 2. Az egy évvel ezelőttihez képest milyennek tartja egészségi állapotát most? Most sokkal jobb, mint egy évvel ezelőtt 1 Most valamivel jobb, mint egy évvel ezelőtt.. 2 Nagyjából olyan, mint egy évvel ezelőtt 3 Most valamivel rosszabb, mint egy évvel ezelőtt... 4 Most sokkal rosszabb, mint egy évvel ezelőtt.. 5 3. A következő felsorolás olyan fizikai tevékenységeket tartalma, amelyek egy átlagos napon előfordulhatnak. Korlátozza-e egészségi állapota ezek elvégzésében most? Ha igen mennyire? (minden sorban csak egy számot jelöljön meg) TEVÉKENYSÉG Igen, nagyon korlátoz Igen kicsit korlátoz Nem, egyáltalán nem korlátoz a. Megerőltető fizikai tevékenység, pl.: futás, 1 2 3 nehéz tárgyak emelése, megterhelő sportok b. Közepesen megterhelő tevékenység, pl.: 1 2 3 porszívózás, kertészkedés, kirándulás c. Bevásárló szatyor felemelése vagy cipelés 1 2 3 d. Több emeletnyi lépcsőn felmenni 1 2 3 e. Az első emeletre gyalog felmenni 1 2 3 f. Előrehajlás, lehajolás vagy letérdelés 1 2 3 g. 1 kilométernél hosszabb séta 1 2 3 h. Több száz méter séta 1 2 3 i. Száz méter séta 1 2 3 j. Önálló fürdés vagy öltözködés 1 2 3 1
4. Az elmúlt négy hét során testi egészsége miatt előfordultak-e az alábbiak, munkája vagy más rendszeres tevékenysége során? (soronként csak egy számot jelöljön meg) IGEN NEM a. Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal 1 2 töltött időt b. Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretet volna 1 2 c. Bizonyos típusú munkát vagy tevékenységet nem tudott elvégezni 1 2 d. Csak nehézségek árán tudta elvégezni munkáját vagy más tevékenységeit (például az külön erőfeszítésébe került) 1 2 5.Az elmúlt négy héten lelki gondok (például lehangoltság vagy idegeskedés) miatt előfordultak-e az alábbiak munkája vagy más rendszeres tevékenysége során? IGEN NEM a. Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal töltött időt 1 2 b. Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretett volna 1 2 c. Nem olyan gondosan végezte munkáját vagy más tevékenységét, ahogyan szokta 1 2 6.Az elmúlt négy hét során mennyire zavarta testi egészsége vagy lelki gondjai szokásos kapcsolatát családjával, barátaival, szomszédaival azaz másokkal? (Csak egy számot jelöljön meg!) Egyáltalán nem... 1 Alig...... 2 Közepesen... 3 Meglehetősen... 4 Nagyon is... 5 7. Milyen erős testi fájdalmai voltak az elmúlt négy hét során? Nem voltak... 1 Nagyon enyhe... 2 Enyhe... 3 Közepes... 4 Erős... 5 Nagyon erős... 6 (Csak egy számot jelöljön meg) 8. Az elmúlt négy hét során a fájdalom mennyire zavarta megszokott munkájában (beleértve a munkahelyi és a házimunkát)? (csak egy számot jelöljön meg) Semennyire... 1 Egy kicsit... 2 Közepesen... 3 Meglehetősen... 4 Nagyon... 5 2
9. A következő kérdések arról érdeklődnek, hogy az elmúlt négy héten hogyan érezte magát. Minden kérdésnél kérjük, azt az egy választ jelölje meg, amely a legközelebb áll Önhöz. Mindvégig Az idő legnagyobb részében (minden sorban csak egy számot jelöljön meg) Meglehetősen Az idő kis Az idő részében nagyon kis sokat részében Egyáltalán nem a. Tele voltéletkedvvel? 1 2 3 4 5 6 b. Nagyon ideges volt? 1 2 3 4 5 6 c. Annyira maga alatt volt,hogy semmi sem tudta felvidítani? 1 2 3 4 5 6 d. Nyugodtnak és békésnek érezte magát? 1 2 3 4 5 6 e. Tele van energiával, 1 2 3 4 5 6 f. Szomorúnak és kedvetlennek érezte magát? 1 2 3 4 5 6 g. Kimerült volt? 1 2 3 4 5 6 h. Boldog embernek érezte magát? 1 2 3 4 5 6 i. Fáradt volt? 1 2 3 4 5 6 10. Az elmúlt négy hét során befolyásolta-e testi vagy lelki állapota személyes kapcsolatai (példádul barátok, rokonok meglátogatása, stb.) (csak egy számot jelöljön meg!) Mindvégig... 1 Az idő legnagyobb részében... 2 Az idő kis részében... 3 Az idő nagyon kis részében... 4 Egyáltalán nem... 5 11. Mennyire IGAZAK a következő állítások az Ön esetében? Teljesen igaz (soronként csak egy számot jelöljön meg!) Többnyire Nem Inkább nem igaz tudom igaz Egyáltalán nem igaz a. Könnyebben betegszem meg, mint mások 1 2 3 4 5 b. Olyan egészséges vagyok, mint bárki más 1 2 3 4 5 c. Romlik az egészségem 1 2 3 4 5 d. Makkegészséges vagyok 1 2 3 4 5 Köszönjük, hogy kitöltötte a kérdőívet! 3
Egészségi állapot kérdőív EQ-5D Az alább szereplő kérdéscsoportok mindegyikébe tegyen keresztet azon válasz melletti négyzetbe, amely legjobban jellemzi az Ön mai egészségi állapotát. Mozgékonyság Nincs problémám a járással Némi problémám van a járással Ágyhoz vagyok kötve Önellátás Nincs problémám önmagam ellátásával Némi problémám van a tisztálkodással és az öltözködéssel Képtelen vagyok önállóan tisztálkodni vagy öltözködni Szokásos tevékenységek (pl. munka, tanulás, házimunka, családi vagy szabadidős tevékenységek) Nincs problémám a szokásos tevékenységeim elvégzésével Némi problémám van szokásos tevékenységeim elvégzésével Képtelen vagyok elvégezni szokásos tevékenységeimet Fájdalom/Rossz közérzet Nincs fájdalmam vagy rossz közérzetem Mérsékelt fájdalmam vagy kissé rossz közérzetem van Nagyon erős fájdalmam vagy rossz közérzetem van Szorongás/Lehangoltság Nem szorongok vagy nem vagyok lehangolt Mérsékelten szorongok vagy lehangolt vagyok Nagyon szorongok vagy nagyon lehangolt vagyok Az elmúlt 12 hónap során tapasztalt általános egészségi állapotomhoz képest egészségi állapotom ma: Kérjük, tegyen keresztet egy négyzetbe Jobb Többnyire ugyanolyan Rosszabb EuroQoL skála Azért, hogy az emberek könnyebben ki tudják fejezni, egészségi állapotuk mennyire jó vagy rossz, egy skálát készítettünk (amely leginkább egy hőmérőhöz hasonlít), amelyen az elképzelhetı legjobb egészségi állapotot 100, az elképzelhetı legrosszabb egészségi állapotot pedig 0 jelöli. Kérjük, jelölje be ezen a skálán, hogy véleménye szerint mai egészségi állapota mennyire jó vagy rossz. Ezt úgy tegye, hogy az alább szereplő négyzettől (melyben Az Ön mai egészségi állapota kijelentés olvasható) húzzon egy vonalat a skála azon pontjáig, amely a legjobban mutatja, hogy az Ön egészségi állapota mennyire jó vagy rossz. 4
5
A Bartel index a funkcionális aktivitás mérése 1. Étkezés képtelen önállóan étkezni 0 segítségre szorul az ételek felvágásánál, a vaj felkenésénél stb., vagy módosított diétát igényel önellátó 10 2. Közlekedés (az ágyból a székbe és vissza) képtelen, nem tud megülni 0 5 sok segítséget igényel (egy vagy két ember fizikai segítsége), ülni tud kisebb segítséget igényel (szóbelit vagy fizikait) 10 független 15 3. Tisztálkodás az önellátásnál segítségre szorul 0 5 önellátó az arc-, haj-, fogápolásnál, borotválkozásnál (segédeszközök rendelkezésre állnak) 4. WC használat másra van utalva 0 önálló (ki tud menni, ruháját le tudja venni, meg tud törölközni) segítséget igényel, de van, amit önállóan el tud végezni 5 5. Fürdés másra van utalva 0 10 5 önellátó (vagy zuhanyozik) 5 6. Mozgásképesség az adott emeleten immobilis vagy < 50 m 0 egy ember (szóbeli vagy fizikai) segítségével jár, > 50 m önállóan megy 50 métert, bármilyen segédeszközt (pl. botot) tud használni kerekesszékben független, a sarkokon is, > 50 m 5 7. Lépcsőn járás nem tud felmenni/lemenni 0 10 15 segítségre szorul (szóbeli, fizikai vagy szállítóeszköz) 5 független 10 8. Öltözködés dependens 0 segítségre szorul, de félig boldogul 5 független (gombok, zipzár, fűző stb.) 10 9. Széklet incontinens (vagy beöntésekre szorul) 0 esetenként inkontinens 5 kontinens 10 10. Vizelet inkontinens vagy katéterezésre szorul, és képtelen ezt egyedül megoldani 0 esetenként inkontinens 5 kontinens 10 max. 100 pont 6
1. Orientáció Milyen évet írunk? Milyen évszak van most? Hányadika van ma? Ma a hét melyik napján vagyunk? Milyen hónapban vagyunk? Milyen megyében vagyunk? Milyen országban vagyunk? Milyen városban vagyunk? Meg tudja nevezni ezt a helyet? Az épület hányadik emeletén vagyunk? Mini Mental State Vizsgálat (MMSE) Pontszám (0-10): 2. Megjegyző emlékezés Kérdezze meg a beteget, hogy ellenőrizheti-e emlékező képességét. Ezután tisztán és lassan, kb. 1 másodpercenként, nevezzen meg 3 egymástól független tárgyat: citrom, kulcs, labda. Miután mindhármat felsorolta, ismételtesse el a szavakat a beteggel. Az első ismétlés alapján értékeljen (0-3 pont)., de addig ismételjék a feladatot, (legfeljebb ötször), amíg a beteg mind a 3 tárgyat meg tudja nevezni. Ha a beteg egyszer sem tudja mind a három tárgyat megnevezni, a feladat nem értékelhető. Pontszám (0-3): 3. Figyelem és számolás Kérje meg a beteget, hogy 100-ról indulva hetesével számoljon visszafelé. Öt levonás után (93, 86, 79, 72, 65) állíítsa meg. A helyesen megadott számok alapján pontozzon. Kérje meg a beteget, hogy betűzze el a világ szót visszafelé. A helyes sorrendben mondott betűk alapján pontozzon (pl. gáliv=5, gáilv=3). A két teszten elért eredmények közül a magasabb pontszámot írja be. Pontszám (0-5): 4. Felidéző emlékezés Kérje meg a beteget, hogy a korábban ismételtetett 3 szót ismételje meg. Pontszám (0-3): 5. Megnevezés a) Mutassa mega karóráját a betegnek, és kérdezze meg, mi az. b) Ismételje meg a fenti próbát egy ceruzával. Pontszám (0-2): 6. Ismétlés Ismételtesse meg a beteggel ezt a mondatot: Semmi ha, és semmi de. Csak egy próbálkozás megengedett. Pontszám (0-1): 7. 3-as parancs/ utasítás Végeztesse el a beteggel a következő feladatot: Vegyen egy papírt a kezébe, hajtsa félbe és tegye le a földre! Minden helyesen végrehajtott feladatrész 1 pontot ér. Pontszám (0-3): 8. Olvasás Olvastassa el az alábbi nyomtatott nagy betűvel írott szöveget: CSUKJA BE A SZEMÉT! és kérje meg, hogy hajtsa végre. Csak akkor adható az 1 pont, ha a beteg be is csukta a szemét. Pontszám (0-1): 9. Írás Adjon a betegnek egy üres lapot, és kérje meg, hogy írjon arra egy mondatot. Ne diktáljon, a betegnek spontán kell írnia. A mondatnak értelmesnek kell lennie, alanyt és állítmányt is kell tartalmaznia. Nyelvtani hiba nem számít. Pontszám (0-1): 10. Másolás Egy üres papírra rajzoljon két, egymást metsző ötszöget. Kérje meg a beteget, hogy pontosan másolja le a rajzot. Akkor értékelhető a feladat, ha mind a 10 szög megvan, és a két idom két pontban metszi egymást. Kézremegés, vagy az ábra elfordulása nem számít. 7
Pontszám (0-1): Értékelés ÖSSZPONTSZÁM : / Normál: Enyhe demencia: Közepes fokú demencia: Súlyos fokú demencia: 24 30 pont 15 23 pont 10 14 pont < 10 pont 8
Órarajz teszt Magyarázat a használathoz: Üres, A4-es méretű papírlapra a vizsgáló szabadkézzel rajzoljon egy kb 15 cm átmérőjű kört, majd a következő utasításokat adja a betegnek, melyeket többször megismételhet: Képzelje el, hogy ez egy óra számlapja! Rajzolja be a körbe a számokat úgy, mintha az egy óra számlapja lenne! Ha ezzel a feladattal a beteg elkészült, vagy úgy ítéli meg, hogy elkészült, a következő utasítást adja: Rajzolja be az óra mutatóit úgy, hogy háromnegyed hármat mutasson az óra! A beteg visszakérdezésekor csak az utasításokat ismételje meg, más magyarázatot ne adjon. A tesztet időkorlátozás nélkül végezze el. Értékelés: 6-10 pont: Az óra számlapja és a számok elrendezése az összképet tekintve helyes. 10 pont: A mutatók elhelyezése pontos. A kismutató megközelíti a 3 órát. 9 pont: Kisebb hibák, pontatlanságok a mutatók elrendezésében. 8 pont: Nagyobb pontatlanságok a perc és az óramutatók elrendezésében. 7 pont: A mutatók elrendezése nem pontos. 6 pont: A mutatók nem megfelelő használata, esetleg digitális számlap rajzolása, vagy a számok mechanikus ismétlése az utasítások ellenére. 0-5 pont: A számlap elrendezése vagy a számok elrendezése az összképet tekintve nem helyes. 5 pont: A számok összezsúfolása, összekeverése vagy sorrendjük megváltoztatása a számlapon. 4 pont: Súlyosabb hibák a számok sorrendjében: elrendezésük teljesen hibás, egyes számok hiányoznak, esetleg az óra számlapján kívül helyezkednek el. 3 pont: A számok és a számlap nincsenek kapcsolatban, mutató nincs. 2 pont: A rajz alapján következtethetünk, hogy az utasításokat a vizsgálati személy megértette, de az órarajz ennek ellenére nem, vagy csak alig felismerhető. 1 pont: Adekvát kísérlet nem történt. 0 pont: Nem történt kísérlet a feladat végrehajtására. 9
Geriátriai depressziós szűrő skála (GDS) A betegnek szóló utasítás: Ezek a kérdések a napi életmódra és érzésekre vonatkoznak. Kérjük, válassza ki a legmegfelelőbb választ, hogy érezte magát az elmúlt héten. Felolvasom a kérdést, és kérem, válaszoljon "igen"- nel vagy "nem"-mel. 1. Alapvetően elégedett az életével? 0 1 2. Sok tevékenységgel és érdeklődésével felhagyott? 1 0 3. Érzi-e úgy, hogy az élet teljesen üres? 1 0 4. Gyakran unatkozik? 1 0 5. Reménykedik a jövőben? 0 1 6. Zavarják-e azok a gondolatok, amelyek nem mennek ki a fejéből? Igen Nem 1 0 7. Többnyire jó a hangulata? 0 1 8. Fél-e attól, hogy valami rossz fog történni? 1 0 9. Többnyire boldog? 0 1 10. Érzi-e úgy, hogy nincs támasza? 1 0 11. Ideges, nyugtalan? 1 0 12. Inkább otthon marad, mint elmegy, hogy csináljon valamit? 1 0 13. Gyakran fél-e a jövőtől? 1 0 14. Érez-e a szokásosnál gyakrabban memóriazavart? 1 0 15. Úgy gondolja, csodás élni? 0 1 16. Gyakran levert, rosszkedvű? 1 0 17. Érzi-e úgy, hogy elég szánalmas állapotban van? 1 0 18. Sokat aggódik-e a múlt miatt? 1 0 19. Érzi-e úgy, hogy az élet izgalmas? 0 1 20. Nehéz-e új tervhez hozzáfognia? 1 0 21. Úgy érzi, tele van energiával? 0 1 22. Érzi-e, hogy reménytelen a helyzete 1 0 23. Úgy gondolja-e, hogy a többi ember jobb helyzetben van? 1 0 24. Gyakran izgatja-e magát apróságok miatt? 1 0 25. Van-e gyakran sírhatnékja? 1 0 26. Van-e koncentrációs zavara? 1 0 27. Szeret-e reggel felkelni? 0 1 28. Kerüli-e a társasági eseményeket? 1 0 29. Könnyen hoz-e döntést? 0 1 30. Olyan világos-e a tudata mint régen? 0 1 Pontszám 0 10 Normális 21 30 Súlyos depresszió 11 00 Enyhe depresszió 10
BECK - depresszió kérdőív Önértékelő kérdőív - a Beteg tölti ki A kérdőív csoportosított állításokat tartalmaz. Kérjük, gondosan olvassa végig, és válassza ki azt az egy állítást a csoportban, amely legjobban leírja az érzéseit az elmúlt héttől a mai napig. Kérjük, valamennyi állítást olvassa végig a csoporton belül, mielőtt választ! Karikázza be a kiválasztott állítás számjelét. Ha adott csoporton belül több állítást is választana, akkor többet is bekarikázhat. 1. 0 Nem vagyok szomorú. 1 Szomorú vagy nyomott vagyok. 2 Mindig szomorú vagyok, és nem tudok kikeveredni belőle. 3 Annyira szomorú és boldogtalan vagyok, hogy nem bírom tovább. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 0 Nem félek különösebben a jövőt illetően. 1 Félek a jövőtől. 2 Úgy érzem, semmit sem várhatok a jövőtől. 3 Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen, és a helyzetem nem fog javulni. 0 Nem érzem, hogy kudarcot vallottam. 1 Úgy érzem, több kudarc ér, mint másokat. 2 Visszatekintve életemre, kudarcok sorát látom. 3 Úgy érzem, mint ember teljesen kudarcot vallottam. 0 A dolgok ugyanolyan megelégedéssel töltenek el, mint máskor. 1 A dolgokkal nem vagyok úgy megelégedve, mint máskor. 2 Valójában többé semmi sem okoz elégedettséget nekem. 3 Mindennel elégedetlen, vagy közömbös vagyok. 0 Nem hibáztatom különösebben magam. 1 Gyakran hibáztatom magam. 2 Majdnem mindig hibáztatom magam valami miatt. 3 Állandóan hibáztatom magam. 0 Nem érzem magam különösebben hibásnak. 1 Úgy érzem, lehet, hogy rászolgáltam valami büntetésre. 2 Úgy érzem, hogy rászolgáltam a büntetésre. 3 Azt akarom, hogy megbüntessenek. 0 Eszembe sem jut, hogy magamnak ártsak, vagy magam ellen tegyek valamit. 1 Van öngyilkossággal kapcsolatos gondolatom, de nem tudnám megtenni. 2 Szeretném megölni magamat. 3 Megölném magam, ha tudnám. 0 Az emberek iránti érdeklődésem nem csökkent. 1 Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelőtt. 2 Jelentősen csökkent mások iránti érdeklődésem. 3 Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt. 0 Éppen olyan jól döntök, mint korábban. 1 Mostanában elhalasztom döntéseimet. 2 A korábbiakhoz képest igen nehezen döntök. 3 Semmiben sem tudok dönteni többé. 0 Nem érzem, hogy rosszabbul nézek ki, mint azelőtt. 1 Félek, hogy öregnek és csúnyának látszom. 11
2 Úgy érzem, hogy hátrányomra változtam, és kevésbé vagyok vonzó. 3 Azt hiszem, csúnya vagyok. 11. 12. 13. 0 Éppen olyan jól tudok dolgozni, mint máskor. 1 Külön erőfeszítésbe kerül, hogy valami munkába belefogjak. 2 Nagy erőfeszítésre van szükségem ahhoz, hogy megcsináljak valamit is. 3 Semmi munkát sem vagyok képes ellátni. 0 Nem fáradok el jobban, mint azelőtt. 1 Hamarabb elfáradok, mint azelőtt. 2 Majdnem minden elfáraszt, amit csinálok. 3 Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit csináljak. 0 Az étvágyam nem rosszabb, mint azelőtt. 1 Az étvágyam nem olyan jó, mint azelőtt. 2 Mostanában az étvágyam sokkal rosszabb. 3 Egyáltalán nincs étvágyam. Értékelés Normál Enyhe Közepesen súlyos Súlyos 0-5 pont 6-11 pont 12-15 pont 15 pont 12