MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót Szociális Munka Központ Érkezett: A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT TÖLTI KI Aktaszám: KÉRVÉNY SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁS TÉRITÉSMENTESSÉGE IRÁNT (a megfelelőt karikázza be) - intézményes gondozás (intézeti gondozás) - a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodási és ápolási helyettesítő forma az intézményes gondozás jogosultjai számára ELSŐ RÉSZ Kérvényező/jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI: EMŠO: Neme: N F Csak a külföldi állampolgárok töltik ki szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma: Állampolgársága: kiállítva a BM által: Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve község Kap-e kiegészítést segítségnyújtásért és ápolásért? IGEN, mértéke:...sit Jogosult- e tartásra más jogcímen? IGEN Kötött-e megállapodást a tartásdíjról/ bírósági ítélet: Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján kötelezhető-e valaki az ön teljes ápolási díjának, intézményes gondozásának fizetésére IGEN, KIVEL..... mértéke:...sit IGEN, KI.... IGEN, KIVEL... Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján... kötelezhető-e valaki az ön részbeni ápolásának / otthon történő segítségnyújtásának fizetésére: mértéke:...sit térítésmentessége iránt). 1
Más módon biztosítja-e valaki az ön tartását: IGEN, KI.... mértéke:...sit Ingatlan tulajdonosa vagy társtulajdonosa: IGEN Az ingatlan adatai: II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság A lakhely címe Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben: IGEN Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? IGEN Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban? IGEN, mértéke:...sit Jogosult-e tartásra más jogcímen? IGEN Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa: IGEN Az ingatlan adatai: III. ADATOK A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév EMŠO Állampolgárság A lakhely címe Részesül-e más a családtagok közül egész napos intézményes ellátásban? Ki? Családi és utón IV. ADATOK A KÖTELEZETTEKRŐL Családi és utónév Születés ideje Állampolgárság Lakhely címe A jogosulthoz való viszonya térítésmentessége iránt). 2
V. ADATOK A JOGOSULT ANYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód 110 A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági - KJ összeg: tevékenységből: 312 - nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap térítésmentessége iránt). 3
VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL a házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód hónapot A. A kérvény benyújtása előtti három megelőző hónap: előtti hónap : hónap: hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK 110 Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági tevékenységből: - KJ összeg: 312 - nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap térítésmentessége iránt). 4
NYILATKOZAT Kérvényező/jogosult ill. a kérvényező/jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és ápolási kiegészítés mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, 4. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.b cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy amennyiben a szolgáltatást igénybevevő, aki érvényesíti az intézményes gondozási szolgáltatási díjak fizetése alóli mentességet vagy ingatlantulajdonos, a térítésmentességi határozattal megtiltják a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy terhelését, azon község javára, amely részére az intézményesített gondozást finanszírozza, és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kérvényező aláírása: A házastárs ill. élettárs aláírása : Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) a szolgáltatás végzéséről szóló megállapodás (ill. más dokumentum, amelyből kitűnik a szolgáltatás értéke-ára) ; b) igazolás a kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a jogosult, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; c) igazolás a kataszteri jövedelemről; d) igazolás a jogosult adóköteles vagyonáról; e) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; f) igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely a kötelezettet az ápolási vagy a jogosult intézményesített gondozási költségek fizetésére kötelezi, illetve igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján a kötelezett csak részben köteles a jogosult részére ápolást fizetni vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, g) igazolás a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról; h) a program illetve a szolgáltatás végzéséről szóló szerződés, amelyet a szolgáltatáskivitelezője kötött a szolgáltatás felhasználójával és azzal a községgel, ahol a jogosult állandó lakhellyel rendelkezik, és amellyel a község fizetési illetve fizetés-kiegészítési kötelezettséget vállalt i) egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, más eltartási formáról szóló megállapodás ). CSD megjegyzések: térítésmentessége iránt). 5
MÁSODIK RÉSZ A. ADATOK A KÖTELEZETTRŐL Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki! A1.TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI: a kötelezett családi és utón EMŠO: Állampolgárság: Állandó lakhely: helység, utca, házszám postai irányítószám a posta neve község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve község Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben?.. IGEN Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? IGEN Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban? IGEN, mértéke:..sit Jogosult-e tartásra más jogcímen? IGEN Fizet-e tartásdíjat a jogosultnak? IGEN, mértéke:.. SIT A jogosultnak más módon biztosít-e tartást? Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e teljes ápolási/intézményes gondozási díjat fizetni? Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e részbeni ápolási otthon történő segítségnyújtást fizetni? IGEN,HOGYAN.. mértéke:......sit IGEN, KINEK A RÉSZÉRE.. IGEN, KINEK A RÉSZÉRE.. mértéke:.. SIT Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában? IGEN Milyen módon? Milyen módon: térítésmentessége iránt). 6
A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI: Megnevezés Anyakönyvi sz.: Székhely Adószám: B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakhely címe Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális ondozóintézetben: IGEN Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? IGEN Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban? IGEN, mértéke:...sit Jogosult-e tartásra más jogcímen? IGEN Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa? IGEN Az ingatlan adatai: C. ADATOK A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakhely címe Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben? Ki? Családi és utón térítésmentessége iránt). 7
D. ADATOK A KÖTELEZETT ANYAGI HELYZETÉRŐL A kötelezett családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK 110 hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági tevékenységből: - KJ összeg: 312 - nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap térítésmentessége iránt). 8
E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL A házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód 110 A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági tevékenységből: - KJ összeg: 312 - nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap térítésmentessége iránt). 9
NYILATKOZAT Kötelezett ill. a kötelezett házastársa/élettársa kijelentem: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a kötelezett ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; 4. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére, 5. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától. és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kötelezett aláírása: A házastárs ill. élettárs aláírása : Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) igazolás a kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a kötelezett, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; b) igazolás a kataszteri jövedelemről; c) igazolás adóköteles vagyonáról; d) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; e) igazolás a 15 évnél idősebb gyermeke iskoláztatásáról; f) megállapodás szolgáltatás végzéséről, amennyiben valaki jogosult a szociális biztonsági szolgáltatásra; g) bizonyíték (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amelynek alapján köteles a jogosult részére teljes mértékben fizetni az intézményes gondozást, illetve bizonyíték, (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján csak részbeni ápolást vagy otthon történő segítségnyújtást köteles fizetni a jogosult részére h) egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, megállapodás más módon történő tartásról...). CSD megjegyzések térítésmentessége iránt). 10
AZ IV/NO FORMANYOMTATVÁNY MELLÉKLETE AZ EGÉSZNAPOS INTÉZMÉNYESÍTETT GONDOZÁS IRÁNTI JOGOSULT TÖLTI KI, AKI RENDELKEZIK SAJÁT PÉNZESZKÖZZEL NYILATKOZAT Jogosultként kijelentem, hogy az egésznapos intézményesített gondozási szolgáltatások fedezésére nem rendelkezem anyagi eszközökkel, továbbá nincsenek eszközeim apróbb személyi szükségleteim fedezésére sem, ezért kérem a szolgáltatási költségek viselőjét, hogy biztosítson pénzeszközöket kisebb személyi szükségleteim fedezésére a minimál jövedelem alapösszegének 20 százalékos mértékében. Kelt:, A jogosult aláírása: térítésmentessége iránt). 11