Közösségi alapú depresszió felismerési-öngyilkosság megelőző programok A Gotland Study-tól a hazai vizsgálatokig Prof. Dr. Rihmer Zoltán Széchenyi-díjas c.egyetemi tanár az MTA doktora Semmelweis Egyetem, Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet Budapest 2013
Öngyilkosság és pszichiátriai betegségek Bár az öngyilkosság rendkívül komplex, multikauzális jelenség (számos orvosi, pszicho-szociális és kulturális összetevővel), az öngyilkosságban meghaltak több mint 90 %-a súlyos többnyire kezeletlen - pszichiátriai betegségben szenved (major depreszszió, schizophrenia, alkohol ill. drog-betegség) a cselekmény idején. Duberstein and Conwell, Clin Psychol: Science and Practice, 1997; 4: 359-375. Goldstein et al, Arch Gen Psychiat, 1991; 48: 418-422. Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: 83-89. Hawton és van Heeringen, Lancet, 2009; 373: 1372-1381.
A leggyakoribb aktuális Axis I és Axis II diagnózisok öngyilkosságban meghaltaknál Major depr. epizód 70% (56-87 %) Alkohol/drog betegség 36% (26-55 %) Skizofrénia 9% (6-13 %) Komorbid Szorongásos bet. 7-30 % Személyíségzavar 10-58 % Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007, 20: 17-22. Hawton and van Heereingen, Lancet, 2009; 373: 1372-1381.
Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: 83-89. Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: 17-22. Öngyilkossági rizikó-faktorok Pszichiátriai/orvosi (Elsődleges) Depresszió, alkohol/drog betegség, schizophrenia, megelőző öngyilkossági kísérlet, öngyilkossági szándék. Pszicho-szociális (Másodlagos) Kora-gyermekkori negatív élet-események, munkanélküliség, súlyos élet-helyzeti krízisek, akut pszichoszociális stresszorok, izoláció, veszteségek, szuggesztív hatás/mintakövetés.. Demográfiai (Harmadlagos) Férfiak, idős emberek, öngyilkosok rokonai, orvosok.. A valós, klinikai gyakorlat: A szuicid kísérleten átesett, vagy aktuálisan szuicidális betegeket csak, és csakis pszichiáterhez küldik/viszik. Több tiszteletet és támogatást a pszichiátriának!
Depresszió és öngyilkosság Az öngyilkosok kb. 70%-a aktuálisan major depressziós A (nem kezelt) súlyos major depressziós betegek 15-19%-a öngyilkosságban hal meg A (nem kezelt) depressziós betegek kb. 40-50%-a legalább egy alkalommal öngyilkossági kísérletet követ el DE mivel a depressziós betegek (döntő) többsége sohasem lesz öngyilkos, így egyéb - klinikai (súlyosság, reménytelenség, alvászavar,.) - csládi-genetikai - személyiségbeli (impulzivitás, ciklotím temp ) - pszicho-szociális (munkanélküliség, izoláció, súlyos negatív élet-események ) és - demográfiai (férfiak, idős kor,) tényezők is fontos szerepet játszanak
Mikor követnek el öngyilkosságot a depressziós betegek? ------------------------------------------------------------------ Depressziós betegeknél a szuicid magataetás állapot-és súlyosság függő 0-3% 11-20% Major depresszió 79 89% Diszforiás (kevert) mania Isometsä et al., AJP, 1994; 151: 1020 1024. Tondo et al., JCP, 1998; 59: 405 414. Rouillon et al. JCP, 1991, 52: 423-431. Qin et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: 427-432. Baldassano, J Clin Psychiat, 2006; 67 (S-11): 8-11. Valtonen et al, J Clin Psychiat, 2005; 66: 1456-1462. Valtonen et al, J Affect Disord, 2007, 97: 101-107. Pompili et al, Expert Rev Neurother, 2009, 9: 109-136.
Szuicid protektív faktorok Jó családi/szociális/orvosi támogatás Nagy gyermekszám Terhesség, potszpartum időszak Tényleges (nem formális) vallásosság Letális módszerek hiánya/eliminálása (ha lehetséges) Rendszeres fizikai aktivitás, sportolás Hiperszomnia (major depresszióban) Hipertím temepramentum Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: 17-22. Rihmer et al, J Affect Disord, 2009; 116: 18-22. Kleiman és Liu J Affect Disord, 2013; 150: 540-545.
A depressziós betegségek előfordulása hazai reprezentatív mintán (N=2953) Diagnózis Élettart. 1-éves 1-hónapos ---------------------------------------------------------------------------------------- Major Depresszió 15,1 7,1 2,6 Bipoláris bet. (I+II) 5,0 2,7 1,3 Összes: 20,1 9,8 3,9 Az antidepresszívumok forgalma Magyarországon 2009-ben 25 DDD/1000 fő/nap volt. Eszerint a populáció 2,5%-a szed antidepreszívumot minden nap, és a depressziós betegek kb. 30-35%-a áll gyógyszeres kezelés alatt. ----------------------------------------------------------------------------------------- Ausztriába, Csehországban, Dániában és Görögországban és Szlovéniában ez a szám 56, 36, 78, 49. és 43!!! Szádócky et al, J Affect Disord, 1998, 50: 153-162. Rihmer, Angst: Mood Disorders Epidemiology, K-S CTP, (8th ed,), 2005, 1575-1582. Gusmao et al, PLoSD ONE, 2013, 8(6) E66455. doi:10.1371/journal.pone.0066455
Orvosi vizitek öngyilkosság előtt (%) Háziorvosok Pszichiáterek 3 hónap 47-73 ----- 4 hét 34-66 18-21 1 hét 18-40 9-11 - Orvosi vizitek: Nők > férfiak - Öngyilkosok: 65-80 % férfi Pirkis and Burgess, Brit J Psychiat 1998, 173:462-474. Andersen et al, Acta Psychiat Scand 2000, 102:126-134. Luoma et al, Amer J Psychiat, 2002; 159: 909-916.
Antidepresszív farmakoterápia depressziós öngyilkosoknál A major depressziós öngyilkosok ill. kísérletezők 9 20 %-a áll antidepresszív gyógyszeres kezelés alatt az esemény idején Rihmer et al, J Affect Disord, 1990, 18: 221-225 Isometsa et al, Amer J Psychiat, 1994, 151: 530-536 Marzuk et al, Amer J Psychiat, 1995, 152,: 1520-1522 Oquendo et al, Amer J Psychiat, 1999, 156: 190-194 Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2000, 102: 113-117 Henriksson et al, Acta Psychiat Scand, 2001, 103: 301-306 Dhossche et al, Arch Intern Med, 2001, 161: 991-994 Balázs et al, J Affect Disord, 2003, 76: 113-119. Almási et al, BMC Psychiatry, 2009; 9: 45.
A szakszerű farmakotrápia hatása az öngyilkos magatartásra depressziós betegeknél Rizikócsökkenés: Öngyilkosság 82 % (60-95 %) Öngyilk. kísérlet 80 % (66-93 %) Baldessarini et al, Bipol Disord, 2006; 8: 625-639. Angst et al, J Affect Disord, 2002; 68: 167-181. Yerevanian et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 452-458. Kessing et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: 860-866. Sondergard et al, Arch Suic Res, 2007; 11: 163-175. Yerevanian et al, J Affect Disord, 2007; 103: 5, 13, 23. Sondergard et al, Bipol Disord, 2008; 10: 87-94. Rihmer, Eur Psychiat Rev. 2011; 4: 48-51.
Antidepresszívummal kezelt betegek szuicid rizikója 3 hónapon belül (USA, UK, Ausztrália) 0,075% -71% 0,022% 0,0028% Átlagpopuláció Depr. betegek antidepr nélk. Antidepr. kezelt depr. betegek Harris and Barraclough, 1997, Jick et al, 2004, Didham et al, 2005, Simon et al, 2006,
WHO Brief intervention multicentrikus vizsgálat Öngyilkossági kísérletet elkövető páciensek, öt országban Öngyiljkosság 18 hónap alatt: 2.2% 1867 suicid kisérleten átesett páciens, randomizáció Öngyikosság 18 hónap alatt: 0.2% TAU, N = 945 Treatment as usual = szokásos kezelés BIC, N = 922 Rövid intervenció és követés +TAU Rövid terápiás intervenció majd telefn/levelezőlap kontaktus az 1,2,4,7,11. héten majd a 4, 6, 12, és 18. hónap végén Fleischmann et al, Bull of WHO, 2008; 86: 703-709. Danuta Wasserman January 2008 13
A depresszió felismerése és megfelelő kezelése a háziorvosi gyakorlatban A major depresszió pont-prevalenciája a háziorvosi gyakorlatban: 5 10 % Felismerési és kezelési arány 1991 előtt: 10-15 % és 5-7 % 1995 után: 62-85 % és 33-50 % Lecrubier, Int J Psychiat Clin Pract, 2001; 5 (S-1) 3-10. Berardi et al, Psychother Psychosom, 2005; 74: 225-230.
Mivel az öngyilkosság komplex jelenség, megelőzése is csak komplex lehet.
Öngyilkosság-megelőző stratégiák Összefoglaló közlemény Konklúzió: a orvosok képzése a depresszió felismerésére és kezelésére valamint a halálos módszerek visszaszorítása bizonyítottan csökkenti az öngyilkossági halálozást. A többi módszer még további vizsgálatokat igényel. Mann JJ. et al, JAMA, 2005; 294: 2064-74.
Mivel az öngyilkosság komplex jelentés, megelőzése is csak komplex lehet Öngyilkosság megelőző stratégiák Az egészségügy kompetenciája és felelőssége A társadalmi/politikai vezetők kompetenciája és felelőssége Beteg-centrikus megközelités Mentális betegségek (depresszió) kezelése, Gondozsa Háziorvosi szolg. képzése Közösségcentrikus megközelítés S.O.S telefonszolg. Lakóssági felvilágosítás Civil szervezetek szerepe Letális módszerek csökkentése Alkohol/drog stratégia Munkanélk. csökkentése Eü. ellátás támogatása Iskolai programok MÉDIA SZEREPE - Felvilágosítás - Szuicidiumok szakszerű közlése
Az öngyilkosság megelőzése Orvosi/pszichiátriai/pszichológiai kompetencia - eszközök Gyógyszeres (biológiai) kezelés Pszichoterápia Közösségi felvilágosítás (média) Társadalmi kompetencia - eszközök Szociális támogatás, munkalehetőség Letális módszerek visszaszorítása Alkohol és drog stratégia Destigmatizáció, média szerepe Egészségnevelés
Suicide prevention strategies Competence of healthcare (1) I. Patient-oriented prespective (targeting high-risk groups) Elimination of acute suicide danger (emergency admission, crisis/hotline S.O.S. telephone services, etc.) Improving the diagnosis and treatment of mental disorders (depression) Education of doctors, patients, relatives Aftercare of persons with high risk
Háziorvos továbbképző-szuicid prevenciós (közösségi) programok A Gotland vizsgálat (1983) Matsunoyama Idősek szuicid prevenciós programja (1986-1996) Nuremberg Alliance Against Depression (2000-2002) Jamtland vizsgálat (1994-2002) Magyarországi Kiskunhalas háziorvos továbbképző és öngyilkosság megelőző vizsgálat (2000-2005) Rihmer, Kalmár, Szántó és mtsai. European Alliance Against Depression Mgyar Szövetség a Depresszió ellen, (2005-2010) Kopp és mtsai
A Gotland Vizsgálat (1983) Gotland Svéd sziget (lakosság: 58.000) 18 háziorvos Magas öngyilkossági ráta Alacsony antidepresszívum felhasználás Rövid, intenzív továbbképző tanfolyam (2 hétvége) a háziorvosok részére a depresszió felismeréséről és kezeléséről 1983 májusban és júliusban Rutz et.al. Acta Psychiat.Scand. 1989,79: 19-26
GOTLAND A szuicid prevenciós program és a PTD csoport védnöke Szilvia svéd királyné volt
Visby, Gotland fővárosa
A Gotland vizsgálat - 1983 A befejezett öngyilkosok száma 1981-1995 között 14 12 10 13 GP education 11 11 10 13 10 13 12 GP education 9 10 9 8 6 4 5 4 5 6 2 0 1981 82 83 84 85 86 87 88 Az öngyilkosok átlagos száma1969 1980 között: 14.5 (8 20) 89 90 91 92 93 94 95 Rutz et al, Acta Psychiat Scand, 1989; 79: 19-26. Rutz et al., IJCP, 1997; 1: 39 46
A háziorvosi tréninget követő 2-3 évben történt változások Gotland Svédország Öngyilkossági halálozás 60% Depresszió miatti kórházba 75% utalások száma Depresszió miatti betegállo- 50% mányi napok száma Antidepresszívumok felirása 50% Antipszichotikumok, 25% szorongásoldók Rutz et al. ActaPsychiat.Scand.1989, 79: 19-26 Rihmer et al. J.Affect.Disord.1995,35:147-152
A depressziós öngyilkosok aránya az összes öngyilkos között a tanfolyam előtt és után (1981 1992) p < 0.06 p < 0.01 12 10 10.4 10.4 9.4 8 6 4 2 0 42% 4,4 2,5 year before 6,8 12% 0,8 2,5 year after 42% 4,4 2,5 year before 16% 1,5 9,5 year after No. of non depressive suicides/year No. of depr. suicides/year Rihmer et al., J Affect Disord, 1995; 35: 147 152
Matsunoyama Elderly Suicide Prevention study (1986-1996) Matsunoyama kisváros Japánban (lakósság: 4345 in 1985) Az idősek (65 év fölött) átlagos évi szuicid rátája 1970 és 1985 között: 436.4 1 háziorvos, 10 nővér, asszisztens 1986-ban pszichiáter képezte a háziorvost és a nővéreket, minden idős embert szűrtek depressziórta, a betegeket kezeték, az idősekkel folyamatos kapcsolatot tartottak A szuicid ráta 123.1-ra csökkent 1996-ban Takahashi et al, Jap J Psychiatry Neurol, 1998; 7: 469-485.
A Nürnbergi Suicide Prevention Project Hegerl et al. 2004
Suicidal acts Eredmények Öngyilkossági események: Nürnberg - Würzburg 700 600 500 400 300 200 100 620-19,4% Baseline, intervention and follow up 500-24,0% 471-32,2% 420 183 Chi² (one-tailed): 2000 versus 2001; p< 0,05 2000 versus 2002; p< 0,01 2000 versus 2003; p< 0,01-0,01% 182 +7,7% 196-5,5% 173 0 2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003 Nürnberg Würzburg (konrroll) Hegerl et al, Psychol Med, 2006; 36: 1225-1234.
Jamtland vizsgálat Jamtland Svédország Átl. szuic. ráta 1970-1994 27,7 25,0 1995-2002 17,3 17,6 változás - 36% - 30% Antidepr. gyógysz. 1995 21,6 27,5 2002 56,4 57,2 változás + 161% + 108% A változások kifejezettebbek voltak a nőknél Jamtland megye (pop.: 136.000) Henriksson és Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2006; 114: 159-167.
A magyarországi Kiskunhalas háziorvos-depresszió-szuicid prevenciós program (2000-2005) Kiskunhalas régi: (lakosság: 73.000), nagyon magas szuicid ráta 60/100.000/év 2000 előtt). 30 háziorvos, 27-en résztvettek az intenzív, depresszió továbbképző tanfolyamon (2 hétvége) 2000 szept.-nov. ben. (előadások, esetmegbeszélések,majd évente 2-szer 1 délutáni előadás majd konzultáció). Speciális depresszió-klinika is nyílott. Az első hazai közösségi alapú szuicid megelőző program Szántó et al, Arch Gen Psychiat, 2007; 64. 914-920.
Szuicid rata 70 Kiskunhalas régió és Magyarország szuicid rátája a tanfolyam előtt és után (1996-2000 vs 2001-2005) 60 50 40 30 20 48,3 33,7 67,3 31,6 56,0 32,1 69,3 32,9 57,7 32,6 2 év - 22% 57,1 29,2 ------------------- 45,3 28,0 56,2 27,7 50,0 26,2 Kiskunhalas régió Magyarország 40,7 25,9 5 év vs 5-15% 10 Tanfolyam 2000-ben 1996 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 years Szántó et al, Arch Gen Psychiat, 2007; 64: 914-920.
N 50 Az öngyilkosok száma évente Kiskunhalas régióban (1996 2000 vs 2001 2005) 50 51 Képzés előtt átlag 44,0 / év 40 30 41 36 10.6 ADs x (DDD/1000/day) 42 x 43 x 34 x 42 x 37 x 30.4 x 30 Képzés után átlag 37,2 / év - 15 % (+34 élet) Szántó et al, AGP, 2007: 64: 914-920. 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05
EAAD vizsgálat Magyarországi centrum Kopp et al, Magyar Epidemiológia, 2008; 5: 109-120.. Controll town Intervention town CITIES Intervention Controll reg. Intervention reg. SMALL S REGIONS Intervention * * * * * *
Suicide prevention strategies Competence of healthcare (2) II. Public-oriented prespective (targeting general population/specific subpopulations) Community suicide prevention programs - Gatekeeper training (teachers, priests, social workers, S.O.S telephone services, civil organizations..) Decresig negative attitudes regarding mental disorders and suicide and showing that mental illnesses can be successfully treated and suicide is preventable. Showing where to get help (SOS teleph. services, psychiatry, etc.) Helping relatives of suicide victims Responsible media reporting of suicide
TeleHelp TeleCheck Szervíz és szuicid halálozás Telefonos segélyvonal és sürgősségi rendszer 18.641 idős ember ( 65 év) Veneto régió, Olaszország Követési idő: 1988 1998 Öngyilkosok száma: megfigyelt = 6 Rizikócsökkenés: 71% várható = 20,86 De Leo et al: Brit J Psychiat, 2002, 181:226-229, 2002
Öngyilkosságok és kísérletek a bécsi metróban az öngyilkossággal kapocsolatos média szabályozás bevezetése előtt és után 40 39 35 30 25 20 19 15 15 10 8 5 0 1984-1987/I 1987/II-1990 suicides (n) suicide attempts (n) öngyilkosság öngyilkossági kísérlet Sonneck et al: Soc.Sci.Med. 38:453-457, 1994
OSPI-Europe Optimizing suicide prevention programs and their implementation in Europe Project overview Ulrich Hegerl Sabine Schmidt Katrin Gottlebe 10/01/2014 Slide no 43
Suicide prevention: Complex task What comprises the 4-level approach? 1. Cooperation with primary care physicians 4. Help offers for patients and relatives (self-help, high risk groups) Goal: Improved care for patients suffering from depression 2. Public relations; information for the general public (poster, leaflets, media, events) 3. Community facilitators, gatekeepers (Hegerl U, Wittenburg L & EAAD Consortium, 2009a)
EAAD partners
Suicide prevention strategies Competence of community leaders Restricting means of access (domestic/car exhaust gas, guns, pesticides, less toxic medicines) More restrictive alchol/drug policy Improving well-beeing in general (incl. decreasing unemployment) Increasing support of health/social services Supporting family life/cohesion Rihmer et al, Curr Opin Psychiat, 2002; 15: 83-87.
Csökkenő szuicid ráták Európában (1980/1981 2005/2008) Ország 1980/81 2005/08 Csökkenés (%) Denmark 31.6 10.6 66 Estonia 36.7 16.5 55 Germany 17.8 9.4 47 Hungary 44.9 24.3 46 Czech Rep. 20.9 11.8 44 Austria 25.7 15.4 40 Latvia 32.8 19.9 39 Sweden 19.4 13.2 32 Switzerland 25.7 17.5 32 Bulgaria 13.6 9.5 30 Slovenia 32.8 19.8 30 Italy 7.3 5.2 29 Finland 25.7 18.8 27 Belgium 22.1 18.2 18 Lithuania 33.6 30.7 9 Van ill. nincs nemzeti, kormányzati öngyilkosság megelőző program Átlagos csökkenés:. van progr.: 39.7 %, nincs progr.: 38.0 %
Szuicid ráta és antidepresszívum forgalom Magyarországon (1982-2009) SR 50 40 30 20 10 2 46 x 44 45 3 46% csökkenés 40 13-szoros növekedés 4 35 33 32 5 6 1982 86 90 94 95 98 02 06 07 08 09 12 SR ADs 46%-os szökkenés 19 24.7 Unemployment 28 Divrce rate, Alcoholism, 24.4, 24.4 increased Live births decreased Number of psychiatrists SOS Tel. Serv. incr. till 2006 25,4 24.6 ADs 25 20 10
Az OMSZ által jelentett összes öngyilkossági esemény Magyarországon (1986-2009) 25000 23729 22241 22404 21381 20000 15000 10000 19146 17819 17697 16302 15583 12997 12149 11941 10081 9793 9724 9946 9453 9219 I I I I i 8723 8642 8441 8477 8448 8025 5000 4817 4782 4377 4396 4133 3993 4000 3694 3625 3369 3438 3214 3247 3328 3269 2979 2843 2801 2742 2621 2560 2450 2477 2477 2461 0 Committed suicides All suicide events 2010: 2492 befejezett öngyilkosság 2010: 8256 összes öngyilkos esemény 2011: 2422 2011: 8795 2007 Helth-care deform Rihmer, Göbl és Andics, 2009
Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention, 2009; 463-470.
2011
Lancet, 2013; 387: 722-723.
Suicide rates, unemployment and antidepressant prescription in Hungary between 2000 and 2011 Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: 722-723.
Suicide rate and unemployment rate in Hungary between 1999 and 2011 Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: 722-723.
Unemployment rate and suicide rate in Hungary (2000-2010) 12 120,0 unemployment rate (%) 11 10 9 8 7 6 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 suicide rate by social groups (/100 000) unemployment rate suicide rate of total population suicide rate of unemployed people suicide rate of employed people suicide rate (Pensioners) suicide rate of others (students, ) 5 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0,0 Rihmer et al, Lancet, 2013; 387: 722-723.