ADDIKCIÓ SÚLYOSSÁGI INDEX * EUROPASI



Hasonló dokumentumok
Interjú kezdete: hónap: nap: óra perc. Interjú vége: óra perc

A KÉRDŐÍV BIZALMASAN KEZELENDŐ! A VÁLASZADÁS ÖNKÉNTES! március. Gondozás 2013 SZ2. Intézmény sorszáma: Intézmény neve:

DEVIANCIÁK ÉS BŰNÖZÉS MAGYARORSZÁGON. Dr. Szabó Henrik r. őrnagy

Mikrocenzus 2016 Nemzetközi vándorlás kiegészítő felvétel Az elektronikus kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek

TÁMOP / FEDÉL MÁS-KÉP(P) Hajléktalan emberek társadalmi és munkaerő-piaci integrációját segítő programok

Az oldalbeállítások, oldalszámozás miatt a kérdőív nyomatatásához nem lehet egyszerre kijelölni valamennyi munkalapot. Azokat egyesével, külön kell

N Y I L A T K O Z A T a komplex minősítéshez

száma AZ ADATSZOLGÁLTATÁS NEM KÖTELEZŐ! AZ ADATGYŰJTÉS STATISZTIKAI CÉLRA TÖRTÉNIK!

N Y I L A T K O Z A T a komplex minősítéshez

A Csehországban megkérdezettek strukturális megoszlása, akik esetében számítani lehet arra, hogy (továbbra is) Ausztriában fognak dolgozni:

KÉRDŐÍV 2010 Ősz Diplomás Pályakövető Rendszer

A Magyarországon megkérdezettek strukturális megoszlása, akik esetében számítani lehet arra, hogy (továbbra is) Ausztriában fognak dolgozni:

A Magyarországon megkérdezettek strukturális megoszlása, akik esetében számítani lehet arra, hogy (továbbra is) külföldön fognak dolgozni:

A Slovakiabán megkérdezettek strukturális megoszlása, akik esetében számítani lehet arra, hogy (továbbra is) külföldön fognak dolgozni:

SZŰRŐKÉRDŐíV. 1. Neve... (kérjük olvashatóan beírni)

SZAKÉRTŐI BIZOTTSÁGI VÉLEMÉNY IRÁNTI KÉRELEM. ... település,... irányító sz. (Előző név, ha van:. ) Születési hely:..., év: hó:. nap:.. Anyja neve:.

Kérem, a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm.

A nagycsaládos mégis. A NOE tagság vizsgálatának tanulságai. Bálity Csaba bality.csaba@mental.usn.hu

A Slovakiabán megkérdezettek strukturális megoszlása, akik esetében számítani lehet arra, hogy (továbbra is) Ausztriában fognak dolgozni (%):

Helyettesítő. kérdőív TÁRKI. 1 hullám EGÉSZSÉG KUTATÁS. A válaszadás önkéntes! Család sorszáma. Kire vonatkozó adatokat tartalmaz ez a kérdőív?

Háziorvosi törzskarton - Önkitöltős formanyomtatvány 18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátásához

című kutatási projekt

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Dohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás adatlapjai (v6)

A sürgősségi pszichiátriai ellátás és jogi szabályozása FOK IV.

Kezelési igény indikátor (TDI) Standard Protokoll

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:

ZA5563. Flash Eurobarometer 330 (Young People and Drugs) Country Questionnaire Hungary

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Erdélyi Magyar Adatbank Biró A. Zoltán Zsigmond Csilla: Székelyföld számokban. Család és háztartás

[Erdélyi Magyar Adatbank] Csepeli György Örkény Antal Székelyi Mária: Nemzetek egymás tükrében FÜGGELÉK. A válaszadók átlagos életkora, minták szerint

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

Tisztelt Hölgyem/Uram!

Személyi-foglalkozási adatlap

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

1 (Mozgáskorlátozottak Baranya Megyei Egyesülete) Egyesületi tagnyilvántartó lapja Személyes adatok BELÉPÉSI NYILATKOZAT

KÉRDŐÍV ELSŐ ÉVES SZOCIÁLIS MUNKÁS HALLGATÓK SZÁMÁRA

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

A kliensek prevenciós szükségleteinek meghatározása eszköztár. Rózsa Sándor ELTE Pszichológiai Intézet

... Foglalkozása, munkahelye:..

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

Kérdőív diákok részére

Mikrocenzus 2016 Egészségproblémából fakadó akadályozottság kiegészítő felvétel Az elektronikus kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek

Dohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás jegyzőkönyve (v2)

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

KÉRELEM a gyermekek otthongondozási díjának megállapítására

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

Rendőri eljárásban regisztrált bűncselekmények számának és nyomozás-eredményességének alakulása az ENyÜBS évi adatai alapján

Ózd Város Jegyzőjének

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

50+ kérdőív. Kérdezés kezdete: Kérdezés vége:

Tagsági felmérés 2018

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

Az Engame Akadémia Szociális Ösztöndíjának adatlapja. a 2015/2016-os tanévre

Kristóf Andrea SE-IBOI

KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

A Magyarországon megkérdezettek strukturális megoszlása, akik esetében számítani lehet arra, hogy (továbbra is) külföldön fognak dolgozni (%):

Ezek a mai fiatalok?

KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Ozoróczky Mária Szociális Központ

Andor Mihály: Az alternatív gimnáziumi képzés első évtizede (OTKA T ) TANULÓI KÉRDŐÍV

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Nők külföldi munkavállalással kapcsolatos attitűdje

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

MISKOLCI EGYETEM Gépészmérnöki és Informatikai Kar

KÉRDŐÍV. 1/1. Születési éve...

Budai Allergiaközpont

Munkaerőpiaci stratégiák Fejér megyében

Az egyenlő bánásmóddal kapcsolatos jogtudatosság növekedésének mértéke fókuszban a nők, a romák, a fogyatékos és az LMBT emberek

Az interjú id pontja: Kezel hely kódszáma: Interjúkészít kódszáma: A kérdez súlyosság-értékelése. Név: A kliens kódja:

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

JELENTÉS A KÁBÍTÓSZER FOGYASZTÓKRÓL ÉS KEZELÉSÜKRŐL év

Tartózkodási engedély kérelem önkéntes tevékenység folytatása céljából

E G É S Z S É G T E R V - k é r d ő í v -

KÉRELEM települési ápolási támogatás

Interdiszciplináris megközelítés és elemzés (anamnézis és diagnózis)

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve:...

VÁLASZLAPOK AZ EUTE-ESS PRÓBAKÉRDŐÍVHEZ október

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Deviancia Bánlaki Ildikó 2010

Galyaság, társadalmi állapotfelmérés

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Kölcsönigénylés számú melléklete további Adóstársak részére

Tartózkodási engedély kérelem gyógykezelés céljából

A 2001/2002. évi tanév. rendje

A Z I G É N Y L Ő ( L Í Z I N G B E V E V Ő ) A D A T AI

Minden idegen nyelvű igazoláshoz fordítást is kérünk mellékelni!

Gyermekeket célzó reklámok

PÁLYÁZAT KOLLÉGIUMI ELHELYEZÉSRE

Átírás:

Azonosító kód: ADDIKCIÓ SÚLYOSSÁGI INDEX * EUROPASI INSTRUKCIÓK 1. Ne hagyjon kérdést megválaszolatlanul! Ahol szükséges, a következő tételeket így kódolja: X = A kérdésre nem kapott választ N = A kérdés nem alkalmazható 2. A páciens önmagát értékelő skálája: 0 egyáltalán nem 1 enyhén 2 mérsékelten 3 jelentősen 4 - rendkívül 3. A kérdező értékelése a páciens problémáinak súlyosságáról: A súlyosság fokának megállapítása az interjúkészítő értékelése arról, hogy a páciensnek milyen mértékű további kezelésre van szüksége az egyes problémakörben. A skála 0-tól (a kezelés szükségtelen) 9-ig (a kezelés közvetlen életveszély miatt szükséges) terjed. Minden egyes értékelés a páciens tünetegyüttesének történetén, jelenlegi állapotán és az adott problémakörben szükséges kezelés szubjektív megítélésén alapul. A súlyossági fokok értékelésének részletes leírása a kézikönyvben található. 4. A bekarikázott kérdéseket a nyomonkövetéses vizsgálatoknál is föl kell tenni! A csillaggal (*) jelölt kérdéseket a nyomonkövetésnél szintén kérdezze meg! (Lásd Kézikönyv!) 5. Minden egyes kérdéscsoport végén üres hely áll rendelkezésre a további megjegyzéseknek. SÚLYOSSÁG PROFIL Problémák 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Egészségi állapot Foglalkoztatás/megélhetés Alkoholfogyasztás Drogfogyasztás Jogi státusz Család/szociális kapcsolatok Pszichiátriai státusz 0-1 Valódi probléma nem áll fenn, kezelésre nincs szükség. 2-3 Kevésbé súlyos probléma, kezelés valószínűleg nem szükséges. 4-5 Közepes súlyosságú probléma, a kezelés ajánlott. 6-7 Súlyos probléma, szükséges a kezelés. 8-9 Igen súlyos probléma, a kezelés feltétlenül szükséges.

ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK A. KEZELŐINTÉZMÉNY TÍPUSA: 1. Ambuláns detoxikálás 2. Fekvőbeteg detoxikálás 3. Ambuláns helyettesítő kezelés 4. Ambuláns gyógyszermentes kezelés 5. Fekvőbeteg gyógyszermentes kezelés 6. Nappali gondozás 7. Pszichiátria 8. Egyéb kórház/osztály 9. Egyéb: 0. Nincs kezelés G. KAPCSOLATFELVÉTEL MÓDJA: H. NEM: 1 - Személyesen 2 - Telefonon 1 - Férfi 2 - Nő I. INTERJÚKÉSZÍTŐ KÓDSZÁMA: B. A PÁCIENS FELVÉTELÉNEK IDŐPONTJA: év hó nap C. AZ INTERJÚ FELVÉTELÉNEK IDŐPONTJA: év hó nap D. AZ INTERJÚ KEZDETE: óra perc : J. RENDHAGYÓ KÖRÜLMÉNYEK: 1 - A páciens félbeszakította az interjút 2 - A páciens megtagadta a válaszadást 3 - A páciens képtelen válaszolni Megjegyzések E. AZ INTERJÚ BEFEJEZÉSE: óra perc : F. TÍPUS: 1 - Első interjú 2 - Követéses interjú (Értékelések száma 2-9)

1. JELENLEGI TARTÓZKODÁSI HELY / LAKÓHELY: 1. Nagyváros (> 100 000) 2. Közepes város (10 100 000) 3. Kistelepülés (< 10 000) 2. IRÁNYÍTÓSZÁMA: 8. Az utolsó 30 napban tartózkodott-e valamilyen kontrollált környezetben az alábbiak közül? 1 - Nem 2 Börtönben/előzetes letartóztatásban 3 - Alkohol- vagy drogkezelésen 4 Orvosi kezelésen 5 - Pszichiátriai kezelésen 6 - Csak detoxikálóban 7 - Egyéb: 9. Hány napig? 3. Mennyi ideje él jelenlegi lakóhelyén? év hónap 4. A saját vagy családja tulajdonát képező ingatlanban lakik? 0 - Nem 1 - Igen Megjegyzések 5. ÉLETKOR: 6. ÁLLAMPOLGÁRSÁG: 7. MELYIK ORSZÁGBAN SZÜLETETT: Az interjúalany: Apja: Anyja:

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT 7. Mi volt a legutóbbi teszt eredménye? 1. Életében hányszor került egészségügyi problémák miatt kórházba? (beleértve: túladagolás, delirium tremens; kivéve detox.) 2. Mennyi idő telt el a legutóbbi kórházi kezelése óta? év hónap 3. Van-e olyan krónikus betegsége, amely most is befolyásolja az életét? 0 - Nincs 1 - Van, éspedig: 4. Volt-e valaha hepatitisz fertőzése? 0 - Nem 1 - Igen 2 - Nem tudja 3 Megtagadja a válaszadást 0 - HIV-negatív 1 - HIV-pozitív 2 - Nem tudja 3 - Megtagadja a válaszadást 8. Szed-e rendszeresen orvos által felírt gyógyszert valamilyen egészségi probléma miatt? 0 - Nem 1- Igen 9. Kap-e rokkantsági nyugdíjat valamilyen fizikai betegség vagy fogyatékosság miatt? (Pszichiátriai rendellenesség itt kizárva.) 0 - Nem 1- Igen Ha igen :. 10. Kezelte-e Önt orvos egészségi panaszokkal az utóbbi 6 hónapban? 0 - Nem 1- Igen 11.Hány napig voltak önnek orvosi panaszai az utolsó 30 napban? 5. Volt-e valaha HIV szűrésen? 0 - Nem 1 - Igen 2 - Nem tudja 3 Megtagadja a válaszadást 6. Ha igen, hány hónappal ezelőtt?

A 12. ÉS A 13. KÉRDÉSNÉL KÉRJE MEG A PÁCIENST ÖNMAGA ÉRTÉKELŐ SKÁLÁJÁNAK HASZNÁLATÁRA! 12. Mennyire zavarták vagy gátolták Önt bármiben is az előző kérdésben említett egészségi problémák az elmúlt 30 napban? 13. Mennyire tartja fontosnak ezen egészségi problémák gyógykezelését? A KÉRDEZŐ SÚLYOSSÁG- ÉRTÉKELÉSE 14. A kérdező megítélése szerint a páciensnek milyen mértékben van szüksége gyógykezelésre? A MEGBÍZHATÓSÁG ÉRTÉKELÉSE A fenti információt jelentősen torzítja-e: 15. A páciens szándékos félrevezető magatartása, nem őszinte válaszai? 0 - Nem 1 - Igen 16. A páciens képtelen a kérdések megértésére? 0 - Nem 1 - Igen Megjegyzések:

FOGLALKOZTATÁS ÉS MEGÉLHETÉS 1. Iskolai végzettség (általános és középiskolai évek száma): év 6. Mennyi volt az a leghosszabb idő, amit munka nélkül töltött? év hónap 7. Rendszeres (vagy utolsó) foglalkozása: 2. Hány évig tanult a felsőoktatásban (főiskola, egyetem): év 3. Legmagasabb iskolai végzettsége: (Megnevezve:) 1 általános iskola 2 szakmunkásképző 3 középiskola (érettségi) 4 szakképesítést nyújtó 3 éves főiskola 5 főiskolai vagy egyetemi diploma 6 nincs végzettsége 4. Van-e érvényes jogosítványa? 0 - Nincs 1 - Van 5. Mennyi volt az a folyamatos idő, amit rendszeres munkában töltött? év hónap Részletes leírás: 8. Az utóbbi 3 év foglalkoztatottsági jellemzői: 1 munkavégzés teljes munkaidőben 2 munkavégzés részmunkaidőben (rendszeresen) 3 munkavégzés részmunkaidőben (nem rendszeresen, alkalmi munkák keretében) 4 középiskolás tanuló, egyetemi hallgató, stb. 5 sorkatonai szolgálat, polgári szolgálat 6 nyugdíjas, leszázalékolt 7 - munkanélküli 8 tartózkodás bentlakásos intézetben (kórház, más terápiás intézmény, börtön, stb.) 9 - háztartásbeli 9. Hány napot dolgozott Ön az utolsó 30 napban? (Illegális tevékenység, pl. illegális kereskedelem, prostitúció stb. kizárva) Kapott-e pénzt az alábbi forrásokból az utolsó 30 napban? 10. Munkahely? 0 - Nem 1- Igen

11. Munkanélküli-segély? 0 - Nem 1- Igen 12. Szociális segély? 0 - Nem 1- Igen 13. Nyugdíj, járulék A 22. ÉS A 23. KÉRDÉSNÉL KÉRJE MEG A PÁCIENST ÖNMAGA ÉRTÉKELŐ SKÁLÁJÁNAK HASZNÁLATÁRA! 22. Mennyire zavarták vagy gátolták Önt bármiben is az előző kérdésben említett foglalkoztatottsági problémák az utolsó 30 napban? 0 - Nem 1- Igen 14.Házastárs, család vagy barátok? (Személyes kiadásokra fordítandó pénz) 0 - Nem 1- Igen 15. Illegális jövedelem? 0 - Nem 1- Igen 16. Prostitúció? 0 - Nem 1- Igen 17. Egyéb források? 18. Melyik az ön legfőbb jövedelemforrása? (Használja a 10 17 kódot) 19. Van Önnek tartozása? 0 - Nincs 1 - Van 20. Anyagilag hány ember függ Öntől az étkezést, a lakhatást stb. illetően? 21. Az utolsó 30 napban hány napig voltak foglalkoztatottsági problémái? 23. Mennyire tartja fontosnak a tanácsadást ezen foglalkoztatottsági problémák megoldására? A KÉRDEZŐ SÚLYOSSÁG- ÉRTÉKELÉSE 24. A kérdező megítélése szerint a páciensnek milyen mértékben van szüksége állásközvetítői tanácsadásra? A MEGBÍZHATÓSÁG ÉRTÉKELÉSE A válaszokat jelentősen torzítja-e: 25. A páciens szándékos félrevezető magatartása, nem őszinte válaszai? 0 - Nem 1 Igen 26. A páciens képtelen a kérdések megértésére? 0 - Nem 1 - Igen Megjegyzések:

DROG-/ALKOHOLFOGYASZTÁS 01. Alkohol - bármilyen mértékű fogyasztás 02. Alkohol - küszöbérték feletti fogyasztás Legelőször Időtartam Utolsó 30 Beviteli (életkor) (évek) nap mód 03. Heroin 04. Metadon 05. Más opiátok/analgetikumok 06. Nyugtató, altató gyógyszerek (benzodiazepinek, barbiturátok, egyéb) 07. Kokain 08.Amfetaminok 09. Cannabis 10. Hallucinogének 11. Inhalánsok 12. Egyéb 13. Több mint egyfajta szer naponta (2 12 tétel) Megjegyzés: Lapozza föl a kézikönyvet az egyes drogkategóriák jellemző példáiért! -- Beviteli mód: 1 = Nyelés, 2 = Szippantás, 3 = Szívás, 4 = Nem intravénás injekciózás, 5 = Intravénás injekciózás

14. Használt-e már Ön intravénásan kábítószert? 0 - Nem 1 -Igen 14A. Első alkalom (életkor) Év utolsó 6 hónap Hónapok száma Bármikor életében Évek száma utolsó 30 nap Napok száma 14B. Injekciózás az utolsó 6 hónapban: 1. Nem közös tűvel 2. Néha közös tűvel 3. Gyakran közös tűvel 8. Egyéb kórház/osztály 9. Egyéb: 17.Hány hónapig tartott az a leghosszabb időszak, amikor Ön a fenti kezelés(ek) eredményeként absztinens volt? Alkohol Drog 18. Melyik szer okozza Önnek a legsúlyosabb problémát? A fentiek szerint kódolja, vagy 00 - Nincs probléma; 15 - alkohol és drog (kettős addikció); 16 - polidrog; (ha nem egyértelmű, kérdezze a pácienst). 15. Hányszor fordult elő Önnel: Alkoholos delirium tremens: Drog-túladagolás: 19. Mennyi ideig tartott az Ön legutóbbi önkéntes, bázisdrogtól mentes időszaka? (00 - Sohasem volt absztinens) Hónapok 16. Hányszor részesült az alábbi kezelésekben?: Alkohol Drog 1. Ambuláns detoxikálás 2. Fekvőbeteg detoxikálás 3. Ambuláns helyettesítő kezelés 4. Ambuláns gyógyszermentes kezelés 5. Fekvőbeteg gyógyszermentes kezelés 20. Hány hónappal ezelőtt ért véget ez az időszaka? (00 - Még most is absztinens) Hónapok 21. Az utolsó 30 napban mennyit költött Ön alkoholra drogra 6. Nappali gondozás 7. Pszichiátriai kórházi osztályos kezelés

22. Az utolsó 30 napban hány napig részesült Ön ambuláns kezelésben alkohol- vagy drogproblémák miatt? (Beleértve NA és AA is) 23. Az utolsó 30 napban hány napig voltak alkoholproblémái: drogproblémái: A MEGBÍZHATÓSÁG ÉRTÉKELÉSE A válaszokat jelentősen torzítja-e: 27. A páciens szándékos félrevezető magatartása, nem őszinte válaszai? 0 - Nem 1 - Igen 28. A páciens képtelen a kérdések megértésére? 0 - Nem 1 - Igen A 24. ÉS A 25. KÉRDÉSNÉL KÉRJE MEG AZ INTERJÚALANYT ÖNMAGA ÉRTÉKELŐ SKÁLÁJÁNAK HASZNÁLATÁRA! 24. Mennyire zavarták vagy gátolták Önt bármiben is az elmúlt 30 napban alkoholproblémák: Megjegyzések: drogproblémák: 25. Mennyire fontos Önnek most a kezelése az alkoholproblémáinak: a drogproblémáinak: A KÉRDEZŐ SÚLYOSSÁG- ÉRTÉKELÉSE 26. Az Ön megítélése szerint a páciensnek milyen mértékben van szüksége kezelésre: alkoholproblémái miatt drogproblémái miatt

JOGI STÁTUSZ 1. Jelenlegi egészségügyi intézménybe történő beutalása valamilyen büntetőjogi eljárás következménye-e? 0 - Nem 1 Igen Életében hányszor emeltek vádat Ön ellen az alábbiak miatt: 8. Rendzavarás, koldulás-csavargás, 9. Prostitúció 2. Önt most próbaidőn van-e, feltételesen szabadlábra helyezték vagy az elterelést választotta? 0 - Nem 1 Igen Életében hányszor emeltek vádat Ön ellen az alábbiak miatt: 3. Kábítószer birtoklása és árusítása 10. Ittas/drogos vezetés 11. Súlyos közlekedési szabálysértés (gondatlan vezetés, gyorshajtás, jogosítvány hiánya stb.) 12. Életében hány hónapot töltött rács mögött? Hónapok 4. Vagyon elleni bűncselekmények (betörés, lopás, bolti lopás, csalás, okmányhamisítás, zsarolás, orgazdaság) 13. Mennyi ideig tartott az Ön legutóbbi szabadságvesztése? Hónapok 5. Erőszakos bűncselekmények (rablás, gyújtogatás, testi sértés, erőszakos közösülés, gyilkosság, gondatlanságból elkövetett emberölés ) 6. Egyéb bűncselekmények 14.Miért kapta? (Használja a 3 6, 8 11-es kódot! Több vád esetén kódolja a legsúlyosabbat!) 15. Áll-e Ön most vádemelés, bírósági tárgyalás, ítélethozatal előtt? 0 - Nem 1 Igen 7. E vádemelések közül hány végződött büntetőítélettel? 16. Miért? (Több vád esetén kódolja a legsúlyosabbat!) 17. Az utolsó 30 napban hány napot töltött Ön őrizetben vagy börtönben?

18. Az utolsó 30 napban Ön hány napig foglalkozott illegális pénzszerzéssel? A 19. ÉS A 20. KÉRDÉSNÉL KÉRJE MEG A PÁCIENST ÖNMAGA ÉRTÉKELŐ SKÁLÁJÁNAK HASZNÁLATÁRA! Megjegyzések: 19. Mennyire érzi Ön súlyosnak jelenlegi jogi helyzetét? (Polgári peres ügyek kizárva) 20. Mennyire fontos most Önnek a tanácsadás vagy segítségnyújtás ezen jogi problémáival kapcsolatban? A KÉRDEZŐ SÚLYOSSÁG- ÉRTÉKELÉSE 21. Az ön megítélése szerint az interjúalanynak milyen mértékben van szüksége jogi tanácsadásra? A MEGBÍZHATÓSÁG ÉRTÉKELÉSE A fenti információt jelentősen torzítja-e: 22. A páciens szándékos félrevezető magatartása, nem őszinte válaszai? 0 - Nem 1 Igen 23. A páciens képtelen a kérdések megértésére? 0 - Nem 1 - Igen

CSALÁDI HÁTTÉR Van-e olyan rokona, akinek az Ön megítélése szerint súlyos alkohol-, drogvagy pszichiátriai problémája volt, és akinek emiatt kezelésre volt vagy lett volna szüksége? Utasítás: Írjon 0 -át, ha a válasz egyértelműen Nem az összes rokon vonatkozásában az adott kategóriában; 1 -est, ha a válasz egyértelműen Igen bármely rokon vonatkozásában az adott kategóriában; X -et, ha a válasz bizonytalan vagy Nem tudom ; és N - et, ha sohasem volt ilyen kategóriába sorolható rokon. Több érintett személy esetében a leginkább problémás rokont kódolja az adott kategóriában! Anyai ágon: Nagymama Nagypapa Anya Nagynéni Nagybácsi Alk. Más fontos személyek Drog Pszich. Apai ágon: Nagymama Nagypapa Apa Nagynéni Nagybácsi Alk. Más fontos személyek Testvérek Alk. Fivér #1 Fivér #2 Lánytestvér #1 Lánytestvér #2 Mostohatestvérek Megjegyzések: Drog Pszich. Drog Pszich.

CSALÁDI ÉS SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK 1. Családi állapot 1 - Első házasságában él 2 - Újraházasodott 3 - Özvegy 4 - Házastársától külön élő 5 - Elvált 6 - Hajadon / Nőtlen 2. Mióta jellemző Önre ez a családi állapot? (Ha nőtlen/hajadon, akkor 18 éves kortól számolandó.) Év Hónap 3. Elégedett Ön ezzel az állapotával? 0 - Nem 1 - Közömbös 2- Igen 4. Általában kivel/hol élt Ön közös háztartásban az utóbbi 3 évben: 5.Mennyi ideje élt/él Ön ilyen körülmények között? (Ha a szülőkkel vagy a családdal, akkor 18 éves kortól számolandó.) Év Hónap 6. Elégedett-e Ön ezekkel az életkörülményekkel? 0 Nem 1 Közömbös 2 - Igen Jelenleg olyan valakivel él-e, akinek: 6A. alkoholproblémája van? 0 = Nem 1 = Igen 6B. pszichoaktív szereket használ? 0 = Nem 1 = Igen 1 Szexuális partnerével és gyerekeivel 2 - Csak szexuális partnerével 3 - Csak a gyermekeivel 4 - Szüleivel 5 - Családjával 6 - Barátaival 7 - Egyedül 8 - Kontrollált környezetben (börtön, kórház, egyéb zárt intézet) 9 - Nincs állandó élettársa/lakótársa 7. Kivel tölti Ön a legtöbb szabadidejét: 1.- Jelenleg alkoholproblémáktól mentes családjával 2.- Alkohol- vagy drogproblémákkal küszködő családjával 3.- Jelenleg alkoholproblémáktól mentes barátaival 4.- Alkohol- vagy drogproblémákkal küszködő barátaival 5.- Egyedül

8. Elégedett-e Ön azzal, hogy így tölti a szabadidejét? 0 Nem 1 Közömbös 2- Igen 9. Hány közeli barátja van Önnek? Utasítás a 9A 18. kérdésekhez: Írjon 0 - át a kategóriába, ha a válasz egyértelműen Nem az összes rokon vonatkozásában az adott kategóriában; 1 -est, ha a válasz egyértelműen Igen bármelyik rokon vonatkozásában az adott kategóriában; X -et, ha a válasz bizonytalan vagy Nem tudom ; és N -et, ha sohasem volt ilyen kategóriába sorolható rokon. Több érintett személy esetében a leginkább problémás rokont kódolja az adott kategóriában! 9A. Volt-e Önnek valaha szoros, tartós kapcsolata az alábbi személyekkel? Anya Apa Voltak-e olyan jelentős időszakok az életében, amikor komoly problémái voltak az alábbiakkal? 0 - Nem 1 Igen 10. Anya 11. Apa 12. Testvérek az utolsó bármikor az 30 napban életében 13. Szexuális partner/házastárs 14. Gyerekek 15. Más fontos család tag 16. Közeli barátok 17. Szomszédok 18. Munkatársak Testvérek Szexuális partner/házastárs Gyermekek Barátok A fentiek (10 18) között volt-e olyan, aki rosszul bánt Önnel? 0 = Nem 1= Igen az utolsó bármikor az 30 napban életében 18A. Érzelmileg (durva szavaival bántotta Önt)? 18B. Fizikailag (fizikai sérülést okozott Önnek)?

23. Szociális problémák 18C. Szexuálisan (szexuális előnyöket vagy aktust erőszakolt ki)? 19. Az utolsó 30 napban hány napig voltak komoly konfliktusai A családjával? B másokkal? (családtagokon kívül) A KÉRDEZŐ SÚLYOSSÁG- ÉRTÉKELÉSE 24. A kérdező megítélése szerint a páciensnek milyen mértékben van szüksége családi és/vagy szociális tanácsadásra? A 20 23. KÉRDÉSNÉL KÉRJE MEG A PÁCIENST SAJÁT ÉRTÉKELŐ SKÁLÁJÁNAK HASZNÁLATÁRA! Mennyire zavarták vagy gátolták Önt bármiben is az utolsó 30 napban a következők? 20. Családi problémák 21. Szociális problémák A MEGBÍZHATÓSÁG ÉRTÉKELÉSE A válaszokat jelentősen torzítja-e: 25. A páciens szándékos félrevezető magatartása, nem őszinte válaszai? 0 - Nem 1 Igen 26. A páciens képtelen a kérdések megértésére? 0 - Nem 1 Igen Mennyire fontos Önnek most a kezelés vagy a tanácsadás az említett problémákkal kapcsolatban? 22. Családi problémák Megjegyzések:

PSZICHIÁTRIAI STÁTUSZ 1. Hányszor kezelték Önt bármilyen pszichológiai vagy érzelmi probléma miatt? Mint fekvőbeteg Mint ambuláns páciens 8. gyógyszer felírása valamilyen pszichológiai/emocionális probléma miatt 9. komoly öngyilkossági gondolatok voltak 2. Kap-e Ön rokkantsági nyugdíjat pszichiátriai betegség miatt? 0 - Nem 1 - Igen Volt-e Önnek olyan jelentősebb időszaka, amikor drog- vagy alkoholfogyasztástól függetlenül... (a definíciókat lásd a Kézikönyvben) 0 - Nem 1 - Igen az utolsó bármikor 30 napban az életében 3. súlyos depressziója volt 4.súlyos szorongásai vagy feszült állapotai voltak 5. megértési, koncentrálási vagy memóriazavarai voltak 10. öngyilkossági kísérlete volt 10A. Hányszor kísérelt meg öngyilkosságot? 11. Az utolsó 30 napban hány napig tapasztalta Ön ezeket a pszichológiai vagy érzelmi problémákat? A 12. ÉS A 13. KÉRDÉSNÉL KÉRJE MEG A PÁCIENST ÖNMAGA ÉRTÉKELŐ SKÁLÁJÁNAK HASZNÁLATÁRA! 12. Az utolsó 30 napban Önt mennyire zavarták vagy gátolták bármiben is ezek a pszichológiai vagy emocionális problémák? 13. Mennyire fontos most önnek ezeknek a pszichológiai problémáknak a kezelése? 6. hallucinációi voltak 7.erőszakos viselkedés megfékezésének problémája

AZ ALÁBBIAKAT A KÉRDEZŐ TÖLTI KI Az interjú ideje alatt a páciens 0 - Nem 1 - Igen 14. Kifejezetten lehangolt/ visszahúzódó volt. 15. Kifejezetten ellenséges volt. 16. Kifejezetten izgatott/ideges volt. 22. A páciens képtelen a kérdések megértésére? 0 - Nem 1 - Igen Megjegyzések: 17. Realitásérzékelési problémái, gondolkodási nehézségei, paranoid gondolatai voltak. 18. Megértési, koncentrálási, emlékezési zavarai voltak. 19. Az öngyilkosság gondolatával foglalkozott. A KÉRDEZŐ SÚLYOSSÁG- ÉRTÉKELÉSE 20. Az Ön megítélése szerint a páciensnek milyen mértékben van szüksége pszichiátriai/pszichológiai kezelésre? A MEGBÍZHATÓSÁG ÉRTÉKELÉSE A fenti információt jelentősen torzítja-e:... 21. A páciens szándékos félrevezető magatartása, nem őszinte válaszai? 0 - Nem 1 - Igen