3.1 A 70-ES ÉS 80-AS ÉVEKBEN KIBONTAKOZÓ HALAN-

NEJ2004 Szakértôi Változat TARTALOMJEGYZÉK TÁBLAJEGYZÉK ÁBRAJEGYZÉK 1. KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK 2. ÖSSZEFOGLALÁS 3. EREDMÉNYEK 3.1 A 70-ES ÉS 80-AS ÉVEKBEN KIBONTAKOZÓ HALAN- DÓSÁGI VÁLSÁG 3.2 A HALANDÓSÁGI KRÍZIS OLDÓDÁSA 1993 UTÁN 3.3 ETIOLÓGIAI TÉNYEZÔK 3.4 KÖZÉPKORÚ FÉRFIAK HALÁLOZÁSÁT MEGHATÁROZÓ TÉNYEZÔK 3.5 VEZETÔ HALÁLOKOK 3.6 HALANDÓSÁG EGYENLÔTLENSÉGEI 4. AJÁNLÁSOK IRODALOMJEGYZÉK ÁBRÁK 3 5 8 10 12 12 16 18 23 24 42 59 61 67 3 2

3. fejezet Mortalitás TÁBLAJEGYZÉK 1. táblázat: Férfiak korspecifikus halálozási arányszámainak százalékos változása 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban 2. táblázat: Nyers halálozási arányszámok százalékos változásai 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban Közép- és Kelet-Európa országaiban 3. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Magyarországon 4. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Norvégiában 5. táblázat: Alkoholizmussal, illetve alkohol abúzussal kapcsolatos halálesetek száma Magyarországon 1970-ben, illetve 1999-ben 6. táblázat: Standardizált halálozás arányszámok (százezrelék) Magyarországon és az Európai Unióban 1970-ben, 1993-ban és 2000-ben, illetve az európai uniós átlaghoz viszonyított magyarországi relatív kockázat és többlethalálozás (százezrelék) kiemelt halálokonként 7. táblázat: 65 éves kor elôtt bekövetkezett halálozás (standardizált halálozási arányszámok; százezrelék) Magyarországon és az Európai Unióban 1970-ben, 1993-ban és 2000-ben, illetve az európai uniós átlaghoz viszonyított magyarországi relatív kockázat és többlethalálozás 8. táblázat: Vezetô halálokok miatti halandóság regionális különbségei Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok 100 000 fôre) 9. táblázat: Az országos átlagnál magasabb, illetve alacsonyabb értékeket mutató vezetô halálokok száma az egyes régiókban Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján) 10. táblázat: A régiók helyzetének változása 1992-2002 között a vezetô halálokok szempontjából (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján) 11. táblázat: Vezetô halálokok miatti halandóság megyék közti különbségei Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok 100 000 fôre) 12. táblázat: Az országos átlagnál magasabb, illetve alacsonyabb értékeket mutató vezetô halálokok száma az egyes megyéken belül Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján) 13. táblázat: Relatív halálozás családi állapot szerint a házasok halandósági szintjéhez viszonyítva Magyarországon 3 3

NEJ2004 Szakértôi Változat 14. táblázat: Magyarországi kistérségek száma az 1996-2000-es halandósági szint szerint és a hozzájuk tartozó lakónépesség 15. táblázat: Budapesti kerületek száma az 1996-2000-es halandósági szint szerint és a hozzájuk tartozó lakónépesség 16. táblázat: Budapest legrosszabb és legjobb társadalmi-gazdasági helyzetû kerületeiben megfigyelt standardizált halálozás hányadosának változása. 17. táblázat: A legalacsonyabb képzettségi szintû településeken élôk halálozása a legmagasabb képzettségûekhez viszonyítva Magyarországon 18. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó standardizált halálozási arányszámok (ezer fôre) különbözô idôszakokban férfiak között 19. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó standardizált halálozási arányszámok (ezrelékben megadva) különbözô idôszakokban nôk között 20. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó okspecifikus standardizált halálozási arányszámok (százezrelékben megadva) 1971-ben és 1999-ben a 20 évnél idôsebb férfiak között 21. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó okspecifikus standardizált halálozási arányszámok (százezrelékben megadva) 1971-ben és 1999-ben a 20 évnél idôsebb nôk között 22. táblázat: A 15% felettire becsült RoR településeken megfigyelt standardizált halálozás a 0% RoR településekhez képest 1992-ben, 1997-ben és 2002-ben Magyarországon a legfontosabb halálokoknak megfelelôen. (a standardizált halálozási hányadosok értéke a 0%, a 0,1-4,9%, az 5-14,9% és a 15% feletti becsült RoR településeken) 23. táblázat: Csoportosított, standardizált adatok elemzése után kapott legvalószínûbb értékek a cigányok nem cigányokhoz viszonyított halálozására a legfontosabb halálokoknak megfelelôen Magyarországon 1992-ben, 1997-ben és 2002-ben 3 4

3. fejezet Mortalitás ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: A születéskor, illetve 45 éves életkorban várható átlagos élettartam alalkulása Magyarországon a XX. században 2. ábra: Születéskor várható átlagos élettartam az ipari országok régióiban a II. világháború után évtizedekben 3. ábra: 65 év alatti standardizált halálozás nemenkénti trendje Magyarországon, 1970-2002 4. ábra: Halálokok részesedése a férfiak 65 év alatti halálozásból 5. ábra: Halálokok részesedése a nôk 65 év alatti halálozásból 6. ábra: Korcsoportonkénti halálozás 1993-ban az 1977-es adatokhoz viszonyítva, és az 1977-es halandóságtól való eltérésnek megfelelô halálesetek száma 1993-ban Magyarországon 7. ábra: Korcsoportonkénti halálozás 2002-ben az 1993-as adatokhoz viszonyítva, és az 1993-as halandóságtól való eltérésnek megfelelô halálesetek száma 2002-ben Magyarországon 8. ábra: Elkerülhetô halálozás alakulása Magyarországon 1992-2002 között. (Tuberkulózis, méhnyakrák, cukorbetegség, krónikus reumás szívbetegségek, magasvérnyomás-betegség, cerebrovaszkuláris betegségek, heveny légúti betegségek, tüdôgyulladás, Idült hörghurut, tüdôtágulat, asztma, vakbélgyulladás, hasüregi sérv európai népességre standardizált 65 év alatti együttes halálozása.) 9. ábra: A letális kimenetelû esetek száma (N) 1997-1999 között szubduralis vérzés fôdiagnózisú betegek között és a legalacsonyabb, (min) illetve legmagasabb (max) letalitású megye viszonyainak érvényesülése esetén várható esetszámok megyénként figyelembe véve a betegek nemét, korát, a súlyszámokat, a felvétel jellegét és a kórház-, illetve megyeváltás tényét 10. ábra: Korcsoportonkénti férfi halálozás változása Magyarországon 1920 és 2002 között 11. ábra: Korcsoportonkénti nôi halálozás változása Magyarországon 1920 és 2002 között 12. ábra: A legfontosabb betegségcsoportok okozta halálesetek számának megoszlása 2002-ben Magyarországon 13.a. ábra: Férfiakra vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 3 5

NEJ2004 Szakértôi Változat 13.b. ábra: Nôkre vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 13.c. ábra: 65 év alatti férfiakra vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 13.d. ábra: 65 év alatti nôkre vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 14. ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma férfiak között 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban 15. ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma nôk között 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban 16. ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban 17. ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai országokban és a volt szovjet köztársaságokban 18. ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai, régóta piacgazdaságon alapuló országokban Törökország nélkül (r 2 =0,004; p=0,435) 19. ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai, volt szocialista országokban és a Szovjetunió utódállamaiban (r 2 =0,10; p=0,126) 20. ábra: A születéskor várható átlagos élettartam és vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai országokban és a volt szovjet köztársaságokban 21. ábra: Születéskor várható átlagos élettartam a magyarországi települések lakosságszámának megfelelôen, 1990-1999 22. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein 3 6

3. fejezet Mortalitás 23. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es kardiovaszkulárisbetegségek okozta halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein 24. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es daganatos halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein 25. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es külsô okok miatti halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein 26. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított 100 000 fôre számított Magyarországi standardizált többlethalálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen, 2000 27. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított standardizált relatív magyarországi halálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen, 2000 28. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított 100 000 fôre számított Magyarországi standardizált többlethalálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen a 65 évnél fiatalabb populációban, 2000 29. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított standardizált relatív magyarországi halálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen a 65 évnél fiatalabb populációban, 2000 3 7

NEJ2004 Szakértôi Változat 1. KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK Magyarországon a II. világháború utáni lényeges mortalitás-csökkenés a 60-as évek közepére stagnálásba fordult, majd a 70-es évektôl epidemiológiai válság bontakozott ki. Helyzetünk a 80-as években vált kritikussá. A krízis 1993-ban érte el tetôpontját. A halálozási válság kibontakozásáról az els_ szakmai közleményt 1975-ben publikálták 1 Közéleti-politikai publicisztikában 1978-ban, politikai döntéshozó fórumok hivatalos napirendjén pedig 1979-ben jelent meg a téma. Ezt követ_en lényegében rendszeressé vált a problémakör vizsgálata mind a szakmai, mind a döntéshozói publicisztikában 2. Orvosi szaklapban az elsô közlés csak 1988-ban jelent meg az epidemiológiai krízisrôl. A születéskor várható élettartam 1993 és 2001 között 3,3 évvel emelkedett 3. A válság, a daganatokat leszámítva, minden vezetô haláloki csoportban végbemenô jelentôs javulás eredményeként oldódott. Ugyanakkor az Európai Unióhoz képest még mindig 1,5-szeres a magyar halandóság A halálozás felét adó kardiovaszkuláris betegségek okozta relatív mortalitásunk 1993 óta is romlik. Ez a betegségcsoport generálja elsôsorban az EU referencia halandóságtól való elmaradásunkat. A halálesetek 25%-áért felelôs daganatok okozta halálozás szempontjából is távolodunk az EU-átlagtól, pedig a daganatok okozta halálozás 70-es évek óta növekvô trendje megfordult és az elmúlt 3 évben már javulás figyelhetô meg. Nem Magyarország vezeti az öngyilkos halálozás európai listáját a 90-es évek eleje óta. A motoros jármûbalesetek okozta halálozás az EU-átlag körül alakul. Az emésztôszervi betegségek (azon belül elsôsorban a krónikus májbetegségek) okozta halálozás több mint kétszer magasabb az EU-országokban regisztráltnál. A légzôszervi betegségek okozta halálozás esetében gyorsabban javulnak a magyarországi halálozási mutatók, mint az EU-ban. A dohányzás a legjelentôsebb népegészségügyi súlyú életmódi tényezô, ami 70-80-90-es években közel 800000 ember halálát idézte elô hazánkban. A magyarországi népegészségügyi programok sikere ezért elsôsorban azon fog múlni, hogy ezt a kockázati tényezôt miként sikerül visszaszorítani. A halandóság stabil regionális eloszlást mutat. A regionális halandóság Nyugat-Dunántúlon, illetve Közép-Magyarországon a legalacsonyabb, Észak-Magyarországon és az Észak-Alföldön pedig a legmagasabb. 1 Marton Z, Pallós E: A halandóság alakulása, halálokok. Demográfia 1975, 18: 223-241. 2 Hoffer G, Boján F: A magyar lakosság romló halandóságáról közzétett elemzések a hazai szakmai és közéleti irodalomban, valamint a politikai, egészségpolitikai és kormányzati dokumentumokban Magyarországon. Népegészségügy 1993, 74: 116-122. 3 Józan P: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orvosi Hetilap 2003, 144: 451-460. 3 8

3. fejezet Mortalitás A 90-es években tovább éltek a nagyobb településeken. Az elmúlt évtizedben az élettartam növekedése hasonló mértékû volt a különbözô településcsoportokban, de az 500 fônél kisebb településeken relatív a halálozás emelkedett. A legrosszabb társadalmi-gazdasági státuszú településeken élôk halálozása (a daganatokat leszámítva) magasabb volt Magyarországon 1992-ben, mint a legkedvezôbb helyzetû településeken. A különbségek az elmúlt évtizedben növekedtek. A családszerkezet kedvezôtlen alakulása, a házasságban élôk fokozatosan csökkenô aránya meghatározó oka volt a halandósági krízisnek, ami elsôsorban az elvált férfiak eleve magas halandóságának fokozódásában nyilvánult meg. Jelentôs, de nem döntô a gazdasági fejlettség szerepe az élettartam kialakításában. Nagyon valószínû, hogy a gazdasági eredmények élettartam hosszabbításra való konvertálásának rendszerében komoly tartalékok vannak a mai Magyarországon. A képzettség mentén szétszakadt a társadalom folyamatosan javuló és továbbra is romló életkilátású populációkra. Férfiak között a szakadék-képzôdés extrém mértékû. A 90-es években elsôsorban az ország olyan területein javultak az életkilátások, ahol 1993-ban nem regisztráltak környezetük által cigánynak tartott lakosokat. 3 9

NEJ2004 Szakértôi Változat 2. ÖSSZEFOGLALÁS Az egészségi állapot értékelése közösségek szintjén ugyanolyan részletes vizsgálatot igényel, mint egy-egy beteg diagnózisának felállítása, ahol a minél pontosabb diagnózisra a leghatékonyabb kezelés megtervezése miatt van szükség, és ahol nagyon gyakran alkalmazkodnia kell az orvosnak a korlátozott lehetôségekhez. Populációs szinten végzett diagnosztikus munka is sokféle mérési technika alkalmazását igényli, melyek együttesen képesek az egészségi állapot szükséges aspektusait leírni. Ezek közül mind több kerül be a tényleges népegészségügyi monitoring rendszerekbe. A nem-fertôzô krónikus degeneratív népbetegségek idôszakában már a kockázati tényezôk, az incidencia, a progresszió és az ezeket meghatározó környezet egészét kell ismerni a népegészségügyi tevékenység megalapozásához [1]. A lehetôségekhez való alkalmazkodás ezen a területen abban nyilvánul meg, hogy a demográfiai és halálozási adatbázisok információtartalmának hasznosítása minden népegészségügyi értékelés része. A halál megállapítása és regisztrálása körültekintôen szabályozott folyamat, ami miatt megbízhatóak a rendelkezésünkre álló halálozási adatok. A meghalt neme és kora mindig pontos. A halálok megállapítása már hordoz egyes kórképeknél nem is jelentéktelen bizonytalanságot, de a halottvizsgálati bizonyítvánnyal kapcsolatos kitöltési szabályokat és kódrendszereket a WHO gondozza, ami meghatározza a statisztikák megbízhatóságát. Az epidemiológiai szempontból fontos paraméterek (képzettség, lakóhely, családi állapot, stb.) is lehetnek bizonytalan pontosságúak, de összességében sem hazai, sem európai viszonylatban nem merülnek fel komoly aggályok ezekkel kapcsolatban. A halottakkal kapcsolatos adatrögzítés és gyûjtés teljes körû. A halálozási statisztikák az egész országot jellemzik. Ráadásul ez az apparátus régóta mûködik, az adatbázisok hosszú idôsorok elemezésére is lehetôséget kínálnak [2]. A morbiditásra, az egészségi állapotot közvetlenül meghatározó környezeti tényezôkre, életmódi faktorokra, vagy az egészségügyi és közegészségügyi rendszerek hatékonyságára vonatkozó adatgyûjtô rendszerek vagy nem teljes körûek, vagy nem régóta mûködnek, esetleg (ma még) nem elég pontosak. Ezért bár tény, hogy az utóbbi idôben folyamatosan javul a nem mortalitási monitoring rendszerek használati értéke, a halálozás mind a mai napig alapindikátor maradt. Annak ellenére, hogy nyilvánvaló hiányosságai vannak, mint hogy nem magáról a megbetegedési spektrumról szól; egyáltalán nem ad információt a nem halálos betegségekrôl; retrospektív természetû; a múltban lejátszódó eseményeket tükröz az egészségi állapot változását, a beavatkozások hatékonyságát több-kevesebb, de a kívánalmakhoz képest mindig hosszú, latenciával tükrözi. 3 10

3. fejezet Mortalitás Nyilvánvaló, hogy az egészségi állapot alakulásának számos aspektusa nem vizsgálható mortalitási adatok segítségével, de a legjobban elérhetô és hasznosítható adatok közé tartoznak ma még a kor- és nemspecifikus halálozási adatok. Az egészségi állapot értékelése ezért elképzelhetetlen mortalitási viszonyok elemzése nélkül. A halálozás összegzi azokat a kockázatcsökkentô és kockázatnövelô hatásokat, amiket az egyes emberek életük során elszenvednek. Ez problémát jelent, amikor azoknak a mechanizmusoknak a részleteire vagyunk kíváncsiak, amik meghatározzák az élettartamot. (Márpedig, amikor szeretnénk beavatkozni a kedvezôtlen helyzet javítása érdekében, akkor erre van szükség.) Ugyanakkor elôny ez az akkumuláló jelleg, amikor összességében szeretnénk értékelni mindazon hatások, illetve beavatkozások eredményét, amelyek kialakítják a várható élettartamot. Ezért a halandóság elemzése értékes alapindikátor, mégsem szabad szem elôl tévesztenünk, hogy bár rendkívül fontos annak vizsgálata, hogy az emberek hány éves korukban és milyen betegségben halnak meg, érdeklôdésünk mégis arra kell irányuljon, hogy ugyanezek az emberek hogyan élnek. Ennek rögzítésére azért van szükség, mert a halandóság elemzése abban az esetben hatékonyabb, ha a társadalomban zajló folyamatok egyik indikátoraként (mérési lehetôségként) kezeljük és elemzése révén a társadalom mûködését próbáljuk értelmezni, mintha csak demográfiai vagy orvosibiológiai modellek elemének tekintjük. 3 11

NEJ2004 Szakértôi Változat 3. EREDMÉNYEK 3.1 A 70-es és 80-as években kibontakozó halandósági válság A 70-es évektôl kezdôdôen sok fejlett országban sikerült hatékonnyá tenni a krónikus degeneratív betegségek kontrollját. A népbetegségek késôbbi életkorban jelentek meg és progressziójuk is lassult. Ez végsô soron növelte az egészségben leélhetô és teljes élettartamot is. Ugyanebben az idôszakban demográfiai fordulat játszódott le Magyarországon: A 70-es években a halandóság növekedni kezdett, ami 1993-ig lényegében folyamatosan jellemzô is maradt. A 60-as évek elsô felében még 10 körüli a hazai halálozás; a 80-as évek végén a nyers halálozás már jóval 13 felett volt és 1993-ban elérte 14,6 -es maximumát. A súlyosan romló hazai mutatókat 73%-ban a népesség öregedése magyarázta, 27%-ban viszont az emelkedô korspecifikus halálozás, azaz ebben az idôszakban ténylegesen romlottak az életesélyek [3]. A férfiak születéskor várható átlagos élettartama romlani kezdett, a nôknél pedig lényegesen lassult a növekedés üteme (1. ábra). Helyzetünk a 80-as években vált kritikussá, amikorra a halandóság olyan mértékben nôtt, amit már csak epidemiológiai válságként lehetett meghatározni. A válság az egykori szocialista országok mindegyikét érintette, rendszerspecifikus volt. Az egyik meghatározó eleme a középkorú férfiak halandóságának drasztikus emelkedése volt. 60-as évek közepéig a fejlett országokban javultak az életkilátások és csökkentek az ipari országok csoportjai közötti eltérések. A magyar viszonyokhoz hasonlóan a 70-es években Kelet-Európa más országaiban és a Szovjetunióban is megtorpant a fejlôdés, mialatt Észak-Amerikában, Ausztráliában, Nyugat-, Észak- és Dél-Európában folytatódott az élettartam hosszabbodása. Hamarosan szakadék keletkezett a nagy régiók között (2. ábra). Az általános válságon belül az epidemiológiai fejlôdés jelentôs, országok közti különbségeket is mutatott nemcsak a halandóság emelkedés mértékét illetôen, de a válság stádiumai sem jelentkeztek idôben egyszerre. A középkorú férfiak halálozása a 70-es és 80-as években még javult Oroszországban és Csehországban; jelentôsen romlott Lengyelországban és Romániában. Magyarországon voltak a legmagasabbak a mortalitás növekedési indexek (1. táblázat). Csehországban, Szlovákiában és Lengyelországban 1989-1994 között csökkent a halandóság. Ebben a fázisban Magyarország adatai inkább Bulgária és Románia mutatóihoz álltak közel: a 90-es évek eleje kisebb halandóság növekedést hozott, mint a korábbi két évtized (2. táblázat). Ezzel szemben Oroszországban, a balti államokban a halandóság növekedés súlypontja az 1989-1994 közötti idôszakra esett [4]. 3 12

3. fejezet Mortalitás 1. táblázat: Férfiak korspecifikus halálozási arányszámainak százalékos változása 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban 2. táblázat: Nyers halálozási arányszámok százalékos változásai 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban Közép- és Kelet-Európa országaiban A halandóság területén tapasztalt kelet-nyugati különbségek fokozottan érintették a 65 évnél fiatalabb populációt. A 65 év elôtti halandóság területén szakadt el leginkább egymástól a Kelet-Európára és a fejlettebb országokra jellemzô trend. A korai (65 év alatti) halálozás a gazdaságilag aktív korosztályok életkilátásairól szól, ezért jobban kifejezi a válság okozta társadalmi veszteségeket, mint a születéskor várható átlagos élettartam. Mivel a haláloki diagnózisok pontosabbak is ebben a korcsoportban, az epidemiológiai folyamatok természete és a válságkezelés lehetséges módjai is jobban értékelhetôk a korai halálozási adatok segítségével. A válság idôszakában, ha nem is töretlenül, de végig emelkedett a férfiak idô elôtti halálozása Magyarországon (3. ábra). Végig a kardiovaszkuláris betegségek játszották a vezetô, majd a 80-as években már folyamatosan csökkenô szerepet. A 70-es évek végétôl a gyomor-bélrendszer betegségei (mindenekelôtt az alkoholos májkárosodások) és a daganatok okozta halálozás relatív fontossága emelkedett, míg a külsô okok és a légzôszervi betegségek korai halálozáshoz való hozzájárulása csökkent (4. ábra). A nôk esetében a korai halálozás stagnálása jellemezte a válság éveit. Itt a veszteség a fejlett országoktól való fokozatos lemaradással volt csak kifejezhetô. Lényegesen eltért 3 13

NEJ2004 Szakértôi Változat a férfiakra jellemzô mintától a kardiovaszkuláris betegségek részesedése a nôi idô elôtti halálozásból: itt ennek a betegségcsoportnak a dominanciájáról nem beszélhetünk, bár a válság idején végig ez volt a vezetô korai halálok. A daganatok és a gyomor-bélrendszeri betegségek szerepe a nôk között is fokozatosan növekedett. Az erôszakos halálozás nôk esetében is a harmadik legfontosabb ok volt, amíg azt a válság tetôpontján a gyomor-bélrendszeri halálozás meg nem elôzte (5. ábra). Összességében a nôk korai halálozása a férfiakhoz képest lényegesen alacsonyabb szintet ért el. Már a 70-es évek elején is közel kétszerese volt a férfiak korai halálozása a nôinek. A férfi-nô arány fokozatos növekedése pedig 1993-ig jellemzô is maradt. Ezért a nôk életév veszteségei messze elmaradtak a férfiakétól. A válság nem egyformán érintett minden csoportot. Az országon belüli különbségek meglétére vonatkozóan illusztratív adat, hogy Debrecen és a Hajdú-Bihar megye többi településének idô elôtti halálozása jelentôsen eltért egymástól 1985-1988 között: a 15-59 éves férfiak standardizált halálozási hányadosa Debrecenben a magyarországi átlag 109%-a volt, a megye többi részén pedig 99% [5]. A korai halálozás alapján a válság meghatározó eleme a középkorú férfaki halandóságának növekedése volt [6]. A 90-es évek elejére már a középkorú magyar férfiak halandósága volt a legmagasabb a megbízható adatszolgáltató országok között [7]. Történt mindez annak ellenére, hogy az életszínvonal, az egészségügyi ellátás és a közegészségügyi viszonyok javultak az epidemiológiai válság idején. Legsúlyosabb helyzetben a 40-49 éves férfiak voltak: a 70-es és 80-as évek alatt köztük megkétszerezôdött a halálozás. 1993-ra az 1977-es adatokhoz képest a 25-64 éves férfiak között emelkedett a halálozás. A 0-24 évesek között a halálozási kockázat jelentôsen csökkent. 65 év felett kis mértékben javultak a halálozási viszonyok. A növekedés csúcsa a 30-39 éves korcsoportokban volt megfigyelhetô. Mivel ebben a korcsoportban a halandóság alapvetôen alacsony, a relatív növekedés nem okozott annyi többlethalálesetet, mint az eleve magasabb halálozási értéket mutató idôsebb korcsoportok mérsékeltebb kockázatnövekedése. Ez az 50-64 évesek között okozta a legtöbb halálesetet (6. ábra). A középkorú nôk esetében is csökkent átmenetileg az élettartam a 80-as évek elején, bár ennek mértéke távolról sem volt olyan drámai, mint a férfiaknál. (A 45 éves nôk várható élettartama 1974-ben 31,69 év volt, ami 1980-ban 31,06 évre csökkent. A 45 éves férfiak várható élettartama 27,47 év volt 1972-ben, ami 24,96 évre zuhant 1993-ig.) A középkorú nôk halandósága az epidemiológiai válság csúcspontján stagnált 4 évig. Ezeket a periódusokat nem tekintve viszont folyamatosan javult halandóságuk. Az epidemiológiai válságot okozó betegségek epidemiológiai adatai egyértelmûen mutatják, hogy a krónikus, degeneratív betegségek kontrolljához szükséges eszközök nem jól mûködtek Magyarországon. A közvetlen egészségdeterminánsok szintjén maradva, elvileg az életmód, (táplálkozás, dohányzás, alkoholfogyasztás, fizikai aktivitás, stb.) 3 14

3. fejezet Mortalitás az egészségügyi ellátás és a környezet-egészségügy területén kell keresni az okokat, a ki nem használt lehetôségeket. A környezet-egészségügyi kontroll sok kívánni valót hagyott maga után, de a környezeti expozíciókat olyan tartományban lehetett tartani, ami a halálozás szintjén már csak viszonylag kismértékû károkat okozhatott. A volt szocialista országokban a becslések szerint a levegôszennyezés a halálozás 5,5%-áért, a vízminôség problémái 0,1%- ért voltak felelôsek 1990-ben [8]. (Míg ugyanezen vizsgálat szerint ezekben az országokban a halálozás 16,3%-át a hipertónia, 13,6%-át a dohányzás, 7%-át fizikai inaktivitás, 2%-át foglalkozási ártalmak okozták.) Az egészségügyi ellátás színvonalának szerepérôl az elkerülhetô halálozás segítségével alkothatunk képet. (Ez a mérôszám olyan betegségek együttes halálozási arányszáma, amelyek bizonyos életkorban az egészségügyi ellátás megfelelô színvonala mellett általában nem vezethetnek halálhoz.) Míg Nyugat-Európában a 80-as években a korai halálozás 10%-a körül alakult az elkerülhetô hányad, addig Magyarországon a korai halálozás 18%-a tartozott az elkerülhetô csoportba. (A magyarországi 65 évnél fiatalabbak közül az 1985-87-es idôszakban a halálozás 20%-a, Angliában 10,2%-a, Kanadában 8,3%-a, Egyesült Államokban 10%-a, Csehszlovákiában 17,1%-a és Lengyelországban 17%-a volt ebbe a csoportba sorolható.) [9]. Az adatok alapján tehát egyértelmûnek tûnik, hogy az egészségügyi ellátás hiányosságai hozzájárultak a halandósági krízishez. Az azonban nem szûrhetô le ezekbôl a megfigyelésekbôl, hogy a nem megfelelô egészségügyi ellátás a korai halálozás 18%-áért volt felelôs Magyarországon. (A rossz közlekedési infrastruktúrával ellátott kistelepülésen élô, rákszûrésen részt nem vevô nô méhnyakrákos halálozása, vagy a szegénység miatt ki nem váltott gyógyszerek hiányában súlyosbodó hipertónia következtében kialakuló stroke-haláleset nem tulajdonítható csak ellátási hibáknak. Másfelôl, ha egy haláleset bekövetkeztéhez hozzájárul az ellátás hiányossága, de a kórkép nem tartozik az elkerülhetôként definiált kategóriába, akkor ez az eset nem jelenik meg az elkerülhetô halálozási statisztikákban.) Mivel sem a környezeti expozíciókkal, sem az egészségügyi ellátás hiányosságaival nem lehetett a kritikus halálozási szintet megmagyarázni, adódott a következtetés, hogy a közvetlen determinánsok közül az életmódé volt a meghatározó szerep. A magyarországi epidemiológiai válság egy idôben zajlott a 60-70-80-90-es éveken átívelô korszakkal, ami a világ más részein az egészségi állapot látványos javulását hozta, és felére csökkentette a halandóságot. Ennek következtében, az egyik legfontosabb fejlettségi mutató, a halandóság szempontjából fokozatosan a fejlett világon kívülre kerültünk. 3 15

NEJ2004 Szakértôi Változat 3.2 A halandósági krízis oldódása 1993 után A halandóság csökkenése Magyarországon a 60-as évek közepétôl megtorpant, majd emelkedni kezdett. Ez a jelenség lényegében minden európai egykori szocialista országban megfigyelhetô volt. Legmarkánsabban azonban Magyarországon jelentkezett [10]. A romló trend a 90-es évek elején fordult meg Magyarországon és néhány más közép-európai volt szocialista országban [11]. A születéskor várható élettartam 1993 és 2001 között 3,3 évvel emelkedett (69,0 évrôl 72,3 évre) [12]. Kedvezô fordulat állt be, ami megszûntette a krónikus epidemiológiai válságot és elindította az országot a fejlett egészségkultúrájú országok irányába (a tizenötök Európai Uniójában a születéskor várható átlagos élettartam 2001-ben 78,3 év volt). Olyan változás volt ez, amire Csehországban és Lengyelországban már egy-két évvel korábban sor került. Az évenkénti 0,4 éves várható magyarországi élettartam emelkedés önmagában is jelentôs. Közel egy évtizedes trendként való érvényesülésére azonban alig akad nemzetközi példa. Ez csak úgy jöhetett létre, hogy majdnem minden fontos betegségcsoportban és életkorban jelentôs javulás játszódott le. A férfiak esetében 3,6 év, nôk esetében 2,6 év volt az élettartam növekedés. A trend ugyan férfiaknál kedvezôbb, de továbbra is jellemzô, hogy a férfiak halandósága lényegesen magasabb. A daganatok, illetve az erôszakos halálnemek esetében a nôk 1993 után is kedvezôbb fejlôdési ütemet mutattak, mint a férfiak. A férfiak gyorsabb halandóság csökkenését részben a rendkívül rossz alapállapottal lehet magyarázni (alacsony és sokáig csökkenô életkilátások szintjérôl viszonylag egyszerûbb emelni a születéskor várható élettartamot). Másrészt, a nôk társadalmi szerepének változása révén nem csak munkájuk, de életmódjuk és ezen keresztül rizikófaktor mintázatuk is a férfiakéhoz kezd hasonlítani (vagyis romlik), ami ellene hat élettartam hosszabbodásuknak. A rossz alapállapot domináns szerepe mellett szól, hogy a legnagyobb nyereséget éppen az 1993-ban legkritikusabb helyzetû 35-64 éves férfiak érték el: a férfiak 3,6 éves várható élettartam növekedésbôl 2 évet ez a korosztály okozott. A 15-34 évesek 0,55 évvel, a 0-14 évesek 0,39 évvel, a 65-74 évesek 0,51 évvel, a 75 évnél idôsebbek pedig lényegesen kisebb mértékben járultak hozzá az életkilátások javulásához. Nôk esetében a férfiakéhoz képest egyenletesebb volt a 2,6 éves élettartam nyereség eloszlása, bár itt is a 35-64 éveseké volt a legjelentôsebb szerep. Az egyes betegségcsoportok szerepe eltérô volt a válság oldódásában. Legfontosabb a kardiovaszkuláris betegségek (ezen belül mind a cerebrovaszkuláris kórképek, mind az ischaemiás szívbetegségek) okozta halálozás jelentôs csökkenése. Ezt támogatta az erôszakos halálnemek, a légzôszervi és az emésztôszervi betegségek területén bekövetkezett mortalitás-csökkenés. A daganatok csak kis mértékben járultak hozzá a trendhez. 3 16

3. fejezet Mortalitás 2002-re az 1993-as évhez képest a halandóság 20%-kal csökkent. Ha változatlan maradt volna az 1993-as halálozási szint, akkor 30413-mal többen haltak volna meg 2002-ben. A változás mindkét nemben hasonló volt. Férfiaknál 21%-os volt a redukció, ami 17401 elkerült esetnek felel meg. A nôi halandóság 20%-os csökkenése miatt 13013 haláleset nem következett be. A 35-64 éves korosztályban 23%-os volt a halandóság csökkenése (7. ábra). Férfiaknál a legjelentôsebb csökkenést a fertôzô betegségeknél lehetett látni (46%). A légzôszervi (41%), a gyomor-bélrendszeri (38%) betegségek és a külsô halálokok (27%) okozta halálozás redukciója kisebb volt. A kardiovaszkuláris betegségeknél (24%) még jelentôs volt a csökkenés, de a daganatok (3%) esetében csak jelzés értékû a javulás. A nôk között a légzôszervi és a fertôzô betegségek okozta halálozás is 37%-kal csökkent. A külsô halálokok (29%), a gyomor-bélrendszeri (29%) és a kardiovaszkuláris (23%) betegségek esetében még jelentôs volt a redukció, de a daganatok itt is csak 7%-kal okoztak alacsonyabb halálozást, mint 1993-ban. Ha az elkerült halálesetek számát vesszük figyelembe, akkor a kardiovaszkuláris betegségek (17 898 eset), a gyomor-bélrendszeri betegségek (3347 eset) és a külsô okokból (3345 eset) bekövetkezô alacsonyabb halálozásnak volt a legnagyobb hatása. A légzôszervi (2751 eset), a daganatos (1615 eset) és a fertôzô betegségekkel (420) kapcsolatos halálozás mérséklôdése kisebb jelentôségû volt. A válság tehát a daganatokat leszámítva, minden vezetô haláloki csoportban végbemenô jelentôs javulás eredményeként oldódott. A hazai mortalitási helyzetet nemzetközi összehasonlításban azonban továbbra is rendkívül rossznak lehet csak értékelni. Az Európai Unióhoz képest még mindig legalább 1,5-szeres a magyar halandóság. A kedvezô változás okait tényszerûen még nem írták le. A 90-es évek során a táplálkozásban, életmódban bekövetkezett változások közül ugyan sok nagyon kedvezô, de ezek csak hosszú távon, az incidenciák csökkentésével képesek javítani (majd) a halálozási helyzetet. A 90-es évek halálozási viszonyai szempontjából releváns periódusban nem voltak kedvezôek a változások: az 1970-es 9 liter/fô tiszta alkoholfogyasztás 1993-ra 10,2 literre nôtt. 1970-ben a kalóriabevitel 31%-át, 1992-ben 39%-át tették ki zsír(adék)ok. Az 1975-ös 2473 szál cigaretta/fô magyarországi fogyasztása 1994-ben 2785 szálra emelkedett. Ezek az adatok kérdésessé teszik, hogy a javulás alapja valóban a klasszikus rizikófaktorok terén elért fejlôdés lenne. Az epidemiológiai válságot társadalmi diszfunkcióként értelmezô modellek sikeresek voltak a krízis értelmezésében [13], ezért felvetôdik, hogy a 90-es évek társadalmi átrendezôdése (aminek alapjai már a 80-as években kialakultak) tekinthetô a változás tényleges motorjának. A feltevést igazoló vizsgálati eredmények azonban még váratnak magukra. 3 17

NEJ2004 Szakértôi Változat Mivel a változás dinamizmusát a cerebrovaszkuláris betegségek és az ischaemiás szívbetegségek adták, komolyan felmerül annak a lehetôsége, hogy a 90-es években kibôvülô (pl. antihipertenzív) terápiás lehetôségek és a szívsebészeti kapacitások kiépülése, tehát az egészségügyi ellátás hatékonyságának fejlôdése áll az epidemiológiai krízis oldódása mögött. Az elkerülhetô halálozás csökkent az elmúlt évtizedben (8. ábra), ezért az ellátórendszer fejlôdésének biztosan volt ilyen szerepe. De részletesebb vizsgálati eredmények ennek alátámasztására sem állnak egyelôre rendelkezésre. A válság oldódásában szerepet játszó folyamatok feltárása fontos, mert csak így lehet a jövôben tudatosan támogatni a kedvezô halálozási trendet, az élettartam hosszabbodását. Ebben komoly szerep jut az egyenlôtlenségek vizsgálatának, tehát azon alapkérdés tisztázásának, hogy a válság idején a veszteségek és az oldódás után a nyereségek miként oszlottak meg az egyes társadalmi csoportok között. Ez egyszersmind a krízis oldódásához vezetô mechanizmus feltárását is támogatja majd. 3.3 Etiológiai tényezôk A magas hazai halálozás hátterében álló okokat daganatok esetében az alábbi módon lehet csoportosítani [14]: környezeti rákkeltô expozíciók; életmódból származó ártalmak; genetikai fogékonyság; nem megfelelô szûrési tevékenység; diagnosztikus késedelem; inadekvát kezelés. A halandósági viszonyok elemzésekor ezt az oki struktúrát alkalmazhatjuk lényegében minden fontos betegségcsoportra, a következô kitétellel: mindezen szinteken fennálló problémákat megalapozó, illetve stabilizáló társadalmi-gazdasági környezet figyelembevétele nélkül nem érthetjük meg eléggé és nem is kezelhetjük kellô hatékonysággal a felsorolt módon klasszifikálható, közvetlen kockázati tényezôket. A haláloki statisztikák lehetôséget teremtenek egyes rizikófaktorok szerepének becslésére, bár kétségtelenül nem ez a megközelítés adja a legmegbízhatóbb adatokat. A környezeti hatások, vagy a genetikai adottságok általános népegészségügyi jelentôségének hazai megítéléséhez szükséges vizsgálatok csak egy-egy területen állnak egyelôre rendelkezésre. (A megbízható adatok hiányát szemlélteti ezen a területen az, hogy 2003-ban Magyarországon mindössze 13 halálesetet jelentettek, amely foglalkozással függött össze [15]. Nemzetközi referencia adatok alapján valójában több nagyságrenddel nagyobb lehet ez a mutató.) Az életmódi tényezôk közül a dohányzás és az alkoholfogyasztás okozta ártalmakra vonatkozóan készültek részletes elemzések. A megfelelôen mûködô szûrési programok hiánya okozta problémákat a magyarországi méhnyakrák, emlôrák, cerebrovaszkuláris és fertôzô betegségek miatti halálozás statisztikái alapján lehet értékelni. A terhesség, a csecsemô- és gyermekkor alatti 3 18

3. fejezet Mortalitás programoknak köszönhetôen a fertôzô betegségek halálozási statisztikái nem tükröznek jelentôs hazai gondokat. A krónikus degeneratív betegségek közül a magas vérnyomás, a méhnyakrák és a nôi emlôrák szûrésére vonatkozóan állnak rendelkezésre elsôsorban azok az adatok, amelyek alapján kétséget kizáróan populációs alapon szervezett szûrési programokkal csökkenteni lehet a kórképekkel kapcsolatos halálozást [16]. A méhnyakrákszûrés szervezete kiépült ugyan Magyarországon, de mûködése nem érte el a kívánt szintet, amit a magas magyar halálozási adatok jól mutatnak. Az emlôrák korai diagnózisát, illetve szûrését lehetôvé tevô egészségügyi szolgáltatások kiépítése sem régen történt meg. A sokáig kedvezôtlen hazai halálozási trend megalapozásában ez a hiány biztosan szerepet játszott. Nem csak a szûrési programok hiányát tükrözi a magyar lakosságot Európán kívülre helyezô magas cerebrovaszkuláris betegségek miatti halálozás, de az egészséges felnôttek évenkénti vérnyomásmérésének elmaradása biztosan komoly szerepet játszik ebben. Az ellátási protokollok hiányosságainak rendszeres vizsgálata más fejezet feladata (illetve az elkerülhetô halálozás alakulása ad errôl némi információt), de példaként említhetô a Magyar Neurotraumatológiai Társaság által készített tanulmány eredménye [17], amely megbecsülte, hogy a nem megfelelô ellátás mekkora többlethalálozást okoz a subduralis vérzésük miatt kezelt betegek között. A minden ellátó intézményben elérhetô folyamatos idegsebészeti ellátás, CT hozzáférés, intenzív osztályon kivitelezhetô lélegeztetés és koponyaûri nyomásmonitorozás a halálesetek számát 16-20%-kal tudta volna csökkenteni 1997-1999-ben Az átlag mögött jelentôs területi különbségek meglétét is leírták (9. ábra). Az egyéb sürgôsségi betegellátási formák területén is vélhetôen meglevô gondokat tükröznek az eredmények. 3.3.1 Dohányzás A dohányzás a legjelentôsebb népegészségügyi súlyú életmódi tényezô. Ez okozza a legtöbb halálesetet az összes elkerülhetô kockázati tényezô közül. Már 1970-ben is a halálesetek 17%-át (20 000 eset) okozta Magyarországon. 1999-re szerepe tovább növekedett, amikor már 28 000 haláleset, azaz az összhalálozás 20%-a volt a dohányzással magyarázható. A 70-80-90-es években közel 800 000 ember (620 000 férfi és 178 000 nô) halálát idézte elô hazánkban a dohányzás. Az életmódnak nincs még egy eleme, amely önmagában ilyen hatással bírna. A magyarországi népegészségügyi programok sikere ezért elsôsorban azon fog múlni, hogy ezt a kockázati tényezôt miként lehet visszaszorítani. A 35-64 éves férfiak halálozását 35%-ban, az idôsebb férfiak halálozását 27%-ban a dohányzással tudjuk magyarázni. Középkorú és idôs nôknél a halálozás 17, illetve 8 %-a dohányzás-specifikus. 3 19

NEJ2004 Szakértôi Változat A 70 éves kor elôtti halálozás 26%-át magyarázza a dohányzás. De a 35-64 éves férfiak között minden harmadik haláleset oka a dohányzás. Másképpen fogalmazva, ebben a korcsoportban az életet veszélyeztetô összes többi kockázati tényezô együttes jelentôsége csak kétszerese a dohányzásénak. Mivel nem mindenki dohányzik ebben a szubpopulációban sem, [18] a középkorú férfi dohányosok esetében a dohányzás önmagában több haláleset okozója, mint az összes többi rizikófaktor együttesen! A dohányzás fokozódó népegészségügyi jelentôségét mutatja, hogy míg 1970-ben a dohányzás miatti élettartam rövidülés 3,2 év volt a férfiak és 1 év a nôk esetében, addig ez a veszteség 1999-ben már 4,4 év volt a férfiak és 1,3 év volt a nôk között. Dohányos férfiaknál pedig az élettartam rövidülés 1999-ben 7,5 év volt, nôknél 6,3 év. A férfiak körében a dohányzásnak tulajdonítható halálesetek 25%-át szívbetegségek, 24%-át tüdôrák, 16%-át magasvérnyomás- és cerebrovaszkuláris-betegségek, 10%-át idült obstruktív légzôszervi betegségek, 10%-át pedig a dohányfüsttel közvetlenül exponálódó ajak, szájüreg, garat, gége és nyelôcsô daganatai okozzák. A 35 évnél idôsebb nôk között dohányzás-specifikus halálesetek 24%-át szívbetegségek, 19%-át tüdôrák, 19%-át magasvérnyomás- és cerebrovaszkuláris-betegségek, 14%-át idült obstruktív légzôszervi betegségek, 3%-át pedig az ajak, szájüreg, garat, gége és nyelôcsô daganatai okozzák. A dohányzással összefüggô mortalitás folyamatos növekedése ellensúlyozta már 1970 és 1999 között is a dohányzástól független halálozás önmagában 9-10%-os csökkenését. A különösen kritikus középkorú népesség esetében az 1970 és 1999 között lezajlott halandóság-emelkedés jelentôs részéért a dohányzás tehetô felelôssé: férfiaknál az 57%-os halandóság- növekedés 42%-át, nôknél a 8,3%-os halandóság-emelkedés kétharmadát magyarázzák a megemelkedô dohányzás-specifikus halálozási szintek [19]. A dohányzás nemzetközi adatok tükrében is elsô számú népegészségügyi problémája Magyarországnak: a fejlett országokban a férfiak halálozásának 24%-át, a nôk halálozásának 7%-át okozza [20]. Nálunk a hasonló adatok a két nemre vonatkozóan 28%, illetve 9% volt 1999-ben. Európai országok között Norvégiában tartósan a legalacsonyabb, Magyarországon tartósan az egyik legmagasabb az egy fôre jutó cigarettafogyasztás évtizedek óta. A dohányzás okozta veszteségek különbségei a két ország között hatalmasak voltak már 1955-ben is, ami 1995-re még tovább növekedett (3., 4. táblázat) Az eltérés elsôsorban a középkorú férfiak, kisebb mértékben az idôs férfiak korosztályából származik. A magyar nôk adatai nem különböztek lényegesen 1955-1995 között a norvégokétól [21]. 3 20

3. fejezet Mortalitás 3. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Magyarországon [ezer dohányzásnak tulajdonítható haláleset / ezer regisztrált haláleset] 4. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Norvégiában [ezer dohányzásnak tulajdonítható haláleset / ezer regisztrált haláleset] 3.3.2 Alkoholfogyasztás 1970-ben 9000-en (a halálozás 7,4%-a) haltak meg Magyarországon alkohol okozta betegségek miatt, 1999-ben már 17 000-en (a halálozás 13%-a). Az 1970-1999-es periódusban összesen 280 000 férfi és 145 000 nô halt meg alkoholfogyasztás miatt kialakuló betegségek vagy balesetek következtében. Ez a növekedési ütem meghaladja a dohányzásnál ugyanebben az idôszakban jellemzô mértéket, ami jól tükrözi, hogy az 3 21

NEJ2004 Szakértôi Változat elmúlt évtizedekben az alkohollal kapcsolatos egészségkárosodások megelôzése területén nem sikerült hatékony módszereket alkalmazni. Részben ennek következménye a hazai halandósági krízis, hiszen az alkoholfogyasztástól független halálozás 9-10%-kal csökkent ugyanezen idôszak alatt. Még súlyosabb a hatás, ha a korai halálozásból származó veszteségeket vesszük figyelembe. A 70 éves kor elôtti halálozás 10%-át okozta alkohol Magyarországon már 1970-ben is, de ez a részesedés 21%-ra emelkedett 1999-ben. Fiatal korban, 35 év alatt, nem játszik lényeges etiológiai szerepet az alkohol. Középkorú férfiak esetében 1970- ben 2400 volt az alkoholfogyasztás miatt elhunytak száma. Ez drasztikusan emelkedett 1999-re 7700 esettel. Középkorú nôknél is jelentôsen (800-ról 2200-ra) növekedett az alkohol miatti halálesetek száma három évtized alatt. Idôsebb korban a növekedés lényegesen mérsékeltebb volt (5. táblázat). 5. táblázat: Alkoholizmussal, illetve alkohol abúzussal kapcsolatos halálesetek száma Magyarországon 1970-ben, illetve 1999-ben 1999-ben az alkohol a férfiak életét 3 évvel, a nôk életét 1,3 évvel rövidítette meg. Az alkoholisták és abúziv ivók 10-12 évvel éltek kevesebbet. Mindkét nemben a máj betegségei játszották a fô haláloki szerepet, de domináns szerepet játszottak még az erôszakos halálnemek és a daganatok is [22]. (A fenti adatok egy Egyesült Államokban kidolgozott indirekt technika hazai adaptálása után kivitelezett konzervatív becslésbôl származnak. A számításokban feltételezték, hogy a hazai népesség 9%-a szenved alkoholabúzusban, de az alkoholista és a mérsékelt alkoholfogyasztás ischaemiás szívbetegségekkel szembeni protektív hatását figyelmen kívül hagyta az elemzés. A számok értékelésekor azért is óvatosnak kell lennünk, mert van olyan, szintén a halálozási adatokra támaszkodó vizsgálat is, amely szerint a közép- és kelet-európai volt szocialista országokban a dohányzáshoz képest egy nagyságrenddel kisebb az alkoholfogyasztás szerepe a halálozási viszonyok kialakításában: ez a tanulmány 1,4%-ra teszi az alkohol okozta halálozás részarányát [23].) 3 22

3. fejezet Mortalitás 3.4 Középkorú férfiak halálozását meghatározó tényezôk A középkorú férfiak halandósága a 70-es évektôl kezdôdôen egészen a 90-es évek közepéig emelkedett. Az azóta tartó javulás ellenére a 45-64 éves férfiak életkilátásai még 2002-ben is elmaradtak az 1930-as évek magyarországi viszonyaitól. Ez a jelenség éles ellentétben áll az 1930-as évek viszonyaihoz képest lényegesen kedvezôbb életkörülményekkel és az egészségügy összehasonlíthatatlanul magasabb hatékonyságával. Hasonló mértékû visszaesést a nôk halálozási adatai sem tükröztek (10., 11. ábra) A jelenség magyarázatául részben a fogyasztói társadalomban megjelenô kihívásokra adott rossz válasz szolgál. Eszerint az olcsó, de egészségtelen fogyasztási javak túlzott használata állna a magas halandóság hátterében. A dohányzók magas részaránya, az alkoholizmus gyakorisága, az irracionális táplálkozási szokások játsszák a kulcsszerepet ebben az elméletben. Nem vitatható ezeknek a faktoroknak a fontossága. Bár vannak olyan vizsgálatok is [24], ahol a középkorú férfiak magas kardiovaszkuláris halálozása hátterében nem tudták azonosítani a kulcsszerepûnek gondolt életmódi rizikófaktorokat. Másfelôl, ez a megközelítés nem ad választ azokra a kérdésekre, hogy miért stabilizálódtak a kedvezôtlen fogyasztási minták és miért a férfiak életkilátásai sérültek elsôsorban. Önmagában az a tény, hogy a politikai rendszerre specifikus volt az életkilátások alakulása is igényli a mechanizmusra vonatkozó tisztázást. Teljesebb magyarázathoz jutunk, ha a 80-as évek óta kimutatható társadalmi tôkecsökkenéssel összefüggésben értelmezzük a halandósági változásokat [25]. A társadalmi tôke az egyének különbözô közösségekkel fenntartott kapcsolataiban meglevô erôforrásokat jelenti, ami mérhetô, és ami nemzetközi vizsgálatok általános tapasztalatai szerint szoros kapcsolatot mutat az egészségi állapottal [26]. A Hungarostudy 1995 megyei szinten aggregált adatai szerint a társadalmi tôke összetevôi szignifikáns szerepet játszanak a középkorúak halálozási mintázatának kialak ításában,[27] mert a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a megyei GDP, a személyes jövedelmek, a munkanélküliség és a képzettség mellett a bizalmatlanság, a kölcsönösség és a civil szervezôdésekkel fenntartott kapcsolat is önálló befolyást gyakorol a középkorúak halálozására. A társadalmi tôke komponensek közül a férfiak halálozása a bizalmatlansággal, a nôké a kölcsönösséggel mutat szorosabb kapcsolatot. Ezeknek a modelleknek a magyarázó ereje nagy (a középkorú férfiak megyei halandóságát 77%- ban, nôkét 74%-ban írják le), ami azt támasztja alá, hogy a társadalmi-gazdasági státusz, az életmódi kockázati tényezôk, és a társadalmi tôke együttesen határozzák meg az egészségi állapotot és a halandóságot. A Hungarostudy 2002 adatainak felhasználásával a társadalmi tôke összetevôi közötti kapcsolatrendszer leírását is megkísérelték [28]. A kistérségi szinten végrehajtott területi korrelációs vizsgálat szerint a középkorú magyar férfiak halandóságát elsôsorban a 3 23

NEJ2004 Szakértôi Változat képzetlenség, a kis jövedelem és az alacsony (a szomszédság hatékony problémakezelésben való együttmûködésre való képessége alapján meghatározott) közösségi hatékonyság határozza meg. Ugyanakkor erôs kapcsolat van a jövedelmek és a közösségi hatékonyság között is. A magasabb jövedelmek alacsonyabb közösségi hatékonysággal járnak együtt, ami a közösségi hatékonyság növelését a kevéssé tehetôs csoportok lehetséges problémakezelô eszközének mutatja. A férfiak fokozott sérülékenysége ebben az összefüggésrendszerben már jól értelmezhetô. A nemek jellemzôen eltérô szociális szerepe (a férfi anyagilag sikeres és megteremti az igényeknek megfelelô gazdasági lehetôségeket; a nô a család érzelmi stabilitásáért felelôs) miatt a férfiak önértékelésében a kereset és a társadalmi rang, a nôknél a család és a közvetlen környezet stabilitása játszanak fontosabb szerepet. Mivel a csökkenô társadalmi kohézió az együttmûködés nélküli versengés, a bizalmatlanság számára nyitott teret, a férfiak számára jelent nagyobb nehézséget, hogy megfeleljenek a társadalmi szerep elvárásainak. A versengô attitûd a mérések tanúsága szerint elsôsorban a férfiak esetében határozza meg szignifikánsan a középkorú halandóságot. Nôknél ez a hatás nem mutatható ki. A társadalmi tôke csökkenését elôidézô folyamatok és az egészségtelen javak viszonylag jó hozzáférhetôsége rendszerspecifikusak voltak (Európa egykori szocialista országaira mindenütt jellemzôek voltak), és a társadalmi kohézió csökkenése végsô soron az irracionális életmódban, egészségmagatartásban manifesztálódott. Ezért a középkorú férfiak katasztrofális halálozási viszonyai mögött elsôsorban egy társadalomfejlôdési problémát (a társadalom átstrukturálódásnak következményeit) kell feltételeznünk, és csak másodlagosan az életmód, a gazdasági körülmények, az egészségügyi ellátás hiányosságait. Ha ezt az okozati sorrendet nem vesszük figyelembe és az alapproblémák következményeit izoláltan próbáljuk meg kezelni, akkor hatékonyságunk eleve csak korlátozott lehet (lásd az alkoholizmus elleni kampányok, vagy a dohányzás elleni fellépés sikerességét a volt szocialista országokban). 3.5 Vezetô halálokok A fejlett világban a legkülönbözôbb halálozási szintû országokban alapvetôen ugyanaz az oki struktúra érvényesül. 2002-ben Magyarországon a halálesetek 51%-át kardiovaszkuláris betegségek, 26%-át daganatok, 7-7%-át külsô okok, illetve gyomorbélrendszeri betegségek, 4%-át pedig légzôszervi kórképek okozták (12. ábra). Az országok között lényegi különbség csak a betegség kifejlôdésének és progressziójának idejében, illetve tempójában van, ami az élettartamban mutatkozik meg végül [29]. Az összehasonlításokat ezért csak kor szerint standardizált mérôszámok segítségével végezhetjük el. A továbbiakban a nemzetközi összehasonlítások az európai 3 24