NYOMTATVÁNY A járási hivatal érkeztető bélyegzője Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai 1. Neve: 2. Születési neve: 3. Születési helye és ideje: 4. Anyja születési neve: 5. Személyi igazolványának (ha azzal nem rendelkezik, egyéb személyazonosító okmányának típusa megjelölésével) száma: 6. Lakó- vagy tartózkodási helyének címe: 7. Értesítési címe, telefonszáma, e-mail címe: 8. Állampolgársága: magyar 9. Családi állapota: egyedülálló 10. Jogi szakvizsgával _ rendelkezik _ nem rendelkezik 11. Vállalkozási tevékenységet folytat 12. Ha a kérelmező e pontban foglalt valamely ellátásra jogosult, ezt igazolnia kell és a nyomtatvány A) részének további rovatait nem kell kitöltenie! _ társas vállalkozás tagjaként _ egyéni vállalkozóként _ mezőgazdasági őstermelőként _ mezőgazdasági őstermelőként és a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben adóbevallásra és egyszerűsített adóbevallási nyilatkozatra nem volt köteles aktív korúak ellátására jogosult, vagy aktív korúak ellátására jogosult, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerinti közeli hozzátartozójával él közös háztartásban közgyógyellátásban részesül vagy egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát állapították meg átmeneti szállást igénybevevő hajléktalan személy menekült, menedékes, menekültkénti vagy menedékeskénti, illetve hontalankénti elismerését kérő, továbbá az ideiglenes vagy kiegészítő védelemben részesítését kérő személy, és a jövedelmi és vagyoni helyzetéről tett nyilatkozata alapján a számára biztosított ellátásra és támogatásra jogosult vízum kiadása, tartózkodási engedély vagy letelepedett jogállás megszerzése, illetve honosítás iránti üggyel kapcsolatban jogi segítségnyújtást kérő olyan személy, akinek a felmenője magyar állampolgár vagy az volt, továbbá a visszahonosításra irányuló eljárásban részt vevő személy családjában olyan gyermeket gondoz, akinek a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságát megállapították a 4/2009/EK tanácsi rendelet 56. cikke szerinti eljárás lefolytatásához a 46. cikkben meghatározott jogosultként jogi segítséget kérő személy (21 év alatti gyermek tartására vonatkozó, határon átnyúló ügy) kiemelkedően közhasznú szervezet vagy munkavállalói érdek-képviseleti szervezet, ha közérdekből, külön jogszabály felhatalmazása alapján indít pert
II. A kérelmező jövedelme [Aki az A) I. 12. pontja, C) I. 7., valamint a 8.1 8.11. pontjai alapján kéri a támogatást, továbbá ha kiskorú sértett vagy kiskorú magánfél kéri a D) rész szerinti támogatást, vagyoni, jövedelmi viszonyait nem kell igazolnia és a nyomtatvány A) részének II V. rovatait nem kell kitöltenie] 1.1. A munkáltató (járandóságot folyósító szerv) neve: 1.2. A munkáltató címe: 1.3. Havi nettó jövedelem: 1.4. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum: 2.1. A munkáltató (járandóságot folyósító szerv) neve: 2.2. A munkáltató címe: 2.3. Havi nettó jövedelem: 2.4. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum: 3. A kérelmező összes havi nettó jövedelme: III. A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai 1.1. Házastárs, élettárs neve (születési név is): 1.2. Születési helye és ideje: 1.3. Anyja születési neve: 1.4. Munkáltatójának neve és címe: 1.5. Havi nettó jövedelme: 1.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum: 1.7. Házastárs (élettárs) aláírása: 2.1. Gyermek neve (születési név is): 2.2. Születési helye és ideje: 2.3. Anyja születési neve: 2.4. Munkáltatójának neve és címe: 2.5. Havi nettó jövedelme: 2.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum: 2.7. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása: 3.1. Gyermek neve (születési név is): 3.2. Születési helye és ideje: 3.3. Anyja születési neve: 3.4. Munkáltatójának neve és címe: 3.5. Havi nettó jövedelme: 3.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum: 3.7. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása: 4.1. Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): 4.2. Születési helye és ideje: 4.3. Anyja születési neve: 4.4. Munkáltatójának neve és címe: 4.5. Havi nettó jövedelme: 4.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum: 4.7. Egyéb hozzátartozó aláírása:
IV. A kérelmezőnek a támogatás engedélyezésénél figyelembe vehető jövedelme (A 2. pont kivételével a járási hivatal tölti ki) 1. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek havi összes nettó jövedelme: 2. Havi összes nettó jövedelemből levonható összegek 3. Levonások után fennmaradó összeg: 4. A közös háztartásban élő személyek száma összesen: 5. Egy főre eső havi nettó jövedelem: 2.1. Havonta fizetett tartásdíj vagy járadék összege: A tartásra jogosult neve: A tartásdíj fizetését elrendelő hatóság neve és a határozat száma: 2.2. A lakáshitel havi törlesztő részletének összege: A lakáshitelt folyósító hitelintézet neve, címe: V. A kérelmező vagyoni helyzete 1. Ingatlantulajdona 1.1. Lakhatását szolgáló ingatlanának adatai (cím vagy helyrajzi szám, tulajdoni hányad, alapterület, terhek): 1.2. Egyéb ingatlanának adatai (cím, helyrajzi szám, művelési ág, tulajdoni hányad, alapterület, terhek, becsült forgalmi érték): 2. Gépjárműve 2.1. Típusa, rendszáma, évjárata, becsült forgalmi értéke: 3. Egyéb vagyona (értékpapír, ingó vagyontárgy, követelés, vagyoni értékű jog, százharmincezer forintot meghaladó összegű készpénz, pénzügyi intézménnyel szemben fennálló követelés) és a vagyon értéke: _ jogvitával összefüggésben _ közigazgatási (önkormányzati) eljárással kapcsolatban _ jogszabályi rendelkezésről _ peren kívüli közvetítéssel összefüggésben _ bűncselekmény sértettjének 1. Keresetlevél, nem peres eljárás kezdeményezése iránti kérelem 2. Felülvizsgálati, perújítási kérelem 3. Beadvány közigazgatási ügyben 2.2. Típusa, rendszáma, évjárata, becsült forgalmi értéke: B) PEREN KÍVÜLI JOGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS IGÉNYLÉSE I. Tájékoztatás, tanácsadás A jogvita (ügy, bűncselekmény) rövid leírása, a közigazgatási eljárás tárgya: Milyen kérdésben kér tanácsadást: A jogvita, vitás ügy rövid leírása: Ellenérdekű fél: A per (nemperes eljárás) tárgya: II. Okiratkészítés A pert lefolytató bíróság, a jogerős határozat száma: Peres felek, eljárásban részt vevő személyek: Az eljárás tárgya (ha még nem indult meg, az eljárás megindításának szükségessége): Az eljárást lefolytató hatóság, és az ügy száma (ha az eljárás már folyamatban van): Az eljárásban részt vevő felek: Beadvány tárgya:
4. Feljelentés megtétele A bűncselekmény leírása: 5. Szerződés A szerződés tárgya: Másik szerződő fél neve: 6. Egyéb Az okirat készítésének célja, annak tartalma: C) PÁRTFOGÓ ÜGYVÉDI KÉPVISELET IGÉNYLÉSE POLGÁRI ELJÁRÁSBAN Polgári per, nemperes eljárás (a továbbiakban: per) 1. Az eljáró (eljárásra illetékes) bíróság: 2. A per ügyszáma: _ A per még nem indult meg 4. Az ügyben korábban kapott-e támogatást _ igen, _ nem 5. A kérelmező _ felperes (kérelmező) _ alperes (kérelmezett) _ beavatkozó, perbehívott _ végrehajtást kérő _ a végrehajtást kérő, ha a megelőző perben pártfogó ügyvéddel rendelkezett 6. Ellenfél neve, címe: 7. A bíróság a perben a pártfogó ügyvédi képviselet költségeire is kiterjedő költségmentességet engedélyezett _ 8. A per tárgya (ha még nem indult meg, az érvényesítendő igény) tárgyi költségmentesség alá tartozó perek 8.1. a nyugellátás, hozzátartozói nyugellátás iránti igények érvényesítésével kapcsolatos per 8.2. az egészségbiztosítási igények érvényesítésével kapcsolatos per 8.3. a gondnokság alá helyezés iránti, és a gondnoksággal kapcsolatos egyéb per 8.4. a 4/2009/EK tanácsi rendelet 56. cikke szerinti eljárás 21 év alatti gyermek tartására vonatkozóan tárgyi költségfeljegyzési joggal érintett perek 8.5. az apasági és a származás megállapítása iránti egyéb per 8.6. a szülői felügyelet megszüntetése vagy visszaállítása iránti per 8.7. gyermek elhelyezésével és átadásával, valamint a kapcsolattartással összefüggő per 8.8. a törvényen alapuló tartással kapcsolatos per, ideértve a tartásdíjnak a kötelezett járandóságait folyósító szervtől vagy más személytől való behajtása, a tartásdíj megszüntetése vagy összegének megváltoztatása, továbbá a tartásdíjra irányuló végrehajtás megszüntetése vagy korlátozása iránti per is 8.9. a munkaviszonnyal, a közszolgálati és a közalkalmazotti jogviszonnyal, más szolgálati viszonnyal, valamint a szövetkezeti tagsági viszony alapján létrejött munkaviszony jellegű jogviszonnyal kapcsolatos per (a továbbiakban: munkaügyi per), kivéve azokat a munkaügyi pereket, amelyekben a feleket tárgyi illetékfeljegyzési jog illeti meg 8.10. a bányakár megtérítése iránti per 8.11. bűncselekménnyel a személy életében, testi épségében vagy egészségében okozott kár megtérítése iránti igény érvényesítése 8.12. Egyéb: 9. Az eljárás melyik szakaszában kéri a támogatást: D) JOGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS IGÉNYLÉSE BÜNTETŐELJÁRÁSBAN 1. A büntetőügyben eljáró (eljárásra illetékes) bíróság: 2. A büntetőügy száma: 3. A büntetőügy tárgya: 4. Az eljárás melyik szakaszában kéri a támogatást: 5. Az ügyben korábban kapott-e támogatást _ igen, _ nem 6. A kérelmező _ sértett, _ magánvádló, _ magánfél, _ egyéb érdekelt, _ pótmagánvádló 7. Az igényelt támogatás _ pártfogó ügyvédi képviselet pótmagánvádló részére _ személyes költségmentesség _ személyes költségmentesség és pártfogó ügyvédi képviselet
Mellékletek felsorolása 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Közlemény Alulírott kijelentem, hogy jogban járatlan vagyok, önmagamat bírósági eljárásom során képviselni megfelelően nem tudom, a megfelelő jogi ismeretekkel nem rendelkezem. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. A jogi segítségnyújtó szolgálat által lefolytatott, a támogatás engedélyezése és a jogi segítői, pártfogó ügyvédi díj megállapítása iránti eljárásában felmentem a jogi segítőt, pártfogó ügyvédet a jogi szolgáltatás nyújtásával kapcsolatban fennálló titoktartási kötelezettsége alól....,... év... hó... nap.... kérelmező aláírása Alulírott kijelentem, hogy pártfogó ügyvéd iránti kérelmem kedvező elbírálása esetén (engedélyezés) a határozattal szembeni fellebbezési jogomról előzetesen lemondok. Tudomásul veszem, hogy amennyiben kérelmem elutasításra kerül, úgy fellebbezhetek! Alulírott kijelentem, hogy jogi segítségnyújtás (peren kívüli) iránti kérelmem térítésmentes legalább 1 órai tanácsadásra és beadvány készítésre is kiterjedő engedélyezése esetén a határozattal szembeni fellebbezési jogomról előzetesen lemondok. Tudomásul veszem, hogy amennyiben kérelmem elutasításra kerül vagy fentebbiektől eltérően kerül engedélyezésre, úgy fellebbezhetek!...,... év... hó... nap..... kérelmező aláírása