Szerződésszám: Szerző: Gondozó: Vállalati vízi jármű vagyonbiztosítás Adatközlő/Kérdőív Opus: Termékkód: OVB Módozati kód: VB Módozati szám: 4310 HUNNIG kód: VHF 1. Tulajdonosra vonatkozó adatok: Biztosított Szerződő* Név/Cég, Társaság neve: Cím/Cég, társaság székhelyének címe: 2. Üzemeltetőre vonatkozó adatok: Biztosított Szerződő* Név/Cég, Társaság neve: Cím/Cég, társaság székhelyének címe: Az üzemeltetést ténylegesen: saját maga végzi alvállalkozó végzi saját maga és alvállalkozó együttesen végzi 3. Alvállalkozóra vonatkozó adatok: Alvállalkozó neve: Címe: (Rész)tevékenység, amit végez: 4. A vízijármű (hajó) azonosító adatai: - (Vagyon)nyilvántartási száma: szerződőnél biztosítottnál - Vízijármű azonosító (hajóokmány: lajstrom/hajólevél nyilvántartási szám, jel): - Vízijármű neve: - Nyilvántartásba vétel (lajstromozás) helye: - Vízijármű típusa: - Vízijármű gyártmánya: - Építési/gyártási éve: - Milyen zászló alatt hajózik: 5. Biztosítási összeg összesen: ezer Ft A biztosítási összeg összesen rovat felbontása: 1. Hajótest, gépi berendezések: Ft 2. Felszerelések, alkatrészek: Ft 3. Egyéb: Ft Részösszeg: 1.+2.+3.= Ft 4. Mentési költség: Ft 6.Biztosítási tartam: hó: év hó naptól - év hó napig 1/5 AHE-43183/2
7. Területi hatály: Hajóokmányban, - levélben, hajózási engedélyben engedélyezett: Főkikötő megnevezése, helye, címe: Téli kikötő megnevezése, helye, címe: Hatósági, vagy egyéb korlátozások: Kikötőben, dokkban állás összes időtartama évenként átlagosan: _ nap egyszeri összefüggő többszöri 8. Tevékenység: Fő tevékenység/ek: Nem rendszeresen végzett tevékenység/ek: Hatósági, vagy egyéb korlátozások: 9. A vízijármű Flottához tartozik: igen nem a Szerződőt tekintve: saját tulajdon: idegen tulajdon: saját tevékenység végzésére használt bérbeadott lízingbe adott bérelt lízingelt 10. A vízijármű (hajó) egyéb jellemzői: - Maximális kezelőszemélyzet létszáma: fő - Bruttó regisztertonna: _ - Vízijármű méretei: hossza: méter szélessége: méter oldalmagassága: méter merülési mélysége: méter - Rakománytér kapacitás/méret adata(i): - Engedélyezett rakományok: - Engedélyezett rakománysúly: tonna 2/5 AHE-43183/2
- Engedélyezett utaslétszám: fő - Kormányberendezés: elektromos hidraulikus kézi(mechanikus) orrsugárkormány 11. berendezés, motor: Motorszám: Teljesítménye: kw Gyártási éve: 12. Vontatás, tolás: - rendeltetésszerű vontatás, tolás szabályzata: van nincs -szabályzat, feltételek, korlátozások: 13. Kommunikáció: radar rádió telefon egyéb, mégpedig: 14. Vízi jármű osztályozás osztályozás időpontja: osztályozó intézet: osztályozás Germanischer Lloyd 1. Lloyds Register Bureau Veritas 2. Schiffsuntersuchungskommission (SUK) 3. Egyéb: 15. Vízi jármű átépítés, átalakítás, felújítás, felülvizsgálat Átépítés/felújítás utolsó 10 évben: - átépítés/átalakítás volt: igen nem Vízi jármű - felújítás/részleges felújítás volt: igen nem átépítés/átalakítás időpontja: részletezés: átépítés/átalakítás időpontja: részletezés: be-rendezés, motor felújítás időpontja: felújítás időpontja: legutolsó géprevízió időpontja: részletezés: részletezés: fontosabb megállapítások, beavatkozások: 3/5 AHE-43183/2
16. Sérülések, károk: Korábbi (< 10 év): Hajótest berendezés, motor Korábbi (< 10 év): Hajótest berendezés, motor ismert károk, sérülések időpont tárgya, tartalma, jellemzői oka kárérték ismert jelentős meghibásodások időpont tárgya, tartalma, jellemzői oka kárérték 17. Jelenlegi sérülések, meghibásodások az érintett vagyontárgy(rész) megnevezésével: 18. Előző tulajdonosok: 19. Korábbi vízijármű azonosító(k): 20. Kiegészítő fedezetek/záradékok, melyekre az alapfedezet kiterjesztését kéri: V711 Géptörés-biztosítási kiterjesztés (I30) V712 A szállítási kockázat fedezete (I31) V713 Kizárólag teljes kárra vonatkozó fedezet (I32) V715 Rendelkezés utólagos kockázatfelmérő szemléről (I34) Verseny kiterjesztés (J90) Kiegészítő lopás biztosítás (J91) Kiegészítő betöréses lopás és rablás biztosítás (J92) Mentési költség fedezetbe vonása (J93) 21. Biztosított/Szerződő által vállalt levonásos önrészesedés mértéke - hajótestre: Ft/kár - gépi berendezésre: Ft/kár - felszerelésekre: Ft/kár - egyéb: : Ft/kár 4/5 AHE-43183/2
Megjegyzések, és egyéb közölni kívánt információk: Kelt:, év hó nap P. H. a szerződő/biztosított cégszerű aláírása A szerződő/biztosított részéről a kérdőívet kitöltő (a kérdőívhez adatot szolgáltató) személy neve: elérhetősége: Tel.: _ Fax: _ e-mail: Kérdőívhez csatolt dokumentumok: *A jelen általános biztosítási feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés keretében a) biztosított az a természetes személy, jogi személy, vagy jogi személyiség nélküli szervezet, akinek a biztosított vagyontárgy megóvásához érdeke fűződik; b) szerződő az, aki a biztosítási szerződést megköti. A szerződő fél lehet a biztosított vagy aki a biztosítási szerződést az érdekelt javára köti meg. A biztosító szolgáltatására a biztosított jogosult, az engedményezés esetét kivéve. 5/5 AHE-43183/2