A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata Egyesített Szociális Intézménye 5600 Békéscsaba, Bartók Béla út 12. Telefon/fax: 66/430-451 KÉRELEM személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Átvételi elismervény sorszáma: Dátum: év hó na p Aláírás: Iktatószám: Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Leánykori neve: Anyja neve: Állampolgársága: Apja neve: Születési hely: Születési idő: év hó nap Lakóhely: Telefonszám: Tartózkodási hely: Családi állapota: Házastársának neve: Házasságkötésének ideje: Ha özvegy, házastársa hol, mikor halt meg: Utolsó munkahelye, és foglalkozása: Iskolai végzettsége és szakképzettsége: Közgyógyellátási igazolvány száma: Személyi igazolvány száma: TAJ-szám: Nyugdíjtörzsszám:
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) adatai: Név: Lakóhely: Telefonszám: Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: I. Alapellátás: Étkeztetés Házi segítségnyújtás II. Szakosított ellátási formák: Nappali ellátást nyújtó intézmény: Idősek klubja Átmeneti elhelyezést nyújtó intézmény: Időskorúak gondozóháza Ápolást-gondozást nyújtó intézmény: Idősek otthona A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybe vételére vonatkozó adatok: ÉTKEZTETÉS esetén: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Az étkeztetés módja: helyben fogyasztja elvitelre diétás étkeztet HÁZI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS esetén: Milyen időponttól kéri az a szolgáltatás biztosítását: Milyen típusú segítséget igényel: napi egyszeri meleg étel házhoz szállítása, segítség a napi tisztálkodásban, személyes ruházat tisztítása, takarítás, bevásárlás, alapvető ápolási-gondozási ellátás, háziorvosi/szakorvosi ellátáshoz juttatás, gyógyszerbeszerzés, hivatalos ügyek intézése, érdekvédelem, Egyéb:
NAPPALI ELLÁTÁS esetén - (Idősek klubja) Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Étkeztetést igényel-e: IGEN NEM Diétás étkeztetést igényel-e: IGEN NEM Egyéb szolgáltatás igénylése: ÁTMENETI ELHELYEZÉS BIZTOSÍTÁSA esetén - (Időskorúak gondozóháza) Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen időtartamra kéri az elhelyezést: Milyen okból kéri az elhelyezést: ÁPOLÁST-GONDOZÁST NYÚJTÓ INTÉZMÉNY esetén - (Idősek otthona) Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Határozatlan időre Határozott időre Milyen okból kéri az elhelyezést: A beköltözés módja: Soron kívüli elhelyezést kér-e: IGEN NEM Ha igen, annak oka: Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:
1. 2. 3. 4. 5. A kérelmezővel közös háztartásban élők: Jövedelemnyilatkozat Név Születési idő Rokoni kapcsolat A kérelmező és a vele közös háztartásban élők havi nettó jövedelmei: (Idősek otthoni és időskorúak gondozóházi kérelem esetén csak a kérelmező jövedelmét kell kitölteni) Munkaviszony Vállalkozás Táppénz Munkanélküli segély Rokkantnyugdíj, rokkantjáradék Nyugdíj Önkormányzati rendszeres segély Önkormányzati rendszeres segély Önkormányzati rendszeres segély gyed, gyes,gyet Családi pótlék, iskoláztatási támogatás Egyéb jövedelem: Egyéb jövedelem: Kérelmező Közös háztartásban élők 1. 2. 3. 4. 5. Összesen: Ft/hó Egy főre jutó jövedelem: Ft/hó
Idősek otthoni és időskorúak gondozóházi kérelem esetén kell kitölteni: Ha az ellátást igénybe vevő rendszeres havi jövedelme nem fedezi a térítési díjat, akkor: a) Készpénz vagyonának összege (Ft): b) Ingatlan vagyona(ingatlan fekvésének helye, nagysága, értéke): c) Tartásra kötelezett hozzátartozó(i) neve, lakóhelye: Alulírott kijelentem, hogy jelenleg érvényes eltartási szerződésem: Van Nincs Gondnokság alatt állok-e Nem Igen Ha igen: Kizáró gondnokság Korlátozó gondnokság Gondnok neve, elérhetősége: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, valamint a térítési díjat vagy az ellátást érintő minden változásról az Egyesített Szociális Intézményt 15 napon belül értesítem. Békéscsaba, év hó nap az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos tölti ki) A szolgáltatást igénylők ápolási-gondozási besorolása: 0 pont: független/1 pont: segédeszköz/2 pont: mások segítsége/3 pont: személy és eszköz segítsége/4 pont: teljesen függő Önellátó képesség Táplálkozás Fürdés WC használat Mobilitás az ágyban Járás Lépcsőn járás Öltözködés Összesítés Pontszám Értékelés: 1.Önellátásra képes (fennjáró) (Egészségügyi megfigyelést igényel) 0 5 pont 2.Önellátásra részben képes (Egyes tevékenységekhez segítséget igényel) 6 14 pont 3.Önellátásra nem képes: a)rendszeres segítséget igényel, de közösségbe vihető (Időszakos ellátásra szorul) 15 23 pont b)rendszeres segítséget igényel, időszakosan fekvő (Folyamatos ellátásra szorul) 24 27 pont c)ápolást igényel, ágyban fekvő (24 órás ellátást és folyamatos megfigyelést igényel) 28 pont I. Házi segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén töltendő ki: 1. Szenved-e krónikus betegségben: 2. Szenved-e fogyatékosságban, ha igen milyen típusú és mértékű: 3. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 4. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 5. Egyéb megjegyzések:
II. Időskorúak gondozóházában, idősek otthonában történő elhelyezés esetén töltendő ki: 1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2. Teljes diagnózis (részletes felsorolással): 3. Prognózis (várható állapotváltozás): 4. Ápolási-gondozási igények: 5. Speciális diétára szorul-e: 6. Szenvedélybetegségben szenved-e: 7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 8. Szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): 9. Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: 10. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint a kérelem benyújtásának időpontjában szedett gyógyszerek köre: Minden ellátási típus igénylése esetén ki kell tölteni: A háziorvos javaslata az intézményben történő elhelyezésre, illetve külön jogszabály alapján az önellátás mértékének megfelelő gondozási formára: Részletezve: javaslom nem javaslom Békéscsaba, év hó nap Ph. orvos aláírása A nyomtatvány a szociális és családügyi miniszter 9/1999. (XI.24) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló rendelete alapján készült.