IGÉNYLŐLAP A RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Támogatást igénylő neve (leánykori név is):... Születési helye és ideje: Anyja neve:... Állandó lakcíme: 112..Budapest, XII. kerület.utca...szám Tartózkodási helye:... Támogatást igénylő házastársa /élettársa neve:.... Születési helye és ideje: Anyja neve:... Állandó lakcíme:... Tartózkodási helye:... Kiskorú/ak adatai: Név Anyja neve Születési hely, idő Intézmény A támogatás felvételének módja (kérjük a megfelelőt bekarikázni) házipénztárból személyi igazolvány száma: bankszámlára utalás bank neve:.. számlaszám: (Kérjük a bankszámlakivonat másolatát mellékelni) Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest Hegyvidék, 200.év.....hó.nap kérelmező aláírása A kérelem indoklása:............ 1
IGAZOLÁS (apa munkahelyi igazolása)...munkáltató igazolom, hogy...nevű dolgozónk (lakcíme: 112.. Budapest,.utca szám) három havi nettó átlagkeresete:...ft/hó. A családi pótlék összege: Ft. Az átlagkereset a családi pótlék összegét tartalmazza: Igen Nem (A megfelelő választ kérjük aláhúzni.) Budapest Hegyvidék, 200..év...hó nap... munkáltató aláírása IGAZOLÁS (anya munkahelyi igazolása) munkáltató igazolom, hogy nevű dolgozónk (lakcíme:112.. Budapest.utca.szám) három havi nettó átlagkeresete: Ft/hó. A családi pótlék összege:..ft. Az átlagkereset a családi pótlék összegét tartalmazza: Igen Nem (A megfelelő választ kérjük aláhúzni.) Budapest Hegyvidék, 200...év..hó.nap munkáltató aláírása TARTÁSDÍJ IGAZOLÁS (különélés esetén) ÁRVAELLÁTÁS IGAZOLÁSA..kérelmező kijelentem, hogy Ft/hó tartásdíjat árvaellátást* kapok nem kapok. Miért? (*A megfelelő választ kérjük aláhúzni.) Válás esetén a bírói ítélet száma:.. Budapest Hegyvidék, 200...év hó nap. kérelmező aláírása Az alábbi nyilatkozatot abban az esetben kell kitölteni, ha a kérelmező, illetve vele együtt élő alkalmi munkát végez. 2
NYILATKOZAT Alulírott..(név), büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy alkalmi munkából származó jövedelmem havonta: Ft. Budapest Hegyvidék, 200 év hó nap. sajátkezű aláírás KÖRNYEZETTANULMÁNY (A javaslattevő óvoda, iskola stb. tölti ki) A javaslattevő neve, címe: Az összeg átvevőjének (az átvételre jogosultnak) neve és címe: Részletes indokolás: Budapest Hegyvidék, 200 év...hó..nap P.H...... gyermekvédelmi felelős igazgató vezető osztályfőnök védőnő NYILATKOZAT A KÉRELMEZŐ ÉS VELE EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐKRŐL ÉS JÖVEDELMEIKRŐL A kérelmezővel közös háztartásban/lakásban élő személyek: 3
Név Anyja neve Születési hely, idő Rokoni kapcsolat 4
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a saját, valamint a velem együtt élők jövedelme az alábbi: (az összeg mellé a jogosult nevét kell írni ) 1. Munkaviszonyból származó jövedelem (bér, táppénz) 3 havi átlag:..ft/hó..ft/hó 2. Vállalkozásból származó jövedelem: (könyvelő igazolása)...ft/hó 3. Nyugellátás, nyugdíjszerű ellátás (utolsó 3 havi nyugdíjszelvény)...ft/hó Ft/hó... 4. Gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások:(utolsó szelvények) GYED: Ft/hó GYES: Ft/hó GYET: Ft/hó CSP: Ft/hó GYT: Ft/hó 5. Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzellátás: (utolsó 3 havi szelvények) Rendszeres szociális segély: Ft/hó. Ápolási díj: Ft/hó.. Rendszeres nevelési támogatás:.ft/hó. Szociális ösztöndíj: Ft/hó. 6. Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülök a. nevű gyermeke(i)m jogán: igen nem 7. Álláskeresési támogatás: (határozat és az utolsó 3 szelvény másolata).ft/hó...ft/hó. 5
8. Egyetemi, főiskolai hallgatók ösztöndíja: (intézmény igazolásával)..ft/hó...ft/hó. 9. Bármely forrásból származó egyéb jövedelem:...ft/hó Minden esetben csatolni kell a 16. életévét betöltött tanulók iskolalátogatási igazolását, valamint a jövedelmek hivatalos igazolását is! Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest Hegyvidék, 200 év..hó..nap... kérelmező aláírása A kérelemhez az alábbi dokumentumokat szükséges mellékelni : a támogatást kérő nyilatkozatát saját és családtagjainak a kérelem benyújtását megelőző 3 havi jövedelméről, valamint az azokat tanúsító igazolásokat, vállalkozásból származó jövedelem esetén az előző évről szóló APEH igazolást, igazolást a családi pótlékról, 16. életévet betöltött gyermekek esetén tanulói jogviszony igazolást, válás és egyéb esetekben bírósági, gyámhatósági határozatokat (a gyermek elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozottak), igazolást a tartásdíj összegéről, egyetemi, főiskolai hallgató esetén az ösztöndíj összegéről az oktatási intézmény igazolását, álláskeresési támogatásban részesülők esetében a megállapító határozat másolatát 6