A társadalombiztosítási kifizetőhely által folyósított ellátások részletezése EB14-E1 A foglalkoztató adóazonosító száma: - - Elszámolási időszak: év hó Ellátások foglalkoztatottak esetében Ellátások megnevezése Kódja Ellátások Ft 1. THGY segély kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján 601001 2. THGY segély más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján 601002 3. Táppénz kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján 601003 4. Táppénz más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján 601004 5. GYÁP kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján 601005 6. GYÁP más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján 601006 7. Közeü. okból foglalk. eltilt. hat.elkül. táppénz kif.helyi alk. 601007 8. Táppénz THGY-re nem jogosult részére kif.helyi alk. 601010 9. Táppénz THGY-re nem jogosult részére más fogl.jogv. al. 601011 10. Baleseti táppénz kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján 601008 11. Bizt.-i jogv. megszűnése után foly. baltp. kif.helyi alk. 601009 12. GYED kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján 601301 13. GYED más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján 601302 Társasági tagok esetében Ellátások megnevezése Kódja Ellátások Ft 14. THGY segély kif.helyi tagi, saját jogviszony alapján 601101 15. THGY segély tagi, más foglalk. jogviszony alapján 601102 16. Táppénz kifizetőhelyi tagi, saját jogviszony alapján 601103 17 Táppénz más tagi, más foglalk.jogviszony alapján 601104 18. Táppénz thgy-re nem jogosult részére kif.helyi tagi, saját jogv. 601111 19. Táppénz thgy-re nem jogosult más tagi, más foglalkozási jogviszony alapján 601112 20. GYÁP kifizetőhelyi tagi, saját jogviszony alapján 601105 21. GYÁP tagi, más foglalkozási jogviszony alapján 601106 22. Közeü. okból foglalk. eltilt. hat.elkül. tp. tagi jogv. alapján 601107 23. Baleseti táppénz tagi jogviszony alapján 601108 24. Baleseti táppénz kiegészítő tev. folytató tagok részére 601109 25. Bizt.-i jogv. megszűnése után folyósított baltp. tagi 601110 26. GYED kif.helyi tagi jogviszony alapján 601503 27. GYED tagi, más foglalk. fennálló jogv. 601504 28. Kifizetőhelyek költségtérítése 1% 601201 29. Egészségbiztosítási ellátások postaköltségei 601203 30. 31. 32. 33. E. Alapot terhelő ellátások (1-29. sor összesen) EB14-F1 11. sora Jövedelempótlék a 6/2012. (II. 1.) Korm. rendelet alapján GYED (EB 14-F1 18. sor) Jövedelempótlék a 6/2012. (II. 1.) Korm. rendelet alapján THGY segély (EB 14-F1 18. sor) Gyermekgondozási díjat érintő nyugdíjjárulék (EB14-F1 12. sor) 601303 601113 605001
34. A terhességi-gyermekágyi segélyt érintő személyi jövedelemadó-előleg 606001 35. Táppénz ellátást érintő személyi jövedelemadó-előleg 608001 36. A baleseti táppénzt érintő személyi jövedelemadóelőleg 609001 37. A gyermekgondozási díjat érintő személyi jövedelemadó-előleg 607001 38. Az E. Alapot terhelő kiadások összesen [30-(33.+34.+35.+36.+37. sor összesen)] EB 14-F1 14. sor 39. Táppénz-hozzájárulás a 3. sor alapján (EB14-F1 15. sor) 602001 40 Táppénz-hozzájárulás a 16. sor alapján (EB14-F1 15. sor) 602002 41. Kamat jogalap nélküli ellátás után 603001 42. A terhességi-gyermekágyi segélyből levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó 604001 43. A táppénzből levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó 604003 44. A baleseti táppénzből levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó 604004 45. A gyermekgondozási díjból levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó 604002 46 Kiutalandó összesen [30. + 31. +32. -(33.+ 34.+ 35.+36.+ 37.+ 39.+ 40. + 41.+ 42.+ 43.+ 44.+ 45. sorok összesen)] Az elszámolás alapján le nem vonható, külön utalandó k kimutatása 47. Gyermekgondozási díjat érintő nyugdíjjárulék 48. 49. 50. 51. A terhességi-gyermekágyi segélyt érintő személyi jövedelemadó-előleg A gyermekgondozási díjat érintő személyi jövedelemadó-előleg A táppénz ellátást érintő személyi jövedelemadó-előleg A baleseti táppénzt érintő személyi jövedelemadóelőleg Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az elszámolásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt, év hó nap P. H 2
ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR Társadalombiztosítási kifizetőhelyek által folyósított ellátások elszámolása EB14-F1 A Hivatal tölti ki! 1. Beérkezés dátuma: év hó nap 2. Iktatószám: -10-3. Átvevő aláírása: Az elszámolásra kötelezett tölti ki! 4. Elszámolási időszak: év hó Az elszámolásra kötelezett kifizetőhely adatai: 5. A foglalkoztató adóazonosító száma: - - 6. A foglalkoztató KSH száma: 7. A foglalkoztató neve: 8. A foglalkoztató székhelye: irányítószám település utca házszám 9. A foglalkoztató levelezési címe:, az ügyintéző telefon száma, e-mail címe irányítószám település utca házszám Telefonszám: E-mail cím: @ 10. Pénzforgalmi jelzőszáma: - - Az elszámolás tartalmára vonatkozó adatok 11. Az E. Alapot terhelő ellátások (EB 14-E1 30. sor) Ft 12. A gyermekgondozási díjat érintő nyugdíjjárulék (EB14-E1 33. sor) Ft 13. Az ellátásokat érintő személyi jövedelemadó-előleg (EB 14-E1 34.+35.+36.+37 sorok ) Ft 14. Az E Alapot terhelő kiadások összesen (EB14-E1 38. sor) Ft 15. Táppénz-hozzájárulás (EB14-E1 39.+40. sorok ) Ft 16. Kamat jogalap nélkül felvett, folyósított ellátás után Ft 17. A Gyermekgondozási támogatás nettó (EB14-E1 42.+43. 44.+45. sorok ) Ft 18. Jövedelempótlék a 6/2012. (II. 1.) Korm. rendelet alapján EB14-E1 31+32. sorok Ft 19. Kiutalandó összesen: [11.+ 18.-(12.+13.+15.+16.+17. sorok)] Ft Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az elszámolásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt, év hó nap P. H 3
Az EB13-E1 nyomtatvány 42-45. sorában közölt összeg részletezése. * Foglalkoztató adóazonosító száma: Elszámolási időszak: év hónap - - Az elszámolásra kötelezett tölti ki 1.) c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás a nettó 2.) c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A pénzbeli ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó összegét biztosítottanként külön-külön kell részletezni. A mellékletben közölt nettó családtámogatási knek összességében meg kell egyezni az EB12-F1 nyomtatvány 17. sorában közölt összesen családtámogatási összeggel. 4
3.) c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó 4.) c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 5
Az EB14-E1 nyomtatvány 33-37. sorában közölt összeg részletezése. * Foglalkoztató adóazonosító száma: - - EB14-M2 Elszámolási időszak: év hónap Az elszámolásra kötelezett tölti ki 1.) a) A kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék 2.) a) A kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek A pénzbeli ellátásból levont személyi jövedelemadó és nyugdíjjárulék összegét biztosítottanként külön-külön kell részletezni. A mellékletben biztosítottanként közölt személyi jövedelemadó együttes összegének meg kell egyezni az EB14-F1 nyomtatvány 13. sorában közölt összesen összeggel. A mellékletben biztosítottanként részletezett nyugdíjjárulék együttes meg kell, hogy egyezzen az EB14-F1 nyomtatvány 12. sorában közölt nyugdíjjárulék összesen összeggel. 6
3.) a) A kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék 4.) c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 7
Az EB14-E1 nyomtatvány 4., 17. sorában közölt összeg részletezése. * Foglalkoztató adóazonosító száma: Elszámolási időszak: év hónap - - Az elszámolásra kötelezett tölti ki! 1.) a.) Ellátásban részesülő adatai: b.) Táppénzre vonatkozó adatok: Folyósítás időtartama: tól ig Folyósított ellátás (bruttó): Ft c) A másik foglalkoztatóra vonatkozó adatok: Foglalkoztató neve: Foglalkoztató székhelye: Foglalkoztató adószáma: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A társadalombiztosítás ellátásaira és magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény végrehajtására kiadott 195/1997. (XI. 5.) Kormányrendelet 5/A. (3) bekezdésben foglaltaknak megfelelő adatszolgáltatás 8