CIB Lízing Csoport H-1027 Budapest, Medve u. 4-14.. Telefon: (36-1... Telefax: (36-1... BCI Italian Banking Group Registry Code No. 20024 FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE I. ÜGYFÉL INFORMÁCIÓK Ügyfél neve: Ügyfél születési neve*: Székhely / Lakcím* ** Lakcímkártya száma*: Levelezési cím: Cégjegyzék, nyilvántartási száma / Vállalk. ig. száma*: Adószám: Ügyvezető/tulajdonos vezetői múltja: év Létszám fő Születési hely, idő*: Anyja születési neve*: Azonosító okmányának típusa*: KSH száma: Állampolgárság*: MVH regisztrációs szám*:, annak száma*: Alapítás időpontja: : Ügyfél képviseletére jogosult neve***: Beosztása: Születési név Születési helye, ideje: Végzettsége: ÁFA bevallás gyakorisága: havi negyedéves éves nem ÁFA alany * Egyéni vállalkozó, őstermelő ügyfél esetén töltendő! ** Amennyiben a székhely külföldi, magyarországi fióktelep címének megadása szükséges. Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges. *** Amennyiben az ügyfélnél kézbesítési megbízott van, úgy a kézbesítési megbízott adatait is kérjük feltüntetni. Ügyfél nevében, vagy annak megbízása alapján eljáró személy (kapcsolattartó) adatai*****: Családi és utónév, : Születési név: Lakcím****: Születési hely, idő: Anyja születési neve: Azonosító okmányának típusa: Lakcímkártya száma: Állampolgárság:,annak száma: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye: **** Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges *****Amennyiben az ügyfélnél kézbesítési megbízott van, úgy a kézbesítési megbízott adatait is kérjük feltüntetni II. ESZKÖZ ADATAI Több eszköz esetén a lenti adatok feltüntetésével külön listát, vagy részletes szállítói ajánlatot szíveskedjen csatolni!
III. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS Zárt végű pénzügyi lízing Nyílt végű pénzügyi lízing Operatív lízing Kölcsön Önerő összege: Ft Önerő mértéke: % Önerő megfizetése: Finanszírozónak Szállítónak Finanszírozás devizaneme: EUR HUF ÁFA visszaforgatás: Igen Nem, időpontja: Támogatás visszaforgatás: Igen Nem, időpontja:, összege: Futamidő hossza: hónap Maradványérték / Utolsó emelt díj: CASCO / vagyonbiztosítás: Beépített CIB-es Nem beépített CIB-es Saját kötés Díjfizetés módja: Csekk Átutalás Csoportos beszedés IV. EGÉSZSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉG szemészet, optika fogászat, fogtechnika bőrgyógyászat, kozmetológia szülészet-nőgyógyászat belgyógyászat, diagnosztika fül-orr gégészet szépségipar, kozmetika természetgyógyászat háziorvoslás, általános orvoslás állatorvoslás Ügyvezető orvos, praxis tulajdonos adatai (orvosi praxis hiánya esetén a tulajdonos adatai): Családi és utónév: Születési név: Születési hely, idő: Anyja születési neve: Személyigazolvány száma: Állandó lakcím: Rendelő címe: Levelezési cím: Iskolai végzettség: ÁNTSZ engedély száma: Állampolgárság: Lakcímigazolvány száma: Orvosi bélyegző száma: Szakmában eltöltött idő év Tevékenység végzése saját tulajdonú ingatlan bérelt ingatlan egyéb: Praxis OEP által finanszírozott-e? igen Finanszírozott betegek száma: fő nem Ellátott betegek száma: Fő/hónap IV. TEVÉKENYSÉG Fő tevékenység: Tevékenység kezdete: Dolgozói létszám: Fő Kérjük írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni: Tehergépjármű finanszírozás esetén töltendő: Árbevétel megoszlása tevékenység szerint:...% belföldi fuvarozás;...% nemzetközi fuvarozás;...% szállítmányozás V. TULAJDONOSI SZERKEZET A legnagyobb tulajdonrésszel rendelkező tulajdonosok: Tulajdonos neve Tulajdonszerzés időpontja Mértéke (%) Magánszemély esetén Társas vállalkozás esetén Születési helye/dátuma Anyja neve Alapítási dátuma Adószáma Vállalkozás vagy a fő tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás megnevezése (teljes névvel) Tulajdonrész mértéke (%)
VI. LEGFŐBB VEVŐK / MEGRENDELŐK Vevő / Megrendelő neve Termék / Szolgáltatás Megrendelés összértéke Időszaka Előző évi árbevétel Kapcsolat kezdete Vevők által történt fizetés: átutalással...%, készpénzzel...%. Aktuális lejárt vevőkövetelések, melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...e Ft 60-90 napja lejárt...e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft VII. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK Szállító neve Beszerzett termék Előző évi nettó beszerzés (eft) Kapcsolat kezdete (év) Szállítóknak történő fizetés: átutalással...%, készpénzzel...%. Határidőn túli fizetési kötelezettségek, melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...e Ft 60-90 napja lejárt...e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn:... VIII. SZÁMLAVEZETŐ BANK(ok) Név: Cím: Számla sz.: Név: Cím: Számla sz.: Van-e kapcsolata a CIB Csoporttal: nincs számlavezető hitelnyújtó egyéb: IX. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (tárgyév és következő év, ezer Ft): Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Pénzügyi intézmény Finanszírozás típusa Futamidő Finanszírozás induló összege Fennálló kötelezettség Éves tőketörlesztés Éves kamatfizetés Fedezet megnevezése 09.: 09.: 09.: Összesen: 10.: 10.: 10.: A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege:...e Ft Tervezett árbevétel:...e Ft Utolsó lezárt év árbevételének megoszlása Deviza vagy deviza alapú:...% Forint:...%
Az alábbi adatok az utolsó lezárt mérlegbeszámoló és a beadott friss főkönyv alapján (ezer Ft-ban): (kettős könyvvitelt vezető cégek számára töltendő rész) Éves beszámoló alapján Főkönyvi kivonat alapján Immateriális javak és tárgyi eszközök értékesítési bevétele: immateriális javask és tárgyi eszközök bruttó értéke Értékesített immateriális javak és tárgyi eszk. könyv szerinti Aktív időbeli elhat.ból 1 évben belül elsz. összeg Passzív időbeli elhat.ból 1 évben belül elsz. összeg Tárgyévi összes bankkamat Hosszúlejáratú tartozások következő évben esedékes törlesztő részlete Hosszúlejáratú tartozások tárgyévben elszámolt kamata Hosszúlejáratú tartozások tárgyévben törlesztett összege Hosszúlejáratú lízing következő évben esedékes törlesztő összege Hosszúlejáratú lízing tárgyévben törlesztett összege Vevők (elismert áruszállítási és szolgáltatási követelés összege) Belföldi vevőállomány határidőn túli része (90, 180, 360 napon túli) 0-89 napja lejárt: 90-179 napja lejárt: 180-359 napja lejárt: 360 napon túl lejárt: Külföldi vevőállomány külföldi vevőállomány határidőn túli része (90, 180, 360 napon túli) 0-89 napja lejárt: 90-179 napja lejárt: 180-359 napja lejárt: 360 napon túl lejárt: Lejárt szállítói tartozás az adatszolgáltatás időpontjában (ezen belül 0-30 napos, 30-60 napos, 60-90 napos és 90 napon túli) 0-29 napja lejárt 30-59 napja lejárt 60-89 napja lejárt: 90 napon túl lejárt: Mérlegen kívüli kötelezettségek állománya Támogatás összege Tagi kölcsön lezárt év végén fennálló összege: Tagi kölcsön adatszolgáltatás időpontjában ismert éven belül esedékes törlesztése: X. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: - belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy kártyás vezetői engedélye és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy egyéb személyazonosság igazolására alkalmas igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, - külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). Vállalkozás tevékenységének bemutatása (a cég múltja, jelenlegi beruházás indoklása, termékek, referenciák stb.). Az ajánlat elfogadásáról szóló nyilatkozat. Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat. Használt eszköz(ök) esetén állapotfelmérés vagy értékbecslés (forgalomba helyezett eszköznél forgalmi engedély másolata). Beruházási támogatás esetén az értesítés a támogatási döntésről szóló okirat és a támogatási szerződés. Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat Mezőgazdasági termelő ügyfél esetén: - Az MVH által kibocsátott földalapú támogatást és a támogatás alapját képező parcellákat részletező okirat / határozat másolata. Egészségügyi tevékenységet végző ügyfél esetén: - ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges). - OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval). Hajó finanszírozás esetén: - Hajó vezetői engedély (vizijártassági) másolata. Társas vállalkozás esetén még szükséges: - 30 napnál nem régebbi cégkivonat vagy egyéb nyilvántartásba történő bejegyzést igazoló okirat. - Társasági szerződés és módosításai + végzések másolata. - Aláírási címpéldány másolata.
- Előző 2 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel) együtt. - 30 napnál nem régebbi főkönyvi kivonat - Üzleti és pénzügyi terv a futamidőre. Egyéni vállalkozó / őstermelő esetén még szükséges: - Vállalkozói, vagy őstermelői igazolvány másolata. - Ügyfél előző 2 évi teljes adóbevallása (SZJA, őstermelői és/vagy vállalkozói), továbbá a közösen gazdálkodó családtagok esetén, azok előző éves teljes adóbevallása. - 30 napnál nem régebbi naplófőkönyv, illetve pénztárkönyv utolsó havi/negyedéves zárása. XI. ÜGYFÉL Jelen Adatlap aláírásával tudomásul vesszük, hogy: az üresen hagyott mezőket nemleges válaszként, ill. nulla értékként értelmezzük Valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Csoport szerződési feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra illetve az elbírálás alatt álló hitelkérelem elutasítására szolgáltat okot. Tudomásul veszem, hogy a Finanszírozási kérelemben rögzített adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül írásban a CIB Lízing Zrt. vagy a CIB Rent Zrt. (továbbiakban együtt: CIB Lízing Csoport) részére értesítést küldeni. A fent megnevezett jogi személy vagy jogi személyiség nélküli egyéb szervezet nevében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek, hitelesek és pontosak, illetve a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 8. (1) bekezdése alapján Alulírott(ak)...,mint a... képviselője (képviselői), büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozzuk), hogy természetes személyként a saját nevemben és saját javamra járok el a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (továbbiakban: Társaság) saját nevében jár el, és természetes személy tulajdonosai, illetve ha a Társaságban részben vagy egészben, akár többes tulajdonosi áttételen keresztül is más Társaság(ok) rendelkezik (rendelkeznek) tulajdonnal, akkor e Társaság(ok) legvégső természetes személy Tulajdonosai 1 az alábbiak a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (továbbiakban: Társaság) saját nevében jár el, és nincs természetes személy tulajdonosa, más Társaság(ok)on keresztül sem. természetes személyként / a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, az alábbiakban megnevezett természetes személyek, mint tényleges tulajdonosok nevében jár(ok) el Természetes személy tulajdonos neve Születési név Lakcím Állampolgárság Anyja neve Születési idő Tulajdoni hányad (%) Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövőbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérő személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról - a megbízás benyújtásával egyidejűleg - írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Lízing Csoportot. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Finanszírozó az ügyfél-átvilágítás eredményét, az ügyfél-átvilágítás elvégzése érdekében igényelt adatot, és az általa elvégzett ügyfél-átvilágítási intézkedések során birtokába jutott, a Finanszírozott, vagy a tényleges tulajdonos(ok) azonosítása és személyazonossága igazoló ellenőrzése érdekében rögzített adatot, továbbá a személyazonosságra vonatkozó egyéb dokumentációt a CIB Bankcsoport tagjainak a rendelkezésére bocsássa. Hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Lízing Csoport a jelen Finanszírozási kérelemben meghatározott adatokat igazoló okiratokról így különösen a személyes adatokat tartalmazó okiratokról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, a személyes adatok egyezőségének ellenőrzése, és az esetleges követelések érvényesítése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig felhasználja. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Csoport a Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott adatokat igazoló okiratokról készült másolatokat az adatrögzítéstől számított, szerződéskötés esetén pedig az üzleti kapcsolat megszűnésétől számított tíz évig köteles megőrizni. Felhatalmazom a CIB Lízing Csoportot, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben közölt adatokat ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Csoport szerződéses feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra szolgáltat okot. A Finanszírozási kérelemben megadott információkat, adatokat, tényeket a CIB Lízing Csoport banktitokként kezeli. Elfogadom, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben szereplő adatoknak, tényeknek, az azokból következő összefüggéseknek a III. pontban jelölt szállító(k) felé a CIB Lízing Csoport által történő átadása nem minősül banktitok megsértésének, amennyiben az az ügyfél minősítése, a szállító üzleti érdekeit érintő körülmény megvitatása, valamint a KHR (Központ Hitelinformációs Rendszer) információ értékelése vonatkozásában történik. Kijelentem és szavatolom hogy a társaság nem áll csőd- vagy felszámolási eljárás alatt, továbbá, hogy a legjobb tudomásunk szerint a társaságot ilyen eljárás nem fenyegeti. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Csoport az üresen hagyott adatmezőket nemleges válaszként, illetve nulla értékként értelmez és a CIB Lízing Csoport jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. Kelt:...,... Ügyfél cégszerű aláírása Ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy aláírása 1 Jelen nyilatkozat szempontjából Tulajdonosnak kizárólag az a természetes személy minősül, aki a társaságban közvetlenül vagy közvetve szavazati joggal vagy tulajdoni hányaddal rendelkezik (függetlenül annak mértékétől), aki a társaságot bármilyen más jogcímen tulajdonosként irányítja, vagy egyéb módon ellenőrzést gyakorol annak vezetése felett. Nem minősülhet tulajdonosnak az egyes tulajdonosi jogok gyakorlására meghatalmazott (nominee owner) valamint a meghatalmazott igazgató, (nominee director), a kiskorú vagy egyéb módon cselekvőképtelen személy, illetve bármilyen társaság vagy szervezet.