Budapest XXI. Kerület Csepel Önkormányzata Polgármesteri Hivatal Szociális- és Egészségügyi Ágazat Szociális Iroda 1211 Budapest XXI. Szent Imre tér 3. 1751 Bp., Pf. 85. (1)-278-0914 Honlap: www.csepel.hu E-mail: Fax: (1)-278-0914/386 Portál: www.budapest21.hu K É R E L E M SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI/ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁSRA TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSÁRA * Kérelmező neve: Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... 19... év... hó...... nap Anyja neve:...... Lakcíme:... ir.sz. Budapest...... Tartózkodási címe:...... Személyi igazolvány száma:... Telefonszáma:...... TAJ száma: Kérelmezővel közös háztartásban élők Név Rokoni kapcsolat Születési hely, idő Gépjárművezetői engedéllyel rendelkezem: igen - nem * Személygépkocsival történő szállításomat vállalja: házastársam, szülőm, gyermekem, testvérem * Személygépkocsit: munkába járásra, oktatásra, gyógykezelésen történő részvételre használom * Családi állapotom: - házas *, - egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él) ** - élettársi kapcsolatban élő * Munkaviszonyban állok: igen - nem * Hadigondozásba vettek: igen - nem * Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes és különleges adataimat, gyermekem személyes és különleges adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 2008....... kérelmező aláírása * A megfelelő rész aláhúzandó! ** Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él. Személyi igazolványát, lakcímkártyáját, valamint TAJ számát hozza magával!
SZOC.B.59. (2008.01.08.) Oldalszám: 1/4 KIEGÉSZÍTÉS személygépkocsi szerzési-átalakítási támogatás iránti kérelemhez A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004.évi CXL. törvény (továbbiakban: Ket.) 29. (1) bekezdése értelmében az eljárás megindításának napja a kérelem benyújtásának napjával megegyezik. A Ket. 29. (9) bekezdése értelmében az ügyfélnek joga van erről írásos értesítést kérni, mely tartalmazza az ügy alapadatait (iktatási szám, eljárás megindításának napja, ügyintézési határidő, eljáró ügyintéző neve és hivatali elérhetősége). Amennyiben ezzel a jogával élni kíván, kérjük, azt az alábbiakban jelezze. Az eljárás megindításáról írásos értesítést KÉREK NEM KÉREK (A megfelelő válasz aláhúzandó!) Budapest, 200.. aláírás A kérelemhez csatolni kell: 1./ Háziorvos (szakorvos) által kiállított orvosi szakvéleményt, ha a 2007. évben szerzési támogatásra nem volt jogosult, vagy nem adott be kérelmet. 2./ Saját, valamint a közös háztartásban élő családtagok 2007. évi havi átlagos nettó jövedelméről igazolást. - Nyugdíjasoknál 2008. januárjában a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott 2007.évről szóló jövedelemigazolását, amely az éves átlagos jövedelmet igazolja, vagy a Nyugdíjintézettől igazolást a 2007. évben kifizetett nyugdíjról. Nyugdíjszelvény nem fogadható el! - Munkaviszonyban állóknál 2007.évi havi átlagos nettó jövedelemről szóló igazolást. - Munkanélkülieknél a Közép-Magyarországi Regionális Munkaügyi Központ illetékes Kirendeltségének (XXI., Bajáki F.u.1.) igazolását az álláskeresési járadék, keresetpótló juttatás mértékéről. - Alkalmi munkavállalók esetében az alkalmi munkavállalói könyv fénymásolata. - Vállalkozóknál APEH igazolást a 2007. évi átlagos nettó jövedelméről. 3./ Saját, házastársa, gyermeke tanulói, hallgatói jogviszonya fennállására vonatkozó igazolást. Családi pótlék szelvényt, árvaellátás összegéről, ösztöndíjról és a rendszeres gyermekvédelmi támogatásról, valamint gyermektartásdíjról szóló igazolást. 4./ Érvényes vezetői engedély másolatát, vagy a gépjárművezetői alkalmasságot tanúsító szakvélemény fénymásolatát. 5./ A szállítását végző személy (ha házastárs vagy szülő) érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát és a szállítást végző személy szállítást vállaló nyilatkozatát. 6./ Aki vezetői engedéllyel nem rendelkezik és szállítását nagykorú gyermeke, testvére vállalja, annak csatolni kell a Szakértői Bizottság véleményét, hogy gépjárművezetésre alkalmatlan (ORSZI Bp.VIII.,Vajda P.u.10/b.). 7./ Arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy a jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem a kérelmező, sem házastársa, vagy gyermeke nem részesült gépjármű vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban, illetve a gépjármű behozatali vámmentességben. 8./ Egyedülálló esetén nyilatkozatot, hogy egyedülálló. 9./ Hadigondozott esetében a hadigondozásról hitelt érdemlő igazolást. 10./ Nyilatkozat, hogy járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem áll.
SZOC.B.59. (2008.01.08.) Oldalszám: 2/4 Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül mozgáskorlátozottságomra, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben. Budapest, 200... Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a velem egy éve közös háztartásban élő... nevű gyermekem, feleségem, férjem, édesanyám, édesapám, testvérem * szállítását vállalom. * A megfelelő rész aláhúzandó! Budapest, 200... Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy...... től, aki... szám alatt lakik,... óta külön háztartásban élek. Budapest, 200...
SZOC.B.59. (2008.01.08.) Oldalszám: 3/4 NYILATKOZAT MUNKAVISZONYBAN, TANULÓI JOGVISZONYBAN ÁLLÓK Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a velem egy éve közös háztartásban élő munkaviszonyban, tanulói jogviszonyban álló... nevű édesanyám, édesapám, testvérem * szállítását vállalom. * A megfelelő rész aláhúzandó! Budapest, 200... Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok. Budapest, 200...... lakcím... szem.ig. szám
SZOC.B.59. (2008.01.08.) Oldalszám: 4/4