GYOMAENDRŐD VÁROS ÖNKORMÁNYZATA 5500 GYOMAENDRŐD, SELYEM ÚT 124. PÁLYÁZATI ADATLAP a Magtárlaposi u. 14/1. szám alatti költségalapú bérlakás igényléséhez I. Pályázó adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye, ideje: Anyja leánykori neve: Állandó bejelentett lakhelye: Milyen jogcímen tartózkodik a lakásban: tulajdonos albérlő családtag szívességi lakáshasználó Munkahelye, havi jövedelme: TAJ száma: II. Házastárs, élettárs adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye, ideje: Anyja leánykori neve: Állandó bejelentett lakhelye: Milyen jogcímen tartózkodik a lakásban: tulajdonos albérlő családtag szívességi lakáshasználó Munkahelye, havi jövedelme: TAJ száma: Levelezési cím: 5501 Gyomaendrőd, Pf: 3. Telefon: +36-66-386-122 Fax: +36-66-283-288 E-mail: onkormanyzat@gyomaendrod.hu Honlap: www.gyomaendrod.hu
Saját háztartásban nevelt gyerek/ek adatai: Név Születési idő, anyja neve Jövedelem Milyen jogcímen tartózkodik a lakásban? Tulajdonos, családtag, szívességi lakáshasználó Pályázó tudomásul veszi, hogy nyertes pályázat esetén a bérleti szerződés megkötése előtt óvadék megfizetése kötelező, melynek összege 50.000.-Ft. Pályázó 35 év alatti fiatal házas Pályázó és házastársa legalább 1 kiskorú gyermek neveléséről már gondoskodnak saját háztartásukban Pályázó vagy házastársa/élettársa az önkormányzaton túl a településre betelepülő vállalkozások és más munkahelyek szakember ellátottságát javítja: Ebben az esetben szükséges csatolni a munkáltató igazolását a szakember-ellátottság javításának tényéről. Pályázó rövidebb időtartamú jogviszonyt kíván létesíteni: Amennyiben, a bérleti jogviszony időtartama: Pályázóval együtt költöző személyek megnevezése:. A pályázathoz szíveskedjen csatolni: - A pályázat benyújtását megelőző hat hónapról szóló jövedelemigazolást (munkabérről, nyugdíjszerű ellátásról, családi pótlékról, gyermektartásdíjról szóló bírósági végzést, stb.), - Lakáselőtakarékossági szerződés (legalább 5 éves) fénymásolata, ennek hiányában nyilatkozat arról, hogy nyertes pályázat esetén szerződéskötéstől számított 30 napon belül vállalja annak megkötését. 2. oldal
A pályázat részletes indokolása:...... Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy pályázatban foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a pályázati adatlapon szereplő személyes adataim nyilvános kezeléséhez, továbbá hozzájárulok a pályázat előkészítésének, valamint a pályázatról szóló döntés nyilvános közzétételéhez. A benyújtás határideje: 2015. február 6. A pályázat benyújtásának helye: Gyomaendrődi Közös Önkormányzati Hivatal Ügyfélszolgálati Iroda Az elbírálás a Képviselő-testület Ügyrendi, Oktatási, Kulturális, Kisebbségi és Esélyegyenlőségi Bizottságának hatáskörébe tartozik. Gyomaendrőd, 201. év.. hó.. nap. aláírás aláírás A pályázat a mai napon leadásra került: 201..... ügyintéző. kérelmező 3. oldal
Vagyoni adatok I. A kérelmező személyes adatai Neve: Születési neve:.. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:. II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:........ város/község..... út/utca. hsz., alapterülete: m 2, tulajdoni hányad....., a szerzés ideje:.. év. Becsült forgalmi érték: *......Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: **.. Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:........ város/község..... út/utca. hsz., alapterülete: m 2, tulajdoni hányad....., a szerzés ideje:.. év. Becsült forgalmi érték:*......ft. Egy főre jutó forgalmi érték: **.. Ft. 3. Egyéb, lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):. címe:..... város/község...... út/utca.... hsz., alapterülete:..m 2, tulajdoni hányad......, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: *......Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:.. Ft. 4. oldal
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:.... címe:..... város/község...... út/utca.... hsz., alapterülete:..m 2, tulajdoni hányad......, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: *......Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:.. Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a.) személygépkocsi:...típus:.., rendszám:....., a szerzés ideje:.év Becsült forgalmi érték:**....ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. b.) Tehergépjármű, autóbusz,:.típus:..., rendszám:...., a szerzés ideje:. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:**..ft. Egy főre jutó forgalmi érték:. Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.).......Ft. Gyomaendrőd, 201. kérelmező aláírása 5. oldal