AZ ELEKTROKONVULZÍV KEZELÉS HASZNÁLATÁNAK VÁLTOZÁSA A MAGYARORSZÁGI PSZICHIÁTRIAI OSZTÁLYOKON 1992 ÉS 2002 KÖZÖTT 1 Gazdag Gábor, 2 Kocsis Nárcisz, 3 Lipcsey Attila 1 Szt. László Kórház Addiktológiai és Pszichiátriai Ambulancia, 2 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, V. évfolyam, 3 Szt. János Kórház Levelező szerző: dr. Gazdag Gábor, Szt. László Kórház Addiktológiai és Pszichiátriai Ambulancia, 1097 Budapest, Gyáli út 5-7. tel/fax:455-8125 e-mail:gazdag@lamb.hu Összefoglalás Az elektrokonvulzív terápia (ECT) használatára vonatkozóan 1992 óta Magyarországon nem történt szisztematikus adatgyűjtés. Ez alatt a 10 év alatt megváltozott a kezelés alkalmazásának jogi szabályozása-1994 óta az aneszteziológus szakorvos közreműködését törvény írja elő. Emellett a pszichofarmakológia eszköztára is számos új, korszerű készítménnyel bővült, tovább növelve ezzel a farmakoterápiás lehetőségeket. Vizsgálatunkkal arra kerestük a választ, hogy az 1992 és 2002 között eltelt 10 év alatt hogyan változott az ECT kezelés használata a magyarországi pszichiátriai osztályokon. Módszer: az ECT használatára vonatkozó 13 kérdést tartalmazó kérdőívet küldtünk el az összes aktív pszichiátriai fekvőbeteg osztályra. Eredmények: egy kivételével minden kiküldött kérdőívre kaptunk postai, telefonos, vagy elektronikus úton információt. 43 osztályon alkalmazzák az ECT kezelést, ebből 2002-ben 34 osztályon történt ténylegesen kezelés. Osztályonként átlag több mint 9 beteg kapott ECT kezelést, ami az év során kezelt összes fekvőbetegek átlagának 0,6%-a. A diagnosztikus megoszlást vizsgálva a betegek 55,6%-a szkizofrénia tünetei, 40%-a affektív tünetek miatt került kezelésre. A kezelések leggyakrabban bitemporális elektród elhelyezéssel történtek, általában heti 3 alkalommal. Az altatáshoz vagy thiopentalt, vagy propofolt használtak. A kezeléseket 16 osztályon szinuszos lefutású impulzust, 15 osztályon pedig négyszögimpulzust generáló berendezéssel végzik. Következtetés: az ECT használata az 1/5-ére csökkent az elmúlt 10 év alatt Magyarországon. A különböző országok adatait a megjelent közlemények alapján összehasonlítva, Hong Kong mellett Magyarországon a legalacsonyabb a kezelés használatának aránya. Kulcsszavak: elektrokonvulzív terápia használat, epidemiológia, Magyarország Summary
No systematic evaluation of electroconvulsive treatment (ECT) use in Hungary has been carried out since 1992. Nine years ago the legal regulation of ECT practice has changed. Since 1994 the collaboration of a specialist in anesthesiology is a legal obligation. On the other hand the introduction of the new antipsychotic and antidepressant drugs expanded the possibilities of psychopharmacological treatment. These facts have basically influenced ECT utilization. The aim of this study was to survey the changes in ECT practice in the Hungarian psychiatric departments during the ten-year period between 1992 and 2002. Method: a questionnaire containing 13 items was sent to all psychiatric departments. Results: all departments except one replied by mail, by phone or by e-mail. 43 departments indicated the utilization of ECT, but in clinical practice only 34 departments applied ECT in 2002. The average number of treated patients was 9 in the departments using ETC. Altogether 0,6% of all hospitalized psychiatric inpatients received ECT in 2002. The indication for ECT was schizophrenia in 55,6% of the patients and affective disorder in 40% of the cases. Mostly bitemporal electrode placement was used usually thrice weekly. Most commonly used sleep induction agents were thiopental and propofol. 16 departments use sinus wave, 15 departments brief pulse square wave constant current devices. Conclusion: the rate of ECT use has decreased by 80% in the last ten years in Hungary. Comparing the data of different countries Hungary and Hong Kong have the lowest ECT utilization rate worldwide. Keywords: electroconvulsive therapy use, epidemiology, Hungary Bevezetés Az ECT használatának gyakorisága 1938-ban történt bevezetése (1) óta többször jelentősen változott. Az antipszichotikumok megjelenéséig használata tág indikációs körben, gyakori volt. Az 50-es évektől az egyre újabb pszichofarmakonok megjelenésével használata visszaszorult, indikációs területe beszűkült (2). A 80-es évektől, elsősorban Észak- Amerikában és Nyugat Európában, az indikációs körén belül a kezelés használatának gyakoribbá válása volt megfigyelhető (3,4). A kilencvenes években, Nyugat Európában a kezelés használatának fokozatos csökkenése figyelhető meg, miközben több ázsiai országban elsősorban szkizofrénia indikációban az ECT kiterjedt alkalmazásáról számolnak be közlemények. Az ECT használatának gyakoriságát azokban az országokban (USA, Anglia, Ausztrália), ahol törvény írta elő, illetve központilag történik a kezelésre vonatkozó statisztikai adatgyűjtést, könnyű felmérni. Számos országban azonban nem történik a kezelésre vonatkozó hivatalos adatgyűjtés (Magyarországon sem). Az ECT használatára vonatkozó megközelítő adatokat ebben az esetben kérdőíves módszerrel történő vizsgálatokkal, vagy egyes intézmények saját anyagáról szóló közleményeiből lehet szerezni. A kezelés használatának gyakorisága országok között, de országokon belül is jelentős inhomogenitást mutat, helyenként 5-10-szeres különbségek is megfigyelhetők. Az USA-ban a hetvenes és nyolcvanas években született vizsgálati eredmények szerint a kórházi betegek 1,2-7,4%-ánál alkalmazták a kezelést. Az indikáció 60-70%-ban depresszió volt (4-9). Angliában és Írországban hasonlóan tág határok között mozgott a kezelés használatának gyakorisága a vizsgálatok szerint (10,11). Az indikáció 65%-ban szintén a depresszió volt. A skandináv országok közül Svédországban (12) és Dániában (13) végeztek a kezelés használatára
vonatkozó vizsgálatokat. Ezekben az országokban az osztályokon kezelt betegek 4-9%-a részesült ECT kezelésben, leggyakrabban depresszió indikációval. Az Afrikai országok közül Nigéria az egyetlen, ahonnan az ECT kezelés használatára vonatkozó adat rendelkezésre áll. Odejide közleménye alapján Nigériában az osztályon kezelt betegek 27,7-62,5%-a részesült ECT kezelésben (14). A kezelés indikációja 50%-ban szkizofrénia, 32%-ban depresszió volt. A közép-európai régióban Baudis közölt Csehországból az ECT használatára vonatkozó adatokat (15). Vizsgálata szerint a csehországi osztályokon a kezelt betegek több mint 5%-a részesült ECT kezelésben. Ez az arány a vizsgált 8 éves periódus (1981-89) alatt jelentősen nem változott. A kezelés indikációja közel 60%-ban szkizofrénia, 36%-ban pedig affektív zavar volt. Magyarországon Molnár és Katona közölte 1979 és 84 között végzett ECT kezeléseinek eredményeit (16). Az 5 éves periódus alatt összesen 110 beteg kezeléséről számolnak be. A kezelés indikációja 76 esetben szkizofrénia volt, míg affektív tünetek miatt összesen 19 beteg kerül kezelésre. Egy sorozatban átlag 8 ECT kezelést kapott a beteg. Lipcsey vizsgálata alapján 1992-ben az ország pszichiátriai osztályinak 2/3-án használták az ECT-t (17). 1992-ben 1605 beteg részesült ECT kezelésben, osztályonként átlag 25 beteg. Ekkor 10000 lakoshoz viszonyítva 1,55 volt az ECT-vel kezelt betegek száma. Az utóbbi években is jelentek meg az ECT használatának gyakoriságára vonatkozó közlemények az irodalomban (1. táblázat).
Az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1988-89-es országos vizsgálata alapján az USA-ban az ECT használata 0,4 és 81,2 paciens/10000 lakos között változott (9). Edinburgh-ben 1992 és 1997 közötti időszakban vizsgálta Glen és Scott az ECT használatát (18). Vizsgálatuk szerint a fenti időszak alatt folyamatosan csökkent a kezelésre kerülő betegek száma, 10000 lakosra számítva 3,44-ről 1,73-ra 5 év alatt. Andersson és Bolwig Dániában az 1999-es évi ECT használatra vonatkozóan végzett kérdőíves vizsgálatot (19). 86%-ban kaptak értékelhető választ a kérdőívükre. Az 1979-es adatokhoz képest a kezelés használatának csökkenését tapasztalták, 2332-ről, 1710-re csökkent az év során ECT kezelésen átesett betegek száma. Ennek ellenére a kezelt betegek aránya az összes pszichiátriai fekvőbeteghez viszonyítva 5% körül mozgott. Chung 1997 és 2002 közötti időszakban vizsgálta az ECT használatát Hong Kong-ban, a központi statisztikai adatok felhasználásával (20). Azt tapasztalta, hogy az 5 év során az évente kezelt betegek száma nem változott szignifikánsan, 180 és 225 között mozgott. Ez a fekvőbetegek számához viszonyítva 1,34-1,88%-nak, 10000 lakoshoz viszonyítva 0,27-0,34-nek adódott. A kezelés indikációja 68%-ban affektív zavar, 32%-ban szkizofrénia volt. Little kérdőíves módszerrel vizsgálta Ázsia Csendes Óceáni régiójában, 2000-ben az ECT használat gyakoriságát (21). A kiküldött kérdőívek kevesebb, mint 1%-ra érkezett válasz. Néhány országban (Brunei, Kambodzsa, Mikronézia és Palau) nincsen ECT-t
alkalmazó intézmény. Nepálban az osztályon kezelt betegek 25,6%-a részesül ECT kezelésben. A régió többi országában (Ausztrália, Fidzsi, Hong Kong, India, Kiribati, Japán, Malajzia, Új Zéland, Fülöp szigetek, Salamon szigetek és Thaiföld) az osztályon kezelt betegek 1-9%-ánál alkalmaztak ECT-t. A kezelés indikációja 68%-ban szkizofrénia, 22%-ban affektív zavar volt. Vizsgálatunkkal arra próbáltunk választ keresni, hogy a nemzetközi adatokkal összehasonlítva mennyire gyakori az ECT alkalmazása Magyarországon, hogyan változott az elmúlt 10 év során, illetve, hogy a betegek nemi és diagnosztikus megoszlása mennyire egyezik meg az irodalomban található eredményekkel. Módszer 13 kérdést tartalmazó, az ECT kezelés 2002. évi használatára vonatkozó félig struktúrált kérdőívet (lásd függelék) küldtünk az ország minden aktív pszichiátriai fekvőbeteg osztályára. Kihagytuk a vizsgálatunkból a rehabilitációs, pszichoterápiás, addiktológiai, gerontopszichiátriai és gyermekpszichiátriai osztályokat. A kérdőívben, a 2002-ben ECT-vel kezelt betegek száma mellett rákérdeztünk a betegek nemi és diagnosztikus megoszlására, az átlagos és a legmagasabb ülésszámra, az egy év alatt ismételten kezelt betegek számára is. A kezelés technikai részletei közül a kezelések gyakoriságát, a stimuláló elektróda elhelyezését, a használt berendezés típusát, az altatáshoz használt szert és a görcstevékenység monitorozásának módját kérdeztük meg. A levelek kiküldése után 6 héttel azokat az osztályokat, ahonnan nem érkezett vissza a kérdőív, telefonon megkerestük. Azokra az osztályokra, ahová nem érkezett meg a levelünk, postai, vagy elektronikus úton ismételten elküldtük a kérdőívet. Azoknál az osztályoknál, ahol az osztályvezető bemondása szerint nem használnak ECT kezelést, ezt a telefonon kapott információt elegendőnek tekintettük. Újabb 4 hét elteltével telefonon ismételten megkíséreltük elérni a hiányzó adatlapok visszaküldését. Statisztikai módszer: az adatok feldolgozásához SPSS 10.0 programot használtunk, leíró statisztikai eszközöket alkalmaztunk. Eredmények A kérdőívet összesen 76 osztályra küldtük ki. Az osztályok közül 43 helyről (56,6%) kaptuk vissza postai úton a kérdőívet. 24 helyről (31,6%) a telefonos megkeresés során kaptunk információt. 9 osztályról (11,8%) érkezett vissza elektronikus úton (e-mail) az adatlap. A telefonos megkeresés során egy osztályvezető volt, aki nem óhajtott válaszolni az adatlapra és csak annyi információt adott, hogy használják az osztályon az ECT kezelést. 4 olyan osztály (5%) szerepel a feldolgozásban, ahol használják a kezelést, de információt csak telefonon sikerült kapni. Ezen osztályok adatai közül csak a technikai feltételekre vonatkozókat dolgoztuk fel, a becsült adatokat a jobb értékelhetőség érdekében kihagytuk az anyagból. A 76 osztályból 43 helyen (56,6%) alkalmaznak ECT kezelést, 33 helyen (43,4%) egyáltalán nem használják. A kezelés használatára igen választ adó 43 osztály közül 9 osztályon (11,8%) 2002-ben nem végeztek ECT kezelést, tehát összesen 34 olyan osztály(44,7%) volt a vizsgált évben, ahol betegek ECT kezelésben részesültek. Azokon az osztályokon, ahol történt 2002-ben ECT kezelés, 2 és 51 között volt az év során ECT-vel kezelt betegek száma. Átlag 9,3 (SD:9,8) beteg részesült osztályonként ECT kezelésben. Ugyanezen időszak alatt az osztályokon kezelt fekvőbetegek száma átlag 1493
(SD:891) volt. Az átlagos betegszám és az ECT-vel kezelt átlagos betegszám alapján 2002- ben a kezelést alkalmazó osztályokon a fekvőbetegek 0,6%-a részesült ECT kezelésben. A kezelést leggyakrabban használó osztályon is csak a fekvőbetegek 2,6%-a kapott ECT kezelést. Az összegzés során az 5 osztály hiányzó adatát az átlagos betegszámmal helyettesítve, 2002-ben, az országban közelítőleg 315 betegnél alkalmaztak ECT-t. 10000 lakosra számítva az ECT-vel kezelt betegek száma: 0,31 volt. A kezelésre került betegek 41%-a férfi, 59%-a nő volt. Az ECT kezelésre került betegek diagnosztikus megoszlását a 2. táblázatban adtuk meg. Az egyéb diagnózisok csoportjában organikus pszichózis, pszichogén pszichózis, paranoid pszichózis diagnózissal kerültek ECT kezelésre a betegek. Az egy sorozatban alkalmazott átlagos kezelésszám 2 és 10 között változott, átlagosan 5,8 (SD:2,25) volt. A telefonos adatgyűjtés során derült ki, hogy ez a kérdés nem volt teljesen egyértelmű, volt, aki az egy altatásban alkalmazott stimulációk számát adta meg az adatlapon. Ezekben az esetekben telefonon próbáltuk pontosítani az adatokat, ha ez nem sikerült, akkor azt az adatot kihagytuk a feldolgozásból. A legnagyobb alkalmazott ülésszámra adott válaszok 3 és 17 között szórtak, az átlag 8,2 (SD:3,34) volt. Ismételt kezeléssorozat az év során 25 betegnél (8%) történt. A kezelések heti gyakoriságát az 1. ábra mutatja.
A stimulációt két osztályon bifrontálisan, egy osztályon unilaterálisan alkalmazzák. Az összes többi helyen a bitemporálisan végzik a stimulációt. A kezeléshez 16 osztályon ICOMAT, 12 osztályon pedig SIEMENS típusú készüléket használnak. Összesen 3 helyen végzik a kezelést a görcstevékenység regisztrálására is alkalmas THYMATRON készülékkel. Az altatáshoz használt szerek megoszlását a 2. ábra mutatja. A görcstevékenységet 26 osztályon vizuális megfigyeléssel, 6 osztályon mandzsetta módszerrel monitorozzák. EEG monitorozást csak 3 osztályon használnak.
Megbeszélés Az ECT használatának aránya Magyarországon mind az USA (9), mind a nyugat-európai (18,19,22) arányoknál lényegesen alacsonyabb. Az irodalomban csak Hong Kong-ból (20) közöltek hasonlóan alacsony adatokat. Kiemelendő, hogy a pszichiátriai osztályoknak csak 44,7%-án történt 2002-ben ténylegesen ECT kezelés. Ez az arány még a hong kong-i aránynál is alacsonyabb, ahol 13 osztályból 9 osztályon használtak ECT-t. Az 1992-es adatokkal összehasonlítva (16) az év során kezelésre került betegek száma 1605-ről 315-re (19,6%), a kezelést használó osztályok száma 61-ről 34-re (56%), az egy osztályon kezelésre került betegek száma pedig 25-ről 9-re (36%) csökkent. A kezelés alkalmazásának ilyen jelentős arányú csökkenését magyarázhatja a kezelés jogi szabályozásának 1994. évi változása, amely előírta aneszteziológus szakorvos közreműködését is az altatásnál. Ennek a feltételnek a teljesítése bizonyos osztályok számára kifejezett nehézséget jelent, amit egyes ellátó helyek az adatgyűjtés során vissza is jeleztek. Az ECT kezelés negatív társadalmi megítélése is szerepet játszhat a használat csökkenésében (23). Az alacsony alkalmazási arány mellett, Magyarországon csak a betegek 40%-ánál volt a kezelés indikációja affektív zavar (beleértve a mániás, vagy depressziós típusú szkizoaffektív zavarokat is). Ez azt jelenti, hogy 2002-ben 126 beteg került affektív tünetek miatt ECT kezelésre. Ugyanezen időszak alatt 2900 ember halála következett be Magyarországon öngyilkosság miatt. Számos vizsgálat igazolta, hogy az öngyilkosságot elkövető személyek közel 60%-a depresszióban szenved a cselekmény idején (24-28). Ezek szerint a 2002-ben öngyilkosság miatt elhunyt 2900 ember közül mintegy 1740 szenvedett depresszióban. Több vizsgálat eredménye szerint az öngyilkosságok számának Magyarországon 1987 óta megfigyelhető csökkenése, elsősorban a hangulatzavarok jobb felismerésével és hatékonyabb kezelésével mutat összefüggést (29,30). Ha figyelembe vesszük, hogy az ECT kezelés első indikációja a depresszió, ezen belül is a súlyos öngyilkossági veszéllyel járó állapotok, amelyben az ECT rövid távon hatékonyabb a gyógyszereknél is (31,32), akkor elgondolkodtató, hogy miért választják a magyar pszichiáterek mégis egyre ritkábban ezt a kezelési lehetőséget. A kezelésre kerülő betegek diagnosztikus megoszlása csaknem teljesen megegyezik a
csehországi vizsgálat eredményével (15). Ezt a jelenséget magyarázhatja a német pszichiátriai iskola (Kraepelin, Bleuler, Leonhard) jelentősebb befolyása a közép-európai régióban. Az ázsiai országok egy részében (21), valamint Nigériában (14) is a szkizofrénia a kezelés első indikációja. Ezeken a helyeken a gyógyszerekhez való hozzájutás szűkössége magyarázza a kezelés gyakoribb használatát szkizofréniában. Az ECT kezelésre került betegek nemi megoszlása megegyezik az irodalomban található adatokkal: a betegek 59%-a nő volt (8,22). Az egy sorozatban alkalmazott átlagos kezelésszám (5,8) alacsonyabb, mint akár az ajánlások által javasolt ülésszám (33), akár az irodalomban találtható (18,19) átlagos ülésszámok. Ezen eltérés okának feltárása további vizsgálatot igényel. Összefoglalva megállapítható, hogy Magyarországon az ECT kezelés a külföldi adatokhoz viszonyítva ritkán kerül alkalmazásra. A kezelésre legtöbbször szkizofrénia indikációval kerülnek a betegek, akiknek a többsége nő. Köszönetnyilvánítás: a szerzők köszönetüket fejezik ki mindazon kollégáiknak, akik a kérdőíves vizsgálat adatlapjának kitöltésével a kutatás eredményességéhez hozzájárultak. Irodalom 1. CERLETTI U, BINI L: Un nuevo metodo di shockterapie "L'electro-shock". Bollettino Accademia Medica Roma 1938; 64: 136-8. 2. PALMER RL: Electroconvulsive Therapy: An Appraisal. Oxford: Oxford University Press, Oxford, 1981. 3. FINK M, SACKEIM HA: Convulsive therapy in schizophrenia? Schizophr Bull 1996; 22: 27-39. 4. THOMPSON JW, BLAINE JD: Use of ECT in the United States in 1975 and 1980. Am J Psychiatry 1987; 144: 557-62. 5. KRAMER BA: Use of ECT in California, 1977-1983. Am J Psychiatry 1985; 142: 1190-2. 6. MILLS MJ, PEARSALL DT, YESAVAGE JA, Salzman C: Electroconvulsive therapy in Massachusetts. Am J Psychiatry 1984; 141: 534-8. 7. TANCER ME, GOLDEN RN, EKSTROM RD, EVANS DL: Use of electroconvulsive therapy at a university hospital. Hosp Community Psychiatry 1989; 40: 64-8. 8. THOMPSON JW, WEINER RD, MYERS CP: Use of ECT in the United States in 1975, 1980, and 1986. Am J Psychiatry 1994; 151: 1657-61. 9. HERMANN RC, DORWATT RA, HOOVER CW, BRODY J: Variation in ECT use in the United States. Am J Psychiatry 1995; 152: 869-75. 10. PIPPARD J, ELLAM L: Electroconvulsive treatment in Great Britain. Br J Psychiatry 1981; 139: 563-8. 11. LATEY TH, FAHY TJ: Electroconvulsive therapy in the Republic of Ireland in 1982. Br J Psychiatry 1985; 147: 438-9. 12. FREDERIKSEN SO, D'ELIA G: Electroconvulsive therapy in Sweden. Br J Psychiatry 1979; 134: 583-7. 13. HESHE J, RODER E: Electroconvulsive therapy in Denmark. Br J Psychiatry 1976; 128: 241-5. 14. ODEJIDE AO, OHAERI JU, IKUESAN BA: Electroconvulsive therapy in Nigeria. Convuls Ther 1987; 3: 31-9.
15. BAUDIS P: Elektrokonvulsini lecba v Ceske republice v letech 1981-1989. Cesk Psychiat 1992; 88: 41-7. 16. MOLNÁS Á, KATONA J: Az EC kezelések kórházi alkalmazásáról. Bács-Kiskun megyei Orvosok-Gyógyszerészek Évkönyve. Kecskemét, 1986, 176-82. 17. LIPCSEY A: Konvulzív kezelések. MPT Biológiai Pszichiátriai Egyesületének XIII. továbbképző konferenciája. Budapest, 2002. november 20-22. 18. GLEN T, SCOTT AI: Rates of electroconvulsive therapy use in Edinburgh(1992-1997). J Affect Disord. 1999; 54: 81-5. 19. ANDERSSON JE, BOLWIG TG: Electroconvulsive therapy in Denmark 1999. A nationwide questionnaire study. Ugeskr Laeger 2002; 164: 3449-52. 20. CHUNG KF: Electroconvulsive therapy in Hong Kong: rates of use, indications and outcome. J ECT 2003; 19: 98-102. 21. LITTLE JD: ECT in the Asia Pacific Region: what do we know? J ECT 2003; 19): 93-7. 22. DUFFET R, SIEGERT DR, LELLIOT P: Electroconvulsive therapy in Wales. Psychiatr Bull. 1999; 23:597-601. 23. BÁNKI M. CS: Elektrokonvulzív kezelés (ECT). In: A pszichiátria magyar kézikönyve Füredi J, Németh A, Tariska P, editors. Budapest: Medicina, 2001. 24. ARATÓ M, DEMETER E, RIHMER Z, SOMOGYI E: Retrospective psychiatric assessment of 200 suicides in Budapest. Acta Psychiatr Scand 1988; 77: 454-6. 25. RICH CL, RICKETTS JE, FOWLER RC, YOUNG D: Some differences between men and woman who commit suicide. Am J Psychiat 1988; 145: 718-22. 26. HENRIKSSON MM, ARO HM, MARTTUNEN MJ, HEIKKINEN ME, ISOMETSA ET, KUOPPASALMI KI, ÉS MTSA.:Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiat 1993; 150: 935-40. 27. CHENG AT: Mental illness and suicide. A case-control study in east Taiwan. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 594-603. 28. CONWELL Y, DUBERSTEIN PR, COX C, HERMANN JH, FORBES NT, CAINE ED: Relationship of age and axis I diagnosis in victims of completed suicide: A psychological autopsy study. Am J Psychiatry 1996; 153: 1001-8. 29. RIHMER Z: Can better recognition and treatment of depression reduce siucude rates? Eur Psychiatry 2001; 16: 406-9. 30. RIHMER Z, BELSŐ N, KISS K: Strategies for suicide prevention Curr Opin Psychiatry 2002; 15: 83-87. 31. TRINGER L: A pszichiátriai tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó, 2001. 32. GANGADHAR BN, KAPUR RL, KALYANASUNDARAM S: Comparison of electroconvulsive therapy with imipramine in endogenous depression: A double blind study. Br J Psychiatry 1982, 141: 367-71.