1. Hallgató neve: Évf. Csop.

Pető András Főiskola ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ Az adatlap alaptámogatás, rendszeres szociális ösztöndíj, lakhatási támogatás, vagy kollégiumi kérelem benyújtásához szükséges 1. Hallgató neve: Évf. Csop. 2. A hallgató lakcíme szerinti ingatlanban életvitelszerűen együtt lakó, ott bejelentett vagy tartózkodási hellyel rendelkezők adatai. (Amennyiben nem elég a hely külön lapon kérjük a hiányzót feltüntetni.) Név Rokonsági fok Nettó jövedelem Összes jövedelem Ft/hó) 3. Az összes jövedelmet csökkentő rendszeres kiadás Megnevezés Fogyatékos hallgató fogyatékosságából adódó költségek A hallgató, vagy vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozója egészségi állapota miatt rendszeresen felmerülő egészségügyi kiadás, gondozással járó költség Az összes jövedelmet csökkentő rendszeres kiadás (Ft/hó) Egy főre jutó havi jövedelem: Ft. Havi kiadás pont

4. A képzés és az állandó lakóhely közötti távolság Állandó lakcíme: ir.szám helyiség utca/házszám - távolság Budapesttől: km, pont_ Tartózkodási címe: ir.szám helyiség utca/házszám 5. Lakhatási költség Tartózkodási hely típusa Albérlet MPNANNI kollégium Nem MPANNI kollégium Saját lakás Szülők lakása Egyéb: Lakhatási költség pontszáma: Elért összes pontszám: Havi költsége (rezsi nélkül) pont pont_ 6. A kérvényező nyilatkozata: (a megfelelő választ kérjük x-el jelölje) fogyatékossággal élő (BNO kód) vagy egészségi állapota miatt rászorult, halmozottan hátrányos helyzetű, vagy családfenntartó, vagy nagycsaládos, vagy árva, illetve mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt, hátrányos helyzetű, vagy gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg, vagy félárva Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy kötelességem mindennemű változást azonnal bejelenteni. Ha a fentiek bármely pontja a valóságnak nem felel meg, a Diákjóléti Bizottság döntést hozhat arról, hogy a kérelmet elutasítja, vagy a meghozott döntést visszavonhatja. Mellékletek száma összesen: db (Kötelező kitölteni!) Eltartók aláírása: 1.NÉV: lakcím: 2.NÉV: lakcím: Dátum: hallgató aláírása

A Diákjóléti Bizottság tagja töltik ki!..hallgató.évf./csoport beadott szociális támogatás adatlapja szerinti pontérték összesítése: - a család egy főre jutó jövedelme alapján pont_ - képzési és lakóhely közötti távolság alapján pont_ - lakhatási költség pont_ Szociális helyzet értékelésére kapott pontszám összesen: pont, mely pontszám a.tanév. Félévi hallgatókat megillető támogatás felosztásánál, kollégiumi igénylésnél elbírálásánál kerül figyelembe véve. Budapest, DJB felelős aláírása

NYILATKOZAT Alulírott.., (leánykori név:, születés ideje:..., helye:, állandó lakcím: büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem,hogy munkaviszonyom. megszűnt, és munkából származó jövedelemmel, illetve munkanélküliek járadékában nem részesülök, munkanélküliségem tényét a Munkaügyi Központ nem regisztrálta. Budapest, 20... nyilatkozatot tevő olvasható aláírása

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ az ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ c. dokumentum kitöltéséhez Általános tudnivaló: A kérelem 2,3,4,5,6.pontjához mellékletet kell csatolni! hiányában a kérelemben megjelölt rész nem kerül figyelembe vételre. Ennek 1. Az igénylés megjelölése: A hallgató azt a sort jelölje (x-el), amire a kérelme vonatkozik. (Többet is jelölhet. Alaptámogatást csak az I. évfolyamos hallgató az I. félévben igényelhet.) 2. A hallgató lakcíme szerinti ingatlanban életvitelszerűen együtt lakó, ott bejelentett vagy tartózkodási hellyel rendelkezők adatai: A hallgató által is lakott közös háztartásban élők igazolásául önkormányzati igazolás szükséges a kérelmezővel egy háztartásban élő személyekről. Jövedelem fogalma: jövedelemnek számít a munkaviszonyból származó jövedelem, a nyugdíj, a családi pótlék, gyermektartás és minden rendszeres szociális ellátás. A jövedelemszámításkor a havonta rendszeresen mérhető jövedelmeknél az utolsó három hónap átlagát, egyéb jövedelmeknél pedig az utolsó egy év tizenkettedét kell figyelembe venni. A hallgató kérésére a bizonyított jövőbeni jövedelem változást is figyelembe kell venni. Jövedelemigazolás: saját, házas-, élettárs illetve szülők utolsó három havi nettó átlagkeresetének igazolása. Vállalkozásról minden esetben előző éves APEH igazolást kérünk. Öregségi nyugdíjas: nyugdíjas igazolvány és két hónapnál nem régebbi nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. Rokkantnyugdíjas: leszázalékolt-rokkantnyugdíjas határozat, nyugdíjas igazolvány másolat, vagy két hónapnál nem régebbi nyugdíjszelvény, illetve bankszámla kivonat. Munkanélküli: segély illetve jövedelempótló támogatás folyósítási szelvényének másolata. Amennyiben nem regisztrált munkanélküli, úgy a főiskola által készített nyilatkozat kitöltése. - Iskoláskor alatti együtt élő testvér vagy eltartott születési anyakönyvi kivonat másolat, - iskoláskorú testvér,vagy eltartott esetén iskolalátogatási igazolás (az adott félévre történő beiratkozásról, - haláleset igazolásául halotti anyakönyvi kivonat másolat. 3. Az összes jövedelmet csökkentő rendszeres kiadás Fogyatékos hallgató fogyatékosságából adódó költségei: a fogyatékosság típusa szerint területileg illetékes Látás-, Hallás-, Mozgás-, Beszédvizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság által kiadott igazolás, vagy a területileg illetékes Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság által kiadott igazolás; vagy igazságügyi szakértő igazolása, a hallgató nevére kiállított ÁFA-s számla. A hallgató, vagy a vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozója egészségi állapota miatt

rendszeresen felmerülő egészségügyi kiadásai, gondozással járó költségek: tartósan beteg: kórházi zárójelentés, kontroll papír, valamint kezelő orvostól igazolás, az egy hónapra jutó gyógyszer költségekről. Egy főre jutó havi jövedelem = összes jövedelem összes jövedelmet csökkentő rendszeres kiadás osztva az egy háztartásban élők számával. 4. Képzési- és a lakóhely közötti távolság Lakcímkártya- és vonat-, vagy buszjegy másolatot csatolni kell. 5. Lakhatási költség - Albérlet: bérleti szerződés fénymásolata (géppel írt, két tanúval hitelesített) - Nem MPANNI kollégium: kollégiumi díj befizetését igazoló bizonylat. - MPANNI kollégium: kollégiumi díj befizetését igazoló bizonylat. - Kollégiumi igénylést elutasító határozat 6. A kérvényező nyilatkozata A nyilatkozatot igazoló dokumentumok másolatát a kérelemhez csatolni kell! Értelmező rész aki Fogyatékossággal élő vagy egészségi állapota miatt rászorult hallgató: az a hallgató, a) fogyatékossága miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul, illetve aki fogyatékossága miatt rendszeresen személyi és/vagy technikai segítségnyújtásra és/vagy szolgáltatásra szorul, vagy b) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette és ez az állapot egy éve tart vagy előreláthatólag még legalább egy évig fennáll. (Fogyatékosságot igazoló dokumentumot csatolni kell!) Halmozottan hátrányos helyzetű hallgató, az a hátrányos helyzetű hallgató, akinek a tankötelessé válásának időpontjában törvényes felügyeletet ellátó szülője a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazolásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes szülői nyilatkozat szerint legfeljebb alapfokú (8 általános) iskolai végzettséggel rendelkezett, valamit az, akit tartós nevelésbe vettek. Az önkormányzat jegyzője által kiadott határozat másolatát a kérelemhez csatolni kell! Családfenntartó: az a hallgató, a) akinek legalább egy gyermeke van, b) aki a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján ápolási díjra jogosult. (Születési anyakönyvi kivonat másolatát, ápolási díjra jogosultságról szóló határozat másolatát csatolni kell.! Nagycsaládos: az a hallgató, akinek a) legalább két eltartott testvére vagy három gyermeke van, vagy

b) eltartóin (eltartóján) kívül legalább két vele egy háztartásban élő személyre igaz, hogy havi jövedelme nem éri el a minimálbér összegét, vagy c) legalább két kiskorú gyermeknek a gyámja. (Születési anyakönyvi kivonatok másolatát, vagy iskolalátogatási igazolást, valamint b) pont esetén jövedelemigazolást csatolni kell, c) pont esetén a gyámság kijelöléséről szóló Árva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt és nem fogadták örökbe (halotti anyakönyvi kivonat másolatát csatolni kell).határozat másolatát.) Hátrányos helyzetű hallgató: az a beiratkozás időpontjában 25. életévét be nem töltött hallgató, akit középfokú tanulmányai során családi körülményei, szociális helyzete miatt a jegyző védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, illetve rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult vagy állami gondozott volt. Az önkormányzat jegyzője által kiadott határozat másolatát a kérelemhez csatolni kell! Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg: Az önkormányzat jegyzője által kiadott határozat másolatát a kérelemhez csatolni kell! Félárva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek egy szülője elhunyt és nem fogadták örökbe (halotti anyakönyvi kivonat másolatát csatolni kell). Szociális juttatásra jogosult hallgató: az a teljes idejű felsőfokú szakképzésben, alap- és mesterképzésben, illetve egységes, osztatlan képzésben, valamint doktori képzésben részt vevő hallgató, aki a) államilag támogatott képzési formában vesz részt, vagy b) tanulmányait államilag támogatott képzési formában kezdte meg és az adott szakon, szakképzésben megkezdett féléveinek száma alapján jogosult lenne államilag támogatott képzésben való részvételre; Saját bevétel: a felsőoktatási törvény 125. -ának (3)-(4) bekezdése szerinti térítési díj, továbbá az intézményi szabályzatban meghatározott szolgáltatási díj, valamint az intézmény vállalkozási tevékenységének eredménye, gazdasági társaságtól kapott támogatásból származó bevétele, továbbá a pályázat útján kifejezetten ösztöndíj fizetésére kapott támogatás. A KÉRELEM ELBÍRÁLÁSÁNAK MÓDJA A leadási határidőn túl kérelmeket nem lehet beadni. A beadott kérelmet a hallgató szociális helyzetére kapott pontok alapján felállított szociális rangsor szerint bírálja el a DJB a rendelkezésre álló pénzügyi keret erejéig. A támogatás mértékét a DJB az alábbi algoritmus alapján állapítja meg: 3000 Ft + (elért szociális pontok összesen szorozva 50).

Pető András Főiskola SZOCIÁLIS HELYZET ELBÍRÁLÁSÁNAK PONTOZÁSI LAPJA 2. Jövedelmi viszonyok (egy főre jutó havi jövedelem): Kategóriák Jövedelemhatárok (Ft-ban nettó Pontérték jövedelem) 1. 20 ezer alatta 70 2. 20001-30 ezerig 60 3. 30001-40 ezerig 50 4. 40001-50 ezerig 40 5. 50001-60 ezerig 30 6. 60001 ezer fölött 10 4. A képzés és az állandó lakóhely közötti távolság Kategóriák Távolság Budapesttől (km) Pontérték 1. 300 és a felett 15 2. 250-299 12 3. 200-249 10 4. 199-150 8 5. 149-100 6 6. 99-50 4 7. 49-10 2 8. 10 alatt 0 5. Lakhatási költség Kategóriák Lakhatási költség 1. 40000 forint és a felett 5 2. 20000 forint és a felett 10 3. 20000 forint alatt 15

Pető András Főiskola Diákjóléti Bizottsága H e l y b e n KÉRELEM RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJ IGÉNYLÉSÉHEZ Alulírott (hallgató neve) csoport: Kérem, hogy a.tanév..félévében szociális helyzetem alapján rendszeres szociális ösztöndíjba részesíteni szíveskedjenek. Budapest, Kérelmező DJB-felelős tölti ki: A hallgató szociális helyzetének elbírálása alapján pontot ért el. A Diákjóléti Bizottság döntése: Elfogadva:..Ft/hó Elutasítva: (indoklás) Budapest, 20..... DJB. felelős.. a Diákjóléti Bizottság elnöke

Pető András Főiskola Diákjóléti Bizottsága H e l y b e n KÉRELEM ALAPTÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ (Kizárólag I. évfolyamos hallgató az első DJB-ülésére adhatja be!) Alulírott (hallgató neve) csoport: Kérem, hogy a.tanév..félévében szociális helyzetem alapján alaptámogatásban részesíteni szíveskedjenek. Budapest, Kérelmező DJB-felelős tölti ki: A hallgató szociális helyzetének elbírálása alapján pontot ért el. A Diákjóléti Bizottság döntése: Elfogadva:..Ft/hó Elutasítva: (indoklás) Budapest, 20..... DJB. felelős.. a Diákjóléti Bizottság elnöke

Pető András Főiskola Diákjóléti Bizottsága H e l y b e n KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező lakcímkártya másolatát, a kollégiumi kérelem elutasító határozatát, az elszállásoló igazolását az elszállásolás tényéről és annak havi összegéről (bérleti szerződés). Bármely melléklet hiánya esetén a kérelem elutasításra kerül. (DJB.döntés) Alulírott (hallgató neve) csoport: Kérem, hogy a.tanév..félévében szociális helyzetem alapján lakhatáso támogatásba részesíteni szíveskedjenek. Budapest, Kérelmező DJB-felelős tölti ki: A hallgató szociális helyzetének elbírálása alapján pontot ért el. A Diákjóléti Bizottság döntése: Elfogadva:..Ft/hó Elutasítva: (indoklás) Budapest, 20...... DJB. felelős.. a Diákjóléti Bizottság elnöke

Pető András Főiskola Diákjóléti Bizottsága H e l y b e n KÉRELEM KOLLÉGIUM IGÉNYLÉSÉHEZ Alulírott (hallgató neve) csoport: Kérem, hogy a.tanév..félévében szociális helyzetem alapján kollégiumi elhelyezésben részesíteni szíveskedjenek. Budapest, Kérelmező DJB-felelős tölti ki: A hallgató szociális helyzetének elbírálása alapján pontot ért el. A Kollégiumi Bizottság döntése: Elfogadva:. Elutasítva: (indoklás) Budapest, 20... Kollégiumi Bizottság tagja. Kollégiumi Bizottság elnöke

Pető András Főiskola Diákjóléti Bizottsága H e l y b e n KÉRELEM RENDKÍVÜLI SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ Alulírott (hallgató neve) csoport: kérem, hogy az alábbi indokaim alapján rendkívüli szociális ösztöndíjba részesíteni szíveskedjenek. Állandó lakcíme:... Ideiglenes lakcíme:. Kérelem indoklása: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben leírtak a valóságnak megfelelnek. Melléklet:.. Budapest, Kérelmező A Diákjóléti Bizottság döntése: Elfogadva:..Ft/hó Elutasítva: (indoklás) Budapest, 20........ DJB. felelős a Diákjóléti Bizottság elnöke

ETN...hallgató.évf./csoport. tanév. félévében beadott szociális támogatás adatlapja szerinti pontérték összesítése: - a család egy főre jutó jövedelme alapján pont_ - képzési és lakóhely közötti távolság alapján pont_ - lakhatási költség pont_ Szociális helyzet értékelésére kapott pontszám összesen: pont, mely pontszám a hallgatókat megillető támogatás felosztásánál, kollégiumi igénylésnél elbírálásánál kerül figyelembe véve.