Szociális Fıosztály Szociális Osztály PÁLYÁZATI ADATLAP

Hasonló dokumentumok
Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

kérem a megelılegezését,

IGÉNYLİ LAP A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Név:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve:...

Kérelem és adatlap Adósságkezelési támogatáshoz

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

/Mielıtt az igénylılap kitöltéséhez kezdene, kérjük olvassa el a KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓT / I. AZ IGÉNYLİ ADATAI: 1. Név:... szül.év: 19.. hó.nap...

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132.

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY KÉRELEM

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

Csatka Község Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális ellátásokról szóló 3/2015.(II. 19.) önkormányzati rendelete. I.

B Ü K K A R A N Y O S K Ö Z S É G Ö N K O R M Á N Y Z A T A K É R E L E M. Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

PÁLYÁZATI ADATLAP F I G Y E L E M!

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Pályázati Hirdetmény. Bátaapáti Község Önkormányzata Képviselő-testülete pályázatot hirdet

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

IGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

Budapest Fıváros XV. kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Gyámhivatal

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

Az Ör 1. számú melléklete helyébe jelen rendelet 1. számú melléklete lép:

ADATLAP A SZOCIÁLIS BÉRLAKÁS PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁHOZ. a pályázó neve:...

TÁJÉKOZTATÓ NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRÓL

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához

PÁLYÁZATI ADATLAP F I G Y E L E M!

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

Rendelet. Önkormányzati Rendeletek Tára. Dokumentumazonosító információk. Rendelet típusa:

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:...

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM Önkormányzati tulajdonú lakás bérbevételére

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre települési / rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek megállapítani

Átírás:

Budapest Fıváros IV. kerület Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Fıosztály Szociális Osztály : 1042 Budapest, Király u.12-14. :231-3101 e-mail: szocialis_osztaly@ujpest.hu PÁLYÁZATI ADATLAP a súlyosan fogyatékos személyek adósságterheinek enyhítése és életfeltételeinek javítása céljából, a többször módosított 23/2000.(XII.29.) számú önkormányzati rendelet (a továbbiakban: Rendelet) felhatalmazása alapján kiírt pályázaton való részvételhez. A pályázatot jelen adatlapon, az elıírt mellékletekkel együtt 2012. január 2. napjától 2012. február 17. napjáig lehet személyesen vagy meghatalmazott útján benyújtani a pályázati felhívás 2.1. pontjában megjelölt hivatalokban. A határidı elmulasztása jogvesztı. A hiányosan benyújtott és a Rendeletben vagy a pályázati kiírásban meghatározott feltételeknek meg nem felelı pályázati kérelmek nem kerülnek elbírálásra! A pályázati adatlap valamennyi rovatát ki kell tölteni, nemleges válasz esetén kihúzni! 1. A pályázó személyi adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Családi állapota:* hajadon nıtlen férjes nıs elvált özvegy élettársi kapcsolat Állampolgársága:. Házastársával/élettársával közös bejelentett lakóhellyel igen nem vagy tartózkodási hellyel rendelkezik?* Nyugdíjfolyósítási törzsszám: Telefon: (kitöltése nem kötelezı).. Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:... Kijelentem, hogy életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen (a megfelelı rész aláhúzandó), illetve az alábbi címen élek:

2. A súlyosan fogyatékos személy adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Nyugdíjfolyósítási törzsszám: Telefon: (kitöltése nem kötelezı).. Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:... Kijelentem, hogy életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen (a megfelelı rész aláhúzandó), illetve az alábbi címen élek: 3. A lakás adatai, ahol a pályázó tartózkodik: önkormányzati bérlakás magántulajdonú magánbérlet egyéb, mégpedig:.. összkomfortos komfortos félkomfortos komfort nélküli szükséglakás A lakás szobaszáma: A lakás nagysága: m 2 A lakásban élı személyek száma: fı Ingatlanát hasznosítja-e? igen nem A kérelmezı és családja lakása, illetve a tulajdonában álló egyéb vagyon havi fenntartási költségének összege (villanyszámla, gázdíj, víz- és csatornadíj, távfőtés díja, szemétdíj, bérleti díj, közös költség, hiteltörlesztés, biztosítások díja, vagyonhoz kapcsolódó adóteher):.. Ft. A lakhatás jogcíme (pályázó)*: tulajdonos bérlı haszonélvezı közeli hozzátartozó hozzátartozói kapcsolat megnevezése:.. egyéb legális jogcím a jogcím megnevezése:.. A lakás tulajdonosának neve, címe:. Mióta lakik életvitelszerően a pályázó és a súlyosan fogyatékos személy a kérelem tárgyához kapcsolódó lakásban?. év hó naptól. Súlyosan fogyatékos személyek díjhátralék-kiegyenlítı támogatása 2/6

4. A súlyos fogyatékosság megnevezése és igazolása: Magam, illetve a velem egy lakásban élı közeli hozzátartozóm az I., II., vagy III. rokkantsági csoportba tartozom/tartozik* fogyatékossági támogatásban rokkantsági ill. baleseti rokkantsági nyugdíjban rokkantsági járadékban vakok személyi járadékában saját jogán magasabb összegő családi pótlékban aki után szülıje (gondozója) magasabb összegő családi pótlékban részesülök/részesül * A megfelelı választ X-szel kell jelölni 5. Díjhátralékkal kapcsolatos információk: A pályázat benyújtásának idıpontjában az alábbi közüzemi tartozásaim állnak fenn: Vezetékes gáz Tıke összege Kamat összege Összesen Áram Távhıszolgáltatás Vízszolgáltatás Csatornahasználat Szemétszállítás Kéményseprés Közös költség Lakbér és külön szolgáltatások díja Mindösszesen Súlyosan fogyatékos személyek díjhátralék-kiegyenlítı támogatása 3/6

6. A kérelem benyújtását megelızı hónapban folyósított nettó jövedelmek részletes adatai: A jövedelem típusa Kérelmezı Házastársa (élettársa) Gyermekei 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások (különösen: gyed, gyes, gyet, családi pótlék, tartásdíj, árvaellátás) 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások (különösen: álláskeresési ellátások, a IV. kerületi és más önkormányzat által folyósított ellátások) 6. Egyéb jövedelem Megnevezése:.. 7. Összes jövedelem 8. Az összes nettó jövedelmet csökkentı tényezık (a megfizetett tartásdíj összege) 9. A megélhetést biztosító egyéb források (pl. rokoni támogatások) Megnevezése:....... A kérelem benyújtását megelızı hónapban folyósított egy fıre jutó családi nettó jövedelem... Ft Súlyosan fogyatékos személyek díjhátralék-kiegyenlítı támogatása 4/6

7. A pályázó és a vele együtt lakó személyek adatai: Név Rokoni kapcsolata a kérelmezıvel/nincs kapcsolat 1. Pályázó: /////// Születési idı (év, hó, nap) Foglalkozás, nyugdíjfolyósítási törzsszám A vele együtt lakó személyek: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 8. Nyilatkozatok Alulírott az alábbi nyilatkozatot teszem: 1. Kötelezettséget vállalok arra, hogy a támogatás odaítélését követıen az esedékes közüzemi díjakat a szolgáltatóknak határidıben megfizetem. 2. Nincs eltartásra képes és köteles hozzátartozóm. 3. A tulajdonomban, illetve a velem egy háztartásban élı közeli hozzátartozóim tulajdonában lévı vagyon (ingatlan, ingó dolog, vagyoni értékő jog) együttes forgalmi értéke nem haladja meg a nyugdíjminimum összegének ötvenszeresét, azaz az 1.425.000.- Ft-ot. 4. Részemre, illetve rám való tekintettel, valamint közeli hozzátartozóm részére három éven belül díjhátralék-kiegyenlítı támogatást az Önkormányzat nem állapított meg. 5. Tudomásul veszem, hogy a megállapítás alapjául szolgáló eljárás során hamis adatot közlök, adatokat eltitkolok, részemre támogatás nem állapítható meg, illetve a már megítélt támogatást az Önkormányzat visszavonja. 6. Érvényes tartási, öröklési, életjáradéki szerzıdésem: van nincs 7. Hozzájárulok ahhoz, hogy a hitelezı szerv (közszolgáltató) a fizetés elmaradásáról az Önkormányzatot tájékoztassa, valamint ahhoz, hogy az Önkormányzat indokolt esetben, a pályázati feltételek tisztázása céljából, - velem egyeztetett idıpontban környezettanulmányt készítsen. Súlyosan fogyatékos személyek díjhátralék-kiegyenlítı támogatása 5/6

A pályázati kérelemhez mellékletként csatolom: 1. A saját és a velem közös háztartásban élı családtagjaim a pályázat benyújtását megelızı havi - rendszeres és nem rendszeres jövedelmérıl kiállított igazolásokat. 2. A közüzemi szolgáltatók 15 napnál nem régebbi igazolását a díjak egyenlegérıl, valamint a díjhátralék mértékérıl. 3. A súlyos fogyatékosság alapján folyósított ellátás igazolására szolgáló okirat másolatát. 4. A magasabb összegő családi pótlék megállapítását, illetve folyósítását igazoló okirat másolatát. 5. A lakás bérleti szerzıdésének másolatát, illetve magántulajdonú lakás három hónapnál nem régebbi tulajdoni lap másolatát. Budapest, 20.. napján...... a pályázatban megjelölt fogyatékos a pályázó aláírása személy aláírása Ha a pályázó fogyatékossága miatt aláírni nem tud, pályázati kérelmét és nyilatkozatát tanúkkal kell hitelesíteni. Alulírott tanúk kijelentjük, hogy a pályázati adatlapot a pályázó akaratának megfelelıen töltöttük ki, amelynek tényét aláírásunkkal igazoljuk: 1. tanú aláírása:.. 2. tanú aláírása: szig.száma:. lakcíme: szig.száma:.. lakcíme:. Súlyosan fogyatékos személyek díjhátralék-kiegyenlítı támogatása 6/6