ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY KÉRELEM

Átírás

1 1) Önkormányzati segély - kérelem sz. melléklet a 11/2013.(XII.18.) önkormányzati rendelethez. ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY KÉRELEM Alulírott kérem, szíveskedjenek önkormányzati segélyben * önkormányzati segélyben részesíteni a temetési költségek csökkentéséhez * Név:... Születési név... Anyja neve:... Születési hely,év.hó,.nap:... Társadalombiztosítási azonosítójele: Családi állapota * nőtlen hajadon nős férjes özvegy elvált élettársi kapcsolat Állampolgársága:. Házastársával/élettársával közös bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik? * igen nem Nyugdíjfolyósítási törzsszám: Telefon: (kitöltése nem kötelező).. Bejelentett.lakóhelye... Bejelentett.tartózkodási.helye:... Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen (a megfelelő rész aláhúzandó), illetve az alábbi címen élek: Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő: Neve:... Címe:... A kérelmező és a vele együtt lakó személyek adatai: Név Rokoni kapcsolata a kérelmezővel/nincs kapcsolat Születési idő (év, hó, nap) TAJ szám (* A megfelelő választ X-szel kell jelölni!)

2 15 Módosította a 3/2014. (II.5.) önkormányzati rendelet A kérelmező vagy családtagja fogyatékosságára vonatkozó adatok: A kérelmező vagy családtagja magasabb összegű családi pótlékban részesül? Az ellátásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy? Az ellátásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rokkantsági járadékos? * igen nem A járadékban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rokkantsági ellátásban részesül? Az ellátásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja vakok személyi járadékában részesül? A járadékban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja fogyatékossági támogatásban részesül? A támogatásban részesülő neve:... A kérelmező vagy családtagja rehabilitációs ellátásban részesül? A kérelmező vagy családtagja rokkantsági nyugdíjban, vagy baleseti rokkantsági nyugdíjban részesül? A támogatásban részesülő neve:.... A kérelmező vagy családtagja munkaképességét legalább 67 %-ban elvesztette? Az érintett személy neve: A kérelmező vagy családtagja legalább 50 %-os mértékű egészségkárosodást szenvedett? Az érintett személy neve: A kérelmező vagy családtagja egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg az 50 %-os mértéket? Az érintett személy neve: december 31-e előtt I., II. vagy III. csoportú rokkantsága alapján részesült nyugellátásban és január 1-jét követően részére öregségi nyugdíjat folyósítanak? Az érintett személy neve:.... Egyéb adat: A kérelmező v. házastársa/élettársa részesül-e időskorúak járadékában?

3 A járadékban részesülő neve:... (* A megfelelő választ X-szel kell jelölni!) A kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított nettó jövedelmek részletes adatai: A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa (élettársa) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Gyermekei Közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatá-sok (különösen: gyed, gyes, gyet, családi pótlék, tartásdíj, árvaellátás) 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások (különösen: álláskeresési ellátások, a IV. kerületi és más önkormányzat által folyósított ellátások) 6. Egyéb jövedelem Megnevezése:..

4 A kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított egy főre jutó családi nettó jövedelem... Ft A lakás adatai, ahol a kérelmező tartózkodik: * magántulajdonú önkormányzati bérlakás hajléktalan szálló magánbérlet * félkomfortos komfortos összkomfortos szükséglakás komfort nélküli A lakás szobaszáma: A lakás nagysága: m2 A lakásban élő személyek száma: Ingatlanát hasznosítja-e? A kérelmező és családja lakása, illetve a tulajdonában álló egyéb vagyon havi fenntartási költségének összege (villanyszámla, gázdíj, víz- és csatornadíj, távfűtés díja, szemétdíj, bérleti díj, közös költség, hiteltörlesztés, biztosítások díja, vagyonhoz kapcsolódó adóteher):. Fentiekhez kapcsolódóan hátralékkal * nem rendelkezem rendelkezem. Amennyiben igen, ennek fajtája, összege:.. Amennyiben Ön a társadalombiztosítási vagy családtámogatási ellátásról, illetve annak összegéről szóló igazolást nem csatolta, az ezen ellátás(oka)t folyósító, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető szerv(ek) pontos megnevezése és címe: Ha a kiskorú gyermek eltartásáról gondoskodó szülő a másik szülőtől nem kap gyermektartást, mi annak az oka, milyen intézkedéseket tett?... A kérelem részletes indokolása: (Az indokolásban szíveskedjék kitérni életkörülményeire, a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetét megalapozó tényezőkre, az önkormányzati segély felhasználásának céljára.).....

5 (* A megfelelő választ X-szel kell jelölni!) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és hozzájárulok ahhoz, hogy a Polgármesteri Hivatal az adatokat a kérelem elbírálásához felhasználja, valamint azok hitelességének ellenőrzéséhez más hatóságokat megkeressen. Győrszemere,..... kérelmező aláírása... nagykorú hozzátartozó aláírása.. meghatalmazott, vagy törvényes képviselő aláírása... nagykorú hozzátartozó aláírása

6 Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A polgármester önkormányzati segélyben részesíti azt a személyt, aki létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, illetve időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzd. Különösen az alábbi indokokra való tekintettel állapítható meg: 1) természeti csapás, elemi kár esetén 2) ellátatlan személy részére 3) tartós, rendszeres orvosi ellenőrzést, kezelést igénylő betegség esetén 4) haláleset miatt 5) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához 6) gyermek iskoláztatásához 7) nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához 8) gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadásokhoz 9) gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorul 10) egyéb rendkívüli ok bekövetkezése esetén Önkormányzati segély abban az esetben állapítható meg, ha a kérelmező családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 130%-át, egyedül élő esetén 150%-át. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; Közeli hozzátartozó: - a házastárs, az élettárs, - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; - egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik; A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Fogyatékos személy fogalma: az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül, a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy,

7 a rokkantsági járadékos, az aki rokkantsági ellátásban részesül, aki vakok személyi járadékában részesül, aki fogyatékossági támogatásban részesül, aki rehabilitációs ellátásban részesül, aki munkaképességét legalább 67 %-ban elvesztette, aki legalább 50 %-os mértékű egészségkárosodást szenvedett, vagy akinek az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg az 50 %-os mértéket, vagy aki december 31-e előtt I., II. vagy III. csoportú rokkantsága alapján részesült nyugellátásban és január 1-jét követően részére öregségi nyugdíjat folyósítanak. Tankötelezettség: A tankötelezettség a tanuló tizenhatodik életévének betöltéséig tart. Azok a tanulók, akik tanulmá-nyaikat az iskolai nevelés-oktatás kilencedik évfolyamán a 2011/2012. tanévben vagy azt megelőzően kezdték meg, tankötelezettségük azon tanítási év végéig tart, amelyben a tizennyolcadik életévüket be-töltik vagy sikeres érettségi vizsgát vagy szakmai vizsgát tettek. Jövedelem: A személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről szár-mazó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájáru-lást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a be-vételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vál-lalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosí-tási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járu-lék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájá-rulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló tör-vény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés érték-határánál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegé-nél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő ösz-szeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkal-manként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számá-ra fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvez-ményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az ön-kéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő mun-kavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási

8 munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, aki-re tekintettel azt folyósítják.