Települési támogatás keretében nyújtható HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS iránti kérelem 1. Személyes adatok: Kérelmezô neve:. Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje:. Szem. igazolvány száma:.taj szám: Szem. igazolvány érvényességi ideje:.. Lakcím:..Tel:... Tartózkodási hely: Családi állapota: Állampolgárság:.. Iskolai végzettség: Foglalkozás: Nyugdíjas törzsszám:... 2. Kérelmezô és a vele közös háztartásban élôk adatai: Név Szül. idô Anyja neve Rokoni kapcsolata Nettó jövedelem
3. Egyéb jövedelmek: Egyéb jövedelmek: családi pótlék: tartásdíj: árvaellátás: ápolási díj: gyed/gyes/gyet: idôskorúak járadéka: aktív korúak ellátása: álláskeresési járadék: megváltozott munkaképességûek ell.: egyéb: Szociális támogatások: lakhatási támogatás: rendszeres gyv. kedvezmény: nevelési segély: eseti támogatás: ápolási támogatás: gyógyszertámogatás: nevelési segély: tömegközlekedési támogatás: fûtéstámogatás: idôszaki támogatás: egyéb: 4. A lakás adatai: A lakás használati jogcíme: tulajdonos, haszonélvezô, fôbérlô, albérlô, egyéb:... A lakás nagysága:..., fûtés módja:..., szobák száma:... komfortfokozata: összkomfortos, komfortos, félkomfortos, komfort nélküli. A lakás állapota:... 5. Közüzemi díjak, hátralékok: vezetékes gáz: áram: víz- és csatorna: szemétszállítási: központi fûtési: közös költség: lakbér: hitelintézetnél fennálló kölcsön (lakáscélú): havi díj hátralék összege 6. Részesült-e már a támogatásban? igen nem A támogatás idôtartama: A támogatás összege:
NYILATKOZAT Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintô lényeges tények, körülmények megváltoz ásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító Önkormányzatot. Hozzájárulok a kérelemben szereplô adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történô felhasz - nálásához, továbbá nyilvántartásban történô rögzítéséhez. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális hatáskört gyakorló szerv az arra hatáskörrel és illetékességgel rendelkezô társszervek útján ellenôrizheti. Tájékoztatom, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszemûen igénybevett ellátás tekintetében visszafizetési kötelezettség terheli. 7. Kötelezettséget vállalok arra, hogy a csatolt igazolások szerint a fennálló hátralék 25 %-át, mint önrészt 1. egy összegben 2. részletekben befizetem. 8. A hátralék keletkezésének oka: Kelt:... kérelmezô aláírása
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmezô személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmezô és a vele együtt élô közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelô aláhúzandó) 2. Üdülôtulajdon és üdülôtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mûhely, üzlet, mûterem, rendelô, garázs stb.):... 4. Termôföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:...címe:...város/község...út/utca...hsz. alapterülete:...m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:...év.
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármû: a) személygépkocsi:...típus...rendszám,...évjárat, a szerzés ideje:...becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármû, autóbusz:...típus...rendszám...évjárat, a szerzés ideje:...becsült forgalmi érték:**... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplô adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történô felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... Aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezô vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilat - kozat megfelelô pontját a vagyontárgyak számával egyezôen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilat - kozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármû kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.