ZÁRÓJELENTÉS 2009-053-4 LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Mezıhegyes 2009. március 19. PZL M-18A Dromader HA-MTY A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülıesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelızése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelısség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 10
Jelen vizsgálatot 2009-053-4 - a légiközlekedésrıl szóló 1995. évi XCVII. törvényben, - a nemzetközi polgári repülésrıl Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény Függelékeinek kihirdetésérıl szóló 2007. évi XLVI. törvény mellékletében megjelölt 13. Annexben, - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban: Kbvt.), - a légiközlekedési balesetek, a repülıesemények és a légiközlekedési rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.) GKM rendeletben foglaltak alapján, - illetve a Kbvt. eltérı rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelı alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következı uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési balesetek és repülıesemények vizsgálatának alapvetı elveirıl, b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a polgári repülésben elıforduló események jelentésérıl. A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos repülıeseményt ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a repülıeseményeket, illetve légiközlekedési rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között közlekedési balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetıeljárástól. - A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmenıen az ICAO Doc 6920 Légijármő balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni. - Jelen Zárójelentés kötelezı erıvel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhetı. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevı személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértıként nem járhatnak el. A Vb köteles megırizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetıvé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ 2 / 10
Meghatározások és rövidítések GKM Gazdasági és Közlekedési Minisztérium ICAO International Civil Aviation Organization Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet KBSZ Kbvt. KHVM NKH LI NKH PLI PLH PLI Vb Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény Közlekedési, Hírközlési és Vízügyi Minisztérium Nemzeti Közlekedési Hatóság Légiközlekedési Igazgatósága Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága (2007. június 30-ig) Lengyel Légiközlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatóság Vizsgálóbizottság KBSZ 3 / 10
AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Eset kategóriája Légiközlekedési baleset gyártója PZL Mielec típusa PZL M-18A Dromader felség- és lajstromjele HA-MTY Légijármő gyári száma 1Z 017-21 tulajdonosa Magán tulajdonban üzembentartója Air Patrol Kft. Eset napja és idıpontja 2009. március 19. 11 óra 32 perc helye Mezıhegyes Eset elhunytak száma Nem volt kapcsán súlyos sérültek száma Nem volt Légijármő rongálódásának mértéke Lajstromozó állam Lajstromozó hatóság Gyártást felügyelı hatóság Eset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet Bejelentés, értesítések súlyos Magyar Köztársaság PLH Lengyel Légiközlekedési hatóság KBSZ 2009-053-4 A KBSZ ügyeletére az esetet 2009. március 19-én 12 óra 18 perckor az üzembentartói REBISZ ügyeletese jelentette be. A KBSZ ügyeletese - 2009. március 19-én 12 óra 23 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetıjének, majd - 2009. március 19-én 12 óra 40 perckor tájékoztatta az NKH LI ügyeletesét. Vizsgálóbizottság A KBSZ fıigazgatója a légiközlekedési baleset vizsgálatára 2009. március 19-én az alábbi Vizsgálóbizottságot (továbbiakban Vb) jelölte ki: vezetıje Dusa János balesetvizsgáló tagja Janovics Ferenc balesetvizsgáló tagja Burda Pál baleset helyszínelı Az eseményvizsgálat áttekintése A Vb az esemény napján végrehajtotta a helyszínelést, meghallgatta a repülıgépvezetıt és leellenırizte a repülıgép tüzelıanyag rendszerét. KBSZ 4 / 10
1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 A repülés lefolyása A repülıgép pilótája mezıgazdasági munkavégzésre, 14 mázsa mőtrágya kiszórása céljából az adott napon ötödik alkalommal kezdte meg a felszállást a Mezıhegyestıl délre 2 km-re lévı repülıtérrıl. Közvetlenül az elemelkedés után, a sebességgyőjtési szakaszban erıs teljesítmény csökkenést érzett, ezért ellenırizte a motor vezérlı karok helyzetét, miközben megpróbált átemelkedni az akadályok felett. Az emelkedési manıver végrehajtására már nem volt elég a motor teljesítmény illetve a sebesség, aminek következtében visszaült a földre és a felszálló pálya végén lévı bokros-fás erdısávban fékezıdött le. 1.2 Személyi sérülések Személyi sérülés nem történt. 1.3 A légijármő sérülése Az érintett légijármőben az eset kapcsán jelentıs kár keletkezett. KBSZ 5 / 10
1.4 Egyéb kár Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a Vb-nek nem hoztak tudomására. 1.5 A személyzet adatai 1.5.1 A légijármő parancsnoka Kora, neme Szakszolgálati engedélye érvényessége Repült ideje/felszállások száma 52 éves férfi Szakmai 2009. december 31. Egészségügyi 2009. augusztus 28 Képesítései CPL (A), A B kategória Jogosításai Oktató, berepülı Összesen 8653 óra 36 596 felszállás Megelızı 30 napban 1,5 óra 9 felszállás Megelızı 7 napban 0 óra 50 perc 5 felszállás Megelızı 24 órában 0 óra 50 perc 5 felszállás Az érintett típuson összesen 2000 óra 3 000 felszállás 1.6 A légijármő adatai 1.6.1 Légialkalmassági bizonyítványának érvényessége: 2009.05.30. 1.6.2 Általános adatok repült idı leszállások száma Gyártás óta 2 919 óra 55 perc 17 387 Utolsó nagyjavítás óta Nem volt Utolsó karbantartás óta 15 óra 45 perc 91 A légijármő 50 órás ápolása 2008. szeptember 06-án lett végrehajtva, az adott munkanapra az érvényes szabályoknak megfelelıen volt elıkészítve. 1.6.3 A légijármő hajtómő adatai repült idı Gyártás óta 3 408 óra 27 perc Utolsó nagyjavítás óta 266 óra 32 perc Utolsó karbantartás óta 15 óra 45 perc Utolsó karbantartás idıpontja 2008. szeptember 06. A légijármő adatai az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.7 Meteorológiai adatok Az idıjárási körülmények az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.8 Navigációs berendezések A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. KBSZ 6 / 10
1.9 Összeköttetés 2009-053-4 A légijármővön a típusalkalmassági bizonyítványban leírt berendezések voltak telepítve, azok megfelelıen mőködtek. 1.10 Repülıtéri adatok Az esetben érintett repülıtérnek érvényes mőködési engedélye volt. A repülıtér paraméterei az esemény bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.11 Légijármő adatrögzítık A légijármővön adatrögzítı nem volt, az az érintett légijármő típusra és feladathoz nincs elıírva. 1.12 A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok A légijármő a földetérés után a pálya végén lévı árkot keresztezve orra bukott, a légcsavar lapátok meggörbültek, majd a fák között a szárnyak hátra hajoltak és a jobb futó kitört. 1.13 Az orvosi vizsgálatok adatai 1.14 Tőz A személyzet repülés elıtti és közbeni pszichofizikai állapotáról adatok nem állnak rendelkezésre. Igazságügyi-orvosszakértıi vizsgálat Igazságügyi-orvosszakértıi vizsgálatra nem került sor. Az eset kapcsán tőz nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetısége Az eset során mentésre nem volt szükség. 1.16 Próbák és kísérletek Próbákat, kísérleteket a Vb nem végeztetett. 1.17 Érintett szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek jellemzıi az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért azok részletezése nem szükséges. 1.18 Kiegészítı adatok A Vb-nek érdemi kiegészítı adatot nem hoztak tudomására. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás során az általánostól eltérı módszerek alkalmazására nem volt szükség. KBSZ 7 / 10
2. ELEMZÉS 2009-053-4 A pilóta elmondása szerint, a munkavégzésre az eseményt megelızı nap este részben elıkészítették a repülıgépet, összesen 200 l benzint töltöttek a tartályokba a korábbi, körülbelül 150 liternyi maradékhoz. Az esemény napján a pilóta átvette a repülıgépet, lemotorozta és egy tíz perces technikai berepülést végzett. Az ötödik munka felszállásra készült 14 mázsa mőtrágyával, amikor ellenırizte a benzin mennyiséget. A pilóta elmondása szerint a bal szárnytartály 38 l. maradék jelzılámpa jelzett, ami ennél a mennyiségnél kevesebb, akár csak 1-2 l. benzin maradékot is jelenthet, a jobb szárnytartályban lévı benzinrıl, ¼ mennyiségnél jelzett a mőszer mutatója. Ezért úgy ítélte, hogy a következı, kb. 10 perces munkarepülésre elegendı a benzin. A felszálláshoz történı nekifutás utáni elemelkedést követıen a pilóta a repülıgépet az emelkedéshez szükséges sebességre felgyorsította, de közvetlenül az emelkedés megkezdésekor motorteljesítmény csökkenést érzett. A teljesítmény csökkenéssel párhuzamosan a sebesség is csökkent, a motor vezérlıkarok mozgatása, illetve a maximális teljesítményre vonatkozó véghelyzetük ellenırzése nem eredményezett javuló változást. A 14 mázsa mőtrágyával terhelt repülıgép gyorsan vesztette sebességét és a felszállópálya végén, a keresztezı fasor elıtt 22 m-re visszaült a földre. A fasor elıtt lévı 50 cm mély árokba futva a repülıgép az orrára kezdett borulni, miközben a fák közé ért, ahol a szárnyak jelentısen sérülve teljesen lefékezték. A Vb a pilótának, a motor teljesítmény csökkenésre vonatkozó információja alapján a repülıgép tüzelıanyag rendszerének vizsgálatával kezdte az esemény bekövetkezés okának kutatását. A repülıgépen, és közvetlen közelében benzin elfolyásnak sem nyomát, sem arra utaló szagot nem észlelt. A szőrıben, azt a betápláló szivattyúval KBSZ 8 / 10
összekötı vezetékben, és a porlasztó szőrınél összesen egy dl benzin volt található. A szárnytartályok üresek voltak. A tüzelıanyag mennyiség mérı mőszerek és jelzılámpák az esemény helyszínén történı ellenırzéskor üzemképesek voltak. Nem volt korrekt információ arról, hogy a 200 l benzin betankolása elıtt pontosan mennyi benzin volt a tartályokban. Ugyanakkor az esemény napján a repülıgépmotor 1 óra 16 percet mőködött, az alábbi idımérı napló szerinti megoszlásban. A tüzelıanyag fogyasztási norma az adott repülıgéptípusra általában és átlag 210 l/óra. 3. KÖVETKEZTETÉSEK A repülıgép pilótája érvényes szakszolgálati engedéllyel és a mezıgazdasági munkarepülés végrehajtásához megfelelı repülıegészségi alkalmassággal rendelkezett. A repülıgép a munkarepülés végrehajtására megfelelı üzemképességgel és érvényes légialkalmassággal rendelkezett. 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások Az esemény bekövetkezésének közvetlen oka, hogy a tüzelıanyag elfogyás következtében a repülıgép motorja leállt a felszállás fázisában. KBSZ 9 / 10
4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS A Vb nem talált olyan körülményt, ami biztonsági ajánlás kiadását indokolná. Budapest, 2009. október 08 Dusa János Vb vezetıje Janovics Ferenc tagja Burda Pál helyszínelı KBSZ 10 / 10