Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

Hasonló dokumentumok
Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 2/2012. (II. 2.) önkormányzati rendelete

Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 16/2013. (XI. 29.) önkormányzati rendelete

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2.

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelete. a szociális ellátásokról. 1. Általános rendelkezések

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 6/2015. (II. 25.) önkormányzati rendelete. a szociális ellátásokról. 1. Általános rendelkezések

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Tisztelt Képviselő-testület!

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

3. Hatályát veszti a Szocr. 15. (5) bekezdése. 4. Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba, és az azt követő napon hatályát veszti.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Ózd Város Jegyzőjének

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

Egységes szerkezetben. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

III. Vagyoni helyzet:

Előterjesztés Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének április 21-i ülésére

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

K É R E L E M. Telefonszám (nem kötelező megadni):...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM Temetési támogatás

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

DECS Nagyközségi Önkormányzata Képviselő-testületének. a szociális tűzifa-juttatás feltételeiről 1

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

A hivatal tölti ki... Fogyasztási egység arányszáma:... Egy fogyasztási egységre jutó jövedelem:... Elismert lakásméret:... Számolt összeg:...

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 14/2016. (X.5.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:......

KÉRELEM. A) Személyi adatok

Érd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Humán Iroda Szociálpolitikai Csoport

Átírás:

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról szóló 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelet módosításáról Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (1) bekezdésében, 25. (3) bekezdés b) pontjában, 32. (3) bekezdésében, 45. (1) bekezdésében, 48. (4) bekezdésében, 62. (2) bekezdésében, 92. (1) bekezdés b) pontjában, 132. (4) bekezdés d) és g) pontjában, 134/E. -ában kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: 1. A szociális ellátásokról szóló 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelet (a továbbiakban: Rendelet) 1. -a a következő (3) bekezdéssel egészül ki: "(3) A lakcím megállapítás szempontjából a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 2. (1) bekezdése az irányadó." 2. A Rendelet 11. (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép: "(3) A kérelmet az 5. melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani, melyhez csatolni kell a 2. (1)-(3) bekezdésében meghatározottakon kívül a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet igazoló dokumentumot (pl.: súlyos betegségre, fogyatékosságra vonatkozó orvosi igazolás, zárójelentés, orvosi szakvélemény, keresőképtelenségre vonatkozó igazolás, terhességet igazoló dokumentumok, iskolalátogatási igazolás)." 3. A Rendelet 17. -a helyébe a következő rendelkezés lép: "17. A családsegítési feladatokat Bodajkon a család- és gyermekjóléti szolgálaton keresztül a Szociális Szolgáltató Központ látja el, a Lila Akác Idősek Háza és Ápoló Otthona Alapítvány által kötött ellátási szerződés alapján. A Szoctv. 64. - ában meghatározott családsegítés keretében nyújtott szolgáltatás térítésmentes." 4. (1) A Rendelet 1. melléklete helyébe az 1. melléklet lép. (2) A Rendelet 2. melléklete helyébe a 2. melléklet lép. (3) A Rendelet 3. melléklete helyébe a 3. melléklet lép. (4) A Rendelet 4. melléklete helyébe a 4. melléklet lép. (5) A Rendelet 5. melléklete helyébe az 5. melléklet lép. (6) A Rendelet 6. melléklete helyébe a 6. melléklet lép. 5. (1) Ez a rendelet - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - a kihirdetését követő napon lép hatályba. (2) A 3. 2016. január 1. napján lép hatályba. Wurczinger Lóránt polgármester A rendeletet a mai napon kihirdettem. Bodajk, 2015. november 27. Nagy Csilla jegyző Nagy Csilla jegyző

1. melléklet a 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelethez 1. melléklet a 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelethez Bodajki Polgármesteri Hivatal 8053 Bodajk, Petőfi S. u. 60. Tel: 22/410-001 Fax: 22/410-031 E-mail: bodajkpm@t-online.hu KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSRA NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ 1. Személyi adatok Kérelmező neve:... Születési neve:..... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám):..... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Egy főre jutó havi jövedelem:... Állampolgárság:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Az ellátás folyósításának lehetőségei: folyószámlára utalás esetén számlaszám:... postai utalás esetén folyósítási cím:... Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve TAJ 1. 2. 3. 4. 5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma... fő, b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma...fő c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma... fő. 2. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága:... m 2. A lakásban tartózkodás jogcíme:...

3. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem 4. Nyilatkozatok A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót:...... A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):... Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy sem nekem, sem a velem közös háztartásban élő hozzátartozónak vagyona nincs. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:......... kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

2. melléklet a 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelethez 2. melléklet a 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelethez Bodajki Polgármesteri Hivatal 8053 Bodajk, Petőfi S. u. 60. Tel: 22/410-001 Fax: 22/410-031 E-mail: bodajkpm@t-online.hu KÉRELEM ÁPOLÁSRA NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ Kérelmező neve:... Születési neve:..... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám):..... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Egy főre jutó havi jövedelem:... Állampolgárság:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Az ellátás folyósításának lehetőségei: folyószámlára utalás esetén számlaszám:... postai utalás esetén folyósítási cím:... Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve TAJ 1. 2. 3. 4. 5. Kijelentem, hogy keresőtevékenységet: nem folytatok, napi 4 órában folytatok, otthonomban folytatok; nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok rendszeres pénzellátásban részesülök és annak havi összege:..., nem részesülök; az ápolási tevékenységet: a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen, az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem (a megfelelő aláhúzandó); életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó).

Kérjük, jelölje, ha az ápolt személy: közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül, felsőoktatási intézmény hallgatója. Az ápolt személyre vonatkozó adatok Személyes adatok Neve Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő lakcíme:... Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt:......... az ápolást végző személy aláírása az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása

JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást igénylő neve:... Az igénylővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... fő A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 6. Önkormányzatok és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege Kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme 1.) 2.) 3.) 4.) Összesen 13. A család havi nettó jövedelme összesen Egy főre jutó havi nettó jövedelem:......ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatásban kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Bodajk, év.... hó.. nap.. kérelmező aláírása

3. melléklet a 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelethez 3. melléklet a 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelethez Bodajki Polgármesteri Hivatal 8053 Bodajk, Petőfi S. u. 60. Tel: 22/410-001 Fax: 22/410-031 E-mail: bodajkpm@t-online.hu KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOKHOZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ 1. Személyi adatok Kérelmező neve:... Születési neve:..... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám):..... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Egy főre jutó havi jövedelem:... Állampolgárság:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Az ellátás folyósításának lehetőségei: folyószámlára utalás esetén számlaszám:... postai utalás esetén folyósítási cím:... Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: 1. 2. 3. 4. 5. A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje Anyja neve TAJ (év, hó, nap)

2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:......... kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

4. melléklet a 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelethez 4. melléklet a 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelethez Bodajki Polgármesteri Hivatal 8053 Bodajk, Petőfi S. u. 60. Tel: 22/410-001 Fax: 22/410-031 E-mail: bodajkpm@t-online.hu KÉRELEM BABAÉRKEZÉSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ Kérelmező neve:... Születési neve:..... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám):..... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Egy főre jutó havi jövedelem:... Állampolgárság:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Az ellátás folyósításának lehetőségei: folyószámlára utalás esetén számlaszám:... postai utalás esetén folyósítási cím:... Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: 1. 2. 3. 4. 5. A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje Anyja neve TAJ (év, hó, nap) A polgármester egyszeri pénzbeli támogatásban részesíti azt az újszülöttet, akinek az édesanyja a gyermek születésekor életvitelszerűen Bodajkon lakik. A kérelemhez mellékelni kell a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát. Büntetőjogi felelősségem tudatásban kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Ha az eljárás megindítására irányuló kérelmet benyújtó ügyfél kéri, a kérelem beérkezésétől számított nyolc napon belül a hatóság értesíti a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről,

b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. [Ket. 29. (9) bek.] Értesítést kérek a Ket. 29. (9) bekezdésben foglaltakról (a megfelelő válasz aláhúzandó): igen / nem Bodajk,.. év.... hó. nap.. védőnő aláírása törvényes képviselő aláírása

5. melléklet a 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelethez 5. melléklet a 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelethez Bodajki Polgármesteri Hivatal 8053 Bodajk, Petőfi S. u. 60. Tel: 22/410-001 Fax: 22/410-031 E-mail: bodajkpm@t-online.hu KÉRELEM ESETI JELLEGŰ RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ Kérelmező neve:... Születési neve:..... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám):..... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Egy főre jutó havi jövedelem:... Állampolgárság:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Az ellátás folyósításának lehetőségei: folyószámlára utalás esetén számlaszám:... postai utalás esetén folyósítási cím:... Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve TAJ 1. 2. 3. 4. 5. A kért ellátás (a megfelelő szöveg aláhúzandó): - Természetbeni ellátás - Pénzbeli támogatás INDOKOLÁS............

A létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet igazoló dokumentum mellékelve: igen / nem, amennyiben nem, ennek indokolása: Büntetőjogi felelősségem tudatásban kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Ha az eljárás megindítására irányuló kérelmet benyújtó ügyfél kéri, a kérelem beérkezésétől számított nyolc napon belül a hatóság értesíti a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről, b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. [Ket. 29. (9) bek.] Értesítést kérek a Ket. 29. (9) bekezdésben foglaltakról (a megfelelő válasz aláhúzandó): igen / nem Bodajk, év. hó nap.. kérelmező aláírása

JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást igénylő neve:... Az igénylővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... fő A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 6. Önkormányzatok és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen Kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme 1.) 2.) 3.) 4.) Összesen Egy főre jutó havi nettó jövedelem......ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatásban kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Bodajk, év.... hó.. nap.. kérelmező aláírása

6. melléklet a 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelethez 6. melléklet a 13/2015. (IV. 29.) önkormányzati rendelethez Bodajki Polgármesteri Hivatal 8053 Bodajk, Petőfi S. u. 60. Tel: 22/410-001 Fax: 22/410-031 E-mail: bodajkpm@t-online.hu KÉRELEM RENDKÍVÜLI TEMETÉSI TÁMOGATÁSHOZ Kérelmező neve:... Születési neve:..... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ szám):..... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Egy főre jutó havi jövedelem:... Állampolgárság:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Az ellátás folyósításának lehetőségei: folyószámlára utalás esetén számlaszám:... postai utalás esetén folyósítási cím:... INDOKOLÁS............ Büntetőjogi felelősségem tudatásban kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Ha az eljárás megindítására irányuló kérelmet benyújtó ügyfél kéri, a kérelem beérkezésétől számított nyolc napon belül a hatóság értesíti a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről, b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. [Ket. 29. (9) bek.] Értesítést kérek a Ket. 29. (9) bekezdésben foglaltakról (a megfelelő válasz aláhúzandó): igen / nem Bodajk, év. hó nap.. kérelmező aláírása

JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást igénylő neve:... Az igénylővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... fő A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 6. Önkormányzatok és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések) 9. Összes bruttó jövedelem Kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme 1.) 2.) 3.) 4.) Összesen 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen Egy főre jutó havi nettó jövedelem......ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatásban kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Bodajk, év.... hó.. nap.. kérelmező aláírása