KÉRELEM Önkormányzati tulajdonú lakás bérbevételére Pécs Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Humán főosztály Szociális Lakásgazdálkodási Csoport Pécs, Kossuth tér 1-3. 7621 Pécs, Pf.:40 72/533-800 72/534-153 A humán főosztály tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: az átvevő aláírása Új kérelem Megújított kérelem: nyilvántartott igénylés hivatkozási száma: Adatváltozás: nyilvántartási száma: Rendelkezik-e önkormányzati tulkajdonú lakás: bérleti jogával: használati jogával: igen igen nem nem A kérelem beadásának időpontja: I. A KÉRELMEZŐRE VONATKOZÓ ADATOK Név: Születési név: Anyja : Születési hely: Születési idő: Állandó lakcím: város Mióta: Tényleges lakcím: város Mióta: Mióta rendelkezik folyamatos pécsi lakcímmel: Telefonszáma:
A házastárs (élettárs) adatai Név: Születési név: Anyja : Születési hely: Születési idő: Állandó lakcím: város Mióta: Tényleges lakcím: város Mióta: Mióta rendelkezik folyamatos pécsi lakcímmel : Telefonszám: Házasságkötés éve vagy az életközösség kezdete: A kérelmezővel és házastársával (élttársával) a bérbeadó lakásba költöző családtagok adatai 1. Név: 2. Név: 3. Név: 4. Név:
II. JÖVEDELMI ADATOK (Csatolt igazolások alapján) Kérelmező utolsó 12 havi (igazolt) átlag nettó jövedelme (Ft/hó) Munkahely : Munkahely címe: város Foglalkozása: Egyéb, munkaviszonyon kívüli rendszeres jövedelme (pl.: Családi pótlék, járadék, segély, tartásdíj, rokkantsági nyugdíj, gyes, ged stb.) Ft/hó: Kérelmezővel közös háztartásban élők (igazolt) átlag nettó jövedelme (Ft/hó): Munkahely : Munkahely címe: város Foglalkozása: Egyéb, munkaviszonyon kívüli rendszeres jövedelme (pl.: Családi pótlék, járadék, segély, tartásdíj, rokkantsági nyugdíj, gyes, ged stb.) Ft/hó: III. VAGYONI VISZONYOK Ingatlan és egyéb vagyon (telek, üdülő, garázs, hétvégi ház, szőlő, kert, gyümölcsös, szántó, lakás, gépjármű, haszonélvezeti jog egyéb vagyoni értékű jog, üzletrész) címe: város Nagysága: Tulajdoni hányada: Egyéb vagyontárgy illetve vagyoni értékű jog megzése és annak becsült értéke:
IV. JELENLEGI LAKÁSVISZONYOK Lakáshasználat jogcíme: Tulajdonos Bérlő, társbérlő Albérlő Családtag Szívességi használó Jogcím nélküli lakáshasználó Egyéb: pl.: lakáshasználati megállapodással lakó A kérelmező által használt lakás: Szobaszáma: Komfortfokozat: Összkomfortos Komfortos Félkomfortos Komfort nélküli Szükséglakás Állaga: Jó Elfogadható Elavult Rossz minőségű Konya Előszoba Fürdőszoba WC Lakásban lakó felnőttek száma: Lakásban lakó gyermekek száma:
V. A KÉRELMEZETT LAKÁSRA VONATKOZÓ ADATOK Szociális jellegű bérlakások Garzonházi lakás Nyugdíjasházi lakás Fecskaházi lakás A kérelnezett lakás szobaszáma: Egy szobásat Másfél szobásat Kettő szobásat Kettő és fél szobásat Három szobásat Három szobánál nagyobbat Milyen komfortfokozatú lakást kér: Komfort nélküli Félkomfortos Komfortos Összkomfortos A lakáskérelem egyéb indokai: Büntetőjogi felelősségemtudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén kérelmem teljesítése hátrányt szenved. Tudomásul veszem, hogy a lakáshelyzetemben, családi körülményeimben, vagyoni és jövedéki viszonyaimban bekövetkezett változásokat 30 napon belül köteles vagyok bejelenteni. Hozzájárulok ahhoz, hogy Pécs Megyei Jogú Város Önkormányzata jelen kérelemben szereplő adataimat nyilván tartsa és kezelje. A kérelemhez az alábbi mellékleteket csatolom: Kelt Kérelmező Házastárs (élettárs)