Adatlap. Magánszemély (egyéni vállalkozó) adófizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

Átírás

1 Adatlap Magánszemély (egyéni vállalkozó) adófizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához Tájékoztatjuk a kérelmezőt, hogy az illetékekről szóló évi XCIII. Törvény alapján az eljárás illetékköteles, díja Ft. I. Adózó adatai a) Neve. b) adóazonosító szám c) lakcíme d) telefonszáma.. e) foglalkozása. f) munkahely megnevezése és címe. g) Bankszámlaszáma.. II. Kérelmezett összeg adónemenkénti bontása és a kérelem típusa (mérséklés, részletfizetés, fizetési halasztás) Adónem Kérelem típusa (mérséklés, részletfizetés, fizetési halasztás) Részletfizetés esetén hány hónap, fizetési halasztás esetén fizetési határidő, mérséklés esetén annak aránya (%- ban) Pótlékmentesen kéri (igen/nem) Egyéb megjegyzés Mérséklés iránti kérelem elutasítása esetén kér-e részletfizetést? Igen Nem 1

2 III. Háztartás tagjai Közös háztartásban élő, önálló keresettel rendelkező családtagok adatai: Név: Rokonsági fok: Foglalkozása: Havi nettó jövedelem: Eltartott hozzátartozók: Név: Rokonsági fok: Kor: IV. Jövedelmi adatok A kérelmező és a vele közös háztartásban élők jövedelme Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem összesen. Mellékfoglalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem összesen. Nyugdíj:. Szociális juttatások: Jogcím: Összege: Árva ellátás Gyermektartásdíj Családi pótlék Jövedelempótló támogatás Étkezési díj Lakásfenntartási támogatás Rendszeres nevelési segély Rendszeres szociális segély Egyéb jogcím: Jövedelem igazolásokat kérjük becsatolni. 2

3 V. Kiadások A IV. pontban felsorolt jövedelmeket havonta terhelő, lakásfenntartással kapcsolatos, egyéni vállalkozásban el nem számolt kiadások (pl. albérleti díj, közös költség, villany, víz, gáz, fűtés, biztosítás stb. ) Az alábbi kiadásokat számlával szükséges igazolni. Villanyszámla: Víz-és csatornadíj:.. Közös költség: Albérleti díj:... Telefonszámla. Biztosítás. Gázszámla: Fűtési díj: Szemétdíj:.. Lakáshitel:. Tévé, internet:. Az alábbi költségeket nem szükséges számlával igazolni. Egyéb fenntartási költségek (nevesítve):..... Gyógyszerköltség:.. Bérlet:. Napközi:. Iskoláztatás:... Speciális étkezés: Gyógyászati segédeszköz:.. Hitelek (nevesítve): Kötelező gépjármű-biztosítás havi költsége:. CASCO havi költsége: Üzemanyagköltség:. Egyéb kiadások (nevesítve):.. 3

4 VI. A kérelmező lakáskörülményei (kérjük aláhúzni) a) A lakott ingatlan típusa: családi ház, lakás, egyéb:. b) Lakhatás jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, szívességi lakáshasználó, haszonélvező, egyéb: c) A lakott ingatlan komfortfokozata: összkomfortos, komfortos, komfort nélküli d) Alapterülete: e) Szobák száma:. f) Az ingatlan állapota és részletes jellemzése: romos, életveszélyes, sürgősen felújítandó, rossz állapotú, felújított, felújítandó, átlagos, jó állapotú, átlag feletti g) Egyéb az ingatlanra vonatkozó lényeges adat, vélemény: h) Az ingatlan berendezése: 20 évnél régebbi, rossz állapotú, átlagos, jó, 3 évnél újabb, átlag feletti, antik i) Egyéb a berendezéssel kapcsolatos észrevételek:.... j) Háztartás alap felszereltsége: automata mosógép, mikrohullámú sütő, hűtőszekrény, színes TV, porszívó k) Egyéb háztartási felszerelés: mosogatógép, fagyasztó (láda), számítógép, HI-FI, házimozi-rendszer, DVD lejátszó, takarítógép, egyéb:.. 4

5 VII. Vagyoni helyzet: a) A kérelmező és vele közös háztartásban élők tulajdonában levő ingatlanok: Ingatlan megnevezése: Címe: Tulajdonos neve: Tulajdoni hányad: Tulajdoni hányad becsült értéke: b) A kérelmező és vele közös háztartásban élők tulajdonában levő gépjárművek: Gépjármű rendszáma: Gyártási év, típus: Szerzés éve: Szerzés módja: Forgalmi értéke: c) A kérelmező és vele közös háztartásban élők tulajdonában levő 100 e Ft-ot meghaladó értékű ingóságok: Ingóság megnevezése: Forgalmi értéke: Szerzés éve: Szerzés módja: Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy az adatlapon feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek... Adózó aláírása 5