Idősek otthona Felvételi eljárás A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevétele önkéntes. Igénylés folyamata 1. Az ellátási igény felmerülése 2. Kérelem beadása a szükséges formanyomtatványokon a szükséges mellékletekkel a kiválasztott intézménybe Kinek a feladata 3. Értesítés a nyilvántartásba vételről, az előgondozás időpontjáról Intézmény 4. Előgondozás, gondozási szükséglet vizsgálat Intézmény A rászoruló, ill. törvényes képviselője részéről A rászoruló, ill. törvényes képviselője részéről 5. Igazolás kiadása az idősotthoni ellátásra való jogosultságról Intézmény vezető 6. Tájokoztatás a beköltözés időpontjáról Intézmény 7. Beköltözés Kérelmező Ki részesülhet ellátásban? Az ellátást kérelmezhetik azok a nyugdíjkorhatárt betöltött személyek, akiknek egészségi állapota rendszeres gyógyintézeti kezelést nem igényel, továbbá az a 18. életévét betöltött személy is felvehetõ, aki betegsége miatt nem tud önmagáról gondoskodni, napi 4 órás gondozási szükséglete van, vagy egyéb körülmények alapján jogosult az ellátásra. Ki kérelmezheti az ellátást? A felvételi eljárást az ellátást igénylõ/hozzátartozója/törvényes képviselõje kezdeményezheti. Ha az ellátást igénylõ személy cselekvõképességében teljesen korlátozott, a kérelmet, illetve indítványt - az érintett személy véleményét lehetõség szerint figyelembe véve - a törvényes képviselõje terjeszti elõ. A cselekvõképességében részlegesen korlátozott személy a kérelmét, indítványát a törvényes képviselõjének beleegyezésével vagy - ha e tekintetben a bíróság a cselekvõképességét nem korlátozta - önállóan terjesztheti elõ. Ha a törvényes képviselõ ideiglenes gondnok, intézményi elhelyezésre vonatkozó kérelméhez, indítványához a gyámhivatal elõzetes jóváhagyása szükséges. Hogyan történik a kérelmezés? Nem kötelezõen csatolandó, de a folyamatot meggyorsítja amennyiben az ellátást igénylõ néhány zárójelentését, nyugdíjszelvény másolatát a kérelemmel együtt mellékelik. Mi az az elõgondozás, gondozási szükséglet felmérés? Az elõgondozás során két kollégánk felkeresi otthonában (esetlegesen egészségügyi intézményben) az ellátást igénylõt, és a 9/1999. SzCsM rendelet 2. sz. mellékletében szereplõ adatlapot kitölti. Célja, hogy megismerjük az ellátást igénylõt, szociális körülményeit, egészségi állapotát, hozzátartozóit, és válaszoljunk esetlegesen felmerülõ kérdéseire, kapcsolatot teremtsünk vele, ismertessük a házirendet, az intézmény sajátosságait.
Az elõgondozás során megállapításra kerül, hogy esetlegesen mely telephelyre, osztályra kerülhet az ellátást igénylõ. Gondozási szükséglet vizsgálat: Pontozó értékelő lap kitöltésével történik. Az igazolás tartalma: az ellátást igénylõ gondozási szükséglete órában kifejezve, az egyéb körülmények alapján történõ idõsotthoni ellátásra jogosultság meghatározása Felvételt nyerhet az, akinek a gondozási szükséglete a napi 4 órát meghaladja, vagy az alábbi egyéb körülmények állnak fenn esetében : a demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata az ellátást igénylõ egyedül él, nyolcvanadik életévét betöltötte, és a települési önkormányzat gondozási szükséglete ellenére részére házi segítségnyújtást nem biztosít az ellátást igénylõ egyedül él, hetvenedik életévét betöltötte, és lakóhelye közmûves vízellátás vagy közmûves villamosenergia-ellátás nélküli ingatlan az ellátást igénylõ egyedül él, és hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban vagy vakok személyi járadékában részesül az ellátást igénylõ egyedül él, a hallási fogyatékosságon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül, és az ORSZI, illetve jogelõdje szakértõi bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg az ellátást igénylõ egyedül él, és I. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül az ellátást igénylõ egyedül él, és munkaképességét 100%-ban elvesztette, illetve legalább 80%-os mértékû egészségkárosodást szenvedett, és az ORSZI, illetve jogelõdje szakértõi bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg Kapcsolattartó: Szvétek Adrienn szociális osztályvezető (tel.: 79/551-250) Cím, ahová a kérelem elküldendõ: 6454 Bácsborsód, Dózsa Gy. u. 9.
Fogyatékkal élők otthona Igénylés folyamata Az ellátási igény felmerülése Kérelem beadása a szükséges formanyomtatványokon a szükséges mellékletekkel a kiválasztott intézménybe Értesítés a nyilvántartásba vételről, az előgondozás időpntjáról levélben Előgondozás Előzetes alapvizsgálat kezdeményezése Előzetes alapvizsgálat elvégzése, szakvélemény kiadása Vizsgálat eredményéről tájékoztatás Üres férőhely, sorba kerülés esetén tájékoztatás a beköltözés időpontjáról Beköltözés Ki részesülhet ellátásban? Kinek a feladata A rászoruló, ill. törvényes képviselője részéről A rászoruló, ill. törvényes képviselője részéről Intézmény Intézmény Intézmény NRSZH NRSZH Intézmény Kérelmező Középsúlyos vagy súlyos értelmi fogyatékos, valamint értelmi és más fogyatékosságban szenvedõ, állandó és folyamatos ápolást igénylõ személyek. Ki kérelmezheti az ellátást? A felvételi eljárást az ellátást igénylõ/hozzátartozója/törvényes képviselõje kezdeményezheti. Ha az ellátást igénylõ személy cselekvõképességében teljesen korlátozott, a kérelmet, illetve indítványt - az érintett személy véleményét lehetõség szerint figyelembe véve - a törvényes képviselõje terjeszti elõ. A cselekvõképességében részlegesen korlátozott személy a kérelmét, indítványát a törvényes képviselõjének beleegyezésével vagy - ha e tekintetben a bíróság a cselekvõképességét nem korlátozta - önállóan terjesztheti elõ. Ha a törvényes képviselõ ideiglenes gondnok, intézményi elhelyezésre vonatkozó kérelméhez, indítványához a gyámhivatal elõzetes jóváhagyása szükséges. Mi az elõgondozás célja? az elhelyezést igénybe vevõ helyzetének megismerése annak megállapítása céljából, hogy az igénybe vevõ állapotának és szükségleteinek megfelel-e az intézmény szolgáltatása, a szolgáltatás biztosítása elõtt tájékoztatás nyújtása az elhelyezést igénybe vevõ részére az intézményi életre való megfelelõ felkészülés érdekében, annak vizsgálata, hogy az ellátást igénybe vevõ életkora, egészségi állapota, valamint szociális helyzete alapján jogosult-e az ellátásra, a szolgáltatás biztosításának elõkészítése az igénybe vevõ részére a fogadó intézményben, az intézményben élõk és dolgozók felkészítése az új igénybe vevõ fogadására, az intézménybe történõ beilleszkedés zavartalan biztosítása.
Mit jelent az elõzetes alapvizsgálat, milyen célból kell elvégezni? Az NRSZH (Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal) speciális tesztek (PAC, Vineland, rajzvizsgálat stb.) felméri az ellátást igénylők képességeit, készségeit, a fejlesztési célokat, megállapítja, hogy az ellátott/törvényes képviselője a számára legmegfelelőbb intézményt választotta-e? Erről szakvéleményt állít ki, mely az elhelyezés feltétele. Kapcsolattartó: Szvétek Adrienn szociális osztályvezető (79/551-250) Cím, ahová a kérelem elküldendő: 6454 Bácsborsód, Dózsa Gy. u. 9.
Szenvedélybetegek otthona Felvételi eljárás A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevétele önkéntes. Igénylés folyamata Az ellátási igény felmerülése Kérelem beadása a szükséges formanyomtatványokon a szükséges mellékletekkel a kiválasztott intézménybe Értesítés a nyilvántartásba vételről, az előgondozás időpontjáról levélben Előgondozás, gondozási szükséglet vizsgálatának kérése Üres férőhely, sorba kerülés esetén tájékoztatás a beköltözés időpontjáról Beköltözés Ki részesülhet ellátásban? Kinek a feladata A rászoruló, ill. törvényes képviselője részéről A rászoruló, ill. törvényes képviselője részéről Intézmény Intézmény Intézmény Szükség esetén az intézmény segítséget nyújt a költöztetésben 18. életévét betöltött szenvedélybeteg férfi Aki a területileg illetékes fekvõbeteg-gyógyintézet pszichiátriai osztályának vagy pszichiátriai gondozó addiktológusának, ennek hiányában a területileg illetékes pszichiátriai osztály vagy pszichiátriai gondozó pszichiáter szakorvosának - intézménybe történõ felvételt megelõzõ -, három hónapnál nem régebbi szakvéleményével rendelkezik. Ki kérelmezheti az ellátást? A felvételi eljárást az ellátást igénylõ/hozzátartozója/törvényes képviselõje kezdeményezheti. Ha az ellátást igénylõ személy cselekvõképességében teljesen korlátozott, a kérelmet, illetve indítványt - az érintett személy véleményét lehetõség szerint figyelembe véve - a törvényes képviselõje terjeszti elõ. A cselekvõképességében részlegesen személy a kérelmét, indítványát a törvényes képviselõjének beleegyezésével vagy - ha e tekintetben a bíróság a cselekvõképességét nem korlátozta - önállóan terjesztheti elõ. Ha a törvényes képviselõ ideiglenes gondnok, intézményi elhelyezésre vonatkozó kérelméhez, indítványához a gyámhivatal elõzetes jóváhagyása szükséges. Mi az elõgondozás célja? az elhelyezést igénybe vevõ helyzetének megismerése annak megállapítása céljából, hogy az igénybe vevõ állapotának és szükségleteinek megfelel-e az intézmény szolgáltatása, a szolgáltatás biztosítása elõtt tájékoztatás nyújtása az elhelyezést igénybe vevõ részére az intézményi életre való megfelelõ felkészülés érdekében, annak vizsgálata, hogy az ellátást igénybe vevõ életkora, egészségi állapota, valamint szociális helyzete alapján jogosult-e az ellátásra, a szolgáltatás biztosításának elõkészítése az igénybe vevõ részére a fogadó intézményben, az intézményben élõk és dolgozók felkészítése az új igénybe vevõ fogadására, az intézménybe történõ beilleszkedés zavartalan biztosítása.
Kapcsolattartó: Szvétek Adrienn szociális osztályvezető(79/551-260) Cím, ahová a kérelem elküldendő: 6454 Bácsborsód, Dózsa Gy. u. 9.
Intézményi térítési díjak Az egyes ellátásokért intézményi térítési díjat kell fizetni, melyet a fenntartó határoz meg. A térítési díj megállapításának szabályai a jogszabályok menüpontban található. Az ellátottak jövedelmét figyelembe véve az intézmény személyi térítési díjat állapít meg. Térítési díjként az ellátott jövedelmének maximum 80%-a vonható le. Az intézményi térítési dijak minden azonos ellátást nyújtó telephelyre érvényesek. Ellátás megnevezése Havi intézményi térítési díj összege (Ft) Idősek otthona (átlagos szintű) 85.950-2.865 - Idősek otthona (demens betegek ellátása) Idősek otthona (emeltszínvonalú ellátás) 84.300-2.810-91.350-3.045 - Szenvedélybetegek otthona 71.700-2.390 - Fogyatékos személyek otthona 90.300-3.010 - Napi intézményi térítési díj összege (Ft)
Kérelem ápolást-gondozást nyújtó ellátás igénybevételéhez (időskorú, fogyatékos, szenvedélybeteg): Az igényelt ellátás, ápoló-gondozó otthon típusa: (bekarikázandó) a) időskorú b) fogyatékos c) szenvedélybeteg Név: Születési név Születési hely Születési idő Anyja neve TAJ Lakcím: Tartózkodási hely: Telefonszám: Állampolgárság: Hozzátartozó neve: Elérhetősége: Gondnokság alatt áll-e? nem igen ha igen, akkor: részleges teljes Gondnok neve: Elérhetősége: Soron kívüli igény? igen nem Ha igen, miért? Csatolandó másolatok: Személyi igazolvány, Lakcímkártya, TAJ kártya A jövedelem igazolására az utolsó havi nyugdíjszelvény vagy NYUFIG igazolás, vagy bankszámla kivonat másolatát kérjük csatolni! Dátum:.... az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: TÖRVÉNYES KÉPVISELŐJÉNEK NEVE, ELÉRHETŐSÉGE: ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK 1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3. prognózis (várható állapotváltozás): 4. ápolási-gondozási igények: 5. speciális diétára szorul-e: 6. szenvedélybetegségben szenved-e: 7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): 9. demenciában szenved-e: 10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:
GONDOZÁSI SZÜKSÉGLETRE VONATKOZÓ MEGÁLLAPÍTÁSOK (A MEGÍTÉLÉS ALÁHÚZANDÓ) TÉRBELI-IDŐBELI TÁJÉKOZÓDÁS 0: mindig, mindenkor térben, időben, személyeket illetően tájékozott 1: esetenként segítségre, tájékoztatásra szorul 2: részleges segítségre, TÁJÉKOZTATÁSRA SZORUL 3: gyakran tájékozatlan 4: térben-időben tájékozatlan Helyzetnek megfelelő viselkedés Terápiakövetés (Rábízható-e az előírt gyógyszerek adagolása, szedése?) 0: mindig, mindenkor a helyzetnek megfelelően viselkedik 1: esetenként bonyolultabb helyzetekben segítségre szorul 2: gyakran az adott helyzetnek nem megfelelően viselkedik 3: nem megfelelő viselkedése gyakran kellemetlenséget okoz, reakciója nem kiszámítható viselkedési kockázat 4: nem képes az adott helyzetnek megfelelően viselkedni 0: az orvos utasításait, előírt gyógyszeres terápiát betartja 1: gyógyszerelésben segítséget igényel, utasításokat betartja 2: elrendelt terápiát tartja, segítséggel tudja tartani az utasításokat 3: elrendelt terápiát, utasításokat ellenőrzés mellett tartja 4: gyógyszer bevétele csak gondozói ellenőrzéssel Életvezetési képesség (felügyelet igénye) 0: önállóan 1: esetenkénti tanácsadás, részfeladatra betanítható 2: személyes szükségletei ellátásában segítségre szorul 3: személyes szükségletei ellátásában gyakran vagy rendszeresen segítségre szorul, belátási képessége hiányzik 4: állandó 24 órás felügyelet A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: DÁTUM: ORVOS ALÁÍRÁSA: (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz) P.H.
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Nettó összege Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
III. VAGYONNYILATKOZAT (tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni) 1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege:... Ft 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is:... Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe:... 3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:... Ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe:... 3. Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe:... helyrajzi száma:..., a lakás alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe:... helyrajzi száma:..., az üdülő alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... helyrajzi száma:..., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év
4. Termőföldtulajdon megnevezése:... címe:... helyrajzi száma:..., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe... helyrajzi száma:..., alapterülete... m 2, tulajdoni hányad..., az átruházás ideje... év 6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése... címe:... helyrajzi száma:... A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti, használati, földhasználati, lakáshasználati, haszonbérleti, bérleti, jelzálogjog, egyéb. Ingatlan becsült forgalmi értéke:... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Dátum:... Megjegyzés:... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
Kérelem ápolást-gondozást nyújtó ellátás igénybevételéhez (kiskorú esetén) Az igényelt ellátás: fogyatékos személyek ápoló-gondozó otthona Név: Születési hely, idő Anyja neve: Lakcím: Tartózkodási hely: Értesítési cím: Telefonszám: Állampolgárság: Cselekvőképesség: Gondnok neve: Elérhetősége: Hozzátartozó neve: Elérhetősége: Törvényes képviselő aláírása:.. Dátum:.
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... 3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3. prognózis (várható állapotváltozás): 3.4. ápolási-gondozási igények: 3.5. speciális diétára szorul-e: 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: 3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: P. H. (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Nettó összege Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok (Ft/hó): A család létszáma:... fő Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem Az ellátást igénybe vevő kiskorú A közeli Rokoni hozzátartozók neve, kapcsolat születési ideje 1) 2) 3) 4) 5) ÖSSZESEN: (szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
III. VAGYONNYILATKOZAT (tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni) 1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege:... Ft 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is:... Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe:... 3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:... Ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe:... 3. Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe:... helyrajzi száma:..., a lakás alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe:... helyrajzi száma:..., az üdülő alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):...
címe:... helyrajzi száma:..., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon megnevezése:... címe:... helyrajzi száma:..., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe... helyrajzi száma:..., alapterülete... m 2, tulajdoni hányad..., az átruházás ideje... év 6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése... címe:... helyrajzi száma:... A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti, használati, földhasználati, lakáshasználati, haszonbérleti, bérleti, jelzálogjog, egyéb. Ingatlan becsült forgalmi értéke:... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Dátum:...... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.