r KENÉZY icórház. EQlilllClilT ALAflfVA«

Hasonló dokumentumok
A Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének június 30-i ülése 9. számú napirendi pontja

Nyirád A hirdetőtáblára kifüggesztve: március 9. Levétel napja: március 25. Hatályos: március 10.

Alapító okirat 2017.

I. Pályázat Sport támogatásra

A pályázatokat papír alapon és elektronikusan is be kell nyújtani.

Szociális Otthoni Idősekért Alapítvány 1173 Budapest, Pesti út 117. Alapító okirat. (Módosításokkal egységes szerkezetbe foglalt)

Hegykő Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2013. (IV. 6.) önkormányzati rendelete. a civil szervezetek támogatásának rendjéről

F E L H Í V Á S. Gencsapáti székhelyű civil szervezetek évi támogatására

Egyesület változásbejegyzése iránti kérelem

A pályázatok benyújtásának határideje: március 17. A pályázatokat papír alapon és elektronikusan is be kell nyújtani.

(egységes szerkezetben január 1-jétől) Bevezetés

ADATLAP A MINISZTERI KERETBŐ L TÁMOGATOTTAK RÉSZÉRE

- az egyesületben sportolók létszámát, az egyesület tagjainak számát, az előző évben elért eredményeket és a szakmai munkáról szóló beszámolót

6. A Kacifántos Gyermekeink Mosolyáért Alapítvány támogatási kérelme november 16. ELŐTERJESZTÉS

Bodrog Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2/2015. (I.30.) önkormányzati rendelete államháztartáson kívüli forrás átvételéről és átadásáról

1.1. Megnevezése (neve): Pályázó szervezeti-működési formája: Szervezeti formán belüli bontás:

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. Pályázó (közművelődési, sport és egyéb civil szervezet) Neve:. Székhelye:. Adószáma: Képviselőjének neve:

(1) Az önkormányzat évente, költségvetési rendeletében határozza meg a szervezetek támogatására szolgáló pénzeszközök mértékét.

Pálmonostora Község Önkormányzat. Polgármesteri Hivatalának. Szervezeti és Működési Szabályzata

Inárcs Község Önkormányzata 22/2007. (XII. 20.) rendelete a helyi szervezetek támogatásáról

Göncöl Néptáncegyüttes Alapítvány HATÁROZATOK KÖNYVE

ELŐTERJESZTÉS. a Képviselő-testület szeptember 23-i nyilvános ülésére. Ötven év Ötven fa faültetési kezdeményezés

Göncöl Néptáncegyüttes Alapítvány HATÁROZATOK KÖNYVE

Bevezetés. A HIPA meghatározott részéről történő rendelkezés különös szabályai

Dad Község Önkormányzat Képviselő-testületének 1/2014. (I.28.) önkormányzati rendelete az államháztartáson kívüli forrás átvételéről és átadásáról

Téglás Város Önkormányzata Képviselő-testületének 1/2015. (I. 28.) önkormányzati rendelete az államháztartáson kívüli forrás átadásáról és átvételéről

I. Fejezet. Általános rendelkezések 1. A rendelet célja

PÁLYÁZATI ADATLAP. Pályázó megnevezése:.. Levelezési cím (csak akkor, ha az egyesület, szervezet címével nem azonos): Honlap cím:...

Hegykő Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2013. (IV. 6.) önkormányzati rendelete. a civil szervezetek támogatásának rendjéről

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Kazincbarcika Város Önkormányzata A civil szervezetek pályázati támogatásáról szóló 7/2010. (II. 19.) rendelete alapján

PÁLYÁZATI ADATLAP. Pályázó megnevezése:.. Levelezési cím (csak akkor, ha az egyesület, szervezet címével nem azonos): Honlap cím:...

Pályázati kiírás. A pályázat kiírója: Isaszeg Város Önkormányzata, 2117 Isaszeg, Rákóczi u. 45.

ADATLAP Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetési könnyítésre/ mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

KÉRELEM ... Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. helység. nap. kérelmező képviselője aláírása

Szombathely Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének 47/2013. (XII. 4.) önkormányzati rendelete. az önkormányzati forrásátadásról

Kapolcs Vigántpetend Egészségügyi Alapítvány

Az Akadémia Domus programja támogatni kívánja a magyar közösségek szempontjából fontos konferenciák megrendezését, kiadványok megjelentetését.

2016. ÉVI PÁLYÁZATI KIÍRÁS KEREPESI CIVIL SZERVEZETEK RÉSZÉRE. A pályázat célja: a helyi programok bővítése, színesítése, tartalmasabbá tétele

PÁLYÁZATI KIÍRÁS Velencéért Közalapítvány pályázatot hirdet civil szervezetek támogatására

A d a t l a p. Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetési könnyítésére és/vagy mérséklésére irányuló kérelmek elbírálásához

1. A tárgyalandó témakör tárgyilagos és tényszerű bemutatása

BBelváros-Lipótváros Budapest Főváros V. Kerületi Önkormányzat PPolgármesteri Hivatal Pénzügyi Osztály Adócsoport. Budapest, V., Erzsébet tér 4.

Készült: Abony Város Önkormányzat Képviselő-testületének március 29-i üléséről.

A pályázat benyújtásához önrész vállalása nem kötelező.

Pallas Athéné Domus Scientiae Alapítvány. Kuratórium Ügyrendje

TÁJÉKOZTATÓ Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

A BETÉTI TÁRSASÁG SZERZŐDÉSMINTÁJA. Társasági szerződés. 1. A társaság cégneve, székhelye, telephelye(i), fióktelepe(i)

Gróf Esterházy Kórház Jövőjéért Alapítvány 8500 Pápa, Jókai u. 5-9 (89) , Fax: (89)

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P egyesületek, civil szervezetek támogatására. Civil Szervezetek Pályázati Alapja

Mezőberény Város Önkormányzati Képviselő-testülete 49/2012.(XI.27.) önkormányzati rendelete a helyi adókról

A Ceglédiek a Ceglédiekért Közalapítvány számú módosításaival egységes szerkezetbe foglalt ALAPÍTÓ OKIRATA

Mezőberény Város Önkormányzati Képviselő-testülete 49/2012.(XI.27.) önkormányzati rendelete a helyi adókról

Pályázati adatlap. a szervezet képviselőjének aláírása

C S A N Á D P A L O T A VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 4/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete. a helyi civil szervezetek támogatásáról

Egyesület változásbejegyzése iránti kérelem

2012. május 09-i módosítással Egységes Szerkezetbe Foglalt Szövege

42/ ( I I ) H É B H A T Á R O Z A T A L A P J Á N LITÉR KÖZSÉG ÖN KOR MÁ NYZA TÁNAK. támogatása Litér, Álmos u. 37.

ORSZÁGOS METEOROLÓGIAI SZOLGÁLAT

Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal

Az Artisjus Zenei Alapítvány PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA. Könnyűzenei egyedi projekttámogatás tárgyú pályázatra

ALPOLGÁRMESTER. J a v a s l a t. a Burattino Hátrányos Helyzetűeket Segítő Iskolaalapítvánnyal kötött ellátási szerződés módosítására

KÖZMŰVELŐDÉSI, SPORT ÉS CIVIL SZERVEZETEK PÁLYÁZATAINAK BENYÚJTÁSÁRA

Kivonat. Isaszeg Város Önkormányzat Képviselő-testületének augusztus 08. napján megtartott rendkívüli nyílt üléséről készült jegyzőkönyvből

ALAPÍTÓ OKIRAT (3. sz. módosítással egységes szerkezetben, a 3. sz. módosítás dőlt betűvel szedve Hatályos: április 1-től)

Záró rendelkezések. Dr. Rónaszéki László jegyző

Előterjesztés Kárpátaljai magyar fiatalok magyarországi üdültetéséhez kapcsolódó adománygyűjtő akció szervezéséről a 2017-es évre

MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM

Alkalmazott Tudományért Kutatási és Fejlesztési Alapítvány Szervezeti és Működési Szabályzata

J A V A S L A T Ózd Város Önkormányzata és az Ózdi Német Nemzetiségi Önkormányzat közötti együttműködési megállapodás módosítására

1. A pályázó civil szervezet adatai

Tagviszony-módosító nyilatkozat

KOSSUTH LAJOS ÁLTALÁNOS ISKOLA

A Fővárosi Törvényszék a sorszám alatt nyilvántartásba vett Piarista Alapítvány változásbejegyzési ügyében meghozta az alábbi

VÁNDOR SÁNDOR ÉS RÉVÉSZ LÁSZLÓ EMLÉKE ALAPÍTVÁNY KURATÓRIUMÁNAK ÜGYRENDJE

Tar Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 3/2017. (I.19.) önkormányzati rendelete

Előterjesztés évi adventi városi adománygyűjtő akció szervezéséről, meghirdetéséről

amely létrejött egyrészről Hajdúnánási Református Egyházközség Székhely: Postacím. Képviseli: mint megbízó (a továbbiakban: Megbízó), másrészről

Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Csongrád Megyei Területi Szervezet REKREÁCIÓS ALAP MŰKÖDTETÉSÉNEK SZABÁLYZATA 2018.

A DEBRECENI EGYETEM KONZISZTÓRIUMÁNAK MŰKÖDÉSI RENDJE

ÖNKORMÁNYZATI HIRDETMÉNY

JOGSZABÁLYSÉRTŐ PÉNZÜGYI BÉKÉLTETŐ TESTÜLETI DÖNTÉS HATÁLYON KÍVÜL HELYEZÉSE IRÁNTI FOGYASZTÓI KÉRELEM NEMPERES ELJÁRÁS

15/2006. (VI.13.) Budapest Csepel Önkormányzata Kt. rendelete. a születési támogatásr ól

A bíróság a jelen végzés egy példányát megküldi a törvényességi ellenőrzést gyakorló Fővárosi Főügyészségnek. I N D O K O L Á S

A D ÓSSÁGRENDEZÉ S KE ZDEMÉNYEZÉ S E

EGYÜTTMŰKÖDÉSI MEGÁLLAPODÁS

Általános rendelkezések

A civil szervezetek és jogi környezetük. Szablics Bálint Civil Kapcsolatok Főosztálya

Vál-Völgyi Fiatalokért Alapítvány

RÉTSÁG VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK KÉPVISEL-TESTÜLETE 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Telefon: 35/

Kérelem fizetési kedvezmény méltányossági elbírálásához gazdálkodó szervezet részére. Adatlap

Tolna Város Önkormányzatának 11/2014. (VI.27.) önkormányzati rendelete az államháztartáson kívüli források átvételéről és átadásáról

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

Hazai társfinanszírozási támogatási szerződés megkötésének folyamata Catomio Andrea, VÁTI Nonprofit Kft. Nyugat-dunántúli Területi Iroda Információs

honlapról.

AZ EGYSZEMÉLYES KORLÁTOLT FELELŐSSÉGŰ TÁRSASÁG ALAPÍTÓ OKIRAT MINTÁJA. Alapító okirat. 1. A társaság cégneve, székhelye, telephelye(i), fióktelepe(i)

Körmend Város Önkormányzata Képviselő-testülete Társadalmi Ügyek Bizottsága K ö r m e n d. Tárgy: Önkormányzati segély iránti k é r e l e m

Alap Község Önkormányzata Képviselı-testületének. 13/2010. (XII. 16.) önkormányzati rendelete. a civil szervezetek pénzügyi támogatásának rendjérıl

Áttekintő táblázat a rendeletmódosításhoz

Rendelet. Önkormányzati Rendeletek Tára

1. Általános rendelkezések

Átírás:

r m KENÉZY icórház. EQlilllClilT ALAflfVA«A KENÉZY KÓRHÁZ AZ EGÉSZSÉGÉRT ALAPÍTVÁNY adományok fogadásával, támogatási kérelmek intézésével és egyéb adminisztrációs feladatok ellátásával kapcsolatos ügyrendje Hatályos: Debrecen, 2016.10.17.

A KENEZY KÓRHÁZ AZ EGÉSZSÉGÉRT ALAPÍTVÁNY (a továbbiakban: Alapítvány) az alapító okiratában meghatározott feladatainak ellátása érdekében, az Alapítvány részére felajánlott adományok/támogatás ok [a továbbiakban együttesen: adomány(ok)] fogadásának, valamint a támogatási kérelmek intézésének részletszabályait jelen ügyrendben határozza meg. Az ügyrend alapján ellátandó feladatokhoz a szervezeti-személyi hátteret az Alapítvány és a Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet (a továbbiakban: Kórház) között 2016. május 10. napján aláírt megbízási szerződés biztosítja. I. Az adományok fogadásának rendje 1. Az adományok fogadásának vázlatos rendjét jelen ügyrend 1. számú melléklete határozza meg. 2. Az adomány nyújtásával összefüggésben kitöltendő adatlap mintáját jelen ügyrend 2. számú melléklete tartalmazza. 3. Az adományok fogadásának rendje: Adományt bármely személy vagy jogképes szervezet felajánlhat az Alapítvány számára. A felajánlás rendeltetése szerint lehet általános rendeltetésű, célhoz/címzetthez nem kötött támogatás, mely az Alapítvány általános feladatainak segítése, vagy pedig közhasznú tevékenységének támogatása vagy címzett támogatás (meghatározott személy/szervezeti egység/tevékenységi kör/ funkció javára szólóan, illetve érdekében megtett felajánlás), melynek elfogadásával az Alapítvány kötelezettséget vállal a célhoz/címzetthez kötötten történő felhasználásra, elkülönített kezelésre és nyilvántartásra. Az általános rendeltetésű adományok felhasználása a Kuratórium mérlegelési jogkörében hozott döntés (határozat) szerint használható fel A célhoz kötött címzett támogatás az adománynak a Kuratórium részéről a célhoz kötöttségre figyelemmel meghozott döntés (határozat) szerint használható fel. A személyhez/szervezeti egységhez címzett támogatás a kedvezményezett fél által előterjesztett írásbeli kérelem alapján, a Kuratórium részéről a kedvezményezettre vonatkozó kötöttségre figyelemmel meghozott döntés (határozat) szerint használható fel. Az adomány tárgya szerint ingatlan vagy ingó adományt fogadhat el az Alapítvány, az ingó adományon belül pedig pénzadomány vagy (tárgyi) eszközadomány felajánlására kerülhet sor az Alapítvány részére. Az adományozó ehhez kapcsolódóan egy ún. adományozási adatlapot köteles kitöltve megküldeni az Alapítvány számára, amely tartalmazza az adományozási szerződés elkészítéséhez szükséges információkat. 150.000,- Et-ot, azaz egyszázötvenezer forintot meghaladó Összegű pénz-, illetve eszközadomány esetében - az adományozási adatlapon túl - a szerződéskészítés kötelező, ezt el néni érő értékű adomány esetén az ügylet írásba foglalása az adományozó kérésétől függ. A vonatkozó szerződést a Kórház Jogi Osztálya készíti elő, az általános szerződéskötési folyamateljárásában meghatározott előkészítési és ellenjegyzési határidőknek megfelelően. Az adományokat, azok beérkezését követően a Kórház Közgazdasági Főosztálya, illetve Beszerzési és Logisztikai Főosztálya illetékességének megfelelően nyilvántartásba veszi. Az adományozó ilyen irányú kérése esetén az adományozó által kért határidőig a Közgazdasági Főosztály az általános forgalmi adóról szóló 2007. évi CXXVIL törvény 259. 9/A bek. c) pontja szerinti igazolást állít ki az adomány beérkezéséről.

Az adott évben beérkezett adományokról a Kórház Közgazdasági Főosztálya az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek működéséről és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény 20. (2)-(4) bekezdésében foglaltaknak is megfelelő - kimutatást vezet, amelyet az esedékes éves beszámolójához csatol. II. A támogatási kérelmek intézésének rendje 1. A támogatási kérelmek intézésének vázlatos rendjét jelen ügyrend 3. számú melléklete határozza meg. 2. A támogatási kérelem mintáját jelen ügyrend 4. számú melléklete tartalmazza. 3. A támogatási kérelem ügyintézésének rendje: Támogatási kérelmet kizárólag a mellékelt dokumentum kitöltésével lehet az Alapítvány Kuratóriuma részére eljuttatni. Az adott hónap 1. munkalapjáig beérkezett kérelmeket a Kórház Jogi Osztálya összesíti, majd előkészíti a soron következő kuratóriumi ülés meghívóját, amelyet a beérkezett kérelmekkel együtt megküld a tagok részére. Hiányos, határidőn túl érkezett kérelmek befogadására nem kerül sor. Az Alapítvány Kuratóriuma minden hónapban, legkésőbb a hónap 15. napját követő első munkanappal bezárólag.ülést tart. Az ülésen a Kuratórium tagjai;megvitatják a kérelmet, annak indokoltságát, a rendelkezésre álló fedezetet, majd döntést- hoznak. Az ülésen a kérelem előterjesztője - szavazati jog nélkül - meghívottként vehet részt. Az Alapítvány ülését követően a Jogi Osztály 8 napon belül elkészíti az ülés jegyzőkönyvét. A jegyzőkönyv aláírását és hitelesítését követően a jegyzőkönyvbe foglalt határozatokról önálló kivonat készül, melyeket valamennyi a határozattal - akár kedvezményezetti, akár végrehajtói minőségben - érintett féllel/ személlyel közölni kell. A határozatok kivonatainak kiadmányozására - a Kuratórium jelen ügyrendben rögzített felhatalmazása alapján - a Kórház jogi és humánpolitikai igazgatója önálló jogkörében eljárva, saját nevében jogosult, A határozatok kivonatait 8 napos időtartamra az Alapítvány hirdetőtábláján - közleményi céllal - ki kell függeszteni. Amennyiben az adott határozat végrehajtása szerződéskötést igényel, a Jogi Osztály a határozatban megjelölt határidőig elkészíti a szerződést. Amennyiben a határozat végrehajtásához pénzügyi jellegű intézkedésre (kifizetés, számlakiállítás, stb.) van szükség, a Közgazdasági Főosztály-- a határozatban foglaltak szerint - megteszi a szükséges intézkedéseket. Amennyiben a Logisztikai Osztály, illetve esetlegesen a Kórház egyéb szervezeti egységének bevonása szükséges, minden érintett számára szintén a határozatban foglaltak az irányadók A kuratóriumi határozatokban foglaltak teljesítéséről az Alapítvány Kuratóriumának tagjai az Alapítvány közös szerverén megtalálható, folyamatosan frissített nyilvántartás alapján tájékozódhatnak A nyilvántartás naprakész állapotának fenntartása érdekében a teljesítés ellenőrzéséért az Alapítvány Kuratóriumának tagjai egyetemlegesen felelősek III. Alapítványi adminisztrációval kapcsolatos egyes rendelkezések Az Alapítvány részére érkező, valamint az Alapítvány részéről kézbesítendő küldemények a Kórházban működő elektronikus iratkezelő rendszerbén, önálló, külön iktatókönyvben kefülnek rögzítésre.

Az Alapítvány bélyegző-nyilvántartásának kezelése a Kórház bélyegző-nyilvántartásával együttesen, az arra irányadó szabályokkal megegyező előírások szerint kezelendő, illetve tartandó nyilván. ÍV. Záró rendelkezés Jelen ügyrendet az Alapítvány Kuratóriuma 5/2016. (X. 17.) számú kuratóriumi határozatával fogadta el, illetve hagyta jóvá. Az ügyrend az elfogadásának napjával lép hatályba. Debrecen, 2016. október 17. kuratóriumi elnök Kamutiné Juhász Róza kuratóriumi tag Pellei Éva kuratóriumi tag

I Alapítvány részére történő adományozás folyamata 1. számú melléklet \ INGATLAN ADOMÁNY INGÓ (p é n z - V. ESZKÖZ) a d o m á n y FELELŐS J adományozási adatlap kitöltése / bármely magánszemély ^ Á4; L -képes... i szerződés előkészítése (szükség esetén) Kórház Jogi Osztálya az adomány beérkezését és/vagy a szerződés aláírását követően a Közgazdasági Főosztály kezeli és tartja nyilván a pénzadományt, tárgyi eszköz esetén a Logisztikai Osztály jár el, ingatlan esetében az ingatlan-nyilvántartásba történő bejegyzést a Jogi Osztály kezdeményezi} ', J' az adományozást/felhasználást követően szükség-esetén a Közgazdasági Főosztály igazolást állít ki az adományozó részére Közgazdasági Főosztály/, 'logisztikai Jogi Osztály 1 az adomány felhasználásáról a Kuratórium dönt saját kezdeményezésre vagy kérelem alapján f 5-5-

KbnézyKúmház M AUnlrV'ÁfiV 2. számú melléklet Adatlap adományozáshoz Köszönjük, hogy adományával segíti az Alapítvány céljainak megvalósítását! 1./F e l e k : Adományozó: A J Természetes személy esetén: - Név:... Születési hely, idő:... Személyi szám:...... Adószám:... - Cím:......... Bankszámlaszám:... B,/ Jogi személy esetén: Név:...,......... - Cégjegyzékszám:.......... - Adószám:...,... Bankszámlaszám:......... Székhely:...... Képviseli:......... Adományozott: KENÉZY KÓRHÁZ AZ EGÉSZSÉGÉRT ALAPÍTVÁNY Cím: 4031 Debrecen, Bartók Béla út 2-26. Képviseli: Seres Judit kuratóriumi elnök és Kamutiné Juhász Róza kuratóriumi tag vagy Pellei Éva kuratóriumi tag Közhasznú jogállás: igen Nyilvántartási száma: 09-01-0001937 AdŐszáma; 18997965-1-09 Bejegyző bírósági határozat száma: Apk.60.175/2008/5. Bankszámlaszám: 11738008-20848552-00000000 Számlavezető bank neve: OTP Bank Nyrt. 2./ A l a d o m á n y c é l j a : O általános rendeltetésű támogatás Q címzett támogatás 0 célhoz/feladathoz/funkcióhoz kötött, annak megjelölésével: 0 szem élyhez/szervezeti egységhez kötött, kedvezm ényezett és cél megjelölésével:

3./ Az ADOMÁNY ÖSSZEGE (pénzadomány esetén):... 4./ Az ADOMÁNY TÁRGYÁT KÉPEZŐ ESZKÖZÖK (eszközadomány esetén): 5./ Az ADOMÁNY TÁRGYÁT KÉPEZŐ INGATLAN ADATAI (ingatlan adom ányozása esetén): 6./ AZ ADOMÁNYOZÁSRÓL IGAZOLÁS KIÁLLÍTÁSÁT KÉRI? igen nem Kelt: 2 0... é v... h ó...nap adom ányozó

3, számú melléklet Támogatási kérelem elbírálásának folyamata FELELŐS Támogatás iránti kérelem benyújtása a Kuratóriumhoz, minden hónap 1. munkanapjáig a mellékelt űrlap útján magánszemély jogképes szervezet, Kórház szervezeti egységének vezetője a Jogi Osztály az adott hónap 1. munkanapjáig beérkezett kérelmek alapján előkészíti a kuratóriumi ülés meghívóját, és megküldi a tagoknak Jpgi Osztály ' t ; Adott hónap 15. napját követő első munkanapig a Kuratórium ülés keretében dönt a kérelmektől! Az üléstől számított 8 napon belül elkészíti az ülés jegyzőkönyvét, a határozatokról értesíti az érintetteket 1 Kuratórium Jogi Osztály A határozatok végrehajtása az ügy jellegétől függően a Kórház adott szervezeti egységének feladata a Kuratórium határozatában meghatározottak szerint. határozatban kijelölt végrehajtásért felelős

4. számú melléklet KÉRELEM a KENÉZY KÓRHÁZ AZ EGÉSZSÉGÉRT ALAPÍTVÁNY Kuratóriumához támogatás odaítélése iránt Alulírott... ;... azzal a kérelemmel fordulok a KENÉZY KÓRHÁZ AZ EGÉSZSÉGÉRT ALAPÍTVÁNY Kuratóriumához, hogy számomra az alábbi tevékenységet támogatni szíveskedjen: Kérelem tárgya (a támogatás felhasználásának célja): A kért támogatás összege:... A kérelem indokoltságának bemutatása: A szerződéskötéshez szükséges adatokról az alábbiak szerint nyilatkozom: (A megfelelő rész - A) vagy B) - töltendő ki!) A) Magánszemély; N év:...! v ;....... Születési hely, idő:...... Anyja neve:... Személyi igazolvány száma:... Adóazonosító jele:... Lakcím: íy... Bankszámlaszám, számlavezető pénzintézet neve:... y... Debrecen, 20... é v...hónap...nap kérelmező

B) Kórházi osztály / szervezeti egység: Osztály / szervezeti egység megnevezése:... Szervezeti egység vezetője:... Debrecen, 20... é v...hónap...nap szervezeti egység vezetőjének aláírása