Heves Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve Járványügyi Osztály dr. Lukács Tímea 1
Katasztrófa terv készítésére kötelezett egészségügyi szolgáltatók INFLUENZA PANDÉMIÁRA (és EPIDÉMIÁRA) történő felkészüléséhez - a (rész)terv tartalmi követelményeiről 2
Epidémia járvány Tér Idő Fertőző megbetegedés (fertőző ágens expozíció fogékony szervezet) Ok-okozati összefüggés epidemiológiai kapcsolat 1. Az átlagosnál /vagy a vártánál több megbetegedés előfordulása (incidenciája) a populáció egy meghatározott részében, egy meghatározott időszakban. (Ekkor még nincs bizonyíték az esetek közötti epidemiológiai kapcsolatra, csak annyi látható a klinikai/laboratóriumi surveillance adatokból, hogy az esetek térben és időben halmozódnak). 2. Két vagy több összefüggő megbetegedés/eset (tünetmentes is) (Ekkor már van epidemiológiai bizonyíték arra, hogy az esetek összefüggenek). 3
Fertőző megbetegedések előfordulási módjai SPORADIKUS: térben, időben elszórtan jelentkező egyedi esetek ok-okozati kapcsolat nem deríthető fel EPIDÉMIA: járványos - Családi járvány: életvitelszerűen közös háztartásban élő személyek közösségét érinti (idő-tér) - Közösségi járvány: egy adott bármely alapon szerveződő, expozíció-inkubáció időtartamában fennálló - de nem családi - közösséget érint (idő) - Területi járvány: azonos expozíció a kapcsolat (tér) - Kórházi járvány: fekvőbeteg szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatót, annak szakmai szervezeti egységét/egységeit érinti (idő-tér), nosocomiális ágens - PANDÉMIA: nagy földrajzi egységre (földrészre, kontinensre, több kontinensre), az egész Földre kiterjed ENDÉMIA: egy adott földrajzi területen tartósan és rendszeresen előfordul (tér) 4
Járványügyi veszélyhelyzetekkel kapcsolatos általános teendők Felkészülés, tervezés Észlelés, felismerés Beavatkozás (intervenció) - járványügyi helyzet izolálása - járványügyi helyzetet kezelő csapat (válságstáb) felállítása - járványügyi veszélyhelyzet kezelése Krízis-kommunikáció Helyreállítás, készletezés Értékelés Előrejelzés, modellezés 5
Numerikus meghatározás 1. szint (jelentéktelen): kevés beteg, nincs hatással az egészségügyi ellátórendszerre 2. szint (alacsony):az egészségügyi kapacitás még elegendő 3. szint (közepes): helyi szinten működésbe kell hozni a katasztrófaterveket, hogy a szükséges kapacitást biztosítani tudják 4. szint (jelentős): megyei/térségi szinten működésbe kell hozni a katasztrófaterveket 5. szint (katasztrofális): országos szinten szükséges az aktivizálás 6. szint (pandemiás): globális szinten szükséges 6
Miért az influenza? I. Pandémiás potenciál Klinikai tünetekkel járó megbetegedést idéz elő emberi szervezetben Emberről emberre hatékonyan terjed Az emberi népesség jelenetős arányban fogékony - nincs vektor - több éghajlati típus 7
Szezonális influenza járvány Pandémás influenza járvány Évente, ősz tél - tavasz Átlagosan a népesség 10%-t érinti A nagyon fiatalok, idősek, krónikus betegségben szenvedők esetében nagy a súlyos lefolyás kockázata Évenkénti védőoltás áll rendelkezésre A különös veszélynek kitett személyek számára antivirális gyógyszerek rendelkezésre állnak Az egészségügyi ellátórendszer változatlan struktúrával és kapacitással még megbirkózik az ellátási (többlet)igényekkel 5-10 évente? A népesség 25%-t is érintheti Bármely korban súlyos megbetegedést okozhat Indulásakor nem lesz kész védőoltás Az antivirális gyógyszerek korlátozott mennyiségben állnak majd rendelkezésre, így alkalmazásuk a járvány terjedésének megfelelően a legcélszerűbben történik Az egészségügyi ellátórendszer struktúrája és kapacitása elégtelen az ellátási többletigényekhez 8
Miért az influenza? II. Így terveztek: Megbetegedési arány maximuma: 20-30% Megbetegedési arány a járvány csúcsának maximumán: 6.5% Szövődmények arányának maximuma: 15% Kórházi ápolás maximuma: 1 % Ebből 25% intenzív kezelést igényel! Halálozás maximuma: 0,1% Hiányzási arány a járvány csúcsának maximuma: 12% 9
Miért az influenza? III. 10 millió lakosra számítva 8-10 hét időtartam alatt A influenza vírus által okozott halálozás: 3 500-8 300 fő A járvány miatt jelentkező többlet kórházi ellátás: 13 000-26 000 eset A háziorvosi vizitek száma: 750 000-1 700 000 eset A fertőzést követő szövődmények: 1 000 000-1 900 000 eset 10
Pandémia hatásai Egészségügyi: a megbetegedések, súlyos lefolyású esetek és a halálozás magas előfordulása = egészségügyi ellátórendszerben jelentkező jelentős ellátási többletigény Társadalmi: a népesség megváltozott mobilitása, fennakadás az alapvető szolgáltatások, az infrastruktúrák működtetésében (honvédelem, polgári védelem, katasztrófavédelem, rendőrség, közigazgatás, közüzemi szolgáltatások, posta, élelmiszerellátás, tömegközlekedés, oktatás, kereskedelem) Gazdasági: magas munkahelyi hiányzási arányok, a GDP csökkenése, a megelőzés gyógyítás rehabilitáció/krónikus ellátások, táppénz költsége, szociális ellátások tervezhetősége 11
Nemzeti Influenza Pandémiás Terv 1997 2001 2005 WHO és EU 2004.12.23. útmutatója alapján 2007 Nemzetközi Egészségügyi Rendszabályok (INR) 2005 hatályba lépése okán 2009 WHO aktualizált útmutatója alapján 12
13
Jogi keretek I. Nemzetközi Jog WHO - Nemzetközi Egészségügyi Rendszabályok (International Health Regulations IHR) - jelentési kötelezettség - Nemzeti NER Tájékoztatási Központok működtetése - Globális Influenza Pandémiás Terv - Szakmai ajánlások Az Európai Parlament és a Tanács a fertőző betegségek járványügyi felügyeleti és ellenőrzési hálózatának létrehozásáról szóló 2119/98 EK határozata (1998. szeptember 24.) - jelentési kötelezettség a Fertőző Betegségek Járványügyi Felügyeletének és Ellenőrzésének Közösségi Hálózatán (Early Warning and Response System EWRS) keresztül - Az Európai Parlament és a Tanács az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ létrehozásáról szóló 851/2004/EK rendelete (2004. április 21.) 14
Jogi keretek II. Nemzeti Jog Magyarország Alaptörvénye Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény Az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről szóló 1991. évi XI. törvény Az egészségügyi intézmények katasztrófatervének tartalmi követelményeiről szóló 29/2000. (X.30.) EüM rendelet A fertőző betegségek jelentésének rendjéről szóló 63/1997. (XII.21.) NM rendelet A fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI.3.) NM rendelet Nemzeti Influenza Pandémiás Terv (2009.) Szakmai Kollégium tagozatainak szakmai irányelvei, ajánlásai Szakmai módszertani levelek, módszertani tájékoztatók OTF utasítások, ajánlások 15
Jogi keretek III. Lehet egészségügyi válsághelyzet- Eütv. 228. (2) bekezdés 1. pont Minősítés MTF javaslatára, minősít: megyei/fővárosi VB elnöke - Eütv. 228. (4) bekezdés aa) pontja ÉS NSZSZ közvetlenül intézkedik egészségügyi igazgatási és koordinációs feladatai körében Ehitv. 6. (1) bekezdés l) pont MTF - NSZSZ illetékességi jogköre: Heves megye közigazgatási területe ÉKM és ÉM egészségügyi ellátási térségek Mindig egészségügyi válsághelyzet - Eütv. 228. (2) bekezdés 1. pont Minősítés OTF javaslatára, minősít: miniszter - Eütv. 228. (4) bekezdés ab) pontja ÉS: OTH közvetlenül intézkedik egészségügyi igazgatási és koordinációs feladatai körében Ehitv. 6. (1) bekezdés l) pont OTF OTH illetékességi jogköre: Magyarország közigazgatási területe EPIDÉMIA (Heves megye) PANDÉMIA (Magyarország) 16
Alkalmazható hatósági intézkedések átmeneti jelleggel ellátási terület módosítása (TEK) ezáltal a betegbeutalási rend módosítása fekvőbeteg szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók kapacitásának módosítása a járó- és fekvőbeteg szakellátáson belül a szakmák megoszlásának módosítása időszakosan működő gyógyintézet telepítése (szükséggyógyintézet) 17
Jogi keretek IV. A Nemzeti Influenza Pandémiás Terv 6. sz. melléklete A kórházak járványokra való felkészülési tervének tartalmi követelményei Az egészségügyi intézmények katasztrófatervének tartalmi követelményeiről szóló 29/2000. (X.30.) EüM rendelet 3. sz. mellékletének VII. Többletfeladatok ellátásának terve béke- és minősített időszak idején című része kiegészítendő felsorolt szempontok szerint. 18
1. Tárgyi feltételek: 1.1. Kapacitás: fertőzőbeteg ellátó osztály létszáma (100%) fertőzőbetegek ellátáshoz beállítható pótágyak maximális ágyszáma (>100%) fertőzőbetegek a többi betegtől elkülöníthető ellátására átprofilozható osztályok ( krónikus belgyógyászat, rehabilitáció ), épületrészek és kapacitásuk meghatározása (>100%) - sürgősségi osztály többletkapacitási igénye izolációs lehetőség - szoba! - intenzív terápiás osztályok többletkapacitási igénye izolációs lehetőség - szoba! - Aktív fekvőbeteg szakellátás szakmai szervezeti egységein belüli izoláció lehetősége! 19
1.2. Betegellátás tárgyi feltételei: sürgősségi (mobil) lélegeztetés lehetőségeinek tervezése (eszköz) az össz lélegeztetési kapacitás fogja meghatározza a folyamatában egyidejűleg ellátható beteglétszámot (fertőző+nem fertőző) mobil reanimációs csoport(ok) eszközigénye mobil dialízis/plazmaferezis eszközigénye egészségügyi anyagbiztosítási tervben külön szereplő: textíliák mosatásának megszervezése a moshatási lehetőség megszűnése vagy kapacitását meghaladó többletfeladat esetén gyógyszerellátottság, egyszerhasználatos eszközök, fertőtlenítő és takarító szerek+eszközök laboratóriumi osztályok anyagigénye diagnosztikai osztályok anyagigénye 20
1.3. Dolgozók személyi védelmét biztosító védőeszközök sebészi orr-száj maszk, FFP2/FFP3 maszk gumikesztyű védőruházat, gumiköpeny szemüveg (műanyag, üveg) a védőruházat és - eszköz levételének helyes sorrendje (infekciókontroll és oktatás) 21
2. Személyi feltételek válságstáb kialakítása és működtetése berendelhető dolgozók, helyettesítések rendje munkarend (műszak) módosításának terve dolgozók átcsoportosítása (kompetencia szintek!) antivirális terápiához igényeket kezelő személyek kijelölése (intézményi és egység szintjén) dolgozókra vonatkozó lázfigyelő surveillance szabályainak meghatározása nyugdíjas, de munkavégzést vállaló és arra alkalmas dolgozók felmérése önkéntes betegápolók jelentkezése esetén részükre átadható feladatok meghatározása, őket irányító személy kijelölése oktatás algoritmusának meghatározása a pandémia különböző fázisára intézményi infrastruktúra működtetésében részt vevők: műszaki, gazdasági, adminisztratív, takarító szolgálatok, biztonsági szolgálatok, mosoda, konyhai dolgozókra is gondolva 22
3. Infekciókontroll 3.1 Intézményi infekciókontroll kézikönyv 3.2 Intézményi katasztrófa terv intézményi influenza pandémiás terv/részterv 3.3. Izoláció szabályai Standard izoláció célja: vérrel, légúti és testváladékkal történő szennyeződés megelőzése védőeszköz, védőruházat kézhigiéne felületfertőtlenítés, felülettisztítás, takarítás tiszta (fehér) és szennyes (fekete) textília kezelése hulladékkezelés (kommunális és veszélyes) szúró-vágó eszközök okozta munkahelyi balesetek megelőzése Steril anyag-eszköz ellátás 23
Kontakt izoláció célja: direkt/indirekt (aeroszol) kontaktus útján terjedő fertőzések átvitelének megelőzése védőruházat, védőeszköz alkalmazásának módja betegnél személyre szabott eszközök alkalmazása külön kórteremben izolálás és/vagy kohorsz izoláció betegmozgás korlátozása (eszközös vizsgálat, konzílium helyben betegágy mellett) 24
Cseppfertőzés izoláció célja: nagycsepp fertőzések átvitelének megelőzése, alkalmazandó akut, lázas légúti tünetekkel rendelkező beteg ellátása során sebészi orr-száj maszk alkalmazása <1,5 m FFP2 (FP3-szűrővel ellátott) maszk magas kockázatú beavatkozásoknál: - légúti váladék leszívása, - intubáció, - bronchoscopia, - párásító alkalmazása (légzésterápiás eszközök) sószoba!, inhalátorok! - magas fordulatszámú eszközök fúró, fűrész: sebészet, traumatológia, ortopédia, idegsebészet, patológia, fogászat, szájsebészet - lélegeztetési módok: - nem invazív, pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP) - kétszintű pozitív nyomású lélegeztetés (BiPAP) - magasfrekvenciájú, rezgő lélegeztetés (Jet) 25
3.4. intézményi influenza surveillance szabályainak meghatározása jelentési kötelezettség teljesítése 3.5. betegellátásban és az intézményi infrastruktúra működtetésében részt vevők védőoltásának terve intézményi oltóhely (tárgyi-személyi feltételeivel) kijelölése, működtetése intézményi szinten oltóanyag logisztikáért felelős személy(ek) kijelölése 3.6. légúti higiéne/köhögési-tüsszentési etikett 3.7. megfelelő eü. ellátásra alkalmas infrastruktúra (környezeti, építészeti feltételek, felületek típusa, használtsága, állaga) 3.8. szellőztetés 26
4. Fertőtlenítés kézfertőtlenítés váladékfertőtlenítés textíliafertőtlenítés műszer-, eszközfertőtlenítés, fertőtlenítő mosogatás felületfertőtlenítés, fertőtlenítő takarítás 27
5. Betegutak 5.1. hatósági intézkedések NSZSZ határozat útján: TEK -betegbeutalási rend módosítása betegfelvételi korlátozás járványügyi zárlat 5.2. intézményi szinten: látogatási tilalom kapacitás felszabadítás céljából a szakmailag megengedett esetekben emisszió egyéni kockázatbecsléssel előjegyzett, várólistás gyógykezelések, beavatkozások halasztása intézményen belül fertőzőbeteg mozgásának korlátozása 28
5.3. Fertőző beteg szállítása Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény 57. (1)-(3) bekezdései A fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI.3.) NM rendelet 33. (1)-(3) bekezdései A betegszállításról szóló 19/1998. (VI.3.) NM rendelet 10. (3) bekezdés A mentésről szóló 5/2006. (II.7.) EüM rendelet Fertőtlenítés: felület és személyi 29
Inter-pandémiás időszak Felkészülés időszaka 1. -3. fázis bekövetkezés becsült valószínűsége: nem meghatározható 1. Fázis: állati eredetű influenza vírusok által okozott emberi megbetegedéseket nem jelentenek. Állategészségügyi kompetencia. (A madárinfluenza elleni védekezés részletes szabályairól szóló 143/2007. (XII.4.) FVM rendelet) - szárnyasinfluenza - a vándor víziszárnyasok természetes rezervoárjai, tünetmentes ürítők - 100 évvel ezelőtt Olaszországban írták le - 1983-84 USA influenza A(H5N1 )17 millió madár megsemmisítése, 65 millió USA dollár -1999-2001. Olaszország influenza A(H7N1) 13 millió madár 2. Fázis: Házi, vagy vadon élő állatok között terjedő influenzatörzs emberi megbetegedést idéz elő, és ezért lehetséges pandémiás fenyegetést jelent. - USA Dél-Kalifornia, 2009. április 17., 9 és 10 éves gyermekek sertésinfluenza? A (H1N1 ) CDC - 2013. augusztus - szeptember Olaszország influenza A(H7N7) 30
Inter-pandémiás időszak Felkészülés időszaka 3. Fázis: Egy állati, vagy emberi-állati reasszortáns influenza vírus szórványos megbetegedéseket, vagy kisebb esethalmozódásokat okoz emberek között, de még nem képes olyan hatékonyan emberről-emberre terjedni, hogy a lakosság körében folyamatosan járványokat okozzon. - Influenza A/California/04/2009(H1N1) - ECDC kockázatbecslése: pandémiás potenciál! - Kína 8 tartománya érintett - 2013. március 31. ARDS esethalmozódás - influenza A(H7N9), majd: H7N3, H9N2 új reasszortáns madárinfleunza vírus jött létre, 128 igazolt eset, ebből 26 haláleset Feladat: - intézményi katasztrófa terv és intézményi influenza pandémiás terv felülvizsgálata, aktualizálása, megismertetése, - dolgozók szezonális influenza elleni védőoltása - ajánlott 31
Riasztás időszaka 4. Fázis: Egy meghatározott új, állati, vagy emberi-állati reasszortáns influenza vírus bizonyítottan képes emberről emberre hatékonyan terjedni, és az adott országban a lakosság körében folyamatosan járványokat okozni közepesen magas kockázat - Mexikó 2009. áprilisától <1000 eset influenza A(H1N1) Feladat: A. Mo. nem érintett: magas készültségi szint biztosítása B. Mo. érintett: a járvány helyben történő gyors felszámolása, a pandémia megelőzése 5. Fázis: ugyanaz az influenza vírus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni egy adott WHO régió két, vagy több országában. Kockázat: magas biztos Feladat: A. Mo. nem érintett: készenlét azonnali beavatkozásra B. Mo. érintett: intézkedések a NIPT, hatósági és intézményi katasztrófa terveknek, intézményi pandémiás tervekben foglaltak szerint. 32
Védekezés időszaka 6. fázis. Az 5. fázisra meghatározott kritériumokon túl ugyanaz az új vírus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni egy másik WHO régió legalább egy országában. 6/a. szint: Az új influenza vírus altípus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni legalább két WHO régióban, amelyek egyike sem a WHO Európai régiója. 6/b. szint: Az új influenza vírus folyamatosan képes a lakosság körében járványokat okozni legalább két WHO régióban, ezek közül az egyik a WHO Európai régiója. Feladat: ugyanaz, mint az 5. fázisban A. Mo. nem érintett: készenlét azonnali beavatkozásra B. Mo. érintett:intézkedések a NIPT, hatósági és intézményi katasztrófa terveknek, intézményi pandémiás tervekben foglaltak szerint. 33
Pandémia 6/c. szint: Az új influenzavírus Magyarországon a lakosság körében járványosan terjed (területi járványt okoz). 6/d. szint: Az új influenzavírus Magyarországon regionális járványt okoz. 6/e. szint: Az új influenzavírus Magyarországon országos járványt okoz. Feladat: intézkedések a NIPT, hatósági és intézményi katasztrófa terveknek, intézményi pandémiás tervekben foglaltak szerint. 34
Pandémia A járvány csúcsát követő időszak Az új vírus által okozott megbetegedések előfordulási gyakorisága a megfelelő surveillanceszal rendelkező országok többségében a járvány csúcsán tapasztal szint alá csökken Feladat: a beavatkozások hatásosságának és hatékonyságának értékelése. Helyreállítás, készletek feltöltése, felkészülés a következő járványhullámra 35
Pandémia Lehetséges következő hullám A pandémiát okozó influenza vírus által okozott megbetegedések előfordulási gyakorisága a megfelelő surveillance-szal rendelkező országok többségében újból emelkedik Feladat: a NIPT, hatósági és intézményi katasztrófa terveknek, intézményi pandémiás tervekben foglaltak szerint 36
Poszt-pandémiás időszak Pandémiát követő időszak Az új influenza vírus előfordulása a megfelelő surveillance-szal rendelkező országok többségében a szezonális influenza előfordulási gyakoriságának alapszintjére tér vissza Feladat: - a beavatkozások hatásosságának és hatékonyságának értékelése - helyreállítás, készletek feltöltése, felkészülés a következő járványhullámra 37
Így történt 2009. április 17. USA Dél-Kalifornia 9 és 10 éves gyermekek sertésinfluenza? Influenza A (H1N1) CDC 2009. áprilisától Mexikó <1000 eset H1N1 Influenza A/California/04/2009(H1N1) - ECDC kockázatbecslése: pandémiás potenciál! 2009. április 27. WHO döntés: 3. fázisról 4. fázisra emelés 2009. április 29. WHO döntés: 4. fázisról 5. fázisra emelés Európai Influenza Surveillance folytatása 20. hét után is 2009. április 30. EU Miniszteri értekezlet Prága 2009. április 30. WHO: Globális Influenzás Pandémiás Terv felülvizsgálata, aktualizálása 2009. május 1. Új esetdefiníció megadása 2009. május eleje: OTF részére Nemzeti Influenzás Pandémiás Terv felülvizsgálatára, aktualizálására EüM kérése 2009. május 17. WHO Közgyűlés 2009. június 11. WHO döntés: 5. fázisról 6. fázisra emelés 38
Az első magyarországi eset Heves megye Eger 2009. május 28. egri háziorvos új infleunza vírus gyanúját jelentette be (Csü) délelőtt telefonon az ÁNTSZ ÉMRI Járványügyi Osztálya részére Országos Epidemiológiai Központ új influenza vírus - országos szakmai továbbképzés azonnali járványügyi kivizsgálás mintavétel minta sürgősségi szállítása OEK Nemzeti Influenza Referencia Laboratóriumába 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48