ONYF. 3515270/D. Igénybejelentés rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék iránti igény elbírálásához [ONYF. 3515270/D.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes regionális nyugdíjbiztosítási igazgatósághoz kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye) A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok) Válasszon igénybejelentés típust az alábbiak közül! (Több érték is megjelölhető!) rehabilitációs járadék rokkantsági nyugdíj baleseti rokkantsági nyugdíj átmeneti járadék rendszeres szociális járadék bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka rokkantsági járadék I. Az igénylő személyi adatai TAJ száma: Neve Születési neve Anyja neve Születési helye: Születési ideje: TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 1 / 13
ONYF. 3515270/D. e: Férfi Nő II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye Telefonszáma: 2. A tartózkodási helye szerint kérie az igény elbírálását? válasz esetén a tartózkodási helye 3. A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri? Lakóhely Tartózkodási hely Egyéb Folyósítási címe 4. Vane gondnoka? ( válasz esetén kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét és címét.) Név: Cím II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 5. Pénzintézeti számlára kérie az ellátás utalását? Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára kéri a folyósítást? Belföldi EGT tagállambeli TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 2 / 13
ONYF. 3515270/D. Számlavezető pénzintézet neve: Címe Ország: Számlaszáma: zetközi bankszámlaszáma (IBAN): A hitelintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) 6. Megszűnte a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya, jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenysége? Ha igen, a megszűnés időpontja: Ha nem, a megszűnés várható időpontja: (Jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenység folytatása esetén az egészségkárosodás megállapítását követően a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv felhívására a jövedelemre, díjazásra vonatkozó igazolást csatolni kell!) Az igénybejelentést megelőzően dolgozotte rehabilitációs munkakörben? Ha igen, a foglalkoztató neve: Címe II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 7. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 3 / 13
ONYF. 3515270/D. Elsősorban melyik ellátás megállapítását kéri? 8. Amennyiben az igényelt ellátás nem állapítható meg, melyik további ellátást igényli? rehabilitációs járadék rokkantsági nyugdíj baleseti rokkantsági nyugdíj átmeneti járadék rendszeres szociális járadék bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka rokkantsági járadék rehabilitációs járadék rokkantsági nyugdíj baleseti rokkantsági nyugdíj átmeneti járadék rendszeres szociális járadék bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka rokkantsági járadék II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (5) 9. Részesüle családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély, keresetkiegészítés, önfoglalkoztatás támogatása, egységes támogatás) vagy szociális (időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban, bányász dolgozókat megillető keresetkiegészítésben, jövedelemkiegészítésben? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 10. Jelenleg részesüle táppénzben, baleseti táppénzben, terhességigyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban? Ha igen, akkor annak típusa: Mely szerv folyósítja: A folyósítás megszűnésének várható időpontja: TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 4 / 13
ONYF. 3515270/D. 11. Részesüle hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásában, vagy nemzeti helytállásért elnevezésű pótlékban? Ha igen, melyikben? Hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátása zeti helytállásért pótlék II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (6) 12. Rendelkezike az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (korábban Országos Orvosszakértői Intézet) által kiadott szakvéleménnyel? Járásában (mozgásában) korlátozotte? Meg tude jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 13. Intézményben vane elhelyezve? Ha igen, az intézmény neve: Címe Az intézményi elhelyezésért fizete térítést az igénylő vagy hozzátartozója? Ha igen, az arról szóló határozatot csatolni kell! 14. Megrokkanása üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következményee? Ennek megnevezése: 15. Okolhatóe valaki a balesetért, illetve a megrokkanásért/egészségkárosodásért? A balesetért, megrokkanásért/egészségkárosodásért felelős neve: Címe II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (7) 16. Magánnyugdíjpénztárnak tagjae? 17. Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása vane? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell. TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 5 / 13
ONYF. 3515270/D. III. Gyermekekre vonatkozó adatok 18. 1968. január 1jét megelőzően szülte gyermeket? A gyermek tartósan betegnek vagy fogyatékosnak minősülte? Csatolni kell a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. Gyermek Születés dátuma: Születési anyakönyvi kivonat száma: Gyermek Születés dátuma: Születési anyakönyvi kivonat száma: Gyermek Születés dátuma: Születési anyakönyvi kivonat száma: Gyermek Születés dátuma: Születési anyakönyvi kivonat száma: TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 6 / 13
ONYF. 3515270/D. IV. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok 19. Dolgozotte korkedvezményre jogosító munkakörben? Foglalkoztató neve: Tevékenység időtartama: Foglalkoztató neve: Tevékenység időtartama: V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (1) 20. Önálló tevékenységre vonatkozó adatok Folytatotte önálló tevékenységet (kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, mezőgazdasági őstermelő, szellemi szabadfoglalkozású stb.)? Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 7 / 13
ONYF. 3515270/D. Vállalkozó, társas vállalkozás törzsszáma: Vállalkozó, társas vállalkozás adószáma: Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe Vállalkozó, társas vállalkozás törzsszáma: Vállalkozó, társas vállalkozás adószáma: Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe Vállalkozó, társas vállalkozás törzsszáma: Vállalkozó, társas vállalkozás adószáma: V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (2) 21. Kíváne a munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra) vonatkozó adatokat megadni? TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 8 / 13
ONYF. 3515270/D. TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 9 / 13
ONYF. 3515270/D. TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 10 / 13
ONYF. 3515270/D. V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (3) 22. Kíváne egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt (nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette) megadni? Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 11 / 13
ONYF. 3515270/D. Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: 23. Folytatotte EGT tagállamon kívüli országban kereső foglalkozást? Melyik országban? V. Szolgálati időre vonatkozó adatok (4) 24. Kíváne biztosításban nem töltött időket [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát a megnevezésben fel kell tüntetni), egyéb] megadni? Megnevezés: Időtartam: Megnevezés: Időtartam: Megnevezés: Időtartam: Megnevezés: Időtartam: Záradék Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelőséggel tartozom, valamint köteles vagyok 10 munkanapon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 12 / 13
ONYF. 3515270/D. munkanapon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. Tájékoztatás Az igénybejelentő laphoz csatolni kell: 1. Az ONYF. 3515278. számú, kitöltött és aláírt "Nyilatkozat" nyomtatványt (ez elektronikus úton is kitölthető a rendszerben, a Nyilatkozatok között található meg), 2. az egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelőorvostól beszerezhető véleményt ("Beutaló"), 3. az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részesült, 4. ha foglalkoztatott, a foglalkozásegészségügyi alapszolgáltatás orvosának ("üzemorvos") tájékoztatóját a munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeiről, kockázati viszonyairól, arról, hogy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztathatóe. Ezen az igénybejelentő lapon igényelhető ellátások köre három csoportba sorolható: a) 50 százaléknál magasabb egészségkárosodás esetén: rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, b) 4049 százalékos mértékű egészségkárosodás esetén: átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, c) 80 százalékos vagy annál magasabb mértékű egészségkárosodás esetén: rokkantsági járadék. Aki 5079 százalékos mértékű egészségkárosodással rendelkezik és az ORSZI intézményes rehabilitációját javasolja, rehabilitációs járadék megállapítását kérheti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Amennyiben az igénybejelentő lapon feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény elbírálásának megkönnyítése érdekében mellékelheti. Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentéshez csatolni kell a szabályszerű meghatalmazást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, email cím): Mellékletek: Igényfelvevő neve, aláírása: TAJ szám: Kelt:,... Oldalszám: 13 / 13