Infúziós terápiával kapcsolatos ápolói teendők
Helyi eljárási leírás Infúziós terápiával kapcsolatos ápolói teendők Cél A folyadék és elektrolitegyensúly-zavarok korrigálása vagy megelőzése Megfelelő összetételű folyadék, illetve gyógyszer juttatása a szervezetbe A beavatkozás szakszerű elvégzése, és ezzel a nosocomiális fertőzések/ártalmak megelőzése Érvényességi terület Kútvölgyi Klinikai Tömb fekvőbeteg ellátó részlegei. Meghatározások Az infúziós terápia előkészítése és kivitelezése Megfontolások Az infúziós terápia invazív beavatkozás, amelyet az asepsis elveinek figyelembe vételével kell végrehajtani Történhet: Szárnyas tűvel: egyszeri terápia, vagy ha naponta csak egyszer kell, nem nagy mennyiségű infúziót alkalmazni Branüllel Centrális vénás kanülön keresztül Parenterális gyógyszeralkalmazásra vonatkozó szabályokat be kell tartani Eljárás leírása Beteg előkészítése: Beteg azonosítása Beteg tájékoztatása a beavatkozásról: oka, ideje, időtartama Beteg fiziológiás szükségleteinek biztosítása az infúzió bekötése előtt Beteg elhelyezése kényelmes testhelyzetbe, a végtag (kar) kényelembe helyezése Tevékenységhez szükséges eszközök felsorolása: Perifériás vénabiztosítás branüllel eszközei, vagy ha elegendő Ugyan ezek, branülök helyett: Szárnyas tűk Elrendelt infúziós oldat (+ sze. gyógyszer/ek/) Fecskendők, tűk gyógyszer infúzióba juttatásához (sz.e.) Steril infúziós szerelékek Infúziós állvány (mobil vagy ágyhoz rögzített) Műanyag infúziós kosár sz. e. Olló Etikett címke Ápolási dokumentáció és íróeszköz Szükség esetén elektromos infúzió-adagoló készülék (perfúzor, infumat) 2
Beavatkozás menete: 1. Eszközök előkészítése 2. Higiénés kézfertőtlenítés Helyi eljárási leírás szerint 3. Infúzió összeállítása a nővérdolgozóban, kezelőben: o Gumikesztyű felhúzása o Palack esetén: fémkupak eltávolítása, zsák esetén: zsákborító eltávolítása és műanyagzár eltávolítása o Szerelék beszúrási helyének fertőtlenítése o Behatási idő elteltéig az infúziós szerelék kibontása, épségének ellenőrzése o A szerelék beszúrása a palackba vagy zsákba a sterilitás megtartásával (tartós infúzió adása esetén a szerelék cseréjének gyakorisága: 24 óránként) o Szerelék légtelenítése o Infúzió feliratozása: Beteg neve, kórterem/ágyszám, (+az infúzió tartalma), elkészítés dátuma (óra, perc), aláírás 4. Elkészített infúzió (felbontás után azonnal felhasználandók) beteg ágyánál, állványra készítése 5. Szerelék légtelenítésének ellenőrzése Szárnyas tű alkalmazása esetén: A lépések megegyeznek a vérvételnél leírtakkal a tű beszúrásának mozzanatáig o A fiziológiás sóoldattal légtelenített tűt szárnyainál fogva, laposan a bőrbe majd a vénába szúrjuk. Sikeres szúrás esetén a tű mögött megjelenik a vér. o Ha a vénába van a tű, leszorítás felengedése o Tű szárnyainak rögzítése ragtapasszal Branül (új) alkalmazása esetén: o Vénabiztosítás branüllel helyi eljárási leírás szerint Korábban szúrt branül esetén: o A dugó eltávolítása, visszavérzés megakadályozása Centrális vénás kanül esetén: o Infúziós szerelék csatlakoztatása a kanülhöz: Centrális vénás kanül gondozása Helyi eljárási leírás szerint. 6. Infúziós szerelék csatlakoztatása a szárnyas tűhöz /branülhöz vagy kanülhöz 7. Cseppszámláló megnyitása és a cseppszám előírás szerinti beállítása 8. Megfigyelési feladatok az infúzió alatt: o Vitális paraméterek ellenőrzése, o Általános állapot megfigyelése, o A beszúrás helyének ellenőrzése, o Infúziós rendszer ellenőrzése. 21. Terápia befejeztével a cseppszámláló elzárása. 22. Szárnyas tűt kihúzni. A szúrcsatornára száraz törlés szorítása néhány percre, majd a vérzés megszűnése után tiszta tampon ráhelyezése és leukoplaszttal való rögzítése. Branült vagy kanült helyi eljárási leírásnak megfelelően lezárni. 23. Keletkezett hulladék eltávolítása a Hulladékkezelési utasításban rögzítettek szerint. 24. Kesztyű levétele. 25. Higiénés kézfertőtlenítés Helyi eljárási leírás szerint. 26. Dokumentálás. 27. Beteg obszerváció 2, 5, 30, 2h (+ sze.) 3
Gyógyszer bejuttatása az infúzióba: 1. Előírt gyógyszer/ek/ előkészítése 2. Megfelelő méretű steril fecskendők és tűk előkészítése sz. e. megfelelő adag kiszámítása, oldása 3. Higiénés kézfertőtlenítés Helyi eljárási leírás szerint 4. Szerelék légtelenítése után: 5. Az előirt gyógyszer mennyiség felszívása, majd az infúzióba juttatása 6. Infúzió feliratozása: Beteg neve, kórterem/ ágyszám, az elegyített gyógyszer/ek/ neve, mennyisége, aláírás. 7. Infúziós elegy készítésekor be kell tartani a használati útmutatóban feltüntetett előírásokat (oldás, elegyíthetőség, inkompatibilitás, stb.) 8. Keletkezett hulladék eltávolítása a Hulladékkezelési utasításban rögzítettek szerint 9. Kesztyű levétele 10. Higiénés kézfertőtlenítés Helyi eljárási leírás szerint 11. Dokumentálás Palackcsere: 1. Infúzió feliratozása: Beteg neve, kórterem/ ágyszám, az elegyített gyógyszer/ek/ neve, mennyisége, aláírás 2. Palack esetén: fémkupak eltávolítása, zsák esetén: zsákborító eltávolítása és műanyagpánt eltávolítása 3. Szerelék beszúrási helyének fertőtlenítése az új palackon 4. Behatási idő elteltéig az infúziós cseppszám szabályozó elzárása 5. A szerelék beszúró nyársának kihúzása 6. A szerelék átszúrása az új a palackba vagy zsákba a sterilitás megtartásával 7. Előírt cseppszám beállítása 8. Kiürült palack/zsák előírás szerinti elhelyezése 9. Keletkezett hulladék eltávolítása a Hulladékkezelési utasításban rögzítettek szerint 10. Kesztyű levétele 11. Higiénés kézfertőtlenítés Helyi eljárási leírás szerint 12. Dokumentálás Lehetséges szövődmények 1. Helyi szövődmények: a, Infiltráció a tű átszúrta a véna falát vénafal gyengesége az érfal elrepedt a beszúrás környékén lokális oedema észlelhető jelentkezhet fájdalom a folyadék lassabban áramlik, esetleg teljesen megszűnik az áramlás infúzió megszüntetése végtag megemelése és borogatása 4
kezelőorvosnak jelezni b, Thrombophlebitis nem steril eszközzel vagy módszerrel történt az infúzió bekötése a beszúrás helyéhez szennyeződés került hosszan tartó infúziós terápia, főleg ha mindig azonos helyen történik a tű beszúrása fájdalom a véna feletti bőr meleg tapintatú előfordulhat, hogy a véna vonalában csík alakú pír keletkezhet az infúziót meg kell szüntetni borogatás felhelyezése az adott területre gyulladáscsökkentő krém kezelőorvosnak jelezni c, Haematoma az érfal elreped beszúráskor a leszorító gumi késői felengedése véna felett a bőr duzzanata és lilás elszíneződése fájdalom az infúziót meg kell szüntetni borogatás felhelyezése az adott területre kezelőorvosnak jelezni 2. Általános szövődmények: a, Pyrogén reakció: pirogén anyagok előfordulása az infúziós oldatban hidegrázás magas láz infúzió megszüntetése orvos értesítése vitális paraméterek megfigyelése orvos utasítására lázcsillapító és antihystamin adása 5
b, Keringési elégtelenség: túl gyors cseppszám nehézlégzés tahycardia esetleg habos köpet infúzió megszüntetése, véna fenntartása beteg fejrészének megemelése orvos értesítése és utasításainak végrehajtása c, Allergiás reakció: allergén anyag jelentkezhet bőrkiütésként gégeoedema kialakulásában súlyos esetben anaphylaxias shock infúzió megszüntetése, véna fenntartása orvos értesítése és utasításainak végrehajtása d, Légembólia gondatlanság miatt levegő kerül a rendszerbe nehézlégzés, szapora légzés oldalszúrás, köhögés véres köpet ürítés cyanosis filiformis pulzus, vérnyomás esése verítékezés infúzió megszüntetése, véna fenntartása a beteget jobb oldali stabil oldalfekvésbe kell hozni orvos értesítése és utasításainak végrehajtása Folyamat dokumentumai A beteg adatai> lázlap, ápolási dokumentáció Az infúziós terápia időpontja> lázlap, ápolási dokumentáció, (észlelőlap) 6
Az infúziós oldat neve, tartalma, mennyisége> lázlap, ápolási dokumentáció, (észlelőlap) A palack/ zsák cserét végrehajtó ápoló neve, aláírása> lázlap, ápolási dokumentáció Kompetencia Előkészítés: Ápoló I: Önállóan Ápoló II: Önállóan Ápoló III: Segédkezés Kivitelezés Ápoló I: Önállóan Ápoló II: Önállóan Ápoló III: Segédkezés (terápiát befejezhet felügyelettel) Betegmegfigyelés Ápoló I: Önállóan Ápoló II: Önállóan Ápoló III: Önállóan Kivitelezésnél segítséget nem igényel. Kapcsolódó előírások Helyi eljárási leírások: Higiénés kézfertőtlenítés Centrális vénás kanül gondozása Perifériás vénabiztosítás branüllel Vérvétel Vérnyomásmérés Pulzus megfigyelése Légzés megfigyelése Gyógyszerelési útmutató 1. Keverék infúziók és injekciók készítése Hulladékkezelési utasítás Hivatkozások Nosza Magdolna Ápolástani alapismeretek Semmelweis Egyetem, 2000. Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry Az ápolás elméleti és gyakorlati alapja Medicina, 1996. Elkin, Perry, Potter Ápolói beavatkozások és műveletek Medicina, 2000. Jean Smith-Temple, Joyce Young Johnson Gyakorlati ápolástan Medicina, 1997. Érvényesség (felülvizsgálat ideje): 2011. december 31. Készítette: Helyi eljárási leírásokért felelős munkacsoport Jóváhagyta: Ápolási igazgató 7