Ösztöndíj Megújítása, 2009-2010-es tanév Roma Memorial - Felsőoktatási Ösztöndíj Program JELENTKEZÉSI LAP Új Jelentkezés 2009-2010-es tanév Ország kódja Ne töltse ki! Ezt a részt az iroda tölti ki!! Korábbi Új Ciklus Log-in # Ösztöndíj előzmény Ajánlólevél Tanulmányi Átlag Igazolás Sz.ig./útlevél másolat Szerződéses Kötelezettségek Iskolalátogatási Igazolás 2009/10 Tandíj Igazolás Bankszámla Igazolás Megjegyzések: Kérünk minden kért anyagot 4 példányban benyújtani: az eredetit és 3 fénymásolt példányt! Roma Memorial - Felsőoktatási Ösztöndíj Program JELENTKEZÉSI LAP Új Jelentkezés 2009-2010-es tanév FELHÍVJUK SZÍVES FIGYELMÉT, HOGY CSAK ABBAN AZ ESETBEN TÖLTSE KI EZT A NYOMTATVÁNYT, HA A 2008-2009-ES TANÉVBEN RMUSP ÖSZTÖNDÍJBAN NEM RÉSZESÜLT. AMENNYIBEN IGEN, ÚGY KÉRJÜK, HOGY VÁLASSZA AZ ÖSZTÖNDÍJ MEGÚJÍTÁSA ELNEVEZÉSŰ PÁLYÁZATI NYOMTATVÁNYT. Romának vallja Magát? Igen Nem Részesült-e már korábban a Roma Memorial - Felsőoktatási Ösztöndíj Programtól (RMUSP) ösztöndíj támogatásban? Amennyiben igen, mikor? 2008-2009 2007-2008 2006-2007 2005-2006 2004-2005 2003-2004 2002-2003 2001-2002 Amennyiben szeretné a 2009-2010-es tanévre az RMUSP ösztöndíjat megpályázni, kérjük a Jelentkezési Laphoz szíveskedjék csatolni az Ajánlólevelét/Ajánlóleveleit, a lezárt 2007-2008-as tanévet igazoló hivatalos indexmásolatát,* személyazonossági igazolványa vagy az útlevele másolatát, a számlavezető bankja által kiállított hivatalos Bankszámla Igazolást és a Szerződéses Kötelezettségek dokumentumot a Program útmutatójában leírtaknak megfelelően. *Amennyiben Ön nem iratkozott be a 2007-2008-as tanévre, kérjük csatolja a legutóbbi lezárt tanévet igazoló indexmásolatot (középiskola, egyetem, mester- vagy PhD szint). Beküldési HATÁRIDŐ: 2009. április 15. SZEMÉLYES ADATOK A Jelentkezési Lap kitöltése előtt kérjük, figyelmesen olvassa el az Útmutatót! Vezetéknév: Keresztnév (nevek): Oldal: 1 / 5
Születési dátum: Év: Hónap: Nap: Nem: nő férfi Lakcím (ahol tanítási szünetben, valamint a tanév folyamán el tudjuk érni): Ország Város: Irányítószám: Elérhetőségek: Telefon (ország-, valamint a helyi hívószámmal): E-mail: EGYETEMMEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓ (az az egyetem, ahol Ön jelenleg tanul, vagy ahova szándékozik felvételizni) Egyetem/főiskola: Kar: Szak: Szakirány: Hányadik évfolyamot kezdi meg a 2009-2010-es tanévben (nevezze meg: pl. alapképzés 1. évfolyam, mesterképzés 2. évfolyam, stb.): A diplomaszerzés várható időpontja: Nappali Levelező BA MA PhD Az alábbi táblázatban részletezze az egy tanévre igényelt pénzügyi keretet. Kérjük, hogy a felsorolás minél részletesebb legyen: Tandíj (ha fizet) Összeg EURO-ban Tankönyvek és írószerek Lakhatás Utazás Vizsgadíjak Összesen Kérem, jelölje be a roma vonatkozású tevékenységet/projektet amelyben részt vett: Roma jogok Roma közösség fejlesztése Roma oktatás Roma kultúra Roma fiatalok segítsége Egyéb: Oldal: 2 / 5
250-300 szóban válaszolja meg az alábbi kérdéseket. Kérem, írja le tanulmányi teljesítményét és eredményeit a legutóbbi tanévre vonatkozóan. Milyen rövidtávú és hosszútávú szakmai célkitűzései vannak? Mennyiben járul hozzá az oktatás, amelyben részt fog venni, az Ön jövőbeni szakmai tevékenységéhez? Hogyan segítené Önt az ösztöndíj a tanulmányi és szakmai célkitűzései elérésében? Írja le a roma vonatkozású tevékenységekben való részvételét. Oldal: 3 / 5
Írjon le bármilyen további releváns információt, és/vagy szükség esetén használjon a fentiekhez további oldalakat.! Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a pályázat beadási határideje a REF/SP-hoz (a postai bélyegzőn szereplő dátum szerint): 2009. április 15! Ha a postai bélyegzőn ennél későbbi időpont szerepel, a pályázatot nem áll módunkban elfogadni. Beleegyezem, hogy az RMUSP felhasználhassa személyes adataimat a Program kapcsolati hálózatának fejlesztése, valamint információcsere érdekében: Személyazonossági igazolvány vagy útlevél szám: A személyazonossági igazolványt vagy útlevelet kiállító ország: Anyja leánykori neve:.(keresztneve) (vezetékneve) Pályázó aláírása: Dátum: Kérjük, hogy a pályázatát ajánlva az alábbi címre küldje: Roma Education Fund Scholarship Programs 1052 Budapest, Párizsi utca 6A II/2 http//:ref.rmusp.org Oldal: 4 / 5
! Módosítások a Programra történő jelentkezésben és az adminisztrációval kapcsolatos irányelvekben 2009-2010: MINDEN szükséges anyagot évente kell benyújtani. A korábban beküldött anyagok nem érvényesek a következő tanévre! Az összes benyújtott dokumentumból 1 eredetit és annak 3 másolatát kell benyújtani. Egy boríték egyszerre CSAK egy pályázónak a pályázati anyagát tartalmazhatja! Eltérő ösztöndíj pályázati nyomtatványt kell benyújtani az Új Jelentkezőknek és a - 2008-2009-es évben elnyert - Ösztöndíj Megújítására Jelentkezőknek (a Program Útmutatójában leírtaknak megfelelően) Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a 2009-2010-es tanévtől kezdődően az RMUSP ösztöndíjakat EUROban, CSAK banki átutalással folyósítjuk az ösztöndíjasok saját bankszámlájára. A benyújtott banki információ pontossága érdekében kérjük, hogy küldje meg a Program számára az Ön bankja által hivatalosan kiadott számlaszámot, a SWIFT és az IBAN kódot. Oldal: 5 / 5