A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) 2011. évi eredményei

A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) 2011. évi eredményei Tartalom Bevezetés 1. Az NNSR kötelező jelentései 1. A Nosocomialis járványok 1. B Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomialis fertőzések 1. C Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések 1. D Nosocomialis véráramfertőzések 2. Önkéntes surveillance-ok 2.A Sebfertőzés surveillance 2.B Intenzív (i) és perinatális intenzív (ii) osztályok eszközhasználattal összefüggő surveillance-a 1

Bevezetés Az Országos Epidemiológiai Központ Kórházi-Járványügyi osztálya a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) koordinátoraként jogszabályban foglalt kötelezettségének eleget téve jelenteti meg az NNSR 2011. évi eredményeit. A számos kötelező jelentést (nosocomialis járványok, multirezisztens kórokozók által kiváltott nosocomiális fertőzések-mrk, Clostridium difficile fertőzések-cdi, nosocomialis véráramfertőzések-váf) és önkéntes (kötelezően választható) periodikus surveillance-okat (sebfertőzés, ITO/PIC eszközhasználattal összefüggő fertőzések) tartalmazó, fekvőbeteg-ellátó intézményekre vonatkozó, incidencia-alapú surveillance rendszer a kelet-európai régióban egyedülálló. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 2011. évre vonatkozó Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás dokumentuma szerint 173 kórház működött 2011. december 31-én hazánkban. Az NNSR-be átlagosan 77 kórház jelentett a 2011. év folyamán: 82 (47,1%) kórház volt MRK-jelentő, 81 (39,8%) kórház volt CDIjelentő, és 63 (36%) kórház volt VÁF-jelentő. Összesen 48 intézmény (27,7%) jelentett eseteket mindhárom (MRK, CDI, VÁF) surveillance modulba. Az OEP kimutatás adatait figyelembe véve a jelentő kórházak betegforgalma a 2011-ben hazánkban ellátott (kibocsájtott) betegek döntő hányadát lefedte (MRK-jelentő kórházak: 87,5%; CDI-jelentő kórházak: 82,1%; VÁF-jelentő kórházak: 75%). Ez azt jelenti, hogy az NNSR lefedettsége nagy, a surveillance-ok alapján képzett indikátorok (MRK, CDI, VÁF fertőzések incidenciája 10.000 betegre, ill. 100.000 ápolási napra) reprezentatívak és megfelelően jellemzik az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések hazai helyzetét, megadva ezzel az ilyen fertőzések megelőzésének hazai irányait. Az NNSR-be zömmel a nagy ágyszámú megyei kórházak, egyetemi klinikák és országos intézetek jelentenek. Ennek oka lehet, hogy csupán ezen intézmények rendelkezhetnek megfelelő laboratóriumi háttérrel, ill. a surveillance kivitelezéséhez és a jelentéshez szükséges személyi struktúrákkal (kellő létszámú infekciókontroll team). A jelentési complianceis különböző a jelentő intézményekben, ez azt eredményezi, hogy az országos fertőzési arányok trendek értékelésére megfelelőek, ugyanakkor feltehetően alulbecsültek. Az elmúlt évben 188 nosocomiális járvány került bejelentésre. A nosocomialis járványok során 3434 ápolt és 350 egészségügyi dolgozó fertőződött; hat ápolt meghalt. A jelentett nosocomiális járványok zöme (144 járvány, 76,6%) egyéb közösségekben is előforduló járvány, főleg virális eredetű enterális járvány volt. A virális enterális járványok kórokozói között első helyen 2011. évben is a calicivírus állt; a járványok többsége nem manuális kórházi osztályokat érintett, ugyanakkor megfigyelhető volt a manuális osztályok calici-járványok által növekvő érintettsége a korábbi évekhez képest. Az elmúlt évben jelentett 44 specifikus nosocomialis járvány csaknem fele (20) Clostridium difficile által okozott járvány volt. A multirezisztens Gram-negatív kórokozók előretörése a nosocomialis járványok kórokozói között már 2010-ben is megfigyelhető volt; 2011-ben csupán 3 járvány kórokozója volt MRSA. A multirezisztens Gram-negatív kórokozók által okozott járványok súlyosságára, ill. 2

esetleges kései felismerésére utal, hogy jellemző a többféle fertőzési forma (véráram-, seb-, húgyúti-, alsó légúti fertőzés, pneumónia, meningitis) előfordulása. A jelentett nosocomialis járványok terjedési módja kontakt volt; a járványos kórokozók terjedését az izolációs hiányok, személyzeti hiányok, ill. kézhigiénés hiányosságok befolyásolták. A Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzések alrendszerében jelentős változást hozott a 2011. évben kiadott Országos Tisztifőorvosi körlevél. A bejelentendő fertőzések köre kibővült az imipenem/meropenem nem érzékeny* és/vagy karbapenemáz-termelő Klebsiella pneumoniae és az egyéb Enterobacteriacea törzsek által okozott fertőzésekkel. A Gram-negatív multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések száma továbbra is folyamatos emelkedést mutat (megfigyelhető a bejelentett esetek közül az Acinetobacter baumanii és E. coli okozta fertőzések számának jelentős emelkedése). A Gram-negatív kórokozók esetében a terjedés ellen kizárólag az időben megkezdett mikrobiológia vizsgálattal és célzott kezeléssel, valamint a tünetes betegeknél és a kolonizált ápoltaknál az azonnal foganatosított izolációs szabályok következetes betartásával lehet küzdeni. Az egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések hazai előfordulásáról elsőként a 2011. évre vonatkozóan lehetett átfogó képet adni az NNSR adatai alapján. A jelentett CDI esetek száma a surveillance 2011. márciusi megerősítése után jelentősen emelkedett. Ugyanakkor egyes nagy ágyszámú, de éves szinten rendkívül kevés esetet bejelentő intézmények miatt a megfigyelt incidencia feltehetően így is alábecsült. A magyarországi régiók között egy magasabb (Dél-Alföld, Közép-Magyarország, Dél- Dunántúl) és alacsonyabb (Nyugat-Dunántúl, Észak-Alföld, Közép-Dunántúl és Észak-Magyarország) CDI incidenciájú csoport volt megfigyelhető. A különbségek összefügghetnek a régiók eltérő egészségügyi intézményi struktúrájával, a toxintermelő Clostridium difficile kimutatásának diagnosztikus lehetőségeivel és gyakorlatával. A bejelentett CDI esetek túlnyomó része az idős korosztályba tartozott, a férfiaknál a 70-79, a nőknél a 80-89 éves korcsoportban volt a legtöbb Clostridium difficile fertőzés. Az esetek magas életkora is magyarázhatja, hogy bár többnyire a legenyhébb kórformával (hasmenés) kerültek bejelentésre a betegek, a halálozás mégis jelentős volt. A fertőzés ismert kockázati tényezői közül nagy arányban került bejelentésre a korábbiakban alkalmazott antimikrobiális terápia. A kórházi-járványügyi helyzet értékelését nehezíti, hogy nem áll rendelkezésre adat a kórokozó PCR-ribotípusainak megoszlásáról, különös tekintettel a súlyos klinikai formájú, halálos, illetve járványos esetekre. A véráramfertőzés surveillance-ba jelentett esetek körében a primer véráramfertőzések túlsúlya (1387 eset, 72%) az infekciókontroll hiányosságaira, a 3

2009-ben megjelentetett, Tájékoztató az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése (I. rész Centrális katéterrel összefüggő véráram fertőzések megelőzése) című OEK ajánlásban foglaltak be nem tartására utal. Az NNSR jelentések szerint az elmúlt évben a bejelentett esetek közül összesen 1239 ápolt halt meg: a specifikus nosocomialis járványokhoz tartozó esetek közül 12 beteg (3,8%), az MRK-fertőzöttek közül 593 beteg (27,9%), a CDI esetek közül 367 beteg (24,8%), és a véráramfertőzés esetek közül 267 beteg (14%). Az NNSR 2011. évi eredményei az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kedvezőtlenebb helyzetét mutatják 2010-hez képest. A betegbiztonság alapvető részét képező infekciókontroll szakmai ajánlásoknak megfelelő fejlesztésének erősítése, ill. ellenőrzése szükséges a hazai betegellátó intézményekben. Az NNSR 2011. évi eredményei megtekinthetők az Országos Epidemiológiai Központ weboldalán (www.oek.hu) 1. Az NNSR kötelező jelentései 1.A. Nosocomialis járványok A 2011. évben a Népegészségügyi Szakigazgatási Szervek (NSzSz) az OEK Kórházi Járványügyi Osztályára 188 nosocomiális járványt, valamint 2 MRSA és 1 multirezisztens Acinetobacter baumannii okozta pseudojárványt jelentettek (2010. évben 185 járvány került regisztrálásra). A 188 nosocomiális járvány 76,6%-a (144) ún. nem specifikus, vagyis egyéb közösségekben is előforduló járvány; míg 23,4%-a (44) ún. specifikus, azaz kizárólag egészségügyi intézményi körülmények között kialakuló járvány volt (J1.sz. táblázat). A járványok során megbetegedettek száma 3784 fő volt (2010. évben 3875 fő). A megbetegedések túlnyomó többségét (3469 eset, 91,7%) a nem specifikus járványok során regisztrálták, a megbetegedettek 10%-a (350 fő) egészségügyi dolgozó volt. (Az egészségügyi dolgozók nem specifikus, elsősorban virális enterális járványokban való érintettsége alatta marad a nemzetközi irodalmakban leírtaknak ( 20%). A 44 specifikus járvány során 315 megbetegedést és 6 exitust (letalitás 1,9%) regisztráltak (2010. évben 21 exitust jelentettek). A specifikus járványok során meghaltak kórformái a következők voltak: 2 véráramfertőzés, 2 sebfertőzés, 1 sebfertőzés és pneumónia, 1 enteritis. A bejelentett, ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae okozta járványok során 3 ápolt, a Gram-negatív MRK-k okozta járványok során 2 ápolt (MDR Acinetobacter baumannii, ESBL-termelő Enterobacter cloaceae), a Clostridium difficile okozta járványok során 1 ápolt halt meg (J2.sz. táblázat). A nem specifikus nosocomiális járványok túlnyomó többsége enterális nosocomiális járvány volt (137 járvány, 95,1%).. Az enterális járványok kórokozói elsősorban vírusok voltak: 107 Calicivírus járványt, 3 Rotavírus járványt és 2 Calici- és Rotavírus 4

járványt jelentettek. Két enterális járvány kórokozója volt baktérium (1 E. coli, 1 Campylobacter sp járvány). Az etiológia 23 enterális járvány (16,8%) esetében maradt ismeretlen. Az ismeretlen etiológiájú járványok többségénél (figyelembe véve a negatív bakteriológiai vizsgálati eredményeket, a magas betegszámot, a gyors lefolyást, az általában enyhe klinikai tünetekkel járó kórképeket) is feltételezhető a járványok virális eredete. Az enterális nosocomiális járványok zöme a belgyógyászati jellegű (138), ápolási és krónikus belgyógyászati (28), rehabilitációs (24), pszichiátriai (16), és ideggyógyászati (8) osztályokon fordult elő. Az ilyen típusú osztályokon a virális enterális járványok kialakulásának gyakori kockázati tényezője az egészségügyi dolgozók elégtelen száma, a zsúfoltság, az elkülönítési lehetőségek hiánya. Calicivírus járványok a belgyógyászati jellegű osztályok mellett manuális osztályokon (intenzív osztály, PIC, sebészet, idegsebészet, érsebészet, traumatológia, ortopédia, fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, urológia) is előfordultak. A 3 Rotavírus járvány közül 1 belgyógyászati, anyagcsere, hematológiai és kardiológiai osztályokat, 1 gyermek-idegsebészeti osztályt, illetve 1 gyermek ITO-t és csecsemő osztályt érintett. A 2 Calici- és Rotavírus járvány rehabilitáción és krónikus belgyógyászaton fordult elő. Az E. coli járvány gastroenterológiát, a Campylobacter sp. járvány csecsemő osztályt érintett (J3.sz. táblázat). Az enterális járványok mellett 2, szülészeti és krónikus osztályt érintő, 28 megbetegedéssel járó légúti (influenza A, mycoplasma) és 5, krónikus, sürgősségi és belosztályt érintő, 25 ápolt megbetegedésével járó, egyéb (scabies) járványt jelentettek. A jelentett specifikus nosocomiális járványok száma az utóbbi 5 évben emelkedést mutat (2007-ben 30; 2008-ban 35, 2009-ben 28, 2010-ben 40; 2011-ben 44 került bejelentésre). A jelentett specifikus járványok csaknem fele (20) CDI járvány volt. A további 24 járvány megoszlása a következő volt: 7 véráramfertőzés, 3 sebfertőzés, 2 légúti fertőzés, 2 húgyúti fertőzés, 9 kevert fertőzés, és 1 enterális járvány. A specifikus nosocomiális járványok közül 3 (6,8 %) kórokozója volt MRSA. A járványok kórképei a következők voltak: 1 sebfertőzés, 1 pneumónia és 1 kevert fertőzés (véráram- és alsó légúti fertőzés) járvány. Az MRSA okozta sebfertőzés járvány égési osztályon, a pneumónia járvány idegsebészeten, a kevert fertőzés járvány intenzív osztályon alakult ki. A többi specifikus járvány (41) kórokozója a következő volt: 8 (19,5%) járványban ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae, 4 (9,8%) járványban MDR Acinetobacter baumannii, 1-1 (2,4%-2,4%) járványban ESBL-termelő Klebsiella oxytoca; ESBLtermelő Enterobacter cloaceae; ESBL-termelő Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae és ESBL-termelő Enterobacter cloaceae; Klebsiella pneumoniae; Serratia marcescens; Burkholderia cepacia; Pseudomonas aeruginosa; Pseudomonas sp.; Stenotrophomonas maltophilia; 20 (48,8%) járványban Clostridium difficile. A járványok kialakulásának helye: intenzív osztály, sebészet, idegsebészet, égési, urológia és PIC volt; a CDI járványok kialakulásának helye: belgyógyászat, krónikus belgyógyászat, onkológia, tüdőgyógyászat, rehabilitáció, intravasculáris, neurológia és pszichiátria volt. 5

száma % enterális légúti egyéb pneumonia enteritis húgyúti fertőzés kevert kórforma** összesen A 3 pseudojárvány során 5 ápolt kolonizálódott MRSA-val sebészet és tartós ápolási osztályon, 5 ápolt pedig multirezisztens Acinetobacter baumannii-val intenzív osztályon A specifikus nosocomiális járványok megoszlását kórokozók szerint a J4. sz táblázat összegzi. J1.sz.táblázat A nem specifikus és specifikus járványokban megbetegedettek és meghaltak száma, 2011. évben Nem specifikus járványok Specifikus járványok Járványok 137 2 5 7 3 2 21 2 9 188 véráramfertőzés sebfertőzés Megbetegedettek* 3 416 28 25 28 8 5 216 8 50 3 784 Meghaltak 0 0 0 2 2 0 1 0 1 6 Letalitás 0 0 0 7,1 25,0 0 0,5 0 2,0 0,2 * ápolt+dolgozó **kevert kórformájú járványok megoszlása: 3 véráramfertőzés, pneumónia 1 véráram-, alsó légúti fertőzés 1 véráramfertőzés, meningitis 2 véráram-, húgyúti fertőzés 1 meningitis, pneumónia 1 sebfertőzés, pneumónia 6

enterális légúti egyéb véráramfertőzés sebfertőzés pneumonia enteritis húgyúti fertőzés kevert kórforma* öszszesen J2.sz. táblázat Az egy járványra jutó megbetegedések és halálozások száma, 2011. évben Nem specifikus járványok Specifikus járványok A járványok jellemzői Betegek száma 24,9 14,0 5,0 4,0 2,7 2,5 10,3 4,0 5,5 20,1 Halálozás 0 0 0 0,3 0,7 0 0,05 0 0,1 0,03 specifikus nosocomiális járványok száma: 44 nem specifikus nosocomiális járványok száma:144 összes járvány száma: 188 *kevert kórformájú járványok megoszlása: 3 véráramfertőzés, pneumónia 1 véráram-, alsó légúti fertőzés 1 véráramfertőzés, meningitis 2 véráram-, húgyúti fertőzés 1 meningitis, pneumónia 1 sebfertőzés, pneumónia 7

J3.sz. táblázat A nem specifikus (enterális) nosocomiális járványok kórokozók szerinti megoszlása, 2011. évben Kórokozó Kórházi osztályok Járványok Betegek Tünetmentes ürítők száma Calicivírus Rotavírus Intenzív osztály, Sebészet,Traumatológia, Idegsebészet, Érsebészet, Ortopédia, Urológia, Nőgyógyászat, PIC, Fül-orrgégészet, Belgyógyászat, Krónikus belgyógyászat, Ideggyógyászat, Pszichiátria, Addiktológia, Stroke, Rehabilitáció, Utókezelő, Gasztroenterológia, Anyagcsere, Angiológia, Alkohológia, Kardiológia, Nephrológia, Immuno-nephrológia, Tüdőgyógyászat, Reumatológia, Bőrgyógyászat, Onkológia, Kemoterápia, Mátrix, Fertőző, Hematológia, Csecsemőgyógyászat, Gyógyszertár, Élelmezés Gyermek ITO, Gyermekidegsebészet, Csecsemőgyógyászat, Belgyógyászat, Anyagcsere, Hematológia, Kardiológia, 107 3016 0 3 63 0 Calici és Rotavírus együtt Rehabilitáció, Krónikus belgyógyászat 2 17 0 E.coli Gasztroenterológia 1 7 0 Campylobacter sp. Csecsemőgyógyászat 1 2 0 Ismeretlen Belgyógyászat, Krónikus belgyógyászat, Rehabilitáció, Kardiológia, Ideggyógyászat, Pszichiátria, Stroke 23 311 0 Összesen 137 3416 0 8

J4.sz.táblázat A specifikus nosocomiális járványok megoszlása kórokozók szerint, 2011. évben Kórokozó/Kórkép Kórházi osztály Járványok száma Beteg ápoltak/ meghaltak száma Kolonizált ápoltak száma Véráram fertőzés ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae Sebészet (1), PIC (1) 2 5/1 6 ESBL-termelő Klebsiella oxytoca Kemoterápia 1 13 ESBL-termelő Enterobacter cloaceae PIC 1 3/1 4 Klebsiella pneumoniae PIC 1 2 2 Serratia marcescens NIC 1 2 1 Burkholderia cepacia Onkológia 1 3 Sebfertőzés MRSA Égési osztály 1 3 1 ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae ITO 1 2/2 Pseudomonas sp. Egynapos sebészet 1 3 Pneumónia, alsó légúti fertőzés MRSA Idegsebészet 1 2 6 Multirezisztens Acinetobacter baumannii ITO 1 3 6 Kevert fertőzések MRSA ( véráramfertőzés, alsó légúti fertőzés) ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae (véráramferőzés, pneumónia (2), véráram-, húgyútifertőzés (1)) Multirezisztens Acinetobacter baumannii (MACI) (véráram-, húgyúti fertőzés (1), meningitis, pneumónia (1), sebfertőzés, pneumónia (1)) Kolonizált dolgozók száma ITO 1 2 1 ITO (2), ITO, Neurológia, Intervascularis (1) 3 17 11 ITO (3) 3 13/1 5 9

Pseudomonas aeruginosa (véráramfertőzés, meningitis Stenotrophomonas maltophilia (véráramfertőzés, pneumónia) Specifikus enterális fertőzések Clostridium difficile ESBL-termelő Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, ESBL-termelő Enterobacter cloaceae ITO 1 2 ITO - szív-mellkas sebészet, ITO - központi oktató Sebészet (1), Szívsebészet (1), ITO, Sebészet (1), Belgyógyászat (4), Tartós ápolás (4), Gerontológia (2), Tüdőgyógyászat (1), Ideggyógyászat (1), Rehabilitáció (1), Belgyógyászat, Tartós Ápolás (2), Belgyógyászat, Hematológia (1), Belgyógyászat, Hematológia, Anyagcsere, Gasztroenterológia (1) 1 16 2 20 209*/1 PIC 1 5 2 Húgyúti fertőzés ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae ITO (1), Urológia (1) 2 8 2 Járványok száma összesen 44 313/6 48 1 * 2 CDI járványban az ápoltak mellett 1-1 egészségügyi dolgozó is megbetegedett. 10

1.B. Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzések Az aktív fekvőbeteg-ellátó intézményekben kialakult, multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott nosocomiális fertőzésekre vonatkozó jelentési kötelezettség 2004. novembere óta áll fenn. Az elmúlt évben újabb kórokozókkal egészült ki a surveillance és változások történtek az antibiotikum rezisztencia meghatározásában is. A változásokról Országos Tisztifőorvosi körlevélben értesültek a jelentésre kötelezettek. Az MRK1. sz. táblázat tartalmazza a multirezisztens kórokozók okozta nosocomiális fertőzések jelentése során jelenleg alkalmazandó antibiotikum rezisztenciákat és a rövidítéseket. A surveillance során a legtöbb európai uniós tagállamhoz hasonlóan a nosocomiális fertőzések azonosítása a CDC 2002-ben és 2004-ben kiadott esetdefiníciói alapján történik (Tájékoztató a nosocomiális surveillance során alkalmazandó módszerekről. I. rész: A nosocomiális fertőzések definíciói. Epinfo 9. évf. 3. különszám. 2002. május 31.). Az MRK-k által okozott nosocomiális fertőzések jelentő rendszerébe 2011. január 1. és december 31. között összesen 82 fekvőbeteg-ellátó intézmény jelentett egészségügyi ellátással összefüggő, multirezisztens kórokozó által okozott fertőzéseket. Ez az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2012. júniusában megjelentetett Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás elnevezésű dokumentumában szereplő intézmények (173 kórház) 47,4%-a, ugyanakkor a jelentő kórházak betegforgalma a tárgyévben hazánkban ellátott betegek 87,5%-át tette ki. A 11 multirezisztens kórokozó 2127 ápolt 2747 fertőzését okozta. (MRK1. ábra) A bejelentések száma intézménytől függően 1 és 223 között mozgott. A medián esetszám 13 volt. A jelentőrendszer 2004. évi indulása óta a bejelentett MRK esetszámok évről évre emelkedést mutattak. A 2011. évben ez a tendencia megtorpant, a bejelentett esetszám nem változott számottevően a 2010. évhez képest. A jelentő intézményekből 2.179.204 ápoltat bocsájtottak ki és az ápolási napok száma 15.999.250 volt a tárgyévre vonatkozó OEP jelentés szerint. Mindezek alapján 2011-ben az MRK surveillance indikátorok az alábbiak voltak: MRK okozta nosocomiális fertőzés incidencia: 11,4 /10.000 kibocsájtott beteg MRK okozta nosocomiális fertőzés incidencia sűrűség: 15,5 / 100.000 ápolási nap A fertőzési arányokat kórokozók szerinti bontásban az MRK2. táblázat mutatja. A bejelentett esetek körében az Acinetobacter baumannii és E. coli okozta fertőzésekben szenvedő betegek száma növekedett, míg az MRSA 11

fertőzésben megbetegedettek száma 72 ápolttal csökkent az előző évhez képset. A Gram-negatív multirezisztens kórokozóval fertőzött betegek esetszámának alakulását az elmúlt 5 évre vonatkozóan az MRK2. ábra szemlélteti. Szembetűnő a folyamatosan emelkedő megbetegedési esetszám. MRK-k által okozott nosocomiális fertőzést 2011-ben mind a 7 magyarországi régióból jelentettek. (MRK3. táblázat) Az előző évekhez hasonlóan az MRSA (methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus) fertőzésben megbetegedettek száma volt a legmagasabb. A második leggyakrabban jelentett esetszámot az előző évi MKLE esetekhez képest változást hozva a MACI okozta fertőzések adták. A multirezisztens Acinetobacter baumannii fertőzésben megbetegedettek jelentett száma 2010-ben 352 fő, míg 2011-ben 431 fő volt. A 2127 ápolt közül 593 (27,9%) beteg exitált. Az MRK okozta véráramfertőzésben megbetegedett ápoltak 44,4%-a exitált. Azon betegek körében, akiknél nosocomiális pneumónia alakult ki (véráramfertőzés nélkül), 35,9% volt a halálozás. Az MRK-val fertőzött betegek 22,8%-át helyezték át másik fekvőbeteg intézménybe. A 2010. évben bejelentett fertőzésekhez viszonyítva a klinikai megjelenési forma szerinti fertőzési arányok lényegesen nem változtak. Továbbra is a sebfertőzések (23,9%) és véráramfertőzések (20,6%) előfordulási aránya a legmagasabb. Az összes jelentett megbetegedés 22,4%-át húgyúti fertőzés (kb. 3%-os emelkedés 2010-hez képest), 11,3%-át nosocomiális pneumónia tette ki. (MRK4. táblázat) Az MRK-k által okozott nosocomiális fertőzések közel egyharmada (31,6%) a felnőtt és gyermek ellátást végző, intenzív terápiás osztályokról került bejelentésre. (MRK5. táblázat) A MRK-k által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedettek 53%-a férfi, 39%-a nő volt, 158 ápolt esetében hiányzott a beteg nemére vonatkozó információ. A betegek korcsoport szerinti megoszlását az MRK3. ábra szemlélteti. A 0-9 éves korcsoportba tartozók 87,4%-a egy éves vagy egy évesnél fiatalabb beteg volt. A betegek többsége továbbra is a 60 év feletti korosztályba tartozott (66,9%). Az átlagos életkor 62,2 év, a medián életkor 66 év. A multirezisztens kórokozó által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedettek ápolási idejére vonatkozó adatokat az MRK6.számú táblázat mutatja. Az átlagos ápolási idő kiszámításánál 1957 ápolt adatait lehetett figyelembe venni, ez alapján az ápolási napok átlagos száma 26 nap volt. 12

Az MRK-k által okozott fertőzések esetében leggyakrabban jelentett rizikótényezők felsorolását az MRK7. táblázat tartalmazza. A kórházi felvételek leggyakoribb oka továbbra is a szív- és érrendszeri betegség volt. A szív- és érrendszeri megbetegedések után az egyik leggyakoribb belső rizikótényező az ápoltak cukorbetegsége, akut vagy krónikus légzőszervi megbetegedése, illetve daganatos megbetegedése volt. A mikrobiológiai eredményeken alapuló MRK surveillance során rögzített mikrobiológiai minták száma 3412 volt. A legtöbb mikrobiológiai vizsgálatot sebváladékból (az összes minta 22,7%-a) és vérből (az összes minta 20,9%- a) végezték. A MRK-t tartalmazó minták megoszlását az MRK8. táblázat mutatja be A bejelentett MRSA esetek és az általuk okozott fertőzési arányok nem változtak. A jelentett nosocomiális fertőzések klinikai formái megfelelnek a 2010. évben tapasztaltaknak. 13

MRK1. táblázat Multirezisztens kórokozók antibiotikum rezisztenciája és rövid megnevezése Kórokozó megnevezése Antibiotikum rezisztencia Staphylococcus aureus MRSA methicillin/oxacillin Enterococcus sp. VRE vancomycin Enterobacter sp. MENB ESBL-termelő*** Escherichia coli MECO III. gen. cefalosporinok és/vagy ESBL-termelő*** Klebsiella sp. MKLE III. gen. cefalosporinok, és/vagy meropenem, ESBL-termelő*** Acinetobacter baumanii MACI imipenem és/vagy meropenem Pseudomonas aeruginosa MPAE A felsorolt antipseudomonas hatású szerek közül csak 2-re vagy 2-nél kevesebbre érzékeny (piperacillin/tazobactam, ceftazidin, cefepim, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, amikacin,aztreonam) Stenotrophomonas maltophilia MSTM cotrimaxazol (sumetrolim) Staphylococcus aureus VISA** Vancomycinre mérsékelten érzékeny Klebsiella pneumoniae Egyéb Enterobacteriacea CRKL**** CRE***** Imipenem/ meropenem nem érzékeny * és vagy karbapenemáz-termelő Imipenem/ meropenem nem érzékeny * és vagy karbapenemáz-termelő ** A vancomycinre mérsékelten érzékeny Staphylococcus aureus által okozott fertőzések jelentése 2008. évtől. *** Egyik fontos változás 2011. évben a vonatkozó Országos Tisztifőorvosi körlevél alapján az, hogy a MENB, MECO és MKLE definíciókban már csak a 3. gen. cefalosporin rezisztencia és/vagy az ESBL-termelés szerepel kritériumként. A karbapenem-rezisztenciával/ karbapenemáz-termeléssel rendelkező bélbaktériumokra külön jelöléseket kell alkalmazni. A kórokozó rezisztens vagy a III. generációs cefalosporin antibiotikumokra, vagy az imipenemre és/vagy meropenemre, vagy ESBL-termelő, ****CRKL: olyan K. pneumoniae izolátumok tartoznak ebbe a kategóriába, melyek karbapenemekkel szemben nem-érzékenyek és/vagy karbapenemáz-termelők. *****CRE: minden olyan Enterobacteriaceae (a K. pneumoniae kivételével) izolátum, mely karbapenemekkel szemben nem-érzékeny és/vagy karbapenemáz-termelő. Az ertapenem M/R eredményt nem kell figyelembe venni a kategóriába való besoro lásnál. Ebbe a két kategóriába (CRKL, CRE) tartozik egy izolátum akkor is, ha karbapenemekkel szemben ugyan érzékeny, DE karbapenemázt termel. 14

MRK2. táblázat Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzések incidenciája kórokozók szerinti bontásban, 2011. évben 10.000 kibocsájtott betegre 100.000 ápolási napra CRE 0,02 0,03 CRKL 0,01 0,02 MACI 2,46 3,34 MECO 1,56 2,13 MENB 0,35 0,48 MKLE 2,19 2,98 MPAE 0,64 0,88 MRSA 4,01 5,46 MSTM 0,06 0,08 VISA 0,03 0,04 VRE 0,03 0,04 Összesen 11,35 15,46 15

Jelentő intézmények száma* MRK3. táblázat Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedettek száma régiós bontásban, 2011. évben Régió megnevezése Fertőzött betegek száma a kórokozó típusa szerint Jelentett betegek összes száma CRE CRKL MACI MECO MENB MKLE MPAE MRSA MSTM VISA VRE 2011 2010 Dél-Alföld 12 20 52 25 74 9 101 1 1 283 260 Dél-Dunántúl 9 1 1 44 69 11 90 10 56 282 424 Észak-Alföld 10 190 27 3 41 47 133 1 1 443 352 Észak- Magyarország 11 1 11 24 9 64 15 53 1 178 196 Közép-Dunántúl 10 1 27 9 1 8 9 43 4 2 104 93 Közép- Magyarország 34 4 126 106 13 134 20 301 4 2 710 608 Nyugat-Dunántúl 9 13 30 5 11 5 61 2 127 188 Összes 95 5 3 431 317 67 422 115 748 10 4 5 2127 2121 * Egyesített intézmények önállóan jelentő telephelyei, illetve az önállóan jelentő egyetemi klinikák külön szerepelnek 16

MRK4. táblázat Multirezisztens kórokozó által okozott nosocomiális fertőzések klinikai formái, 2011. évben MRK-k által okozott nosocomiális fertőzések klinikai formája Fertőzések száma 2011-ben Fertőzések megoszlása (%) 2011-ben Sebfertőzés 592 23,93 Véráramfertőzés 509 20,57 Pneumónia 279 11,28 Húgyúti fertőzés 554 22,39 Alsó légúti fertőzés 221 8,93 Bőr és lágyrész fertőzés 121 4,89 Osteomyelitis 9 0,36 Otitis 3 0,12 Meningitis 7 0,28 Egyéb 179 7,24 Összes fertőzés 2474 100 17

MRK5. táblázat Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedett ápoltak előfordulása osztálytípusok szerint, 2011. évben Osztálytípus megnevezése Jelentett betegek száma %-os megoszlás ITO 673 31,64 Sebészet 332 15,61 Belgyógyászat 258 12,13 Traumatológia 169 7,95 Urológia/nephrológia 121 5,69 Onkológia/Haematológia 53 2,49 Egyéb nem sebészeti 52 2,44 Tartós ápolás 50 2,35 Rehabilitáció 49 2,30 Idegsebészet 39 1,83 Tüdőgyógyászat 37 1,74 Fertőző betegellátás 35 1,65 Ideggyógyászat 34 1,60 Csecsemő és gyermekgyógyászat 26 1,22 Orthopédia 19 0,89 Szívsebészet 16 0,75 Szülészet-nőgyógyászat 15 0,71 Égési és plasztikai sebészet 13 0,61 Csontvelőtranszplantáció 6 0,28 Ismeretlen 130 6,11 Összes 2127 100,00 18

MRK6. táblázat Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedett ápoltak átlagos ápolási ideje, 2011. évben (1 957 ápolt 69 534 ápolási napja alapján) Kórokozó Ápoltak száma Minimum Medián Maximum Átlag CRE 5 28,8 CRKL 7 43,0 MACI 379 2 27 193 33,4 MECO 304 2 22,5 373 32,3 MENB 65 4 25 271 45,0 MKLE 398 2 28 591 37,2 MPAE 105 4 29 193 37,2 MRSA 676 2 27 230 35,9 MSTM 9 9 34 165 52,0 VISA 4 22,3 VRE 5 22,6 Összes 1957 2 26 591 35,6 19

MRK7. táblázat MRK fertőzések kialakulásában szerepet játszó leggyakoribb külső és belső rizikótényezők, 2011. évben Leggyakoribb rizikótényezők megnevezése Betegek száma Antibiotikum terápia 2492 Kórházi kezelés egy éven belül 1905 Perifériás kanül használat 1547 A beteget intenzív osztályos kezelése 1175 Centrális vénás katéter használat 1044 Szív és érrendszeri betegség 1975 Húgyúti katéter használat 1795 Műtét két héten belül 965 Endotracheális tubus 725 Már fennálló seb 422 Diabetes 784 Krónikus légzőszervi megbetegedés 688 Malignus betegség 521 20

MRK8. táblázat Laboratóriumi minták megoszlása a multirezisztens kórokozók által okozott fertőzés esetén, 2011. évben (N=3412) Laboratóriumi minta megnevezése %-os megoszlás Sebváladék 22,68 Haemokultura 20,87 Trachea 15,56 Vizelet 17,12 Orr/ torok 7,47 Egyéb klinikai minta 6,57 Szűrővizsgálat 2,90 Drain 1,23 Beültetett eszköz 1,88 Genny 0,73 Köpet 0,64 Liquor 0,56 Széklet 1,79 Összes 100,00 21

Szám Szám MRK1. ábra Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedett ápoltak és multirezisztens kórokozóval történt fertőzések száma, kórokozók szerinti bontásban, 2011. évben 1000 900 800 873 748 700 600 500 400 300 200 100 0 535 477 431 341 422 317 140 76 67 115 12 6 10 4 5 6 5 5 3 3 fertőzött ápoltak száma fertőzések száma MRK2. ábra Gram-negatív multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedett ápoltak számának alakulása, 2007-2011 500 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 MACI 84 157 230 352 431 MECO 83 128 148 290 317 MENB 13 36 67 90 67 MKLE 148 216 270 430 422 MPAE 86 96 104 129 115 CRE 5 CRKL 22 3

MRK3. ábra Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzésben megbetegedett ápoltak korcsoport szerinti megoszlása és százalékos aránya, 2011. évben 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 5,6 119 0,5 2,0 3,5 6,0 15,5 329 25,2 41,7 537 886 43 11 74 128 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- Betegszám %-os arány 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 23

1.C. Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések A Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (Clostridium difficile infekciók, CDI) jelentésére az NNSR Multirezisztens kórokozók által okozott nosocomiális fertőzések moduljában van lehetőség a 2009. évtől. A CDI jelentése 2011. márciusában került megerősítésre egy vonatkozó Országos Tisztifőorvosi körlevél által. A surveillance eredményét a 2011. évben első alkalommal teszi közzé az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) Kórházi-Járványügyi Osztálya. (A 2009. és 2010. években értékelhetetlenül kevés eset került bejelentésre.) A Clostridium difficile fertőzések jelentése az OEK, az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium és az Infektológiai Szakmai Kollégium közös kiadványaként 2011. évben megjelentetett Módszertani levél a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről alapján történik. A módszertani levélben meghatározott esetdefiníció megfelel az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) által kiadott esetdefiníciónak. A surveillance adatok gyűjtését és az esetek bejelentését fekvőbeteg-ellátó intézményeknek kell megtenniük. A 2011. január 1. és december 31. közötti időszakra vonatkozóan 69 fekvőbeteg-ellátó intézmény 81 önálló kódon jelentő telephelye jelentett Clostridium difficile által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseket. Ez az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2011. évi Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás dokumentumában szereplő intézmények (173 kórház) 39,8%-a, míg a jelentő kórházak betegforgalma az összes kibocsájtott betegek 82,1%-át tette ki. A bejelentett Clostridium difficile fertőzések elemzésből kizárásra kerültek a duplikátumok és a mikrobiológiai azonosítás dátuma alapján 8 héten belül visszatérő fertőzés-esetek (34 eset). A 2011. évi jelentés összesen 1 798 beteg 1803 Clostridium difficile fertőzés-esetét tartalmazza (5 betegnek volt az első fertőzés-epizód után 8 héten túl azonosított, újonnan előforduló Clostridium difficile fertőzése a 2011. évben). A bejelentések száma 1 és 225 között mozgott intézményenként (1 és 183 között a jelentő telephelyenként). Az átlagos esetszám intézményenként 26,1, telephelyenként 22,3; míg a medián esetszám mind intézményre, mind telephelyre vonatkozóan 7 volt. Huszonhét intézményből, közöttük számos megyei kórházból, kevesebb, mint 5 Clostridium difficile fertőzést jelentettek éves szinten. A jelentő intézményekből 2011. évben 2.046.091 ápoltat bocsájtottak ki és az ápolási napok száma 14.912.525 volt az OEP nyilvántartása szerint. 24

A fentiek alapján a 2011. évi CDI surveillance indikátorok: CDI incidencia: 8,81 /10.000 kibocsájtott beteg CDI incidencia sűrűség: 12,1 / 100.000 ápolási nap A fertőzési arányokat régiós bontásban a CDI1. táblázat tartalmazza. Az egyes intézmények között jelentősen eltértek a CDI incidenciák: az értékek a 0,2 44,0 fertőzés/10.000 kibocsájtott beteg (percentilisek: P25=1,7; P50=4,5; P75=12,7), és 0,4 53,2 fertőzés/100.000 ápolási nap (P25=2,0; P50=5,0; P75=15,2) tartományban mozogtak. Összesen 1740 (96,5%) esetben került rögzítésre mikrobiológiai vizsgálati adat. Mikrobiológiai megerősítés dátuma alapján a bejelentett fertőzések száma összességében emelkedő trendet mutatott januártól december hónapig. (CDI1. ábra) A jelentett esetek 44,8%-a férfi, 55,2%-a nő volt. A betegek négyötöde (1455 fő) 60 év feletti volt, s több mint fele a 70-79 (491 fő) és a 80-89 éves (530 fő) korcsoportba tartozott. Az átlagos életkor 70,7 év, a medián életkor 74 év volt. A nem és korcsoport szerinti megoszlást a CDI2. ábra mutatja. BNO főcsoport alapján a leggyakoribb alapbetegség/felvételi diagnózis a keringési rendszer betegsége volt, melyet a fertőző és parazitás megbetegedések követtek. (CDI2. táblázat) A fekvőbetegek körében legnagyobb arányban belgyógyászati és fertőző betegellátó osztályokról kerültek bejelentésre a fertőzések. (CDI3. táblázat) A jelentett betegek közel egy hatoda (349 fő) esett át műtéti beavatkozáson a kórházi tartózkodás során. (Az ambuláns betegek aránya 5-6%-os, a vonatkozó adatok gyakori inkonzisztenciája miatt pontosan nem értékelhető.) A Clostridium difficile fertőzések esetében jelentett kockázati tényezőket a CDI4. táblázat tartalmazza. (NB: CDI bejelentése esetében is az MRK modul teljes rizikótényező-listája jelenik meg.) Legnagyobb arányban a korábbi antimikrobiális terápiát regisztrálták (74%) és magas volt a korábbi kórházi kezelésben részesültek aránya is (53,4%). Közel minden hatodik esetet (284; 15,7%) más egészségügyi intézményből behurcolt fertőzésnek jelentettek, jelentős intézményi különbségekkel. (Az éves szinten legalább 25 esetet bejelentő telephelyek esetében 0,0-73,2% között mozgott a behurcolt esetek aránya). Összesen 53 (2,9%) betegnél rögzítették a bejelentés során, hogy a Clostridium difficile fertőzés halmozódás része. A CDI klinikai megjelenésre vonatkozóan 1710 (94,8%) bejelentésnél szerepelt adat. Az esetek döntő többségében Clostridium difficile okozta hasmenést jelentettek, a súlyosabb kórképek lényegesen ritkábban fordultak elő. (CDI5. táblázat) Százhét beteg esetében egyéb fertőzéseket 25

(pneumónia, húgyúti fertőzés, alsó légúti fertőzés, bőr- és lágyrészfertőzés, sebfertőzés, véráramfertőzés, osteomyelitis, vagy egyéb) is regisztráltak. A kimenetelre vonatkozóan 1482 (82,2%) esetben jelentettek a kórházak információt. Az esetek 56,2%-a gyógyult, illetve 19,0%-át áthelyezték. Összesen 367 (24,8%) beteg exitált. A jelentések szerint 48 beteg (a meghaltak 13,1%-a, a kimenetelre vonatkozó adattal rendelkező betegek 3,2%-a) halálában közrejátszott vagy annak oka volt a Clostridium difficile fertőzés. Közülük 23 betegnél pseudomembranous colitis-t vagy toxikus megacolon-t jelentettek. Az ápolási idő kiszámításánál 1598 (88,6%) ápolt adatait lehetett figyelembe venni. Ezek alapján az ápolási napok átlagos száma 24 nap, medián száma 17 nap volt (minimum 0, maximum 515 nap). A fertőzés kimutatására leggyakrabban a székletminta vizsgálatát és a Clostridium difficile szabad toxin kimutatást (1383; 76,7%), illetve a Clostridium difficile izolálását (289; 16,0%) jelentették. A kórházi felvétel és a fertőzés mikrobiológiai megerősítése között eltelt idő 1586 (88,0%) betegnél volt számolható: átlagosan 15 nap, medián 10 nap (minimum 0, maximum 413 nap) telt el a jelentésben szereplő kórházi felvétel és a CDI igazolása között. CDI1. táblázat Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések esetszáma és incidenciája régiós bontásban, 2011. évben (N=1803) Terület Jelentő intézmények száma* Teljesített ápolási napok száma** Kibocsájtott betegek száma** Jelentett CDI esetszám (%) Incidencia 10.000 kibocsájtott betegre Incidencia 100.000 ápolási napra Dél-Alföld 10 1 885 855 284 324 353 19,6 12,42 18,7 Dél-Dunántúl 6 1 349 410 199 155 204 11,3 10,24 15,1 Észak-Alföld 7 1 870 645 305 374 169 9,4 5,53 9,0 Észak- Magyarország Közép- Dunántúl Közép- Magyarország Nyugat- Dunántúl 9 1 945 144 232 486 117 6,5 5,03 6,0 9 1 463 172 183 897 93 5,2 5,06 6,4 22 5 043 987 670 436 753 41,8 11,23 14,9 6 1 354 312 170 419 114 6,3 6,69 8,4 Összesen 69 14 912 525 2 046 091 1 803 100 8,81 12,1 * Egyesített intézmények, illetve adott egyetemhez tartozó klinikák összevontan szerepelnek** 2011. évi Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás (OEP) 26

CDI1. ábra Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések mikrobiológiai megerősítés dátuma szerint, 2011. évben (N=1740) Esetszám 250 200 150 100 50 0 Jan Febr Márc Ápr Máj Jún Júl Aug Szept Okt Nov Dec 2011. év CDI2. ábra Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések nem és korcsoport szerint, 2011. évben (N=1800) Esetszám 400 350 300 250 200 150 Férfi Nő 100 50 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100 Korcsoport (év) 27

CDI2. táblázat Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések felvételi diagnózis szerint, 2011. évben (N=1803) Felvételi diagnózisok (BNO főcsoport) Esetszám % A keringési rendszer betegségei 432 24,0 Fertőző és parazitás betegségek 295 16,4 A légzőrendszer betegségei 211 11,7 Daganatok 202 11,2 Az emésztőrendszer betegségei 181 10,0 Az urogenitális rendszer megbetegedései 149 8,3 Sérülés, mérgezés és külső okok bizonyos egyéb következményei 68 3,8 Fertőző és parazitás betegségek 57 3,2 Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek 46 2,6 A csont-izomrendszer és kötőszövet betegségei 33 1,8 Mentális és viselkedészavarok 26 1,4 Máshova nem osztályozott panaszok, tünetek és kóros klinikai és laboratóriumi leletek 24 1,3 Az idegrendszer betegségei 23 1,3 A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő bizonyos rendellenességek 21 1,2 A bőr és a bőralatti szövetek betegségei 12 0,7 Az egészségi állapotot és egészségügyi szolgálatokkal való kapcsolatot befolyásoló tényezők Veleszületett rendellenességek, deformitások és kromoszóma abnormalitások 12 0,7 5 0,3 Terhesség, szülés és gyermekágy 3 0,2 A morbiditás és mortalitás külső okai 3 0,2 Összesen 1 803 100 28

CDI3. táblázat Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések osztálytípus szerint, 2011. évben (N=1683) Kórházi osztály megnevezése Esetszám % Belgyógyászat 480 28,5 Fertőző betegellátás 319 19,0 Intenzív betegellátás 126 7,5 Tüdőgyógyászat 93 5,5 Haematológia 86 5,1 Gasztroenterológia 80 4,8 Kardiológia 75 4,5 Sebészet 65 3,9 Rehabilitáció 52 3,1 Nephrológia 43 2,6 Tartós ápolás 38 2,3 Traumatológia 34 2,0 Ideggyógyászat 22 1,3 Pszichiátria 21 1,2 Urológia 16 1,0 Érsebészet 15 0,9 Egyéb sebészeti 14 0,8 Szívsebészet 13 0,8 Anyagcsere, endokrinológia és diabetológia 13 0,8 Mátrix osztály 10 0,6 Egyéb (<10 eset/osztálytípus*) 68 4,0 Összesen 1 683 100 * Utókezelő, Onkológia, onkoradiológia, Idegsebészet, Csecsemő és gyermekgyógyászat, Orthopédia, Bőr- és nemibeteg-gyógyászat, Stroke, Angiológia, Szülészet-nőgyógyászat, Tüdő- és mellkassebészet, Immunológia, allergológia 29

CDI4. táblázat Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések bejelentéseinél regisztrált kockázati tényezők, 2011. évben (N=1803) Kockázati tényezők* Esetszám %** Antimikrobiális terápia 1335 74,0 3. generációs cephalosporin 228 12,6 Amoxicillin és enzim inhibitor 190 10,5 Fluoroquinolon 185 10,3 Clindamycin 37 2,1 Ampicillin 21 1,2 Korábbi kórházi kezelés 962 53,4 Krónikus szív- és érrendszeri betegség 949 52,6 Perifériás kanül 542 30,1 Savcsökkentő kezelés 448 24,8 Húgyúti katéter 443 24,6 Cukorbetegség 386 21,4 Krónikus légzőszervi megbetegedés 314 17,4 Krónikus vesebetegség 284 15,8 Malignitás 254 14,1 ITO kezelés 251 13,9 Műtét 2 héten belül 243 13,5 Műtét 1 éven belül 211 11,7 Centrális kanül 209 11,6 Hasi műtét 133 7,4 Krónikus májbetegség 108 6,0 Gyulladásos bélbetegség 106 5,9 Kemotherápia 100 5,5 Dialízis 93 5,2 Már fennálló seb 85 4,7 Hosszú ápolási intézet lakója 68 3,8 Alkohol abusus 61 3,4 Immunszuppresszió 56 3,1 Korábbi CDI az anamnézisben 40 2,2 Dohányzás 36 2,0 Krónikus bőrbetegség 25 1,4 Gasztrosztóma 7 0,4 *Többes választás lehetséges **Az összes jelentett eset (N=1803) százalékos arányában. 30

CDI5. táblázat Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések klinikai forma szerint, 2011. évben (N=1710) Klinikai forma* Esetszám % Clostridium difficile okozta hasmenés 1617 94,6 Clostridium difficile okozta colitis 125 7,2 Clostridium difficile okozta pseudomembranosus colitis 114 6,6 Clostridium difficile okozta toxikus megacolon 19 1,1 Összesen 1 710 100 *Többszörös választási lehetőség 31

1.D. Nosocomialis véráramfertőzések A Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszerbe 2004. negyedik negyedévétől van lehetőség az aktív fekvőbeteg intézetekben kialakult nosocomialis véráramfertőzések (VÁF) jelentésére. Az esetek azonosítása a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) által kidolgozott esetdefiníciók (EPINFO 9.évf., 3.különszám, 2002.) szerint történik. Az aktív fekvőbeteg-ellátó intézmények a 2011. év során 1951 nosocomialis véráramfertőzést jelentettek (a 2010-ben jelentett nosocomialis véráramfertőzések száma 1957 volt). 2011-ben öttel kevesebb intézmény jelentett: míg 2010-ben 68 kórház (az összes intézmény 44%-a), addig 2011-ben 63 kórház (az összes intézmény 36%-a) jelentett legalább egy nosocomialis véráramfertőzést az NNSR VÁF moduljába (VÁF1. táblázat). Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2011. évi Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás jelentése alapján a jelentő kórházak által teljesített ápolási napok az összes kórházi ápolási nap 67%-át, míg a kibocsájtott betegek a teljes betegforgalom 75%-át tették ki. Tárgyévben összesen 1951 véráramfertőzést jelentettek, ezek túlnyomó többsége 1689 (87%) laboratóriumi vizsgálattal igazolt volt. A VÁF surveillance indikátorokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jelentése alapján képeztük: VÁF incidencia : 10,4 / 10.000 kibocsátott beteg VÁF incidencia sűrűség: 14,6 / 100.000 ápolási nap A véráramfertőzések eredet szerinti megoszlása alapján 1387 eset (72%) primer, 550 eset (28%) pedig szekunder volt (a véráramfertőzés egy előzetes fertőzés szövődménye). Szekunder véráramfertőzést leggyakrabban pneumónia és alsó légúti fertőzések (10%) okoztak. Ezt követően egyéb, nem meghatározott fertőzések (7%), sebfertőzések (6%), húgyúti fertőzések (4%), emésztőszerv-rendszeri fertőzések, illetve bőr- és lágyrészfertőzések (1-1%) okoztak szekunder véráramfertőzést. A véráramfertőzések megoszlása a VÁF1. számú ábrán látható. A bejelentett véráramfertőzésben szenvedő betegek medián életkora 62 év volt (0-98), a nemek szerinti megoszlása: 60% férfi, 40% nő. Az esetek 32%-a 70 évnél idősebb ápoltak körében fordult elő. Az összes jelentett véráramfertőzés fele a 40-69 év közötti korosztályban fordult elő. A korcsoport szerinti megoszlás a VÁF2. számú ábrán látható. A VÁF jelentésekben 2846 haemokultúra eredményét rögzítették (egy véráramfertőzésre jutó haemokultúrák száma 1,5 volt). 32

Véráramfertőzéseket leggyakrabban az intenzív betegellátó osztályokról (46%), a belgyógyászati osztályokról (32%), illetve a sebészeti osztályokról (21%) jelentettek (VÁF3. sz. ábra). A véráramfertőzések leggyakoribb kórokozói a következők voltak: koaguláz-negatív Staphylococcus (327), Staphylococcus aureus (276), Klebsiella sp. (199), Pseudomonas aeruginosa (148) (VÁF4. sz. ábra). Az 1951 bejelentett nosocomialis véráramfertőzés közül 267 eset (14%) végződött a beteg halálával. A véráramfertőzések okozta halálozások leggyakoribb kórokozói a következők voltak: Staphylococcus aureus (67), koaguláz-negatív Staphylococcus (44), Pseudomonas sp. (25), illetve Klebsiella sp. (22) (VÁF5. sz. ábra). VÁF6. sz. ábrán a nagy gyakorisággal jelentett VÁF rizikótényezők láthatóak. VÁF1. sz. táblázat. Véráramfertőzést jelentő kórházak megoszlása a fenntartó típusa szerint, 2011. évben Kórházak a fenntartó típusa szerint Kórházak száma összesen Jelentő kórházak száma Jelentett véráram fertőzések száma Minimum Maximum Medián Állami 12 5 78 1 50 9 Önkormányzati 112 49 924 1 91 9 Egyetemi klinika 4 4 716 88 315 156,5 MÁV 2 1 68 - - - HM-BM 1 1 125 - - - Alapítványi 20 0 0 0 0 0 Egyházi 7 2 39 7 32 19,5 Magán 12 1 1 - - - Egyéb 1 0 0 0 0 0 IRM 2 0 0 0 0 0 Összesen 173 63 1951 97 488-33

VÁF1. sz. ábra. A véráramfertőzések megoszlása eredetük szerint, 2011. évben SSI 6% DIG 1% UTI 4% SST 1% OTHER 7% PULM 10% primer VÁF 72% A szekunder véráramfertőzések eredetük szerinti felosztása a HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance) által kidolgozott meghatározások és rövidítések szerint történt. PULM (pulmonary infection): pneumónia és alsó légúti fertőzés SSI (surgical site infection): sebfertőzés UTI (urinary tract infection): húgyúti fertőzés DIG (digestive tract infection): emésztőszerv rendszeri fertőzések SST (skin ad soft tissue infection): bőr - és lágyrész fertőzések OTH (other infection): egyéb fertőzések (pl. meningitis, osteomyelitis). 34

Véráram fertőzések száma VÁF2. sz. ábra Véráramfertőzések korcsoportok szerinti megoszlása, 2011. évben 622 472 333 155 164 63 36 42 64 0 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Korcsoport 35

Kórokozó neve VÁF3. sz. ábra Véráramfertőzést jelentő osztályok aránya osztálytípusok szerint, 2011. évben 46 % 32 % 22 % ITO/PIC Sebészet Belgyógyászat VÁF4. sz. ábra. A véráramfertőzések leggyakoribb kórokozói, 2011. évben Egyéb Candida spp. S.maltophilia Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Acinetobacter spp. Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Coag-neg. Staphylococcus Ismeretlen Rezisztencia MDRO XDRO 0 50 100 150 200 250 300 350 Véráramfertőzések száma 36

VÁF5. sz. ábra A halálozások megoszlása kórokozók szerint, 2011. évben Klebsiella spp.; 22 Pseudomonas spp.; 25 Coag. Neg. Staphylococcus; 44 Staphylococcus aureus; 67 Staphylococcus aureus Coag. Neg. Staphylococcus Pseudomonas ssp. Klebsiella spp. 37

VÁF6. sz. ábra A véráramfertőzések megoszlása külső rizikótényezők* szerint, 2011. évben Érkatéter 1937 CVK Húgyúti katéter 1029 1008 Egyéb ET-tubus 643 626 Parenterális táplálás 446 Tracheosztóma 233 Kamradrain Gasztrosztóma 56 19 0 500 1000 1500 2000 2500 Véráramfertőzések száma * Többes választás lehetséges 38

2.ÖNKÉNTES SURVEILLANCE-OK 2.A. Sebfertőzés surveillance A sebfertőzés surveillance a CDC NNIS definíciók és módszertan alapján működik, mely azonos az európai sebfertőzés surveillance protokollal. A választandó műtéti kategóriák száma 47. A surveillance periódus (6 hónap) során a választott műtéti kategóriára vonatkozóan, minden operált beteg esetében, a következő adatok rögzítendők: a beteg kora, neme, felvétel és kibocsátási dátum, ASA stádium, műtéti környezet, műtét időtartama, sürgős/elektív műtét, laparoszkópos beavatkozás vagy nem, történt-e implantátum beültetés, esetleges reoperáció, illetve halálozás. Amennyiben sebfertőzés alakult ki a következő adatok is rögzítendők: fertőzés dátuma, fertőzés típusa (felületes /mély /szervi), az izolált kórokozó. Az ECDC által koordinált sebfertőzés surveillance (HAI-Net SSI) 8 műtéti kategóriát javasol: vastagbélműtét, epeműtét, csípőprotézis-műtét, térdprotézis-műtét, laminectomia, coronaria artéria bypass graft mellkasi és végtagi bemetszéssel, coronaria artéria bypass graft csak mellkasi bemetszéssel, császármetszés. 2011. évben 47 kórház 82 manuális osztálya vett részt a sebfertőzés surveillance-ban; 27 műtéti típus került kiválasztásra. A sebfertőzés surveillance-ban rögzített műtétek száma 8.863 (ebből elsődleges műtét: 8660), a fertőzések száma 247 volt. A minden műtétre kiterjedő sebfertőzési arány 2,79% volt. A választott műtéti típusok nemzetközi kódjai, a surveillance-ban résztvevő kórházak, illetve osztályok száma, a végzett műtétek és a sebfertőzések száma, valamint a sebfertőzések incidenciája az S1. számú táblázatban láthatók. A sebfertőzések incidenciáját meghatároztuk műtéti típusonként az egyes részvevő intézményre vonatkozóan is. Látható az S1. sz. táblázatból, hogy a minimális, ill. maximális sebfertőzés incidenciák igen változatosak. Az országos átlagos, egy-egy műtéti típusra vonatkozó sebfertőzés incidencia két-háromszorosát észleltük egy-egy kórházban a következő műtétek esetében: appendectomia, cholecystectomia, császármetszés, csípő- és térdprotézis-műtét, abdominalis hysterectomia. A kórházak által leggyakrabban választott műtéti típusoknál megadjuk a 10%, 25%, 50%, 75% és 90%-os percentiliseket (S2. sz. táblázat) Az országos átlagos incidencia, valamint a 25%-os és 75%-os országos percentilisek közötti helyi sebfertőzési arány megfelelő surveillance tevékenységre utal. Azon kórház számára, ahol kiugróan alacsony vagy kiugróan magas a helyi sebfertőzési arány, feltétlenül indokolt a sebfertőzésre 39