A Területalapú támogatások előfinanszírozása (NHP2) konstrukció igényléséhez szükséges dokumentumok

A Területalapú támogatások előfinanszírozása (NHP2) konstrukció igényléséhez szükséges dokumentumok I. Egyszerűsített kölcsönkérelem II III. IV. Nyilatkozat - támogatások igénybevételéről A beszámolónak megfelelő információs adatlap Éves/Egyszerűsített éves beszámolóval rendelkező, illetve SZJA szerinti bevallást készítő Ügyfelekre Az Ügyfél létét igazoló okmányok (fénymásolat becsatolása az eredeti bemutatása mellett) Alábbi dokumentumok benyújtása abban az esetben szükséges, ha azok a banknál nem állnak rendelkezésre, vagy az előző kölcsönkérelem benyújtása óta azok tartalmában változás történt. (Elektronikus aláírással hitelesített dokumentumok elektronikus benyújtására is lehetőség van, részletes információk és feltételek a www.otpbank.hu/ehitel oldalon.) IV.1 Gazdasági társaság esetén (Bt., Kkt., Ec., Kft., Zrt., Nyrt., Szövetkezet, Egyesülés) Alapító okirat vagy alapszabály vagy utolsó, egységes szerkezetbe foglalt társasági szerződés Hiteles aláírási címpéldány A kölcsönkérelem benyújtásától számított 30 napnál nem régebbi keltezésű, közhiteles cégkivonat IV.2 Egyéni vállalkozó, őstermelő esetén Vállalkozói igazolvány vagy egyéb a vállalkozói tevékenység végzését lehetővé tevő okirat V. Az Ügyfél gazdálkodásával kapcsolatos dokumentumok Alábbi dokumentumok benyújtása abban az esetben szükséges, ha azok a banknál nem állnak rendelkezésre, vagy az előző kölcsönkérelem benyújtása óta azok tartalmában változás történt. A ügyfél beszámolási és könyvvezetési kötelezettsége függvényében az alábbi dokumentumokat köteles mellékelni, illetve a *-gal jelölt esetekben a bank kérésére bemutatni. V.1 Számviteli, gazdálkodási dokumentumok: A számviteli törvény hatálya alá tartozó, kettős könyvvitel vezetésére kötelezett vállalkozások esetén a kölcsönkérelem benyújtását megelőző egy lezárt év adatait tartalmazó éves/egyszerűsített éves beszámoló (mérleg, eredménykimutatás, kiegészítő mellékletek, üzleti jelentés), ha van könyvvizsgálója, akkor auditált formában Kölcsönkérelem benyújtását megelőző két év társasági adóbevallása vagy KIVA bevallás Az SZJA szabályai szerint adózók esetében a kérelem benyújtását megelőző két lezárt év SZJA bevallása Az EVA hatálya alá tartozó vállalkozások (Kkt, Bt) és egyéni vállalkozók esetében a kölcsönkérelem benyújtását megelőző két lezárt évre vonatkozó EVA bevallás A KATA hatálya alá tartozó vállalkozások esetében a kölcsönkérelem benyújtását megelőző lezárt évre a NAV felé benyújtandó árbevételre vonatkozó Nyilatkozattétel Egyéb szervezetek (224/2000. (XII.19.) Korm. Rendelet) esetében Számviteli Törvénnyel összhangban az utolsó két lezárt évre vonatkozó beszámoló V.2. Kölcsönkérelem benyújtását megelőző két év adóbevallása 1

VI. VII. VIII. IX. A Kölcsönkérelem benyújtásától számított 30 napnál nem régebbi együttes NAV igazolás köztartozásokról, amely tartalmazza, hogy az adózó az igazolás kiadásakor részesül-e fizetési kedvezményben. A NAV csak az ügyfél kérésére ad ki ilyen adóigazolást! Ezért az adóigazolás igénylés megjegyzés rovatában szíveskedjen feltüntetni, hogy Fizetési kedvezményre vonatkozó információval bővítve! Amennyiben a vállalkozás fizetési kedvezményben részesül, akkor kérjük ennek dokumentumait is benyújtani! Nyilatkozat a helyi adókról Vállalkozás részére, illetve Egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő részére Taggyűlési határozat a kölcsön felvételéről, amennyiben a társasági szerződés / alapszabály azt rögzíti Érvényes MVH regisztrációs igazolás Támogatáshoz kapcsolódó dokumentumok 2014. évi támogatás kifizetését igazoló MVH kifizetési határozat és mellékletei 2015. évi egységes támogatási kérelem Amennyiben a területhasználat nőtt a 2014. június 09-i területhasználathoz képest, akkor igazolni kell a terület - használat változást: bérelt földterület esetén Földhasználati lap, saját tulajdonú terület esetén Földhasználati lap vagy 30 napnál nem régebbi Tulajdoni lap bemutatásával Az egységes kérelemben igényelhető fiatal mezőgazdasági termelők részére nyújtandó támogatás előfinanszírozás igénylése esetén: MVH által Hatósági Bizonyítvány formájában kiállított igazolás annak időpontjáról, hogy az ügyfél mikor nyújtott be saját ügyfél-azonosítójával első alkalommal egységes területalapú támogatás iránti kérelmet. Az igazolást az MVH a gazdálkodó külön kérésére állítja ki. X. Kiegészítő adatlap A fent jelzett dokumentumokat az Ügyfél az OTP Bank Nyrt. részére átadta, mely dokumentumokat az OTP Bank Nyrt. átvett. Ügyfél Ügyintéző OTP Bank Nyrt. 2

I. Egyszerűsített hitelkérelem Vállalkozói kapcsolattartó neve és törzsszáma: Fióki vállalkozói munkatárs neve és törzsszáma: Kölcsönkérelmet befogadó fiók fiókkódja: Kölcsönkérelem befogadásának dátuma: Egyszerűsített kölcsönkérelem vállalkozások részére A bank tölti ki. I. Kölcsön típusa: Területalapú támogatások előfinanszírozása A kölcsön jellege: Európai Uniós támogatások előfinanszírozása Az igényelt kölcsön összege: Az igényelt kölcsön futamideje: Igénylést megelőző teljes, lezárt év (nettó) árbevétele: A vállalkozás tényleges tevékenysége: A vállalkozás előző 12 havi jóváírási számlaforgalma idegen banknál: II/1. A vállalkozás főbb adatai A vállalkozás cégneve: A vállalkozás rövidített neve: Székhely címe: Telephely címe: Levelezési cím: KSH-számjel: Adószám: Főtevékenység TEÁOR kódja: Cégjegyzék szám: Cégkategória (mikro-, kis-, középvállalkozás, nagyvállalat): 3

I. Egyszerűsített hitelkérelem II/2. Egyéni vállalkozó, őstermelő, egyéni cég esetén A vállalkozó neve/születési neve: Adószám: Főtevékenység TEÁOR kódja: Cégjegyzék szám (egyéni cég esetén): Egyéni vállalkozói igazolvány szám vagy regisztrációs szám: Őstermelői igazolvány száma: Családi gazdaság száma: A ügyfél a családi gazdaság vezetője (a családi gazdálkodó)? igen nem A tevékenység megkezdésének éve: II/3. Vállalkozás vezetője, egyéni vállalkozó, őstermelő, egyéni cég adatai Vállalkozás vezetőjének neve/születési neve:... Anyja neve:...születési helye, ideje:... Vállalkozás vezetőjének életkora: év Vállalkozás vezetőjének neme: Nő Férfi Családi állapota: Egyedülálló: Házas: Élettárs: Elvált: Özvegy: Mióta tölti be tisztségét? éve Eltartottak száma: fő Munkában töltött évek száma: éve Amennyiben tulajdonosa is a vállalkozásnak, mióta? éve Legmagasabb iskolai végzettség: Általános iskola Szakmunkásképző Szakközépiskola Gimnázium Főiskola/Egyetem Előző tevékenység, beosztás: Önálló tevékenység Beosztott Középvezető Felsővezető (választott tisztségviselő) A vállalkozás vezetőjének lakcíme: Lakcímén mióta lakik? éve Milyen jogcímen lakik lakcímén? (tulajdonos, családtag, haszonélvező, bérlő): II/4. Egyéb adatok Működési helyszín / iroda címe (ha nem egyezik meg a székhellyel): Működési helyszín / iroda telefonszáma: +36/ (ha nem egyezik meg a székhellyel) Foglalkoztatottak átlagos létszáma az elmúlt évben: Foglalkoztatottak jelenlegi száma: Vállalkozás vezetőjének telefonszáma: +36/ Vállalkozás vezetőjének telefax száma: +36/ Vállalkozás e-mail címe: Ügyintéző neve: Ügyintéző telefonszáma: +36/ 4

I. Egyszerűsített hitelkérelem Igénybe vesz-e könyvelőt? Igen Nem A vállalkozás könyvelését végző cég neve: A vállalkozás könyvelését végző cég elérhetősége (cím, telefonszám): +36/ A vállalkozás könyvelését végző személy neve: A vállalkozás könyvelését végző személy regisztrációs száma és tagszáma: A vállalkozás könyvelését végző személy telefonszáma: +36/ III/1. Számlavezető hitelintézet(ek) és a pénzforgalmi számla(ák) száma Számlavezető megnevezése Pénzforgalmi számlaszáma III/2. Egyéni vállalkozó, őstermelő adós esetén kitöltendő adatok Az Adós más pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett LAKOSSÁGI fizetési számlái: Számlavezetőhely Számlavezetőhely Egyedüli vagy közös a számla feletti rendelkezés egyedüli közös egyedüli egyedüli egyedüli közös közös közös IV. Információ a vállalkozás 10% vagy azt meghaladó tulajdoni hányaddal rendelkező tagjairól, tulajdonosairól IV/1. Amennyiben a tulajdonos természetes személy: 1 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Születési helye, ideje: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak?: éve 2 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Születési helye, ideje: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak?: éve 5

I. Egyszerűsített hitelkérelem 3 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Születési helye, ideje: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak?: éve 4 Neve/születéskori neve (előtag, vezetéknév, utónév): Anyja neve: Azonosításra szolgáló okmány típusa, száma: Születési helye, ideje: Lakcíme: Tulajdonos adóazonosító jele: Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak?: éve IV/2. Amennyiben a tulajdonos valamely szervezet 1 Adószáma: Teljes neve: Rövid neve: Székhelye: irsz. város, közterület neve utca/házszám/helyrajzi sz. em. ajtó Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve 2 Adószáma: Teljes neve: Rövid neve: Székhelye: irsz. város, közterület neve utca/házszám/helyrajzi sz. em. ajtó Tulajdoni hányad %: Mióta tulajdonosa a vállalkozásnak? éve IV/3. Tagok, tulajdonosok, egyéni vállalkozó, egyéni cég egyéb vállalkozásai (kapcsolt vállalkozások) Tag/Tulajdonos neve Tulajdoni hányada/ Szavazati arány (%) A kapcsolt vállalkozás neve és címe A kapcsolt vállalkozás adószáma 6

I. Egyszerűsített hitelkérelem V/1. A vállalkozás egyéb vállalkozás(ok)ban való befektetéseinek és kapcsolatainak ismertetése (kapcsolt vállalkozások) Vállalkozás neve, címe Jogi formája Alapítás dátuma Adószáma, KSH-szám A részvétel minősége Tulajdoni hányad/ Szavazati arány (%) A kapcsolt vállalkozás által felvett hitel/kölcsön igénybevételének időpontja A hitelező neve A hitel/kölcsön célja Fennálló hitelállomány összege A hitel/kölcsön végső lejárata Visszafizetés ütemezése V/2.Vevőkkel való kapcsolat (a megfelelő válasz mellé kérünk x-et tenni) A vevőkör a jövedelmezőség csökkenése nélkül változtatható A vevőkör csak a jövedelmezőség csökkenésével változtatható Valamely vevő kiesése nehezíti a működést V/3. Fontosabb vevők (legalább a 3 legnagyobb vevőt jelölje meg) Megnevezés Üzleti kapcsolat kezdete A vevőtől származó nettó forgalom az előző naptári évben (ezer Ft) A vevőtől származó árbevétel aránya a teljes árbevételen belül (%) V/4. Szállítókkal való kapcsolat (a megfelelő válasz mellé kérünk x-et tenni) A szállítók könnyen helyettesíthetők Kevés számú, de monopol helyzetű szállító A szállítók monopol helyzetűek V/5. Fontosabb szállítók (legalább a 3 legnagyobb szállítóját jelölje meg) Megnevezés Üzleti kapcsolat kezdete A szállítóktól származó nettó forgalom az előző naptári évben (ezer Ft) 7

I. Egyszerűsített hitelkérelem VI. A vállalkozás fennálló tartozásai VI/1. Az összes kötelezettségből hitelintézetekkel szembeni tartozások: Megnevezés Összeg Pénzügyi intézmény(ek) megnevezése Éven belüli lejáratú kötelezettség: Éven túli lejáratú kötelezettség: Lejárt tartozások: Összesen: VI/2. Költségvetési szervek felé fennálló tartozások Megnevezés Összeg lejárt tartozás - ebből átütemezett tartozás NAV Helyi önkormányzat VII. A támogatás adatai: 2015. június 09-én jogszerű földhasználóként bejelentett, egységes területalapú SAPS támogatásra és a zöldítés támogatásra jogosult teljes terület: ha A 2015. június 09-i területhasználat az előző, 2014. évi kifizetési Határozatban jóváhagyott területhez képest: nem változott csökkent növekedett Amennyiben növekedett, a területhasználat a növekmény mértéke: ha Fiatal mezőgazdasági termelők részére nyújtandó támogatásra jogosult-e? igen nem Fiatal mezőgazdasági termelők részére nyújtandó támogatás előfinanszírozását igényli-e? igen nem 8

I. Egyszerűsített hitelkérelem Nyilatkozatok: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem (kijelentjük), hogy a cég nem áll csőd-, felszámolási-, illetve végelszámolási eljárás alatt és a cég ellen nincs folyamatban végrehajtási eljárás. A vállalkozás a tevékenység folytatásához szükséges minden hatósági engedéllyel rendelkezik. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a vállalkozásom a 2004. évi XXXIV. törvény szerint KKV-nak minősül. Továbbá a külföldön lévő kapcsolt- és partnervállalkozásaimmal összevont (konszolidált) éves beszámolóm, annak hiányában a vállalkozásom nyilvántartása alapján is, KKV-nak minősül a vállalkozásom. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem (kijelentjük), hogy a fentiekben az általam (általunk) közölt adatok a valóságnak megfelelnek a vállalkozás minden kötelezettségét és gazdálkodásának fontosabb körülményeit ismertette, azokon túl nincs fennálló (vagy várható) kötelezettsége és hozzájárulok (hozzájárulunk) azoknak a hitelnyújtó által történő kezeléséhez. Nyilatkozom, hogy jelen kérelem benyújtását megelőzően tájékozódtam az MNB által meghirdetett Növekedési Hitelprogram második szakaszában (a továbbiakban: Program2 ) való részvétel és az igényelt hitel feltételeiről, továbbá arról, hogy a Program2-re és a KKV-ra vonatkozó jogszabályi rendelkezéseknek vállalkozásom megfelel. Tudomásul veszem, hogy ezen kötelezettségem nem teljesítéséből eredő kártérítési igényért az OTP Bank a felelősségét a jogszabályok kógens rendelkezései által lehetővé tett körben kizárja. Kijelentem (kijelentjük), hogy jelen dokumentum aláírása előtt az OTP Bank Nyrt. Általános- és vonatkozó üzletági Üzletszabályzatát megismertem (megismertük) és az abban foglaltakat magamra (magunkra) nézve kötelezően elfogadtam (elfogadtuk), különös tekintettel a jelen kérelemben megjelölt adatok (ideértve annak összes mellékletét és csatolmányát, továbbá az OTP Bank Nyrt.-től igényelt szolgáltatással kapcsolatban az OTP Bank Nyrt. részére bármilyen módon átadott összes adatot) kezelésére és átadására vonatkozó nyilatkozatokat és felhatalmazásokat. Tudomásul veszem (vesszük), hogy jelen dokumentum OTP Bank Nyrt. általi átvétele nem jelent kötelezettséget az OTP Bank Nyrt. számára az igényelt szolgáltatásra irányuló szerződés megkötésére. Amennyiben a kért kölcsön fedezeti előírásai között szerepel, vállalom (vállaljuk), hogy a más hitelintézeteknél vezetett pénzforgalmi számláimról (számláinkról) a számlaforgalmi igazolásokat a Banknak az általa megkívánt formában, teljes körűen benyújtom (benyújtjuk). Ezen felül hozzájárulok (hozzájárulunk) ahhoz, hogy a Bank e számlákkal kapcsolatosan további információkérés céljából felvegye a kapcsolatot a számláimat (számláinkat) kezelő más hitelintézetekkel. Jelen kölcsönkérelem kapcsán: hozzájárulok nem járulok hozzá nem nyilatkozom arról, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerben szereplő adataimat a jelen kérelem bírálata során az OTP Bank Nyrt. lekérdezze és felhasználja. Tudomásom van arról, hogy az OTP Bank Nyrt. jogosult a KHR-ben szereplő, elsődleges mulasztással, illetve visszaéléssel kapcsolatos adataim jelen nyilatkozatomtól független lekérdezésére. Tudomásul veszem (vesszük), hogy a Bank az igénylés alapján kölcsön bírálatot végez, illetve tudomásul veszem (vesszük), hogy a Bank jogosult a kérelmet elutasítani, vagy alacsonyabb kölcsönösszeget megállapítani. cégszerű aláírás Amennyiben az Ügyfél egyéni vállalkozó, őstermelő, két tanú aláírása is szükséges a nyilatkozatra. Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 9

II. Nyilatkozat támogatások igénybevételéről NYILATKOZAT Területalapú támogatás igénybevételéről Ügyfél neve, székhelye: Adószáma/Adóazonosító jele: Fent nevezett ügyfél kijelentem, hogy a területalapú támogatás SAPS elven(alaptámogatás+zöldítés komponens) igénybevételére 2015. évben támogatási kérelmet kívánok benyújtani az MVH-ba, a vonatkozó jogszabály és MVH közlemény megjelenését követően. A gazdálkodásomban a támogatás alapját képező termőföld használatban a 2014. évi kérelemben igényelt területhez képest Változás nem történt, a használatomban lévő termőföld terület mérete nem változott. A használatomban lévő termőföld terület mérete csökkent. A használatomban lévő termőföld terület mérete növekedett. Területhasználat változása következtében az alábbi területeket használom: Település neve Helyrajzi szám Művelési ág Területméret, ha Kötelezettséget vállalok arra, hogy a 2015. évi területalapú támogatás igénylésem MVH-hoz történő benyújtását követő 5 napon belül bemutatom az OTP Bank Nyrt. részére a támogatási kérelem másolatát, a területhasználat növekedés esetén a növekedést igazoló földhasználati lapot (amennyiben az a hitelkérelem egyidejűleg még nem került benyújtásra), és a kérelem leadását igazoló dokumentumot. cégszerű aláírás Tanúk: Aláírás: Név: Aláírás: Név: 10

III. A beszámolónak megfelelő információs adatlap Információs adatlap Éves/Egyszerűsített beszámolóval rendelkező Ügyfelekre (adósminősítéshez szükséges kiegészítő információk) Ügyfél neve, székhelye: Megnevezés 20 (utolsó előtti lezárt év) 20 (utolsó lezárt év) Határidőn túli követelések Határidőn túli vevői követelések Határidőn túli szállítói tartozások Hosszú lejáratú hitelek/kölcsönök tárgyévi törlesztése Hosszú lejáratú hitelek/kölcsönök tárgyévi kamata Vevő állomány Fizetett összes kamat Szállító állomány Vevő állomány lejárat szerinti részletezése 20 (utolsó lezárt év) 20 (a kölcsönkérelem benyújtásakor) Nem lejárt tartozás 0-30 nap között lejárt tartozás 31-60 nap között lejárt tartozás 61-90 nap között lejárt tartozás 91-180 nap között lejárt tartozás 180-365 nap között lejárt tartozás 1 éven túl lejárt tartozás Összesen: Szállító állomány lejárat szerinti részletezése 20 (utolsó lezárt év) Nem lejárt tartozás 0-30 nap között lejárt tartozás 31-60 nap között lejárt tartozás 61-90 nap között lejárt tartozás 91-180 nap között lejárt tartozás 180-365 nap között lejárt tartozás 1 éven túl lejárt tartozás Összesen: 20 (a kölcsönkérelem benyújtásakor) Egyéni vállalkozó esetén szükséges kitölteni: cégszerű aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 11

III. A beszámolónak megfelelő információs adatlap Információs adatlap SZJA szerinti bevallást készítő Ügyfelekre Ügyfél neve, székhelye: Megnevezés Forgóeszközök 1. Pénzeszközök 2. Értékpapírok bekerülési értéke 3. Üzletrészek bekerülési értéke 4. Vevőkkel szembeni követelések 5. Egyéb (vevőkön kívüli) követelések 6. Az összes követelésből határidőn túli követelés 7. Készletek értéke Befektetett eszközök 1. Folyamatban lévő beruházások értéke 2. Tárgyi eszközök nettó értéke 3. Tárgyi eszközök bruttó értéke 4. Immateriális javak nettó értéke 5. Immateriális javak bruttó értéke Rövid lejáratú kötelezettségek 1. Szállítókkal szembeni kötelezettségek 2. Adó- és társadalombiztosítási kötelezettség 3. Vámfizetési kötelezettség 4. Rövid lejáratú hitel, kölcsön 5. Hosszú lejáratú hitel, kölcsön éven belül esedékes, még meg nem fizetett törlesztése 6. Éven belül esedékes lízingdíj + maradványérték 7. Egyéb éven belüli kötelezettség 8. Fentiekből lejárt kötelezettségek Hosszú lejáratú kötelezettségek 1. Hosszú lejáratú hitel, kölcsön tárgyévben esedékes törlesztő részlet nélkül 2. Egyéb éven túli kötelezettségek Egyéb gazdálkodási adatok 1. Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévi karnala 2. Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévben esedékes törlesztése 3. Értékesítés nettó árbevétele az előző év azonos időszaka végén 4. Készletek leltár szerinti értéke előző év elején 5. Készletek leltár szerinti értéke előző év azonos időszaka végén 6. Vásárolt készletek állományváltozásának értéke az előző évben 7. Tárgyi eszközök bruttó értéke előző év végén 8. Foglalkoztatottak létszáma 9. Egyéb bevétel 10. Aktivált teljesítmény érték 20 (utolsó előtti lezárt év) 20 (utolsó lezárt év) Egyéni vállalkozó esetén szükséges kitölteni: Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: cégszerű aláírás 12

VI. Nyilatkozat Vállalkozások részére NYILATKOZAT Vállalkozás részére Alulírott (név) (születési hely, idő) (anyja neve) (lakóhely) (személyazonosító igazolvány száma) és (név) (születési hely, idő) (anyja neve) (lakóhely) (személyazonosító igazolvány száma) kijelentem/kijelentjük, hogy a (vállalkozás megnevezése) (székhely) (cégjegyzékszám) (adószám) vállalkozásnak az alább felsorolt Önkormányzat(ok) felé keletkezett helyi adó fizetési kötelezettsége: Előző lezárt gazdasági évre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Tárgyévi adóelőlegre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Büntetőjogi felelősségem/felelősségünk tudatában kijelentem/kijelentjük, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Cégszerű aláírás Könyvelő aláírása 13

VI. Nyilatkozat Egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő részére NYILATKOZAT Egyéni vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő részére Alulírott (név) (születési hely, idő) (anyja neve) (lakóhely) (személyazonosító igazolvány száma) (székhely) (egyéni vállalkozói /őstermelői igazolvány száma) (adószám) kijelentem, hogy az alább felsorolt Önkormányzat(ok) felé keletkezett helyi adó fizetési kötelezettségem: Előző lezárt gazdasági évre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Tárgyévi adóelőlegre vonatkozóan Település Adókötelezettség összege Teljesítés státusza (Teljesített* / Fizetési megállapodás alatt / Nem teljesített) *A teljesített státusz az adófizetési kötelezettség határidőben történő, maradéktalan teljesítését jelenti. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Ügyfél aláírása Könyvelő aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 1.) Név: 2.) Név: 14

X. Kiegészítő adatlap Vezetők / Kulcsemberek (elnök, vezérigazgató, ügyvezető, termelési, kereskedelmi, gazdasági stb. vezető) jelenlegi beosztása képzettsége Vezetők jövedelme hány %-ban származik a hiteligénylő cégből? Tulajdonos(ok) jövedelme hány %-ban származik a hiteligénylő cégből? Az ágazatra, amelyben a cég tevékenykedik, jellemző-e a ciklikusság? nem igen, de több, minimum 3 éves periódusokban igen, rövid, maximum 1-2 éves periódusokban Mekkora a piaci versenytársak számossága? nem jelentős, vagy a cégre nincsenek érdemi hatással vannak versenytársak, de a piac kiszámítható A tevékenység elindításához szükség van-e jelentős beruházásra? jelentős számú a konkurencia illetve a versenytársak miatti piaci bizonytalanság nem 50-100 M Ft között 100 M Ft felett A tevékenység hosszú távú fenntartása igényel rendszeres fejlesztést, innovációt, és/vagy speciális szaktudást? A végzett tevékenységnek van-e környezetkárosító hatása? Ha igen: a cég megfelel-e a jogszabályi előírásoknak fizetett-e már környezetvédelmi bírságot ha igen, az elmúlt öt évben mely években és milyen összegben nem igen, de ennek forrása a megtermelt jövedelemből folyamatosan biztosítható igen, rendszeres időközönként külső forrás bevonásával nagyösszegű fejlesztést igényel igen /nem igen /nem igen /nem Import súlya az anyagjellegű ráfordításokban import nem jellemző import aránya több, mint 25%, de főleg EU import aránya több, mint 25%, és jellemzően EU-n kívüli országok Export súlya a nettó árbevételben export nem jellemző export aránya több, mint 25%, de főleg EU export aránya több, mint 25%, és jellemzően EU-n kívüli országok nincs Árfolyamkockázat és kezelése nem jellemző, vagy törekszik a fedezésére nem jelentős, de a fedezésére nem törekszik Egyéni vállalkozó esetén szükséges kitölteni: Előttünk, mint tanúk előtt: cégszerű aláírás 1.) Név: 2.) Név: 15