Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Endoszkópos képalkotó diagnosztikai tevékenységek és terápiás beavatkozások MF 08.B1 Készítette: Dr.Várvölgyi Csaba Folyamatgazda Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS Vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György Belgyógyászati Intézet igazgatója M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 3. 2007.10.30. 3.,5.5.11.,7. pontok módosítása 4. 2012.11.05. Az intézet nevének megváltozása miatti aktualizálás 5. 2013.11.05. 3., 5.12.1., 5.12.3 pontok módosítása 6. 2015.11.20. A folyamatleírás aktualizálása Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 1/8
1. Cél Ez a folyamatleírás meghatározza a DE KK Belgyógyászati Intézet A épületében alkalmazott endoszkópos eljárásokat, módszereket, vizsgálatokat, amelyek a következők: felső panendoscopia, colonoscopia, sigmoidoscopia rectoscopia nasojejunalis tápláló szonda levezetés percutan endoscopos gastrostomia (PEG) 2. Alkalmazási terület Ez a folyamatleírás vonatkozik a diagnosztikai és terápiás tevékenységre és a tevékenységgel közvetlen kapcsolatban lévő munkafolyamatokra a Belgyógyászati Intézet B épület Endoszkópos Laboratóriumában 3. Hivatkozások DE Kollektív Szerződése MF05.B1. Fekvőbeteg ellátás MF 06.B1. Járóbeteg ellátás MF 08 Képalkotó diagnosztikai tevékenységek MF 09 A higiénés folyamat szabályozása MF09.B1 A higienes folyamat szabályozása MF 15 Mérőeszközök kezelése MF 18 Munkatársak képzése, munkakörnyezet MF18.B1 Munkatársak képzése, munkakörnyezet MP 001.KL Újraélesztési Protokoll MP 020.KL Endoszkópok tisztítása, fertőtlenítése Dr. Pechó Zoltán Tájékoztató a sterilizálásról (Bp. 2010.) Dr. Pechó Zoltán Tájékoztatás a fertőtlenítésről (Bp. 2012.) Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 2/8
4. Meghatározások DE: Debreceni Egyetem DE KK: Debreceni Egyetem Klinikai Központ Hatósági Bizonyítvány: a biztosított beteg TAJ számának igazolására szolgáló kártya MedSolution: integrált számítógépes információs rendszer a betegek személyes és ellátással kapcsolatos adatainak nyílvántartására. Vizsgálatkérő lap(beutaló): MedSolution program szerint készült nyomtatvány a beteg legfontosabb azonosító adataival és a vizsgálatkérés típusával, indikációjával, melyet a kérő orvos aláírásával, pecsétjével hitelesít. Intézményen kívülről érkezett vizsgálatkérés esetén a kérő által használatos egyéb beutaló is elfogadott, amennyiben a fenti adatokat tartalmazza. Beleegyező nyilatkozat: A vizsgálat típusára jellemző, a beavatkozást is részletesen ismertető nyomtatvány, melyen a beteg a szóbeli és írásbeli tájékoztatás tényét és a vizsgálatba történő beleegyezését aláírásával hitelesíti. A beleegyező nyilatkozatot a tájékoztatást és a beavatkozást végző orvos, valamint az asszisztens is aláírja. 5. A folyamat és lépései 5.1. A folyamatleírás elkészítéséért, karbantartásáért az Intézet Igazgatója által kijelölt folyamatgazda, működtetéséért az Intézet Igazgatója a felelős. 5.2. A diagnosztikai tevékenység működési rendje A diagnosztikai tevékenységet a DE KK Belgyógyászati Intézet A épület gasztroenterológus szakorvosai, szakorvos jelöltjei látják el asszisztensek és adminisztrátor segédletével. Az endoszkópos diagnosztikai tevékenység és a gasztroenterológiai szakrendelés működési rendjét az MF06.B1 folyamatleírás szabályozza részleteiben. Jelen folyamatleírásban a speciális szempontokat emeljük ki. 5.2.1. Gasztroenterológiai Szakrendelés A rendelési idő meghatározott, a bejárati ajtón feliraton közöljük a betegekkel, míg változáskor a DE KK egyéb klinikáit és a háziorvosokat írásban tájékoztatjuk. 5.2.2. Endoszkópos Laboratórium Előjegyzett és sürgősségi endoszkópos vizsgálatok naponta, megbeszélés és igény szerint zajlanak. Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 3/8
5.3. Vizsgálatkérés A beteg endoszkópos vizsgálata történhet előjegyzés alapján, vagy sürgősséggel. 5.3.1. A beteg endoszkópos vizsgálata előjegyzés alapján. A saját intézmény (DE KK), vagy más intézmény fekvő- illetve járóbeteg rendelés, osztály orvosa, valamint a háziorvos telefonon előjegyzést kérhet endoszkópos diagnosztikus vizsgálatra. Előjegyzést orvos utasítására nővér, illetve asszisztens is kérhet. Az előjegyzett betegek nevét, a vizsgálatkérés típusát előjegyzési naptárban vezeti az endoszkópos asszisztens. 5.3.2. A beteg endoszkópos vizsgálata sürgősséggel. Indokolt esetben (pl. vérző beteg) az endoszkópos vizsgálatot soron kívül végzik. Ebben az esetben a vizsgálatot kérő orvos telefonon, vagy személyesen jelzi igényét és a vizsgálatkérés indokát. 5.4. Beteg azonosítása. 5.4.1. Az asszisztens a vizsgálatra érkező járóbeteget személyigazolványa, Hatósági Bizonyítványa (TAJ kártya) alapján, fekvő beteget a kórházi dokumentáció és/vagy vizsgálatkérő lap alapján azonosítja. Az azonosításhoz szükséges adatok: a beteg neve, születési helye, időpontja, TAJ-száma. A vizsgálat előtt a beteg azonosítását az asszisztens ismét elvégzi. 5.4.1.1.Ha a beteg saját bevallása szerint Hatósági Bizonyítvánnyal rendelkezik, de TAJ számát igazolni nem tudja, és ha a számítógépes rendszerben sem szerepel a TAJ szám, akkor a vizsgálatot el kell végezni, de a leletet a Hatósági Bizonyítvány bemutatásáig, vagy a vizsgálat költségének megtérítéséig nem lehet kiadni, ez azonban a beteg további szükséges kezelését nem hátráltathatja. 5.5. Beteg előkészítés 5.5.1.A beteg felvilágosítása több szinten történik. 5.5.1.1. A küldő Intézmény orvosa az előjegyzés kérése előtt tájékoztatja a beteget a vizsgálat szükségességéről, a vizsgálat elmaradásából származó következményekről és a lehetséges szövődményekről, erről feljegyzést ír a betegdokumentációban. Amennyiben a saját fekvőbeteg intézmény kéri a vizsgálatot, a folyamatnak ebben a szakaszában a beteg rendelkezésére bocsátják az írásos betegtájékoztatót is. 5.5.1.2. A vizsgálat helyszínén a vizsgálatot végző orvos és az asszisztensnő részletes felvilágosítást köteles adni a vizsgálat menetéről, a lehetséges szövődményekről, valamint a vizsgálat elmaradásából származó esetleges következményekről. Az endoszkópos vizsgála- Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 4/8
tokat és beavatkozásokat csak a beteg szóbeli és írásos beleegyezése után lehet elvégezni. A tájékozott beleegyezéshez szükséges írásos betegtájékoztatót és beleegyező nyilatkozatot a vizsgálat előtt kellő időben adjuk át a betegnek, hogy annak áttanulmányozásához és a vizsgálatra való felkészüléshez elegendő idő álljon rendelkezésre. Amennyiben a beteg állapota nem teszi lehetővé az írásos beleegyezést, a beteg szóbeli beleegyezése, az ún. ráutaló magatartás, illetve a szintén tájékoztatott hozzátartozó, valamint két tanú aláírása szükséges. Sürgős esetben (életveszély, vérző, altatott, lélegeztetett beteg), ha a vizsgálat illetve a beavatkozás eredménye közvetlenül befolyásolja a beteg további sorsát és gyógyulási esélyeit, írásos beleegyezés nem szükséges, illetve nem lehetséges, a beavatkozás javallatát és kivitelezését illetően a szakmai protokollok az irányadók. Ebben az esetben az orvosnak a beleegyezés elmaradásáról a beteg dokumentációjában feljegyzést kell készítenie. 5.6. A vizsgálatok kivitelezése 5.6.1. Emésztőszervi endoszkópos vizsgálatok és terápiás beavatkozások. A vizsgálatokat a szakmai protokollok előírásai szerint végezzük. A módszertani leírásban nem szereplő vizsgálatokra a DE KK Gasztroenterológiai Tanszéke által összeállított szakmai protokollok érvényesek. Az orvos saját szakmai szempontjai szerint, saját felelősségére eltérhet a leírásban foglaltaktól, de ebben az esetben az elvégzett vizsgálatot, az eltérés okát a leleten rögzíteni kell. A beteg állapotát az asszisztens és az orvos a vizsgálat alatt folyamatosan figyelemmel kíséri. 5.7. A betegek elhelyezése 5.7.1. A vizsgálat előtti várakozás esetén és a vizsgálatot követően gondoskodunk a betegek biztonságos és kulturált körülmények közötti elhelyezéséről. 5.7.2. A jó állapotú betegek a lelet kézhezvételét követően távozhatnak a vizsgálat helyszínéről. Amennyiben a vizsgálatot nyugtató adását követően, annak hatása alatt végeztük, az előírt megfigyelési idő után is csak kísérővel távozhat a beteg. 5.7.3. A veszélyeztetett vagy rossz állapotú betegek általában az osztályokról jövő kísérő vagy a Mentőszolgálat munkatársának felügyelete alatt várják a lelet elkészítését. Ha erre lehetőség nincs, akkor a beteget elszállításáig saját személyzetünk tartja megfigyelés alatt az erre kijelölt helyeken. Az endoszkópos beavatkozásokat követően az esetleges osztályos felvétel, illetve megfigyelés szükségességéről a beavatkozást végző orvos dönthet az endoszkópos beavatkozás jellege, kimenetele és a beavatkozást követően előírt megfigyelés eredménye alapján. A beteg szállításának részleteit az MF 22.C Szállítás című folyamatleírás tartalmazza. Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 5/8
5.8. Leletezés 5.8.1. A vizsgálatot követően a vizsgálatot végző orvos írásos leletet készít a MedSolution rendszerben. A két példányban kinyomtatott leletet aláírásával és pecsétlenyomatával látja el és az egyik példányt átadja a betegnek, a másik példányt az adminisztrátor a vizsgálatkérő lappal (beutalóval) és a Beleegyező nyilatkozattal összetűzve erre a célra elkülönített helyen összekötve tárolja az adatvédelem követelményeit figyelembe véve. 5.8.2. A MedSolution számítógépes hálózatról a vizsgálatot kérő orvos a leletet leolvashatja. 5.9. Szövődmény 5.9.1. Az endoszkópos beavatkozások során fellépő szövődmény esetén az azt észlelő asszisztens illetve orvos azonnal megkezdi a szövődmény elhárítását és gondoskodik a beteg állapotának megfelelő további ellátásról a szervezeti egység szabályozásai szerint (MF05.B1, MF06.B1, MP001.KL) 5.10. Oktatás, kutatás A DE KK biztosítja a graduális, postgraduális orvosképzés, Ph.D.- és endoszkópos asszisztens képzés keretében előírt gyakorlaton való részvételt, gyakorlati képzést mindezen képzésben résztvevő szakemberek számára. 5.10.1. Továbbképzés céljából a DE KK fogadja azon külföldi, a szomszédos országokból származó szakembereket, akik szakmai érdeklődéssel továbbképzés céljából megkeresik az intézetet. 5.10.2. A DE KK tevékenységének keretében diagnosztikai munkát végző szakemberek a vizsgálatok során nyert tapasztalataikat, vizsgált eseteiket tudományos értékelés céljára felhasználják, arról előadások és közlemények formájában számolnak be. 5.11. Mérőeszközök biztosítása, karbantartása. A vizsgálatokat elvégezéséhez az üzemképes berendezéseket az MF 15 Mérőeszközök kezelése című folyamatleírásban foglaltak szerint biztosítjuk. Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 6/8
5.12. Higiénés ellenőrzések A DE KK Belgyógyászati Intézet B épület endoszkópos laboratóriumában az általános higiéné szabályainak betartását a vezető asszisztens folyamatosan ellenőrzi. A DE KK Kórházhigiénés Osztálya az MF 09 A higiénés folyamat szabályozása című folyamatleírás szerint felügyeli a szabályok betartását. Az ellenőrzésről jegyzőkönyv készül. A jegyzőkönyvben foglaltak végrehajtását a szervezeti egység vezetője rendeli el. 5.12.1. Steril ill. egyszer használatos eszközök használata A sterilizálással és az egyszer használatos eszközökkel kapcsolatos követelményeket a Dr. Pechó Zoltán Tájékoztató a sterilizálásról (Bp. 2010.) című kiadvány írja elő. A kiadvány a vezető asszisztensnél található. Az eszközök használata a leírásban foglaltak szerint történik. Az előírások betartását a vezető asszisztens folyamatosan ellenőrzi. 5.12.2. Takarítás A takarítást külső vállalkozó végzi a DEKK-mal kötött szerződés alapján. 5.12.3. Fertőtlenítés A fertőtlenítéssel kapcsolatos követelményeket a Dr. Pechó Zoltán Tájékoztatás a fertőtelnítésről (Bp. 2012.) című kiadvány írja elő. A használható fertőtlenítőszerek listáját a DE KK higiénékus főorvosa évenként meghatározza az MF 09 A higiénés folyamat szabályozása című folyamatleírás szerint. A fertőtlenítés pontos folyamatát protokoll, illetve munkautasítás szabályozza. (MP 020.KL) 5.13. Munkavédelem, tűzvédelem 5.13.1. Az alkalmazottak munkába lépéskor és időszakonként az MF 18 és MF18.B1 Munkatársak képzése, munkakörnyezet című folyamatleírás szerint munkavédelmi és tűzvédelmi oktatásban részesülnek. 5.14. Munkaruha és védőruha A DE KK a Kollektív Szerződésében foglaltaknak megfelelően a munkatársai részére gondoskodik a munkaruha és a védőruha biztosításáról, valamint tisztításáról. 5.15. Kötelező egészségügyi vizsgálatok 5.15.1. A kötelező egészségügyi vizsgálatokat a DE KK foglalkozás egészségügyi orvosa végzi el, és tartja nyílván. A vizsgálatokat az érvényes rendeletek és a munkakör figyelembe vételével a foglalkozás egészségügyi orvos határozza meg. Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 7/8
5.16. Vizsgálat közben bekövetkezett haláleset Ha a DE KK Belgyógyászati Intézet B épület diagnosztikai egységének működési területén hirtelen haláleset történik, a vizsgálatot végző orvos azonnal elkezdi az újraélesztést és gondoskodik a beteg állapotának megfelelő további ellátásról az MP 001.KL Újraélesztési Protokoll ban és az MF 05.B1, ill. MF 06.B1 leírásban rögzítettek szerint. Ha az újraélesztés nem jár sikerrel, az orvos megállapítja a halál beálltát és az MF 05.B1 szerint jár el. 6. Mellékletek Nem alkalmazható. 7 Hivatkozott formanyomtatványok Nem alkalmazható 8 A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Elvégzett vizsgálatok száma a Beavatkozások összegzése évente diagnosztikus egységben 2. Diagnosztikai vizsgálattal kapcsolatos szövődmények Vizsgálati szövődmények összegzése évente Kiadás dátuma: 2015.11.20. Oldalszám: 8/8