A csontérés változása a XIX. század végétől napjainkig

Miskolci Egyetem Egészségügyi kar A csontérés változása a XIX. század végétől napjainkig Konzulens: Prof. Em. Lombay Béla Klinikai Radiológiai Tanszék Készítette: Zsebe Zsófia IV. évfolyamos képalkotó diagnosztika szakos hallgató 2014

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés...3 2. Szakirodalmi áttekintés...4 2.1 A kéz anatómiája és fejlődése...4 2.2 A csontfejlődést befolyásoló tényezők...5 2.2.1 Tápanyagok...5 2.2.2 Táplálkozási és hormonális faktorok...6 2.2.3 Fizikai mozgás szerepe a csontakkumulációra...7 2.3 A csontérettség vizsgálata...7 2.3.1 Fizikális vizsgálat...7 2.3.3 Laboratóriumi vizsgálatok...8 2.3.4 Csontkor meghatározás kéz röntgenfelvétel alapján...8 2.4 A biológiai érés (csontkor) folyamata...9 2.4.1 A testmagasság változása...9 2.4.2 A fejlődés üteme... 11 2.5 A röntgen felvételek szerepe a csontérés meghatározásában... 12 3. Páciensek és módszer... 13 4. Eredmények, megbeszélés... 14 4.1 A csontérés jellemzése... 14 4.1.1 A csontérési index meghatározása... 14 4.1.2 Csontérési percentil meghatározása... 16 4.1.3 Testsúly, testhossz és csontkor percentil értékek összehasonlítása... 17 1

4.2 A jelenkori csontfejlődés vizsgálata... 18 4.2.1 Célzott és traumás felvételek összehasonlítása... 19 4.2.2 Nemek és életkorok összehasonlítása... 20 4.2.3 A leggyakoribb betegségek diagnózisok (BNO kódok) szerint... 23 4.2.4 Az irreguláris csontosodás... 26 4.3 Az elmúlt száz év csontérésbeli fejlődése... 28 5. Összegzés... 31 Irodalomjegyzék... 32 Köszönetnyilvánítás... 34 Melléklet... 35 2

1. Bevezetés A csontérettség megítélésének jelentős szerepe van bizonyos betegségeknél a pontos diagnózis felállításában. Kutatómunkám során először 650 gyermek csontkor leletét és felvételét összegeztem statisztikai módszerekkel. Több kérdés is felmerült, melyek megválaszolásához kutatási anyagomat kibővítettem, így már a különböző életkorokat is össze tudtam hasonlítani és új módszer alkalmazására is volt lehetőségem. A csontkorok meghatározása különböző atlaszok alapján történhet. Az általam használt atlasz is több, mint 30 éve készült, de volt szerencsém ennél sokkal régebbieket is használni. Érdekes volt a XXI század képanyagát az elmúlt száz év során készült atlaszok képeivel összehasonlítani, ezáltal megkísérelni a csontosodásban az esetleges változások meghatározását. Célkitűzések - Egy új módszer kifejlesztésével, igyekeztem az elváltozások mértékét meghatározni és az egyes életkorokat összehasonlítani. - Több, mint másfélezer felvétel alapján egy standard atlasz segítségével meghatározni a jelenkori borsodi gyermekek csontfejlettségét, nemenként és életkoronként. - A kutatásban előforduló leggyakoribb betegségeknél meghatározni a csontfejlődés jellegzetes változásait, illetve jellemezni az ún. irreguláris csontosodást. - Az életkornak teljesen megfelelő csontkorú gyermekek életkorszerinti csoportosításával létrehozni az első magyar csontkor atlaszt. - A saját atlaszunk eredményeit összehasonlítani négy másik atlasz eredményeivel, figyelemmel kísérve az egyezéseket és esetleges eltéréseket. 3

2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 A kéz anatómiája és fejlődése A tenyér nyolc kéztőcsontból (ossa carpiból) áll, amelyek két sorban négyesével rendeződnek. Latero-medialis irányban a proximális kéztőcsontsorban a következő csontok találhatók: sajkacsont (os scaphoideum vagy os naviculare), holdascsont (os lunatum), háromszögű csont (os triquetrum) és a rajta elhelyezkedő borsócsont (os pisiforme). A distalis kéztőcsontsorban lateraltól mediál felé a nagy sokszögű csontot (os multangulum majus), a kis sokszögű csontot (os multangulum minus), a fejes csontot (os capitatum) és a horgascsontot (os hamatum) láthatjuk. Minden egyes carpus csontnak több ízfelszíne van, melyek a szomszédos csontokkal való ízesülésre szolgálnak. Fiú Lány 1. Capitatum ~ 3-4 hó ~ 2-3 hó 2. Hamatum ~ 4-5 hó ~ 3-4 hó 3. Radius distalis epiphysis ~ 9 hó ~ 12 hó 4. Triquetrum ~ 2,5 év ~ 2 év 5. Lunatum ~ 3 év ~ 2,5 6. Multangulum majus ~ 4 év ~ 3,5 év 7. Multangulum minus ~ 5 év ~ 4 év 8. Scaphoideum ~ 5,5 év ~ 4,5 év 9. Ulna distalis epiphysis ~ 6,5 év ~ 6,5 év 10. Pisiforme ~ 10 év ~ 8 év 1. táblázat: A csontmagok megjelenési ideje fiúknál és lányoknál. Ahogy az 1. táblázat mutatja, az 1. évben (többnyire a 3. hónapban) az os hamatum és az os capitatum csontosodik. Lányoknál az os triqetrum csontmagja a 2. életév kezdetén meszesedik, míg fiúknál a legkorábbi megjelenése is csak 2,5 éves kor utánra tehető. 3 és 6 éves kor között az os lunatum, a trapezium és a trapezoideum, 4 és 6 éves kor között az os scaphoideum csontmagja fejlődik ki. Az os pisiforme csak 4

8-12 éves kor között jelenik meg. [1] Szorosan véve nem kéztőcsont, de ide tartozik a radius és az ulna csontmagja is. 2.2 A csontfejlődést befolyásoló tényezők A csont fejlődését - mely végső legnagyobb értékét a csúcs csonttömeget, a serdülés végén éri el - mintegy háromnegyed részben genetikai tényezők határozzák meg, negyedrészben azonban különféle környezeti faktorok befolyásolják. Ez utóbbiak között a táplálkozás és a fizikai mozgás a gyermekkor egész idejében alakítja a csonttömeget, a hormonális hatások ellenben a pubertás idején a legnagyobbak. [2] 2.2.1 Tápanyagok A gyermekkorban a táplálkozás mind mennyiségi, mind minőségi szempontból fontos, különösen a gyors növekedés fázisaiban (ún. növekedési spurt, a csecsemőés kisdedkorban, valamint a serdülőkor idején). A fehérjék, zsírok és ásványi anyagok elégtelen bevitele egyaránt károsan befolyásolja a testi és a pszichés fejlődést. Obesitasban a menarche ideje korábbra, anorexiában későbbre tolódik, illetve a kóros soványság a már normális ciklust is leállíthatja. Az előbbi kórkép segíti, míg az utóbbiak csökkentik a csontképzést. A fehérjehiány alacsony növést eredményezhet, a csont formációja csökken. A csontakkumuláció zavarát is elsősorban ennek tulajdonítják. A felnőttekkel ellentétben, fiatalkorban a fokozott fehérjebevitel nem okoz hypercalciuriát. A modern üdítőitalok nagy mennyiségben történő fogyasztása tömeges jelenség a gyermekek körében. A túlzott foszfor bevitel hatására pedig hyperphosphataemia, emiatt csökkenő tendenciájú szérum kalcium szint és secunder hyperparathyreosis keletkezik, ami végül is csontvesztéshez vezethet. A kalcium bevitelt igazítani kell a gyermekek növekedési fázisaihoz. A táplálék és a vizelet Ca tartalma között gyermekkorban jóval kevésbé szoros az összefüggés, mint felnőttkorban. Gyermekkorban a calciuria és a natriuria közti egyenes kapcsolat jelentősebb. [2] 5

2.2.2 Táplálkozási és hormonális faktorok Az egyensúlyt a csont növekedés és felszívódás között számos tápanyag, hormon és növekedési faktor befolyásolja. A legfontosabb faktorok, amik támogatják a csont fejlődést, a következők. Kalcium és foszfát a szükséges nyersanyagok a csontok mésztartalmához. A-vitamin elősegíti a csont mátrix glükózaminoglikánok szintézisét. C-vitamin elősegíti a kollagén molekulák keresztkötését a csontokban és más kötőszövetekben. D-vitamin szükséges a kalcium felszívódásához a vékonybélben, és ez csökkenti a kalcium és foszfát vizelettel kiürülését. A D-vitamin a szervezetben szintetizálódik. A folyamat elkezdődik, mikor a napfényből származó ultraibolya sugárzás hat egy koleszterin származékra (7-dehydrocholesterol) az epidermis keratinocytáiban. A termék felszívódik a véráramba, és a máj és a vesék befejezik a D-vitaminná alakítását. Calcitonin, egy pajzsmirigy hormon, stimulálja az osteoblastok aktivitását. Ez jellemző főleg a gyermekekben és terhes nőkben, kisebb a jelentősége a nem terhes nőkben. Növekedési hormon segíti a belekből a kalcium felszívódását, a porcok sejtburjánzását az epiphysis fugákban és a csontok nyúlását. Nemi hormonok (ösztrogén és tesztoszteron) stimulálják az osteoblastokat és támogatják a hosszú csöves csontok növekedését, főleg serdülőkorban. A csontnövekedést szintén támogatják még az inzulin és a helyi növekedési faktorok is, melyeket a csontok maguknak termelnek. A csont felszívódást főleg a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) serkenti: a vér kalcium csökkenésekor osteoclast termelés jön létre, melynek hatására egy osteoclast serkentő faktor végül a csontfelszívódást támogató osteoclastok keletkeznek. Fő cél a megfelelő vér kalcium szint fenntartása, anélkül, hogy hypocalcaemiás izomgörcs keletkezzen. A PTH csökkenti a vizelet kalcium tartalmát is. [3] 6

2.2.3 Fizikai mozgás szerepe a csontakkumulációra A fizikai terhelés hat a csontépülésre, a mineralizációra és a csúcs-csonttömeget meghatározó egyik fontos tényező. Az utóbbi években nemcsak a növekvő szervezetben, de a felnőttkori csontszövetben is jelentősnek tartják a csontra nehezedő fizikai erőbehatás szerepét, melyre a már konszolidálódott csontszövetben is a remodelling modellinggé alakulhat. Harold Frost (amerikai ortopédus és sebész) ún. mechanostat-elmélete szerint a csontrendszer nem magában, hanem az izomrendszerrel együttesen vizsgálható csupán, minthogy a kettő funkcionális egységet alkot. Az izomerő hatása a csontra jelentősebbnek tűnik, mint magának a gravitációs erőnek az effektusa, a lehetséges mozgásformák közül mégis azok növelik leginkább a csonttömeget, amelyek egyúttal a gravitációs erő legyőzését is szolgálják. Az sem mindegy, hogy milyen életkorban éri a csontot a rendszeres fizikai terhelés: a gyermekkori effektus a leghatékonyabb, de a serdülőkorban is jelentős még. Másfelől viszont a túlságosan intenzív fizikai mozgás, pl. egyes versenysportoknál káros is lehet, mert késlelteti a pubertás megindulását vagy leállíthatja a már folyó serdülést. Ez a veszély különösen fenyeget akkor, ha egyidejű testtömeget korlátozó diétát is bevezetnek. [2] 2.3 A csontérettség vizsgálata A gyermekkori csontfejlődés megítélésében három alapeszközre kell támaszkodni. Az első a serdülés mértékének felmérése az ún. Tanner-stádiumok alapján, a második a csontkor radiológiai vizsgálata a kéz és a csukló csontjain és a csontdenzitometria. [2] 2.3.1 Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat során a testméreteket, arányokat a gyermekkori percentilis értékhez hasonlítva, standard deviációban (SD) számolva kell megadni. A serdülés stádiumát a Tanner-féle beosztással szokás jellemezni, a fanszőrzet és fiúknál a genitáliák, lányoknál az emlő fejlődése alapján. [2] 7

2.3.2 Denzitometria Egy alapeszköz a csontdensitas mérése, amelyben a teljes test és az ágyéki gerinc ásványi tömegét érdemes meghatározni DEXA módszerrel. Gyermekek csontdensitasát az ún. Z-score alapján értékelik, feltüntetve, hogy a kronológiai kor vagy a csontkor alapján történt-e a normálishoz való hasonlítás. A gyermekkorban kóros densitásérték a csontfejlődést megzavaró betegség tüneteként értékelhető, azonban nem vonható le belőle olyan következtetés a törési rizikó megnövekedésére, mint a felnőttek esetében. [2] 2.3.3 Laboratóriumi vizsgálatok A csont turnover vizsgálatok közül az alkalicus phosphatase (ALP), az osteocalcin (OC), a carboxy-terminal of type I procollagen (PICP), a vizelet hydroxyprolin és pyridium crosslinks értéke korfüggő, tükrözi a különböző növekedési sebességet. A hormonmérések indikációja a felnőttekével megegyezik, de értékelni a gyermek életkorának megfelelő normálhoz viszonyítottan kell! [2] 2.3.4 Csontkor meghatározás kéz röntgenfelvétel alapján A csontkor a biológiai érettségre adhat választ. Mivel a gyermekek másodlagos nemi jellege viszonylag tág határok között alakul ki, lányokban 7-15 éves, fiúkban 8-16 éves kor között, ugyanabban a kronológiai korban tehát más-más lehet a biológiai érettség. A meghatározás, a kéz és a csukló összesen 20 csontjának röntgen felvételéből antropológiai úton történik. A radius, ulna, metacarpus I, III, V, a proximalis phalanx I, III, V, a középső phalanx III, V, a distalis phalanx I, III, V, valamint a kéztőcsontok capitatum, hamatum, triquetrum, lunatum, scaphoideum, trapezium, trapezoideum csontmagjai különböző életkorban jelennek meg, ill. fejlődési stádiumuk is meghatározó. A kézfelvétel egyes csontjait a csontfejlődést bemutató atlasz képeihez hasonlítjuk. [2] 8

Régebben a kéz és könyök csontosodási magvainak megjelenése alapján próbálták a csontkort meghatározni. A kéz és könyök röntgen felvétel ma már fölösleges sugárterhelést jelent, így ezt a módszert nem használjuk. [4] A kézcsontozat érettségének meghatározására a klinikai gyakorlatban a két legelterjedtebb módszer: a számos atlasz közül a Greulich és Pyle atlasz és a Tanner- Whitehouse II. rendszer. A Tanner-Whitehouse II. reprodukálhatósága jobb, de ugyanakkor időigényesebb is. Finomabb és részletesebb csontkor meghatározásra alkalmas, egyenként veszi számba és pontozza az egyes csontmagok jelenlétét. [5] Egyszerűség, kényelem és gyorsaság az oka, hogy a Greulich és Pyle módszer a legelterjedtebben használt szabvány módszer megállapítani a csont fejlődését. Az életkor ismerete nem befolyásolja a csontkor értékelésének megbízhatóságát, de a vizsgálók szívesebben értékelik a felvételt normálisnak, ismert életkor esetén. [6] Meglepve tapasztalták korábbi kutatásokban, hogy annak ellenére, hogy bár a pubertás korábban kezdődik (főleg a lányoknál) és fokozott elhízás figyelhető meg az utóbbi években, mégis a Greulich és Pyle által meghatározott csontkor változatlan a lányoknál és fiúknál is. A lányok korai nemi fejlődése mellett, a fiúknál gyakran az ellenkezője történik. A csontkor felvételek segítenek meghatározni, hogy kiknél lehet hasznos az esetleges növekedési hormon kezelés. Egy tanulmányban a fiúk eredményei különböznek a G. és P. alapú csontkortól, 14 éves kor alatt, de összehasonlítva a várt normális ingadozással, kicsi és emiatt valószínűleg klinikailag nem lényeges. [7] Egyszerű atlasz módszer a Roo-féle atlasz, melyet számos európai országban, így hazánkban is (kutatási helyemen is, Miskolcon) használnak. 2.4 A biológiai érés (csontkor) folyamata 2.4.1 A testmagasság változása Az iskolás gyermekek testi fejlettségét az 1870-es évektől vizsgálták rendszeresen a fejlett országokban, de a növekedés gyorsulását csak 1920 után írták le, és akceleráció -nak nevezték el. Ötven év múlva vált általánossá az a nézet, hogy 9

komplex jelenségről van szó, amely a testméretek többségénél jelentkezik és a korai érés is fontos jellemzője. A jelenség a szekuláris trend nevet kapta, amelyről az is kiderült, hogy a testméretek egy népességben adott időszakban nemcsak növekedhetnek, hanem csökkenhetnek is, ilyenkor az érés időpontja is későbbre tolódik. A szekuláris trend komplex jelenség, amely a különböző testméretek és testi jellegek méretbeli és fejlődési ütembeli egy irányú változásaiban jelentkezik egy adott földrajzi és társadalmi egységben élő népesség egymást követő nemzedékeiben. Magyarországon Véli György kaposvári gyermekorvos írta le először az akceleráció jelenségét 1954-ben. [8] Egyes adatok szerint a magyar sorkötelesek 1998-ban mért 175,8 cm-es testmagasságátlaga az 1790-ben mért 158,7 cm-es termeténél 17,7 cm-rel lett magasabb. Ez 10 évenként 8,2 mm-es növekedést jelent. Negatív szekuláris trend, tehát a testmagasság csökkenése mutatkozik a fejlődő országok egy részében, amelyeket inkább visszafejlődő országoknak lehetne nevezni. Az 1975-ből származó adatok szerint az olyan országokban, ahol a gazdaság fejlődése nem tartott lépést a népesség gyarapodásával, mint a Dél-afrikai Köztársaságban, Koreában, vagy Chilében, csökkent az életszínvonal és ezzel együtt a termet is. Időszakos visszaesés a gyermekek testmagasságánál és a testsúlyánál hazánkban is megfigyelhető volt az első világháború után az 1920-as években, illetve a második világháború után az 1950-es években. Hasonló jelenséget írtak le a második világháború után Franciaországban, Norvégiában, Németországban és a Szovjetunióban is. Ez a háborúk alatti és utáni rosszabb életkörülményekkel magyarázható. [8] Hogyan magyarázható a jelenség? Azokban az országokban, ahol a gazdaság növekedése az életszínvonal emelkedését okozza, ott a pozitív szekuláris trend érvényesül. A már hosszú ideje tartó és számos helyen végzett kutatások során azonban más elképzelések is napvilágot láttak. A kutatók egy része például arra a megállapításra jutott, hogy a trópusi éghajlat, vagy a nagy tengerszint feletti magasság csökkenti a növekedés és fejlődés ütemét. Mások a 10

migráció ütemének és nagyságának növekedésével magyarázzák (legalábbis részben) a növekedés és az érés folyamatának pozitív változásait. Ez azt feltételezi, hogy az embernél ugyanúgy működik az ún. heterózishatás, mint a növényeknél és az állatoknál (a genetikailag egymástól távolabb álló egyedek kereszteződésekor az első utódnemzedékben előnyös tulajdonságok alakulnak ki, például nagyobb testméret, vagy több termés). A kutatók többsége azonban az életszínvonal növekedését tartja a döntő tényezőnek, amely magával hozza a higiénés viszonyok javulását, az egészségügyi ellátás fejlődését, az urbanizáció térhódítását, a táplálkozás mennyiségi és minőségi megváltozását stb. A szekuláris trend azonban nem folytatódik a végtelenségig. Egyes emberek ugyan lehetnek óriások (aminek általában a növekedési hormon túltermelése az oka), de az emberiség soha nem lesz egységesen óriás méretű. Az életszínvonal növekedése egyre inkább lehetővé teszi, hogy a gyermekek elérjék az örökölt gének által megszabott testmagasságot, amit korábban csak kevesen értek el a nagyszámú retardáló hatást kifejtő tényező miatt. A fejlett országokban már a közeli jövőben a népesség nagy része elérheti a genetikusan meghatározott testmagasságát, de erre ma még az emberiség nagy többségét kitevő, szegény társadalmak népességeinek még hosszú ideig kell várnia. [8] 2.4.2 A fejlődés üteme A sebességgörbék az orvosi gyakorlatban a vizsgált gyermek adott életszakaszban észlelt növekedési ütemének ellenőrzésére, illetve a kórosan felgyorsult, vagy lelassult növekedés észlelésére, kiszűrésére használhatók. A gyermekek követéses vizsgálata során meghatározott életkorokban ismételten megmért testméret adatokból - megfelelő matematikai modellek alkalmazásával - sebesség-percentilisek dolgozhatók ki. A sebesség-percentilisek a vizsgált életkorokra - praepubertas, pubertas - jellemző növekedés üteméről adnak képet. [9] Az 1. ábrán megfigyelhető, a 3 éves kortól folyamatosan csökkenő növekedési ütem a pubertást megelőzően a fiúknál átlagosan 9,3 éves korban éri el a minimumát. Ezt követően az intenzíven gyorsuló testmagasság-növekedési ütem eléri a serdülőkori 11

növekedési csúcssebesség értékét (PHV), amelyet a fiúk átlagosan 13,4 éves korukban érnek el. A leányoknál a pubertást megelőző növekedési ütem minimuma átlagosan a 7,3 éves korban észlelhető, a serdülőkori testmagasság-növekedési sebesség csúcsértékét (PHV) átlagosan 11,2 éves korban érnek el. 1. ábra: Fiúk és lányok növekedési üteme [10] 2.5 A röntgen felvételek szerepe a csontérés meghatározásában 2. ábra: Az első röntgenfelvétel Wilhelm Conrad Röntgen 1895. november 9-én fedezte fel az általa X sugárnak elnevezett sugárzást, amint később róla Röntgen sugárzásnak neveztek el. A csontkor meghatározáshoz szükséges kéz felvétellel érdekes összecsengés, hogy Röntgen első felvétele is kézről, felesége kezéről készült. A felfedezést követő hónapokban már készültek sorozatban csont (kéz) felvételek, sőt John Poland (1855-1937) már 1898-ban a csontérés vizsgálatára is használta. Igaz a nem normális csontfejlődést a gyermek a családban elfoglalt születési sorrendjével magyarázta. 12

3. Páciensek és módszer A retrospektív csontkor meghatározáshoz 864, 1 hónap - 18 éves korú gyermek kéz röntgen felvételt (általában bal kéz) a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Egészségügyi Központ Radiológiai Osztályán 2010 júniusa és 2013 júliusa között gyűjtöttem ki. Ezen kívül a 2010 szeptembere és 2013 júliusa között traumatológiai célból készült 739 kéz és csukló röntgenfelvételt néztünk át 1 hónap és 14 éves kor között, egy normál standard felállításához [11]. Összesen 1603 felvételről határoztam meg a csontkort. A csontkor céljából készült célzott felvételeknél leletekből és kérőlapokból igyekeztem minél több információt nyerni az adatok elemzéséhez, például a beutaló diagnózist, illetve egyéb klinikai adatokat. A traumás célból készített felvételeknél feltételeztük, hogy ezek a gyermekek egészségesek, más betegségben nem szenvednek. Összesen 864 fiú és 739 lányt vizsgáltunk. Célzott felvételként 432-432 fiú és lány, míg traumás felvételnél 441 fiú és 298 lány elemzése történt. Fontosnak tartottam a pontos életkor figyelembevételét, ezért minden gyermeknél szükség szerint a törtévekkel számoltam. A csontérést atlaszok segítségével határoztam meg. Az alap meghatározás T. De Roo atlasszal történt, majd ezután a Gaskin és Gilsanz és Ratib atlaszokhoz hasonlítottam, alkalmanként John Poland atlaszához is. A nem normális csontérettséget az általunk szerkesztett indexek alapján kategorizáltam. 13

4. Eredmények, megbeszélés 4.1 A csontérés jellemzése 4.1.1 A csontérési index meghatározása A különböző életkorokban más mértékben jelent problémát a csontkorban történő változás. Nem lehet egyformán értékelni például egy 3 éves gyermek 1 éves elmaradását és egy 13 éves gyermek 1 éves elmaradását. Ahhoz, hogy egységesen, minden életkorban használható súlyossági fokokat meghatározzunk, szükség volt egy új módszer bevezetésére. Ez egy számítási mód: a csontkor és a törtévben megadott pontos életkor hányadosa, amit csontérési indexnek neveztünk el. Az ideális index az 1, amikor a gyermek csontkora pontosan megegyezik az életkorával. Mivel a csontérettséget években, félévekben lehet megadni az atlaszok képeiről, ezért az 1-es hányadoshoz az is szükséges, hogy a gyermek a születési hónapjában menjen el a vizsgálatra. Természetesen ez nem mindig megoldható és nem is szükségszerű. 1603 gyermek közül csupán 50-nek van 1-es indexe. Az elváltozás mértékét az 1-es ideális hányadoshoz viszonyítva kapjuk meg. 3. ábra: Az életkor előrehaladtával egyre kevésbé tér el 1-től a hányados egy évnyi eltérés esetén (számolt értékek). 14

1. Példa: egy 5 éves gyermek csontkora 4 éves, indexe: 4/5=0,8. Ez 0,2-del tér el az 1-től. 2. Példa: ha a pontosan 5 éves gyermek csontkora 3 év, hányadosa: 3/5=0,6, ami már 0,4-del tér el az ideálistól. Ezeket alapul véve megadható egyetlen számmal, minden életkorra specifikusan az elváltozás mértéke. Minél nagyobb az eltérés 1-től, annál súlyosabb az elmaradás. 0,1-es eltérést normál variánsnak tekintettünk. 0,11 és 0,3-es eltérést enyhe, 0,31-től pedig súlyos elváltozásként értékeltünk. Súlyossági fokozatok Súlyos eltérés zóna Enyhe eltérés zóna Normál zóna 4. ábra: A csontkorok normális, enyhe és súlyos intervallumait mutatja életkoronként. Látható, hogy a változás, minden életkorban más. A táblázat az adott intervallum határértékét mutatja. (számolt értékek) A 4. ábrán látható, hogy a fent leírt intervallumok a csontkorban hány év elváltozását jelentik. A zöld vonal alatti részbe esnek a normális csontkorú gyermekek, a kék vonal alá enyhe elváltozással, fölé pedig súlyos elváltozással. Képekkel leellenőrizve a módszert, elmondható, hogy az egyes súlyossági szintekbe tartozó gyermekek csontérettségben történt elváltozása hasonló. A módszer negatívuma, hogy 1 éven aluli gyermekeknél nem használható, az 1-nél kisebb osztó miatt. Emiatt szükséges volt az 1 éven aluliakat (34 gyermek) kivenni a kutatási anyagból. 15

4.1.2 Csontérési percentil meghatározása A csontérési index segítségével percentilis ábrákat hoztunk létre. (Melléklet és 5. ábra) A melléklet ábráján a nagyfokú hullámzás abból adódik, hogy egyes életkorokban a nem normális csontkorúak vannak többen. Emiatt nem használható olyan összehasonlítási alapnak, mint például a testmagassági percentil meghatározásához, ahol csak egészséges gyermekek adatai alapján hoztak létra a görbéket. Az ideális csontkor az egyes életkorokkal megegyezik. Ez alapján az 50 percentiles értékek meghatározhatóak. Szignifikáns elváltozásnak a 0,3-es csontérési index változást tekintettük, amivel a 10-es és 90-es percentilt meghatároztuk. A 3-as, 25- ös, 75-ös és 97-es percentileket ezekhez képest számoltuk ki. Csontkor percentil 5. ábra: Csontkor percentilek. A táblázat az egyes percentilekhez tartozó csontkort mutatja. 16

Míg a testsúly, testhossz percentil meghatározása egy táblázat segítségével lehetséges, a csontkor esetében a hányadosból is leolvasható a percentil, sőt, az pontosabb lesz, mivel a hányados kiszámításához szükséges törtévben megadni a pontos életkort. Például egy 5 éves gyermek csontkora 4 éves, indexe: 4/5=0,8. Ez 0,2-del tér el az 1-es ideális hányadostól, percentilben pedig a 10-25-öst jelenti. 4.1.3 Testsúly, testhossz és csontkor percentil értékek összehasonlítása A vizsgálatban szereplő gyermekek közül nemenként és életkoronként kiválasztottunk olyan gyermekeket, akiknél rendelkezésre álltak egyéb adatok: összehasonlíthatóvá vált a testsúly, magasság és csontkor percentilisei (171 gyermek). Egy éves korban 2-2, 18 éves korban 4-4, a többi életkorban 5-5 fő (kivéve a 16 éves lányok, akiknél 4 fő) leleteit vizsgáltuk, melyek azon a napon készültek, amikor a csontkor meghatározásra készült kéz röntgenfelvétel is. Az összesen 171 lelet 168 esetben a gyermek endokrinológiai, 3 esetben pedig a gyermek gastroenterológiai rendelésen készült. Három csoportra lettek osztva a percentilis értékek: 25 és 75-ös percentil között normális, ez alatt alacsony, fölötte magas. Az összes gyermek 61%-ának (104) mindhárom percentilis értéke megegyezett, 23%-ának (39) csak a testsúly és magassága egyezett meg, 10%-ának (18) csak a magassága és csontkor percentilise egyezett, 4%-nak (7) a testsúlya és csontkora egyezett, 2%-ban (3) pedig nem egyezett a három percentilis érték. A 171 endokrin és gastroenterológiai leleten 222 megállapított diagnózis szerepelt. A három leggyakoribb az alacsonynövés (63), az elvárható normális élettani fejlődés egyéb hiányosságai (31) és a hypopituitarismus (30) volt. A többi betegség ritkábban fordult elő és nagyon változatosak voltak a percentilis értékeik. Alacsonynövés diagnózisnál 76%-ban (48) a testsúly, magasság és csontkor percentilis is alacsony volt, 14%-ban (9) a testsúly és magasság alacsony volt, de a csontkor percentile normális, 8%-ban (5) a súly normális volt, de a magasság és csontkor percentile alacsony, és 2%-ban (1) a súly és csontkor percentile normális volt, de a magassága alacsony. 17

Az elvárható normális élettani fejlődés egyéb hiányosságai diagnózisnál 65%-ban (20) fordult elő, hogy mindhárom percentiles értéke alacsony volt, 16%-ban (5) a súly és magasság alacsony volt, de a csontkor normális, 6,5%-ban (2) a súly és csontkora alacsony volt, de a magassága normális, 6,5%-ban (2) a magassága és csontkora alacsony volt, de a súlya normális, 3%-ban (1) a súlya és magassága alacsony volt, de a csontkora magas, és 3%-ban (1) a súlya és magassága normális volt, de a csontkor percentilise alacsony. Hypopituitarismus diagnózisnál 64%-ban (19) mindhárom érték alacsony volt, 17%- ban (5) a súly és magassága percentilis alacsony volt, a csontkor normális, 10%-ban (3) a magasság és csontkor alacsony volt, de a súly normális, 3%-ban (1) a magasság és csontkor értéke alacsony volt, a súlya magas, 3%-ban (1) a súly és csontkor érték normális volt, de a magasság alacsony, és 3%-ban (1) mindhárom percentilis érték normális volt. Összegezve ezeket az új megállapításokat, a kezelő orvos számára a három adat összehasonlító elemzésének eredménye befolyásolhatja a kezelés eddigi struktúráját. 4.2 A jelenkori csontfejlődés vizsgálata Nemek szerinti megoszlás életkoronként 6. ábra: Az egyes életkorokban lévő gyermekek száma nemenként 18

Minden feltüntetett adatot az index alapján határoztunk meg. Mivel ehhez szükséges volt kivenni a kutatásban szereplő 1 éven aluli gyermekeket, 1569 főből (853 fiú és 716 lány) lett meghatározva, közülük 840 gyermekről célzott csontkor vizsgálat, 729 gyermekről traumás céllal készült röntgenfelvétel. Ezt fontos figyelembe venni az adatok értékelésénél. 4.2.1 Célzott és traumás felvételek összehasonlítása Csontkor meghatározásnál a cél eldönteni, hogy a kornak és nemnek megfelelő normális kézcsontozat fejlődéséhez képest a gyermek csontkora milyen mértékben tér el a normálistól. A gyermekek (1569 egyén) csupán 57%-ának (889) felelt meg a csontkora az életkorának, 32%-uknak (500) életkorukhoz képest elmaradott, 11%-uknak (180) pedig életkorukhoz képest előrehaladott volt. A célzott csontkor meghatározásra küldött gyermekek közül (840) csak a 47%-uknak (398) volt életkorukkal megegyező csontkora, 39%-uknak (326) volt elmaradott, 11%-uknak (116) volt előrehaladott. Az elmaradott gyermekek (326) 58%-ának (190) volt enyhe az elmaradása és 42%-ának (130) súlyos. Az előrehaladott gyermekek (116) 76%-ának (88) volt enyhe az előrehaladása és 24%-ának (28) súlyos. A traumatológiai céllal vizsgált gyermekek 67%-ának (491) volt életkorukkal megegyező csontkora, 24%-uknak (174) elmaradott és 9%-uknak (64) előrehaladott. Célzott felvételek Traumatológiai felvételek 7. ábra: A célzott és traumatológiai felvételek csontkorának összehasonlítása 19

Az elmaradott csontkorú gyermekek (174) 68%-ának (118) volt enyhe az elmaradása és 32%-ának (56) súlyos. Az előrehaladott gyermekek (64) 84%-ának (54) volt enyhe az előrehaladása és 16%-ának (10) súlyos. A traumát elszenvedett gyermekekről feltételezhető, hogy más betegségben nem szenvednek. Ezt figyelembe véve nagyobb részüknek kellett volna életkoruknak megfelelő csontkorral rendelkezni. Összehasonlítva a célzott és traumás csoportot viszont egyértelmű a különbség, hogy több a nem normális csontérés a célzott vizsgálatok között és az eltérések is nagyobb mértékűek, mint a traumásoknál. 4.2.2 Nemek és életkorok összehasonlítása Az összes fiú (853) 52%-ának (444) volt életkorával megegyező csontkora, 42%- ának (356) elmaradott és 6%-ának (53) előrehaladott. Az elmaradott fejlődés (356) 60%-a (212) enyhe volt, 40%-a (144) súlyos. Az előrehaladott fejlődés (53) 79%-a (42) enyhe volt, 21%-a (11) súlyos. Az összes lány (716) 62%-ának (445) volt életkorának megfelelő csontkora, 20%- ának (144) volt elmaradott, 18%-ának (127) előrehaladott. Az elmaradott fejlődés (144) 67%-a (96) volt enyhe, 33%-a (48) volt súlyos. Az előrehaladott fejlődés (127) 79%-a (100) volt enyhe, 21%-a (27) volt súlyos elváltozás. Fiú Lány 8. ábra: Fiúk és lányok csontkorának összehasonlítása 20

A célzott és traumás felvételek közötti különbség itt is érvényesül. Fiúk és lányok között is a normális csontkorú gyermekek nagyobb részét traumás célból vizsgálták, míg nem normális csontkort célzott felvételnél találtunk többet. Életkor Normális (%) Elmaradott (%) Előrehaladott (%) (év) Fiú Lány Fiú Lány Fiú Lány 1 46 55 31 18 23 27 2 18 53 53 32 29 15 3 28 19 72 58-23 4 24 20 74 67 2 13 5 18 37 66 44 16 19 6 26 47 72 34 2 19 7 31 47 63 30 6 23 8 40 54 53 17 7 29 9 56 64 36 15 8 21 10 71 53 27 11 2 36 11 60 74 32 7 8 19 12 69 87 28 3 3 10 13 66 82 34 6-12 14 78 90 21 8 1 2 15 58 81 29 14 13 5 16 76 67 14 27 10 6 17 75 92 25 8 - - 18 100 100 - - - - 2. táblázat: Életkorok és nemek összehasonlítása. A fentiek alapján elmondható, hogy a fiúk közel felének van normális csontkora, a nem normális csontkorok közül pedig egyértelműen az elmaradás a jellemző. A lányok több mint a felének van normális csontkora, a nem normális csontosodás arányosan oszlik meg elmaradás és előrehaladás között. (2. táblázat) 21

Súlyos elmaradás életkorok szerint 9. ábra: A súlyos elmaradás sokkal gyakoribb a nemi érés előtt A 9. ábra alapján elmondható, hogy a legtöbb csontérési probléma a 3-4-5-6 éves korosztályban fordul elő, mindkét nemnél. 7-8 éves korban (lányoknál korábban, fiúknál kicsit később) elkezd kiegyenlítődni az életkoruknak megfelelő és nem megfelelő csoport aránya, majd a normális csontkorúak lesznek többen és 18 éves korára mindenki eléri a normális csontállapotot. A fiúknál minden életkorban több elmaradott, mint előrehaladott csontosodás jelentkezik. 10. ábra: Az egyes életkorokban a normális és nem normális csontkorúak aránya nemenként. 22

A lányoknál 8 éves korig gyakoribb az elmaradott csontosodás, a nem életkornak megfelelő esetekben, míg 8 éves kortól már az előrehaladás a jellemző. Az elváltozások súlyosságára jellemző, hogy súlyos elmaradás az 5-6 éves korosztálynál a leggyakoribb, tehát a nemi érést megelőzően és 14 éves kor után már egyáltalán nem fordul elő. Súlyos előrehaladás 1-2 és 7-8 éves korban gyakori. Bár fiatal gyermekkorban a csontosodás mértékében gyakran változás történik (például hormonok vagy táplálkozás hatására), a nemi érés beindulásával egyenletesen behozzák a gyermekek a lemaradásukat és anyagunkban végül mindenki eléri a megfelelő csontérettséget legkésőbb 18 éves korára. (10. ábra) 4.2.3 A leggyakoribb betegségek diagnózisok (BNO kódok) szerint A 840 célzottan csontkor meghatározás miatt vizsgálatra küldött gyermek leletének alapján összegyűjtöttem a leggyakoribb betegségeket a beutaló diagnózisok alapján (10 gyermeknek nem találtam leletet). A 830 leletben 158 féle beutaló diagnózis szerepelt. Sok megjelölt betegségnél nem indokolt a csontkor vizsgálat. A következő gyakoribb betegségeket vizsgáltam. Alacsonynövés 150 gyermeknél fordult elő, 92 fiúnál és 58 lánynál. Minden életkorban találtam gyermeket ilyen diagnózissal, legtöbbet 5 és 14 éves kor között. 63%-ban (95) elmaradott csontosodással fordult elő, 35%-ban (52) életkoruknak megfelelővel, a maradék 2%-ban (3) előrehaladott csontosodással fordult elő. Kiemelkedő az 5-6 éves korosztály, ahol szinte minden esetben súlyos csontfejlődésbeli elmaradással járt a betegség. A többi életkorban enyhe volt. Az elvárható normális élettani fejlődés egyéb hiányosságai diagnózis 108 gyermeknél fordult elő, 58 fiúnál és 50 lánynál. Minden életkorban találtam ilyen diagnózissal beküldött gyermeket, legtöbben a 4-6 éves korosztályban voltak. 61%-ban (66) elmaradott csontosodás fordult elő a gyermekeknél, 38%-ban (41) normális csontosodással és 1%-ban (1) előrehaladottal. 9 éves korig súlyos elmaradással járt sok esetben, a későbbi életkorokban enyhe volt. Hypopituitarismus 62 páciensnél fordult elő, 43 fiúnál és 19 lánynál, 6 és 19 éves kor között, legtöbben a 14-16 éves korosztályban. 56%-ban (35) normális csontosodással 23

fordult elő, 44%-ban (27) elmaradott csontkorral. Az egyes életkorokban arányosan eloszlott az elmaradott és normális csontosodás. Összesen 3 esetben volt súlyos az elmaradás, 7-8 évesek között, a többségnél enyhe volt. Korai nemi éréssel 44 gyereket küldtek vizsgálatra, 2 fiút és 42 lányt. 1 és 13 éves kor között küldték a gyermekeket, a legtöbb 7-8 éves volt (27). 50%-ban (22) előrehaladott csontosodással fordult elő, 45%-ban (20) normális csontosodással fordult elő, 5%-ban (2) pedig elmaradottal. Ezek az egyes életkorokban arányosan jelentek meg. 6-8 évesek között előfordult súlyos előrehaladással, de a többségnél enyhe volt az elváltozás. Kalória többlet miatti elhízás kapcsán 43 gyereket küldtek vizsgálatra, 18 fiút és 25 lányt, 3 és 17 éves kor között. A legtöbb gyermek 11-15 éves. 65%-ban (28) normális csontosodás volt megfigyelhető, 30%-ban (13) előrehaladott csontosodással és 5%- ban (2) elmaradott csontosodással. Az életkorok között arányosan változott a csontfejlődés állapota. 3 esetben súlyos volt az előrehaladás (3,5 és 7 évesek), de a többi esetben enyhe. Alkati magasnövés 33 páciensnél fordult elő, 17 fiúnál és 16 lánynál, 2 és 17 éves kor közöttiek. Legtöbben 15 évesek. 55%-ban (18) előrehaladott csontfejlődéssel fordult elő, 42%-ban (14) megfelelő csontosodással és 3%-ban (1) elmaradott csontosodással. Az életkorok és csontosodás között nem találtam összefüggést. 3 esetben volt súlyos az előrehaladás mértéke, a többi esetben enyhe elváltozás volt. Az elvárható normális élettani fejlődés elmaradása súlygyarapodás miatt diagnózissal 25 gyereket küldtek vizsgálatra, 12 fiút és 13 lányt. Minden életkorban előfordult, legtöbben 2 évesek voltak. 56%-ban (14) elmaradott csontosodással, 36%-ban (9) életkoruknak megfelelő és 8%-ban (2) előrehaladott csontosodással fordult elő, minden életkorban arányosan. 7 esetben súlyos elváltozással fordult elő, a többi esetben enyhe volt. Az emlő egyéb meghatározott rendellenességei diagnózissal 23 pácienst küldtek be, 3 fiút és 20 lányt, 1 és 15 éves kor között. A legtöbb gyermek 1-2 és 7 éves volt. 48%- ban (11) előrehaladott csontosodás, 48%-ban (11) normális csontosodással fordult 24

elő, 4%-ban (1) elmaradott volt. Az egyes életkorok között arányosan oszlott meg. Súlyos előrehaladással 3 esetben fordult elő, a többi enyhe volt. Veleszületett hypothyreosis golyva nélkül diagnózissal 19 gyermeket küldtek vizsgálatra, 6 fiút és 13 lányt. Közülük 11 gyermeknek normális, 4-nek elmaradott és 4-nek előrehaladott volt a csontkora. Coeliakaval 17 gyereket küldtek vizsgálatra, 10 fiút és 7 lányt. Közülük 9 gyermeknek normális, 8-nak elmaradott volt a csontkora. Turner syndromaval 15 lányt küldtek vizsgálatra. 8 gyermeknek normális, 4-nek elmaradott és 3-nak előrehaladott volt a csontérettsége. Elhízással 12 pácienst küldtek vizsgálatra, 9 fiút és 3 lányt. Közülük 7 gyermeknek normális, 3-nak elmaradott, 2-nek előrehaladott volt a csontkora. Az elvárható normális élettani fejlődés hiányossága diagnózissal 10 gyermeket küldtek vizsgálatra, 6 fiút és 4 lányt. Közülük 7 gyermeknek elmaradott és 3-nak normális volt a csontérettsége. Betegségek és csontkor 11. ábra: A leggyakoribb betegségek okozta csontkor elváltozások vizsgálatra, 6 fiút és 4 lányt. Közülük 7-nél elmaradott és 3-nál normális volt a csontérettsége. 25

4.2.4 Az irreguláris csontosodás Irreguláris csontosodásnak nevezzük, ha a csontmagok alaki, méretbeli változása nem a megfelelő genetikailag megszabott sorrendben történik. A sorrendben történt változás jelentkezhet egy kimaradt csontmagként, de egy korábbi elváltozás képében is, ahol a sorrendnek megfelelő korábbi csontmag kisebb, mint egy később megjelent. 139 felvételen találtunk irregularitást, 96 esetben (69%) célzott felvételen és 43 esetben (31%) traumatológiai felvételen. 94 fiú és 45 lány, akik a célzott és traumás felvételeknél arányosan fordultak elő. 1 és 12 éves kor közöttiek voltak a gyermekek, legtöbben 5-7 évesek. Célzott felvétel legtöbbször endokrinológiai vagy gasztroenterológiai kérésre készült. Beutaló diagnózisok között 39 különböző betegség szerepel, legtöbbjüknél alacsonynövés és az elvárható normális élettani fejlődés egyéb hiányosságai. 109 esetben egyetlen csontmagot érintett, 30 esetben 2-3-at is, a nemek között arányosan. A multangulum majus 41%-ban (57) volt érintett, a lunatum 16%-ban (22), a multangulum minus 14%-ban (19) és a triquetrum 8%-ban (11), a többi gyermeknél kevesebb esetben előfordult a többi csontmag érintettsége, az ujjpercek szabálytalanság és az I-es metacarpus fejecsének szabálytalansága is. Egy esetben (12. ábra) egy összehasonlító kéz-csukló felvételen nem egyezett meg a két kéz, de olyan összehasonlító felvétellel is találkoztam, ahol a két kéz egyformán volt irreguláris. 12. ábra: Összehasonlító kéz felvétel, melyen a két kéz csontfejlettsége kissé eltérő 26

63 felvétellel foglalkoztunk részletesebben, ahol hiányzott egy csontmag. A már megjelent csontmagnál általában nem okoz problémát a csontkor meghatározása. Közülük 73%-ban (46) elmaradott csontosodáshoz társult a szabálytalanság, 22%- ban (14) normális volt és 5%-ban (3) előrehaladott volt. Az elmaradott csontosodás mértéke enyhe és súlyos volt körülbelül azonos arányban, az előrehaladás csak enyhén fordult elő. A B C D 13. ábra: Egy gyermek csontfejlődése. E Egy fiú felvételei. (Betegsége: hypopituitarismus): A: életkora 6 év, csontkora 2,5 év. B: életkora 7 év, csontkora 3 év. C: életkora 8 év, csontkora 5,5 év. D: életkora 9 év, csontkora 6 év. E: életkora 10 év, csontkora 8 év. A 13. ábra egy gyermek csontfejlődését mutatják be. Az A és B képeken súlyos elmaradás figyelhető meg. A C képen a súlyos elmaradás mellett irreguláris a csontosodása, az os trapezium helyett az os scaphoideum jelent meg. A D képen 27

megjelent a trapezium, de még kisebb, mint az os scaphoideum. Az E képen már nem látszik, hogy a trapezium utólag jelent meg. Az irreguláris csontosodás során a csontkort a csontmagok megjelenési sorrendjének figyelem bevétele nélkül határoztam meg, de feljegyeztem a szabálytalan csontmagot. Néhány gyermeknek több felvételét is kigyűjtöttem, akiknél megfigyeltem, hogy az időben nem megjelent csontmag utólag megjelenik és 1-2 év alatt a többi csont fejlettségéhez felzárkózik. Ez valószínűleg a megfelelő kezelések eredményének köszönhető. A fiúknál kétszer gyakoribb a szabálytalan csontosodás előfordulása, főleg 5-6 éves korban, mint a lányoknál, akiknél 4-5 éves korban gyakori. Leggyakrabban az os trapezium érintett, valószínűleg azért, mert ez a csontmag 3-4 éves korban jelenik meg, amikor a kutatásomban szereplő gyermekek többségének nem volt megfelelő a csontérettsége. 4.3 Az elmúlt száz év csontérésbeli fejlődése Saját atlasz: (Melléklet) A kutatásunkban szereplő 889 életkorának megfelelő csontosodású gyermek felvételeiből válogattuk ki az atlasz képeit fiúknál, lányoknál külön. 1 hónapos kortól 7 éves korig félévenként (7 éves korra minden csontmag megjelenik), 8 és 18 éves kor között évenként szerepelnek a képek. Az atlaszunkat a Roo atlasz alapján állítottuk össze, ami a Greulich és Pyle módszeren alapul. Minden képnél törekedtünk az adott életkort éppen betöltő gyermek képét kiválasztani. Ez nem mindig volt lehetséges a rosszabb minőségű felvételek miatt. 14. ábra: T. De Roo atlasz T. De Roo - Pocket Atlas of Skeletal Age [12]: az 1976-ban kiadott csontkor-meghatározásra készült atlaszt használjuk a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Egészségügyi Központ Radiológiai Osztályán csontkor meghatározására. Teljes egészében egyezik a saját atlaszunk anyagával. Ez várható volt, mivel ezen atlaszt használtuk a felvételek értékeléséhez. 28

Használhatóságát a statisztika igazolja, hogy a legtöbb gyermek életkorának megfelelő csontosodású és a nem normális gyermekeknél is a betegségeknek megfelelően változott a csontkoruk. Greulich és Pyle - Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist: 1931-1942 közötti évekből ered. A fehér felső-közép osztályból származó gyermekekből állítottak össze standardokat külön-külön a fiúk és a lányok részére. Az atlasz több kiadást megélt, ma is használatos a 2. kiadás (California University Press, 1959). A világon ez a legelterjedtebb csontkor meghatározásra szolgáló atlasz. 15. ábra: Gaskin atlasz Ezen alapul a Gaskin féle atlasz [13] ami digitális atlaszként is alkalmazható. A szerzők a Virginiai Egyetem anyagát használták fel a Greulich Pyle standardokat véve alapul. Ez egy praktikus megoldás a digitális képek korszakában, mivel egy programon belül megjeleníti a felvételt és referencia képeket azonosra nagyítva. Standard deviációt is számít, igaz amerikai tanulmányok alapján. John Poland - Skiagraphic atlas showing the development of the bones of the wrist and hand [14]: 1898-as kiadású atlasz a csontok fejlődését mutatja be, nem csontkor meghatározáshoz készült, bár arra is használható lehetne. 1 és 17 éves kor közötti gyermekek felvételeit mutatja be, fiúkat és lányokat egyaránt. A nemet nem minden esetben tünteti fel. Nem csak a normális csontosodást mutatja be. Felhívja a figyelmet egy 3 éves gyermek felvételére, akinek kevésbé fejlett a csontozata, mint a 2 évesé, ezen kívül összehasonlít kettő 5 éves gyermeket, egyiküknek 5, a másiknak 3 éves a csontkora. Szinte minden felvételnél fel van tüntetve, hogy hányadik gyermek a családban, érdekes, hogy az elmaradást 16. ábra: Poland atlasz is így magyarázza. 29

Saját képeinkhez hasonlítva alig találtunk lényeges eltérést, 1-1 csontmag nem pontosan ugyanabban az életkorban tűnik fel, de a következőben, már fejlettebb, tehát még belefér a normális változatba. A lányok fugazáródása kicsit hamarabb, már 14-15 évesen elkezdődik a saját anyagunkban és gyorsabban is megy végbe. Ezek alapján óvatosan megfogalmazható, hogy az elmúlt száz évben a biológiai érés folyamata lényegi változást nem mutat. A korunkra jellemző testmagasságban mutatkozó akceleráció érdemi változást nem hozott a biológiai érés sebességénél, csak bizonyos betegségek esetén. Az alacsonynövés általában hormonális deficit esetén okoz csontérési retardációt. A túlsúlyos gyermekeknél szintén csak hormoneltéréseknél számolhatunk gyorsult éréssel, míg súlyhiánynál a csontérés elmaradása mutatkozik meg. 1898 1976 2005 2011 17. ábra: Atlaszok összehasonlítása A saját sorozatunkat összehasonlítottuk a Gaskin, Gilsanz [15] és még egyszer a Roo atlasszal. Lényegi különbséget sem a fiúknál, sem a lányoknál, egyetlen korosztálynál sem tapasztaltunk. Érdekességként összehasonlítást végeztünk a Poland képekkel is, ami meglepetésünkre, ma is helytálló lehetne. A négyféle képanyag összehasonlítása alapján lemondható, hogy lényeges különbség nincs köztük. A 115 éves atlasz is biztonsággal használható lenne csontkor meghatározásra napjainkban. 30

5. Összegzés - Egy új módszer, a csontérési index meghatározásával lehetőség nyílt, minden életkorban egyedi határértékek és intervallumok megadására egyetlen számmal. Ez alapján a súlyossági fokozatok az életkor sajátosságai figyelembevételével meghatározhatók. - Az előbbiek alapján percentiles meghatározásra is lehetőség nyílt. - Célzottan csontkor meghatározásra küldött gyermekek nagyobb részének nem normális a csontkora, míg a traumatológiai célból vizsgáltaknál 2/3-ban normális. Mindkét esetben a fiúkra az elmaradás a jellemző, lányokra pedig nemi érés előtt az elmaradás, utána az előrehaladás. - Az egyes életkorok összehasonlításával kimutatható, hogy a 3-4-5-6 éves korosztályban nagyobb számban fordul elő elmaradott fejlődés. A nemi érés kezdetétől viszont egyre inkább normalizálódik a csontosodás és 18 éves korukra mindenki eléri a megfelelő csontkort. - A kutatásban gyakran szereplő betegségek a várható eltéréseket mutatták. Alacsonynövés, a fejlődés hiányosságai, hormontermelés alulműködése esetén a csontfejlődés elmarad, míg korai nemi érés, elhízás, magasnövés a csontosodás felgyorsulását eredményezi. - Az irreguláris csontosodás fiúknál kétszer gyakoribb, mint lányoknál. Leggyakrabban az multangulum majus érintett, valószínűleg azért, mert ez a csontmag 3-4 éves korban jelenik meg, amikor a kutatásomban szereplő gyermekek többségének nem volt megfelelő a csontérettsége. Az irreguláris csontkor átmeneti állapotnak tekinthető, ami később korrigálódik. - A csontkor atlaszokat összehasonlítva lényegbeli különbséget nem találtunk. Ez alapján elmondható, hogy a kézen a csontosodás fejlődése, a biológiai érés üteme nem változott az utóbbi 100 évben. 31

Irodalomjegyzék [1] Werner Platzer: SH atlasz Anatómia I. kiadás, Springer Hungarica Kiadó Kft, Budapest, 1996, 123-125. oldal [2] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, A gyermekkori metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára és terápiájára, 2003, 1-5. oldal [3] Kenneth S. Saladin: Human Anatomy, Második kiadás, McGraw-Hill Company, Inc., New York, 2008, 166-167. oldal [4] Gefferth K.: Budapesti I. sz. Gyermekklinikán használatos csontkormeghatározási módszer klinikai értékelése, Magyar Radiológia 22, 300-305, 1979 [5] Tanner J. M. Whitehouse at al.: Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2 method), Academic Press London, 1975 és New York, 1983 [6] Matthew J. Berst, Lori Dolan, Marta M. Bogdanowicz, Max A. Stevens, Shirley Chow, Eric A. Brandser: Effect of Knowledge of Chronologic Age on the Variability of Pediatric Bone Age Determined Using the Greulich and Pyle Standards, American Journal of Roentgenology, 2001. február, 507-510. oldal [7] Michalle Soundack, Aviva Ben. Shlush, Jeffrey Jacobson, Lisa Raviv-Zilka, Iris Eshed, Orit Hamiel, Bone age in the 21st century: is Greulich and Pyle's atlas accurate for Israeli children?, Pediatric Radiology, 2012. március, 346-347. oldal [8] Gyenis Gyula - Joubert Kálmán: Óriások leszünk? A felnőttkori testmagasság szekuláris trendje, Természet Világa, 133. évfolyam, 11. szám, 2002. november [9] Joubert Kálmán, Darvay Sarolta, Ágfalvi Rózsa, Apáczai Csere János: A testmagasság növekedési sebessége, KorFA, Népesedési hírlevél: A KSH Népességtudományi Kutató Intézet kiadványa aktuális demográfiai kérdésekről 2006/4, 6. oldal 32

[10] Joubert K., Mag K., Darvay S., M. van't Hof, Ágfalvi R. (Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat Referenciaadatai) KSH Népességtudományi Kutatóintézet [11] Tóth F. J., Pusztai Sz., Zelei Sz., Lombay B.: Magyar gyermekpopuláció vizsgálata hagyományos és elektronikus radiológiai módszerekkel, Egészségtudományi Közlemények, Miskolci Egyetem kiadása, 3. köttet/ 1. szám 41-50, 2013 [12] T. De Roo: Pocket Atlas of Skeletal Age, Martinus Nijhoff - Medical Division - The Hage 1976 [13] Gaskin C. M. et al., Skeletal Development of the Hand and Wrist, A radiographic atlas and digital bone age companion, Oxford University Press, New York, 2011 [14] John Poland: Skiagraphic atlas showing the development of the bones of the wrist and hand, London, Smith, Elder, & Co., 15 Waterloo Place, 1898 [15] Gilsanz V., Ratib O. Hand bone age, A digital atlas of skeletal maturity, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 2005 33

Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni konzulensemnek, Prof. Em. Dr. Lombay Béla Tanár Úrnak, hogy szakmai tudásával és tanácsaival segített szakdolgozatom megírásában! Megköszönöm a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Egészségügyi Központ Radiológiai Osztály dolgozóinak segítségét! 34

Melléklet Csontkor atlasz és percentil tábázat, összeállítva a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház páciensei alapján. Fiúk Lányok 35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45